BAB I

PENDAHULUAN

Di Indonesia infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) masih merupakan

penyebab tersering morbiditas dan mortalitas pada anak. Pada tahun 1996/1997

temuan penderita ISPA pada anak berkisar antara 30% - 40%, sedangkan temuan

penderita ISPA pada tahun tersebut adalah 78% - 82%. Sebagai salah satu

penyebab adalah rendahnya pengetahuan masyarakat. Di Amerika Serikat absensi

sekolah sekitar 66% diduga disebabkan ISPA (1).

Tonsilitis kronik pada anak mungkin disebabkan karena anak sering

menderita ISPA atau karena tonsilitis akut yang tidak diterapi adekuat atau

dibiarkan (2). Berdasarkan data epidemiologi penyakit THT di 7 provinsi

(Indonesia) pada tahun 1994-1996, prevalensi tonsilitis kronik tertinggi setelah

nasofaringitis akut (4,6%) yaitu sebesar 3,8%.

Insiden tonsilitis kronik di RS Dr. Kariadi Semarang 23,36% dan 47% di

antaranya pada usia 6-15 Tahun (3). Sedangkan di RSUP Dr. Hasan Sadikin pada

periode April 1997 sampai dengan Maret 1998 ditemukan 1024 pasien tonsilitis

kronik atau 6,75% dari seluruh jumlah kunjungan (4).

1

Secara klinis pada tonsilitis kronik didapatkan gejala berupa nyeri

tenggorok atau nyeri telan ringan, mulut berbau, badan lesu, sering mengantuk,

nafsu makan menurun, nyeri kepala dan badan terasa meriang (5).

Pada tonsilitis kronik hipertrofi dapat menyebabkan apnea obstruksi saat

tidur; gejala yang umum pada anak adalah mendengkur, sering mengantuk,

gelisah, perhatian berkurang dan prestasi belajar yang kurang baik (4,6).

Kualitas hidup anak dengan apnea obstruksi saat tidur dapat dinilai dari

hasil/prestasi belajarnya (7). Indikasi tonsilektomi pada tonsilitis kronik adalah jika

sebagai fokus infeksi, kualitas hidup menurun dan menimbulkan rasa tidak

nyaman (8).

Hal ini sesuai dengan kesan masyarakat bahwa tonsilektomi dapat

meningkatkan prestasi belajar pada anak yang menderita penyakit amandel

(tonsil) sehingga banyak orang tua yang menginginkan operasi amandel untuk

meningkatkan prestasi belajar anaknya, meskipun belum tentu tonsilnya sakit (8).

Belajar adalah aktivitas (usaha dengan sengaja) yang dapat menghasilkan

perubahan berupa kecakapan baru pada diri individu. Proses dan hasil belajar

dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain kondisi fisiologis dan psikologis diri

individu. Perubahan perilaku akibat belajar tersebut menandai keberhasilan proses

belajar dan mengajar dan digunakan sebagai indikator prestasi belajar.

Berdasarkan hal tersebut dapat dimengerti bahwa tonsilitis kronik dapat

mengganggu kondisi fisiologis dan psikologis anak sehingga dapat mengganggu

proses belajar (9).

2

BAB II

EMBRIOLOGI DAN ANATOMI TONSIL

2. 1 EMBRIOLOGI TONSIL

Tonsila Palatina berasal dari proliferasi sel-sel epitel yang melapisi

kantong faringeal kedua. Perluasan ke lateral dari kantong faringeal kedua diserap

dan bagian dorsalnya tetap ada dan menjadi epitel tonsilla palatina. Pilar tonsil

berasal dari arcus branchial kedua dan ketiga. Kripta tonsillar pertama terbentuk

pada usia kehamilan 12 minggu dan kapsul terbentuk pada usia kehamilan 20

minggu. Pada sekitar bulan ketiga, tonsil secara gradual akan diinfiltrasi oleh sel-

sel limfatik.

Secara histologis tonsil mengandung 3 unsur utama yaitu jaringan ikat atau

trabekula (sebagai rangka penunjang pembuluh darah, saraf dan limfa), folikel

germinativum (sebagai pusat pembentukan sel limfoid muda) serta jaringan

interfolikel (jaringan limfoid dari berbagai stadium).9

Gambar 1. Gambaran Histologi Tonsil

3

2.2 ANATOMI TONSIL

Tonsilla lingualis, tonsilla palatina, tonsilla faringeal dan tonsilla tubaria

membentuk cincin jaringan limfe pada pintu masuk saluran nafas dan saluran

pencernaan. Cincin ini dikenal dengan nama cincin Waldeyer. Kumpulan jaringan

ini melindungi anak terhadap infeksi melalui udara dan makanan. Jaringan limfe

pada cincin Waldeyer menjadi hipertrofi fisiologis pada masa kanak-kanak,

adenoid pada umur 3 tahun dan tonsil pada usia 5 tahun, dan kemudian menjadi

atrofi pada masa pubertas.

Tonsil palatina dan adenoid (tonsil faringeal) merupakan bagian

terpenting dari cincin waldeyer.

Gambar 2 : Cincin Waldeyer

4

Jaringan limfoid lainnya yaitu tonsil lingual, pita lateral faring dan

kelenjar-kelenjar limfoid. Kelenjar ini tersebar dalam fossa Rossenmuler, dibawah

mukosa dinding faring posterior faring dan dekat orificium tuba eustachius (tonsil

Gerlach’s). 9,10

Tonsilla palatina adalah dua massa jaringan limfoid berbentuk ovoid yang

terletak pada dinding lateral orofaring dalam fossa tonsillaris. Tiap tonsilla

ditutupi membran mukosa dan permukaan medialnya yang bebas menonjol

kedalam faring. Permukaannya tampak berlubang-lubang kecil yang berjalan ke

dalam “Cryptae Tonsillares” yang berjumlah 6-20 kripta. Pada bagian atas

permukaan medial tonsilla terdapat sebuah celah intratonsil dalam. Permukaan

lateral tonsilla ditutupi selapis jaringan fibrosa yang disebut Capsula tonsilla

palatina, terletak berdekatan dengan tonsilla lingualis.

Gambar 3. Tonsil Palatina

5

Adapun struktur yang terdapat disekitar tonsilla palatina adalah :

1.      Anterior : arcus palatoglossus

2.      Posterior : arcus palatopharyngeus

3.      Superior : palatum mole

4.      Inferior : 1/3 posterior lidah

5.      Medial : ruang orofaring

6.      Lateral : kapsul dipisahkan oleh m. constrictor pharyngis superior.

A. carotis interna terletak 2,5 cm dibelakang dan lateral tonsilla.

Gambar 4. Anatomi normal Tonsil Palatina

6

Adenoid atau tonsila faringea adalah jaringan limfoepitelial berbentuk

triangular yang terletak pada aspek posterior. Adenoid berbatasan dengan kavum

nasi dan sinus paranasalis pada bagian anterior, kompleks tuba eustachius- telinga

tengah- kavum mastoid pada bagian lateral.

Terbentuk sejak bulan ketiga hingga ketujuh embriogenesis. Adenoid akan

terus bertumbuh hingga usia kurang lebih 6 tahun, setelah itu akan mengalami

regresi. Adenoid telah menjadi tempat kolonisasi kuman sejak lahir. Ukuran

adenoid beragam antara anak yang satu dengan yang lain. Umumnya ukuran

maximum adenoid tercapai pada usia antara 3-7 tahun. Pembesaran yang terjadi

selama usia kanak-kanak muncul sebagai respon multi antigen seperti virus,

bakteri, alergen, makanan dan iritasi lingkungan. 

Gambar 5. Adenoid

7

Fossa tonsil atau sinus tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu batas

anterior adalah otot palatoglosus, batas lateral atau dinding luarnya adalah otot

konstriktor faring superior. Pada bagian atas fossa tonsil terdapat ruangan yang

disebut fossa supratonsil. Ruangan ini terjadi karena tonsil tidak mengisi penuh

fossa tonsil.9

Pada bagian permukaan lateral dari tonsil tertutup oleh suatu membran

jaringan ikat, yang disebut kapsul. Kapsul tonsil terbentuk dari fasia faringobasilar

yang kemudian membentuk septa. 9

Plika anterior dan plika posterior bersatu di atas pada palatum mole. Ke

arah bawah berpisah dan masuk ke jaringan di pangkal lidah dan dinding lateral

faring. Plika triangularis atau plika retrotonsilaris atau plika transversalis terletak

diantara pangkal lidah dengan bagian anterior kutub bawah tonsil dan merupakan

serabut yang berasal dari otot palatofaringeus. Serabut ini dapat menjadi penyebab

kesukaran saat pengangkatan tonsil dengan jerat. Komplikasi yang sering terjadi

adalah terdapatnya sisa tonsil atau terpotongnya pangkal lidah.9

Vaskularisasi tonsil berasal dari cabang-cabang A. karotis eksterna yaitu

A. maksilaris eksterna (A. fasialis) yang mempunyai cabang yaitu A. tonsilaris

dan A. palatina asenden, A. maksilaris interna dengan cabang A. palatina

desenden, serta A. lingualis dengan cabang A. lingualis dorsal, dan A. faringeal

asenden.

8

Arteri tonsilaris berjalan ke atas pada bagian luar m. konstriktor superior

dan memberikan cabang untuk tonsil dan palatum mole. Arteri palatina asenden,

mengirimkan cabang-cabangnya melalui m. konstriktor posterior menuju tonsil.

Arteri faringeal asenden juga memberikan cabangnya ke tonsil melalui bagian luar

m. konstriktor superior. Arteri lingualis dorsal naik ke pangkal lidah dan

mengirim cabangnya ke tonsil, plika anterior dan plika posterior. Arteri palatina

desenden atau a. palatina posterior atau "lesser palatine artery" memberi

vaskularisasi tonsil dan palatum mole dari atas dan membentuk anastomosis

dengan a. palatina asenden. Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang

bergabung dengan pleksus dari faring. 9,10

Gambar 6. Pendarahan Tonsil

9

Infeksi dapat menuju ke semua bagian tubuh melalui perjalanan aliran

getah bening. Aliran limfa dari daerah tonsil akan mengalir ke rangkaian getah

bening servikal profunda atau disebut juga deep jugular node. Aliran getah bening

selanjutnya menuju ke kelenjar toraks dan pada akhirnya ke duktus torasikus.

Innervasi tonsil bagian atas mendapat persarafan dari serabut saraf V

melalui ganglion sphenopalatina dan bagian bawah tonsil berasal dari saraf

glossofaringeus (N. IX). 9,10

Gambar 7. Sistem Limfatik kepala dan leher

Lokasi tonsil sangat memungkinkan mendapat paparan benda asing dan

patogen, selanjutnya membawa mentranspor ke sel limfoid. Aktivitas imunologi

terbesar dari tonsil ditemukan pada usia 3 – 10 tahun. Pada usia lebih dari 60

tahun Ig-positif sel B dan sel T berkurang banyak sekali pada semua

kompartemen tonsil.

10

Secara sistematik proses imunologis di tonsil terbagi menjadi 3 kejadian

yaitu respon imun tahap I, respon imun tahap II, dan migrasi limfosit. Pada

respon imun tahap I terjadi ketika antigen memasuki orofaring mengenai epitel

kripte yang merupakan kompartemen tonsil pertama sebagai barier imunologis.

Sel M tidak hanya berperan mentranspor antigen melalui barier epitel tapi juga

membentuk komparten mikro intraepitel spesifik yang membawa bersamaan

dalam konsentrasi tinggi material asing, limfosit dan APC seperti makrofag dan

sel dendritik

Respon imun tonsila palatina tahap kedua terjadi setelah antigen melalui

epitel kripte dan mencapai daerah ekstrafolikular atau folikel limfoid. Adapun

respon imun berikutnya berupa migrasi limfosit. Perjalanan limfosit dari

penelitian didapat bahwa migrasi limfosit berlangsung terus menerus dari darah ke

tonsil melalui HEV( high endothelial venules) dan kembali ke sirkulasi melalui

limfe.

11

BAB III

TONSILITIS KRONIS

3.1 Definisi

Tonsilitis Kronis adalah peradangan kronis Tonsil setelah serangan akut

yang terjadi berulang-ulang atau infeksi subklinis. Tonsilitis berulang terutama

terjadi pada anak-anak dan diantara serangan tidak jarang tonsil tampak sehat.

Tetapi tidak jarang keadaan tonsil diluar serangan terlihat membesar disertai

dengan hiperemi ringan yang mengenai pilar anterior dan apabila tonsil ditekan

keluar detritus. 10

Gambar 8. Tonsilitis

12

3.2 Etiologi

Etiologi berdasarkan Morrison yang mengutip hasil penyelidikan dari

Commission on Acute Respiration Disease bekerja sama dengan Surgeon General

of the Army America dimana dari 169 kasus didapatkan data sebagai berikut :

25% disebabkan oleh Streptokokus β hemolitikus yang pada

masa penyembuhan tampak adanya kenaikan titer Streptokokus

antibodi dalam serum penderita.

25% disebabkan oleh Streptokokus golongan lain yang tidak

menunjukkan kenaikan titer Streptokokus antibodi dalam serum

penderita. Sisanya adalah Pneumokokus, Stafilokokus, Hemofilus

influenza.

3.3 Faktor Predisposisi

Beberapa faktor predisposisi timbulnya kejadian Tonsilitis Kronis, yaitu : 10

Rangsangan kronis (rokok, makanan)

Higiene mulut yang buruk

Pengaruh cuaca (udara dingin, lembab, suhu yang berubah- ubah)

Alergi (iritasi kronis dari allergen)

Keadaan umum (kurang gizi, kelelahan fisik)

Pengobatan Tonsilitis Akut yang tidak adekuat. 

13

3.4 Patologi

Proses peradangan dimulai pada satu atau lebih kripta tonsil. Karena

proses radang berulang, maka epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis,

sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid akan diganti oleh jaringan

parut. Jaringan ini akan mengerut sehingga kripta akan melebar.

Secara klinis kripta ini akan tampak diisi oleh Detritus (akumulasi epitel

yang mati, sel leukosit yang mati dan bakteri yang menutupi kripta berupa eksudat

berwarna kekuning kuningan). Proses ini meluas hingga menembus kapsul dan

akhirnya timbul perlekatan dengan jaringan sekitar fossa tonsilaris. Pada anak-

anak, proses ini akan disertai dengan pembesaran kelenjar submandibula. 10

3.5 Manifestasi Klinis

Pada umumnya penderita sering mengeluh oleh karena serangan tonsilitis

akut yang berulang ulang, adanya rasa sakit (nyeri) yang terus-menerus pada

tenggorokan (odinofagi), nyeri waktu menelan atau ada sesuatu yang mengganjal

di kerongkongan bila menelan, terasa kering dan pernafasan berbau.

Pada pemeriksaan, terdapat dua macam gambaran tonsil dari Tonsilitis Kronis

yang mungkin tampak, yakni :

14

1. Tampak pembesaran tonsil oleh karena hipertrofi dan perlengketan ke

jaringan sekitar, kripta yang melebar, tonsil ditutupi oleh eksudat yang

purulen atau seperti keju.

2. Mungkin juga dijumpai tonsil tetap kecil, mengeriput, kadang-kadang

seperti terpendam di dalam tonsil bed dengan tepi yang hiperemis, kripta

yang melebar dan ditutupi eksudat yang purulen.

Berdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring, dengan mengukur

jarak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak permukaan medial

kedua tonsil, maka gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi menjadi : 10

T0  : Tonsil masuk di dalam fossa

T1 : <25% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

T2: 25-50% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

T3 : 50-75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

T4  : >75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring 

3.6 Diagnosis

Adapun tahapan menuju diagnosis tonsilitis kronis adalah sebagai berikut

15

1. Anamnesa

Anamnesa ini merupakan hal yang sangat penting karena hampir 50%

diagnosa dapat ditegakkan dari anamnesa saja. Penderita sering datang dengan

keluhan rasa sakit pada tenggorok yang terus menerus, sakit waktu menelan,

nafas bau busuk, malaise, sakit pada sendi, kadang-kadang ada demam dan

nyeri pada leher.

2. Pemeriksaan Fisik

Tampak tonsil membesar dengan adanya hipertrofi dan jaringan parut.

Sebagian kripta mengalami stenosis, tapi eksudat (purulen) dapat

diperlihatkan dari kripta-kripta tersebut. Pada beberapa kasus, kripta

membesar, dan suatu bahan seperti keju atau dempul amat banyak terlihat

pada kripta. Gambaran klinis yang lain yang sering adalah dari tonsil yang

kecil, biasanya membuat lekukan, tepinya hiperemis dan sejumlah kecil sekret

purulen yang tipis terlihat pada kripta. 

3. Pemeriksaan Penunjang

Dapat dilakukan kultur dan uji resistensi (sensitifitas) kuman dari sediaan

apus tonsil. Biakan swab sering menghasilkan beberapa macam kuman dengan

derajat keganasan yang rendah, seperti Streptokokus hemolitikus,

Streptokokus viridans, Stafilokokus, atau Pneumokokus. 10

3.7 Komplikasi

16

Komplikasi dari tonsilitis kronis dapat terjadi secara perkontinuitatum ke

daerah sekitar atau secara hematogen atau limfogen ke organ yang jauh dari tonsil.

Adapun berbagai komplikasi yang kerap ditemui adalah sebagai berikut : 10

1. Komplikasi sekitar tonsila   

Peritonsilitis

Peradangan tonsil dan daerah sekitarnya yang berat tanpa adanya

trismus dan abses.

Abses Peritonsilar (Quinsy)

Kumpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang peritonsil. Sumber

infeksi berasal dari penjalaran tonsilitis akut yang mengalami supurasi,

menembus kapsul tonsil dan penjalaran dari infeksi gigi.

Abses Parafaringeal

Infeksi dalam ruang parafaring dapat terjadi melalui aliran getah

bening atau pembuluh darah. Infeksi berasal dari daerah tonsil, faring,

sinus paranasal, adenoid, kelenjar limfe faringeal, os mastoid dan os

petrosus.

Abses Retrofaring

17

Merupakan pengumpulan pus dalam ruang retrofaring. Biasanya

terjadi pada anak usia 3 bulan sampai 5 tahun karena ruang retrofaring

masih berisi kelenjar limfe.

Kista Tonsil

Sisa makanan terkumpul dalam kripta mungkin tertutup oleh jaringan

fibrosa dan ini menimbulkan kista berupa tonjolan pada tonsil

berwarna putih dan berupa cekungan, biasanya kecil dan multipel.

Tonsilolith (Kalkulus dari tonsil)

Terjadinya deposit kalsium fosfat dan kalsium karbonat dalam jaringan

tonsil yang  membentuk bahan keras seperti kapur.

2.     Komplikasi Organ jauh

Demam rematik dan penyakit jantung rematik

Glomerulonefritis

Episkleritis, konjungtivitis berulang dan koroiditis

Psoriasiseritema multiforme, kronik urtikaria dan purpura

Artritis dan fibrositis.

3.8 Penatalaksanaan

18

Pengobatan pasti untuk tonsilitis kronis adalah pembedahan pengangkatan

tonsil (Adenotonsilektomi). Tindakan ini dilakukan pada kasus-kasus dimana

penatalaksanaan medis atau terapi konservatif yang gagal untuk meringankan

gejala-gejala.

Penatalaksanaan medis termasuk pemberian antibiotika penisilin yang

lama, irigasi tenggorokan sehari-hari dan usaha untuk membersihkan kripta

tonsilaris dengan alat irigasi gigi (oral). Ukuran jaringan tonsil tidak mempunyai

hubungan dengan infeksi kronis atau berulang-ulang.

 Tonsilektomi merupakan suatu prosedur pembedahan yang diusulkan oleh

Celsus dalam buku De Medicina (tahun 10 Masehi). Jenis tindakan ini juga

merupakan tindakan pembedahan yang pertama kali didokumentasikan secara

ilmiah oleh Lague dari Rheims (1757).

KESIMPULAN

19

Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) merupakan penyebab tersering

morbiditas dan mortalitas pada anak. Tonsilitis kronik pada anak mungkin

disebabkan karena anak sering menderita ISPA atau karena tonsilitis akut yang

tidak diterapi adekuat atau dibiarkan.

Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam

fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot

palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Bagian tonsil antara lain:

fosa tonsil, kapsul tonsil, plika triangularis.

Tonsil berfungsi sebagai filter/penyaring menyelimuti organisme yang

berbahaya. Bila tonsil sudah tidak dapat menahan infeksi dari bakteri atau virus

tersebut maka akan timbul tonsilitis.Tonsilitis adalah suatu proses inflamasi atau

peradangan pada tonsil yang disebabkan oleh virus ataupun bakteri.

Tonsilitis Kronis adalah peradangan kronis Tonsil setelah serangan akut

yang terjadi berulang-ulang atau infeksi subklinis. Tonsilitis berulang terutama

terjadi pada anak-anak dan diantara serangan tidak jarang tonsil tampak sehat.

Tetapi tidak jarang keadaan tonsil diluar serangan terlihat membesar disertai

dengan hiperemi ringan yang mengenai pilar anterior dan apabila tonsil ditekan

keluar detritus.

Secara klinis pada tonsilitis kronik didapatkan gejala berupa nyeri

tenggorok atau nyeri telan ringan, mulut berbau, badan lesu, sering mengantuk,

nafsu makan menurun, nyeri kepala dan badan terasa meriang.

20

Pengobatan pasti untuk tonsilitis kronis adalah pembedahan pengangkatan

tonsil (Adenotonsilektomi). Tindakan ini dilakukan pada kasus-kasus dimana

penatalaksanaan medis atau terapi konservatif yang gagal untuk meringankan

gejala-gejala. Indikasi tonsilektomi pada tonsilitis kronik adalah jika sebagai

fokus infeksi, kualitas hidup menurun dan menimbulkan rasa tidak nyaman

DAFTAR PUSTAKA

21

1. Notosiswoyo M, Martomijoyo R, Supardi S, Riyadina W.

Pengetahuan dan Perilaku Ibu / Anak Balita serta persepsi masyarakat

dalam kaitannya dengan penyakit ISPA dan pnemonia. Bul. Penelit. Kes.

2003; 31:60-71.

2. Vetri RW, Sprinkle PM., Ballenger JJ. Etiologi Peradangan aluran

Nafas Bagian Atas Dalam : Ballenger JJ. Ed. Penyakit telinga, hidung,

tenggorok, kepala dan leher. Edisi 13. Bahasa Indonesia, jilid I. Jakarta:

Binarupa Aksara; 1994 : 194-224.

3. Suwento R. Epidemiologi Penyakit THT di 7 Propinsi. Kumpulan

makalah dan pedoman kesehatan telinga. Lokakarya THT Komunitas. PIT

PERHATI-KL, Palembang, 2001: 8-12.

4. Aritomoyo D. Insiden tonsilitis akuta dan kronika pada klinik THT

RSUP Dr. Kariadi Semarang, Kumpulan naskah ilmiah KONAS VI

PERHATI, Medan, 1980: 249-55.

5. Udaya R, Sabini TB. Pola kuman aerob dan uji kepekaannya pada

apus tonsil dan jaringan tonsil pada tonsilitis kronis yang mengalami

tonsilektomi. Kumpulan naskah ilmiah KONAS XII PERHATI,

Semarang:BP Undip;1999: 193-205.

6. Jackson C, Jackson CL. Disease of the Nose, Throat and Ear, 2 Nd

ed.. Philadelphia: WB Saunders Co; 1959: 239-57.

22

7. Lipton AJ. Obstructive sleep apnea syndrome

:http://www.emedicine.com/ped/topic 1630.htm.2002.

8. Franco RA, Rosenfeld RM. Quality of life for children with

obstructive sleep apnea. Otolaryngol. Head and Neck Surgery. 2000;

123:9-16

9. Adams LG, Boies RL, Higler AP, BOIES Fundamentals of

Otolaryngology. 6th Ed. Edisi Bahasa   Indonesia, EGC, Jakarta,  2001;

263-368

10. Soepardi AE.dr, Iskandar N.Dr.Prof, Buku Ajar Ilmu Kesehatan

Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher, FKUI, Jakarta, 2001; 180-183

23