LAPORAN KASUS

TONSILITIS

Lili Suriani

07.06.0018

PEMBIMBING :

dr. Nurman Sp.THT.KL

Dalam Rangka Mengikuti Kepaniteraan Klinik MadyaDi Lab/SMF THT.KL

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar Mataram/RSUD Lombok Barat

2013

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : N

Umur : 33 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Dodokan

Status : Menikah

Pekerjaan : PNS

RM : 712013

Tanggal pemeriksaan : 22 April 2013

2. Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri menelan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli THT RSUD Lombok Barat mengeluh nyeri saat menelan sejak ± 2 hari

yang lalu (20 April 2013), nyeri awalnya dirasakan pasien sejak makan pedas dan gorengan

setelah pulang dari kantornya 2 hari yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluhkan rasa tidak

nyaman pada tenggorokan yang timbul sejak ± 2 hari lalu.

Pasien menyangkal adanya Rasa kering pada tenggorokan, panas pada tenggorokan, gatal,

dan keluhan suara serak, tidur ngorok (-), nafas berbau (-). Pasien mengaku tidak ada keluhan

demam, batuk, pilek, riwayat infeksi telinga sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku sering mengalami keluhan yang sama sejak 2 tahun terakhir, keluhan

dirasakan hilang timbul, pasien mengaku 1 tahun terakhir keluhannya seperti itu sering

timbul. Pasien mengaku keluhannya sering timbul apabila pasien mengkonsumsi minuman

dingin, makanan pedas dan berminyak. Keluhan juga dapat timbul apabila pasien merasa

kelelahan.

Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes, asma atau penyakit lain.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa

Riwayat Alergi :

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap debu dan udara dingin. Alergi

makanan dan obat-obatan (-).

Riwayat Pengobatan :

Selama ini pasien tidak pernah memeriksakan penyakitnya kedokter, kalau keluhan datang

biasanya pasien membeli obat penghilang rasa sakit di apotik

Riwayat Sosial :

Pasien adalah seorang PNS yang bekerja di kantor pertanahan, pasien mengaku gemar

mengkonsumsi makanan berminyak seperti gorengan, makanan pedas.

3. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital

a. Tekanan Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 80 x/menit

c. Pernapasan : 20 x/menit

d. Suhu : Teraba normal

Status Lokalis

Telinga

Bagian Telinga Telinga Kanan Tellinga Kiri

Aurikula

- Deformitas

- Edema

- Hiperemis

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Daerah Preaurikula

- Hiperemis

- Edema

- Fistula

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

- Nyeri tekan

tragus

(-) (-)

Daerah retroaurikula

- Hiperemis

- Edema

- Fistula

- Nyeri tekan

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Meatus Akustikus

Eksterna

- Serumen

- Edema

- Hiperemis

- Furunkel

- Otorea

Membran Timpani

- Intak

- Refleks cahaya

(+) minimal

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+) minimal

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

Gambar :

Hidung

Rinoskopi Anterior Cavum Nasi Dextra Cavum Nasi Sinistra

Mukosa

- Edema

- Hiperemi

(-)

(-)

(-)

(-)

Septum

- Deviasi

- Deformitas

- Hematoma

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Konka Media dan Inferior

- Hipertrofi

- Edema

- Pucat

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Meatus Medius dan Inferior

- Sekret serous

- Polip

(-)

(-)

(-)

(-)

Gambar :

Tenggorokan

Bagian Keterangan

Mukosa bukal Warna merah muda, hiperemi (-), massa (-)

Mukosa gusi Warna merah muda, hiperemi (-), massa (-)

Palatum Mole dan Palatum

durum

Hiperemi (-), edema (-), fistula (-)

Mukosa faring Hiperemi (-), edema (-), granula (-), ulkus (-), reflek muntah (+)

Tonsil Hiperemi (+), Kripte melebar (+), detritus (-), granula (-).

Ukuran T2-T3

Gambar

Leher : simetris, limfonodi tidak teraba.

4. Diagnose banding

- Tonsilitis kronis eksaserbasi akut

- Adeno Tonsilitis Kronis

- Tonsilitis Difteri

- Mononukleosis Infeksiosa

5. Pemeriksaan penunjang

- Swab Tenggorokan

- Laboratorium: Darah lengkap, bleeding time, cloting time dan Gol. Darah untuk

persiapan operasi

6. Diagnose

Tonsilitis kronis eksaserbasi akut

7. Penatalaksanaan

- Antibiotik : Amoxicilin tab 3 x 250 mg

- Analgetik : asam mefenata 3x1

- Vitamin : untuk menjaga daya tahan tubuh

- Pro tonsilektomi

Tonsil Dekstra: Detritus (+), hiperemis (+), kripte melebar (+)T2

Tonsil sinistra: detritus (+), hiperemis (+), kripte melebar (+) T3

8. Prognosis

Bonam

9. KIE

- Memberikan KIE kepada pasien bahwa penyakit yang diderita pasien adalah peyakit

tonsilitis kronis

- Anjurkan untuk menjaga hygene mulut

- Mengurangi konsumsi makanan yang dapat memperberat

- Untuk mencegah komplikasi lebih lanjut dan kekambuhan maka dianjurkan pada pasien

untuk dilakukan Tonsilektomi