LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : Ibu “S”

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Tambun Selatan

Tanggal Pemeriksaan : 22 Agustus 2014

2. Anamnesis

A. Keluhan Utama:

Terdapat bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian bawah penglihatan

pasien

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluhkan ada bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian bawah

penglihatan pasien. Pasien merupakan pasien konsulan dari poliklinik penyakit

dalam dengan diagnosis diabetes mellitus. Bayangan hitam ini diawali dengan

muncul titik hitam pada penglihatan pasien. Semakin lama semakin memberat

dan saat ini berbentuk garis – garis. Pasien mengalami keluhan ini sejak 3 bulan

yang lalu pada mata kanannya saat bangun tidur, kemudian dilanjutkan 2 bulan

yang lalu pada mata kirinya. menurut pasien bayangan hitam bergaris ini muncul

perlahan sedikit demi sedikit sehingga pasien tidak datang berobat sampai

bayangan hitam tersebut menjadi semakin berat dan pandangan bertambah kabur

seperti saat ini. Bayangan hitam yang dilihat pasien dirasakan terus menerus.

Saat awal muncul gejala, pasien juga mengeluhkan ada rasa gatal dan mata

berair. Namun sekarang pasien menyangkal adanya rasa gatal dan mata berair.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya.

Riwayat trauma (-). Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus.

Pasien sudah didiagnosa diabetes mellitus sejak 10 tahun yang lalu.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarganya yang mengalami hal serupa dengan pasien. Bapak pasien

memiliki riwayat diabetes mellitus

E. Riwayat Alergi

Riwayat alergi makanan (-)

Riwayat alergi obat (-)

F. Riwayat Pengobatan

Pasien menyatakan teratur minum obat diabetes berupa pil dari dokter. Pasien

belum pernah berobat untuk penyakit mata yang dideritanya..

3. Pemeriksaan Fisik

− Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran/GCS : Compos mentis / E4V5M6

− Pemeriksaan Tanda Vital

Tekanan darah : 130/60 mmHg

Nadi : 82 kali/menit

Frekuensi Napas : 16 kali/menit

Suhu : 36,1 O C

− Status Lokalis

No Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri

1. Visus 1/60 sc 6/40 sc

2. Lapang pandang Menyempit dari segala arah, lapang pandang inferior

menyempit hingga pertengahan

Menyempit dari segala arah, lapang pandang inferior

menyempit hingga pertengahan

3. Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

4. Palpebra Superior

Edema (-) (-)

Hiperemi (-) (-)

Pseudoptosis (-) (-)

Entropion (-) (-)

Ektropion (-) (-)

5. Palpebra Inferior

Edema (-) (-)

Hiperemi (-) (-)

Entropion (-) (-)

Ektropion (-) (-)

6. Fissura palpebra + 10 mm + 10 mm

7. Konjungtiva Palpebra Superior

Hiperemi (-) (-)

Sikatrik (-) (-)

8. Konjungtiva Palpebra Inferior

Hiperemi (-) (-)

Sikatrik (-) (-)

9. Konjungtiva Bulbi

Injeksi Konjungtiva

(-) (-)

Injeksi Siliar (-) (-)

Massa (-) (-)

Edema (-) (-)

10. Kornea Bentuk Cembung Cembung

Kejernihan Jernih Jernih

Permukaan Licin Licin

Sikatrik (-) (-)

Benda Asing (-) (-)

11. Bilik Mata Depan

Kedalaman Cukup Cukup

Hifema (-) (-)

12. Iris Warna Coklat Coklat

Bentuk Bulat dan regular Bulat dan regular

13. Pupil Bentuk Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung

(+) (+)

Refleks cahaya tidak langsung

(+) (+)

14. Lensa Kejernihan Jernih Jernih

Iris Shadow (-) (-)

15. TIO Palpasi Kesan normal Kesan normal

Tonometri 12 mmHg 17 mmHg

16. Funduskopi Refleks Fundus (+) Terang (+) Terang

Gambaran fundus Eksudat (+)

Perdarahan (+)

Pelebaran vena (+)

Eksudat (+)

Perdarahan (+)

Pelebaran vena (+)

Diagnosis Banding :

katarak,

glaukoma simpleks,

Usulan Pemeriksaan Lanjutan

- Pemeriksaan fotografi fundus digital

- Pemeriksaan angiografi fluoresein

- Pemeriksaan USG

- Pemeriksaan suspek glaukoma :

- Uji minum air

- Uji steroid

Diagnosis Kerja:

- Retinopati diabetik OD dan OS

Tatalaksana

- Fotokoagulasi laser

Prognosis

Prognosis untuk penglihatan pasien pada kasus ini adalah dubia ad malam.