LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S A DENGAN STROKE NON

HAEMORHAGIC (SNH) DI POLI SARAF 157 RS. Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :

Hasi Winarso

NIM 1.1.20360

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

2005

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S A DENGAN STROKE NON

HAEMORHAGIC (SNH) DI POLI SARAF 157 RS. Dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 3 Mei 2005 Praktikan : Hadi WinarsoJam : 09.00 WIB NIM : 1.1.20360Ruang : Poli SyarafNo. Reg. : 282193

Identitas

Nama pasien : Ny. S A

Umur : 72 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Randu Sari Semarang Selatan

MRS : 3 Mei 2005, Jam 09.00 WIB, diantar anak.

Tgl pengkajian : 3 Mei 2005, Jam 09.30 WIB

Penanggung jawab :

Nama : Tn. S

Umur : 30 tahun

Hubungan dg pasien : Anak

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : PNS

1.1 Riwayat keperawatan

1.1.1 Riwayat Perawatan sekarang

Sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu pasien setelah mandi tiba-tiba tidak sadarkan

diri, nyeri kepala (+), muntah (+), dibawa ke poli Syaraf dan dinyatakan terkena

stroke setelah dilakukan terapi obat pasien keadaannya sedikit membaik. Hari ini

pasien merasakan gejala sama seperti dulu.

1.1.2 Riwayat keperawatan yang lalu

Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol, DM dan jantung disangkal.

1.1.3 Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita seperti ini

GENOGRAM

Keterangan :Laki- laki Pasien Meninggal

Perempuan Tinggal serumah

POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan

Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat

pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit,

ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan

penyakitnya.

2. Pola nutrisi

Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan

ringan serta minum 4 gelas/ hari. Namun saat sakit pasien sering muntah saat

setelah makan dan minum.

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain,

saat sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK karena kesulitan

berjalan BAK pasien dibantu oleh keluarga dengan frekuensi BAB 1x / hari dan

BAK 4 x / hari.

4. Pola aktivitas

Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu memasak dan melakukan

kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya. Diwaktu sakit seperti saat ini

pasien tidak mampu melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit.

5. Pola motorik dan kognitif

Sebelum sakit pasien selalu mengerjakan pekerjaan rumah tetapi setelah sakit

pasien tidak bisa mengerjakan pekerjaan tersebut akhirnya dibantu anak-anaknya

dalam mengejakan pekerjaan tersebut

6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/

hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan kepala

sakit.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang

penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh setelah menjalani perawatan di

poli saraf.

8. Pola hubungan sosial

Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik terbukti bahwa saat periksa ke poli

saraf diantarkan anaknya.

9. Pola seksualitas dan reproduksi

Pasien berjenis kelamin perempuan dan sudah menopaus serta suaminya sudah

meninggal jadi tidak bisa melakukan hubungan sexual

10. Pola mengatasi permasalahan hidup

Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk

dengan penyakit yang dialami saat ini.

11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama

Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim

Begitu juga setelah sakit tetap mau menjalankan ibadah walaupun dengan

berbaring

1.2 Pemeriksaan fisik

Kesadaran : GCS = E4 –M5 –V6 = 15

Tek. Darah : 160/100

Nadi : 64x/ menit

Pernafasan : 24x/ menit

Suhu tubuh : 370 C

Kulit :

Turgor elastis, warna kulit kuning langsat, tidak ada hiperpigmentasi dan bersih.

Kepala :

Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut tumbuh uban

(+) lurus.

Mata :

Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak

aptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda

secara terbatas.

Hidung :

Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.

Telinga :

Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada,

reflek suara baik dan tidak berdengung.

Mulut :

Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tremor ditemukan, tonsil tidak

membesar, tidak ada stomatitis dan 2 gigi Palsu, mulut tidak simetris.

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.

Otot leher tegang.

Dada :

▪ Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris.

▪ Palpasi : tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra..

▪ Perkusi : terdengar suara tympani.

▪ Auskultasi : terdengar bunyi jantung I- II.

Perut :

Bentuk perut simetris, tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan distensi

abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal.

Ekstrimitas :

Tidak ditemukan lesi pada ektrimitas atas maupun bawah dan tidak ada oedem.

1.3 Pemeriksaan diagnostik

Dianjurkan Foto serta program terapi

pasang pesarium

amoxyllin 4x500gr

infamet consent

Neurofam 1x1

capsul neuralgi

NO TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

1.

2.

3.

03-5-2005

09.30 WIB

03-5-2005

09.40 WIB

02-5-2005

09.50 WIB

DS : Klien mengatakan takut

dengan penyakitnya

DO :

Kesadaran : GCS=E4–M5–

V6=15

Tek. Darah : 160/100

Nadi : 64x/ menit

Pernafasan : 24x/ menit

Suhu tubuh: 370 C

DS : pasien mengatakan sulit

untuk berjalan.

DO : pasien tampak kesulitan

untuk menggerakkan

kakinya, berjalan dengan

bantuan.

DS : Pasien bertanya bagaimana

penyakitnya dan efek dari

obat yang akan dikonsumsi.

DO : pasien terus menyakan hal

itu.

kelemahan

anggota gerak

merasa tidak mampu

cemas

Terbatasnya pergerakan kaki

Otot kaki lemas

resiko injuri

Kurang informasi tentang

penyakitnya

Pengetahuan pasien yang

minim

Kecemasan b/d

kelemahan neurology

muskuler

Resiko injuri b/d

kelemahan anggota gerak

Kurangnya informasi

tentang stroke b/d

keterbatasan kognitif dan

aturan pengobatan.

DAFTAR MASALAH

RENCANA PERAWATAN

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD1.

2.

3.

03-5-2005

09.30 WIB

03-5-2005

09.40 WIB

03-5-2005

09.50 WIB

Kecemasan b/d

kelemahan

neurology

muskuler

Resiko injuri

b/d kelemahan

anggota gerak

Kurangnya

informasi

tentang stroke

b/d

keterbatasan

kognitif dan

aturan

pengobatan

Kecemasan berkurang

dengan tindakan 1x3 jam

dengan KH:

1. Pasien merasa tenang

2. Pasien tidak cemas

Mencegah terjadinya resiko

injuri setelah tindakan

keperawatan 1x3 jam dengan

KH:

Mempertahakan posisi

agar tidak jatuh

Berikan pendkes bahwa

stroke bisa disembuhkan

Monitor status neurology dan

periksa TTV pasien

Memonitor aktifitas pasien

Membantu pasien dalam

melakukan aktifitas pada

waktu tersebut

Kolaborasi:

Konsul dengan

ahli terapi fisik

untuk latihan aktif

Diskusikan tentang perilaku

koping, seperti pemakaian

alkohol, kebiasaan merokok,

pola makan, strategi relaksasi.

Dekati klien dengan penuh

ramah dan perhatian. Ambil

keuntungan dari kegiatan yang

dapat diajarkan.

Diskusikan etiologi individual

dari sakit kepala bila diketahui.

Sarankan klien untuk

mengekspresikan perasaannya

dan diskusi mengenai bagaimana

vertigo menggangu kerja dan

kesenangan hidup.

Bantu pasien dalam

mengidentifikasi faktor

presdiposisi

Identifikasi dan diskusikan

resiko timbulnya bahaya yang

tidak nyata dan terapi yang

bukan terapi medis.

Diskusikan tentang pentingnya

posisi/ letak tubuh yang normal.

TINDAKAN KEPERAWATAN

No TGL/ JAM DP TIDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD

1.

2.

3.

02-5-2005

20.00 WIB

02-5-2005

22.00 WIB

02-5-2005

05.00 WIB

1.

2.

- Pasang pengaman bad

- Anjurkan untuk beristirahat diruangan yang

tenang

- Berikan kompres hangat pada leher sesuai

dengan kebutuhan.

- Masase daerah leher jika pasien dapat

mentolelir sentuhan.

Diskusikan tentang perilaku koping, seperti

pemakaian alkohol, kebiasaan merokok, pola

makan, strategi relaksasi.

Dekati klien dengan penuh ramah dan

perhatian. Ambil keuntungan dari kegiatan yang

dapat diajarkan.

Sarankan klien untuk mengekspresikan

perasaannya dan diskusi mengenai bagaimana

vertigo menggangu kerja dan kesenangan

hidup.

Diskusikan etiologi individual dari sakit kepala

bila diketahui.

Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor

presdiposisi

Identifikasi dan diskusikan resiko timbulnya

bahaya yang tidak nyata dan terapi yang bukan

terapi medis.

Pasien merasa

aman tidak terjatuh

Pasien meransa

nyaman dan bisa

tidur

Pasien merasa

nyaman

Pasien dapat tidur

dengan nyenyak

Pasien mengatakan

tidak pernah

melakukan

kebiasaan itu

Pasien merasa

diperhatikan

Pasien dapat diajak

komunikatif

Pasien hanya

mendengarkan

Pasien membantu

dalam prediposisi

Pasien merasa lebih

tenang setelah tahu

penyakitnya

No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD

1.

2.

3.

02-5-2005

20.10 WIB

02-5-2005

04.00 WIB

02-5-2005

06.00 WIB

1

2

3

S: Pasien merasa aman tidak terjatuh

O: TTV: T: 110/80 mg Hg

N: 64 x/mnt

Rn: 20x/mnt

t: 370 C

A : masalah teratasi

P : monitor TTV dan KU

S: Pasien meras nyaman dan bisa tidur nyenyak

O: TTV T: 110/80 mg Hg

N: 64 x/mnt

Rn: 20x/mnt

t: 370 C

A: Masalah teratasi

P: Monitor TTV dan KU

S: Pasien mengatakan tidak pernah melakukan kebiasaan itu

Pasien merasa diperhatikan

Pasien dapat diajak komunikatif

Pasien merasa lebih tenang setelah tahu penyakitnya

O: Pasien hanya mendengarkan

Pasien membantu dalam prediposisi

TTV T: 110/70 mg Hg

N: 90 x/mnt

Rn: 20x/mnt

t: 370 C

A: Masalah teratasi

P: Monitor TTV dan KU

CATATAN PERKEMBANGAN