RETINOPATI PREMATURITASPUTU ARYAGUNA PRATAMA

LATAR BELAKANG

DENGAN MENINGKATNYA KELAHIRAN PRETERM DI AMERIKA SERIKAT, RETINOPATI PREMATURITAS TELAH MENJADI PENYEBAB UTAMA DARI KEBUTAAN BAYI. TELAH DIKETAHUI BAHWA UMUR KEHAMILAN YANG RENDAH DAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH ADA HUBUNGANNYA DENGAN SEMAKIN BESARNYA RESIKO DARI RETINOPATI PREMATURITAS STADIUM LANJUT DAN KEBUTAAN, DAN PEMERIKSAAN PADA BAYI PRETERM HANYA DITUJUKAN PADA BAYI YANG YANG DILAHIRKAN OLEH IBU DENGAN UMUR KEHAMILAN KURANG DARI 32 MINGGU ATAU BAYI DENGAN BERAT BADAN KURANG DARI 1500 GRAM (ZAYED, UPPAL, HARTNETT, 2010).

ANATOMI RETINA

RETINA ADALAH LEMBARAN JARINGAN SARAF BERLAPIS YANG TIPIS DAN SEMITRANSPARAN YANG MELAPISI BAGIAN DALAM DUA PERTIGA POSTERIOR DINDING BOLA MATA. RETINA MEMBENTANG KE ANTERIOR HAMPIR SEJAUH CORPUS CILIARE DAN BERAKHIR PADA ORA SERRATA DENGAN TEPI YANG TIDAK RATA. PADA ORANG DEWASA, ORA SERRATA BERADA SEKITAR 6,5 MM DI BELAKANG GARIS SCHWALBE PADA SISI TEMPORAL DAN 5,7 MM PADA SISI NASAL.

PERMUKAAN LUAR RETINA SENSORIS BERTUMPUK DENGAN LAPISAN EPITEL BERPIGMEN RETINA SEHINGGA JUGA BERHUBUNGAN DENGAN MEMBRANE BRUCH, KOROID, DAN SKLERA. LAPISAN-LAPISAN EPITEL PADA PERMUKAAN DALAM CORPUS CILIARE DAN PERMUKAAN POSTERIOR IRIS MERUPAKAN PERLUASAN RETINA DAN EPITEL PIGMEN RETINA KE ANTERIOR. PERMUKAAN DALAM RETINA BERHADAPAN DENGAN VITREUS (VAUGHAN & ASBURY 1835).

GAMBAR INI DIAMBIL DARI 2010 RETINOPATHY OF PREMATURITY: UNDERSTANDING ISCHEMIC RETINAL VASCULOPATHIES AT AN EXTREME OF LIFE. JCI; 120 (SAPIEHA ET AL, 2010).

DEFINISI RETINOPATI PREMATURITAS

RETINOPATI PREMATURITAS ADALAH PERKEMBANGAN IMATUR DARI RETINA PADA NEONATUS PRETERM. PENYAKIT INI PADA TAHUN 1940 DINAMAKAN RETROLENTAL FIBROPLASIA, DIKARAKTERISASI OLEH LEPASNYA RETINA DI BELAKANG LENSA. SEBAGIAN BESAR KASUS RETINOPATI PREMATURITAS TERJADI PADA NEONATUS YANG USIA KEHAMILANNYA SANGAT RENDAH (KURANG DARI 28 MINGGU) (HELLSTROM, SMITH, & DAMMANN, 2013).

RETINOPATI PREMATURITAS ADALAH SUATU RETINOPATI VASOPROLIFERATIF YANG MENGENAI BAYI PREMATUR DAN BAYI BERAT BADAN LAHIR RENDAH. PROSES VASKULARISASI RETINA BERLANGSUNG SECARA SENTRIFUGAL DARI NERVUS OPTIKUS, YANG DIMULAI PADA USIA GESTASI 4 BULAN. PEMBULUH-PEMBULUH RETINA NORMALNYA MENCAPAI ORA SERATA NASALIS PADA USIA GESTASI 8 BULAN DAN ORA SERATA TEMPORALIS PADA 9 BULAN. RETINOPATI PREMATURITAS TERJADI BILA PROSES INI TERGANGGU. KELAINAN INI BIASANYA BILATERAL, TETAPI SERING ASIMETRIK (VAUGHAN & ASBURY, 2008).

EPIDIMIOLOGI RETINOPATI PREMATURITAS

DI SELURUH DUNIA, ANGKA KEJADIAN KELAHIRAN BAYI PRETERM SEKITAR 10%. KELAHIRAN PRETERM ADALAH PENYEBAB UTAMA DAN TERSERING DARI KEMATIAN NEONATAL DAN PENYEBAB KEMATIAN TERBANYAK KEDUA PADA ANAK DI BAWAH 5 TAHUN (HELLSTROM, SMITH, & DAMMANN, 2013).

DI AMERIKA SERIKAT, SEKITAR 0,12% DARI BAYI YANG LAHIR HIDUP MENDERITA RETINOPATI PREMATURITAS, ATAU SATU KASUS SETIAP 820 KELAHIRAN, DAN ADA SEKITAR 300 KASUS BARU DARI KEBUTAAN KARENA RETINOPATI PREMATURITAS. DI BRAZIL, BANYAK STUDI YANG MENUNJUKKAN PENAMBAHAN JUMLAH KASUS DARI RETINOPATI PREMATURITAS, TERUTAMA PADA WILAYAH PUSAT (GONCALVES ET AL, 2014).

PATOFISIOLOGI RETINOPATI PREMATURITAS

PADA RETINOPATI PREMATURITAS, TERJADINYA PENUNDAAN PERKEMBANGAN VASKULARISASI DARI RETINA, MENYEBABKAN AREA AVASKULAR PADA SEKELILING RETINA. SELANJUTNYA, VASOPROLIFERASI PADA BENTUK ANGIOGENESIS INTRAVITREAL TERJADI PADA PERBATASAN RETINA YANG VASKULAR DAN AVASKULAR. MENINGKATNYA FAKTOR PERKEMBANGAN VASKULARISASI DARI ENDOTEL DIINDUKSI OLEH HIPOKSIA YANG MENUNDA PERKEMBANGAN FISIOLOGIS VASKULARISASI RETINA (HARTNETT & PENN, 2012).

PADA TAHAP AWAL DARI RETINOPATI PREMATURITAS, HIPEROKSIA MENEKAN AKTIVITAS DARI FAKTOR PERTUMBUHAN ENDOTEL VASKULAR DAN MENGUASAI PERTUMBUHAN NORMAL DARI VASKULARISASI RETINA. PADA TAHAP LANJUT, TIDAK SEIMBANGNYA FAKTOR PERTUMBUHAN ENDOTEL VASKULAR DAN FAKTOR PERTUMBUHAN LAINNYA, YANG DICETUSKAN OLEH HIPOKSIA, MENGINDUKSI OVERPROLIFERASI VASKULAR. HIPOKSIA DAN HIPEROKSIA INILAH YANG BERPERAN DALAM RETINOPATI PREMATURITAS (BORRONI, 2013).

MENURUT HELLSTROM, SMITH, & DAMMANN (2013) PATOFISIOLOGI TERJADINYA RETINOPATI PREMATURITAS BISA DIJELASKAN SEBAGAI BERIKUT:

• TENSI OKSIGEN RENDAH DALAM UTERO DAN PERTUMBUHAN VASKULAR RETINA MASIH NORMAL.

• FASE 1: SETELAH MELAHIRKAN SAMPAI SAAT 30 MINGGU POST-MENSTRUASI, VASKULARISASI RETINA TERHAMBAT OLEH KARENA HIPEROKSIA DAN HILANGNYA NUTRISI DAN FAKTOR PERTUMBUHAN YANG NORMALNYA DISEDIAKAN PADA SAAT MATERNAL-FETAL INTERFASE. PERTUMBUHAN PEMBULUH DARAH BERHENTI DAN SEIRING MATURNYA RETINA DAN KEBUTUHAN METABOLIK MENINGKAT, TERJADILAH HIPOKSIA.

• FASE 2: RETINA YANG HIPOKSIK MENSTIMULASI EKSPRESI DARI FAKTOR REGULASI OKSIGEN SEPERTI ERYTHROPOIETIN (EPO) DAN FAKTOR PERTUMBUHAN ENDOTEL VASKULAR (VEGF), YANG MENSTIMULASI NEOVASKULARISASI RETINA. KONSENTRASI FAKTOR PERTUMBUHAN INSULIN-LIKE (IGF-1) MENINGKAT SECARA PERLAHAN DARI KONSENTRASI RENDAH SETELAH KELAHIRAN PRETERM MENJADI KONSENTRASI TINGGI YANG CUKUP UNTUK MENGAKTIFASI JALUR FAKTOR PERTUMBUHAN ENDOTEL VASKULAR.

• RESOLUSI DARI RETINOPATI MUNGKIN BISA DICAPAI DENGAN PENCEGAHAN DARI FASE 1 DENGAN MENINGKATKAN IGF-1 KE KONSENTRASI INTRA UTERO DAN DENGAN MELIMITASI OKSIGEN UNTUK MENCEGAH SUPRESI DARI VEGF; ALTERNATIFNYA, VEGF BISA DISUPRESI PADA FASE 2 SETELAH NEOVASKULARISASI DENGAN TERAPI LASER ATAU DENGAN ANTIBODI.

FAKTOR RESIKO RETINOPATI PREMATURITAS

MENURUT AKTER ET AL (2010), BERAT BADAN LAHIR YANG SANGAT RENDAH, UMUR KEHAMILAN PRETERM, PEMBERIAN STEROID POSTNATAL, VENTILASI MEKANIS BERKEPANJANGAN, TRANSFUSI DARAH YANG BERULANG, DAN NUTRISI PARENTERAL BERKEPANJANGAN MERUPAKAN FAKTOR RESIKO DARI RETINOPATI PREMATURITAS. PENJELASAN MENGAPA TRANSFUSI DARAH BISA MENJADI FAKTOR RESIKO ADALAH LEVEL OKSIGEN JARINGAN (TERMASUK RETINA) MENINGKAT DENGAN ADANYA TRANSFUSI DIMANA ADANYA PENURUNAN AFINITAS HEMOGLOBIN DEWASA DIBANDINGKAN DENGAN HEMOGOBLIN FETUS. STUDI INI DILAKUKAN OLEH ARANDA ET AL PADA TAHUN 1975.

MENURUT BUONOCORE ET AL (2001), STRES OKSIDATIF JUGA MENJADI FAKTOR RESIKO DARI RETINOPATI PREMATURITAS, KARENA RETINA KAYA AKAN POLYUNSATURATED FATTY-ACIDS YANG RENTAN TERHADAP REAKTIF OKSIGEN DAN NITROGEN, DAN PADA BAYI PRETERM, CADANGAN ANTIOKSIDAN TIDAK CUKUP ATAU TIDAK MUMPUNI UNTUK MENYEDIAKAN PERLINDUNGAN TERHADAP BAHAN REAKTIF.

KLASIFIKASI RETINOPATI PREMATURITAS

KLASIFIKASI INTERNASIONAL DARI RETINOPATI PREMATURITAS PERTAMA DIPUBLIKASI PADA TAHUN 1985 DAN DIREVISI PADA TAHUN 2005. RETINA DIBAGI MENJADI 3 ZONA ATAU BAGIAN DAN DERAJAT KEPARAHAN RETINOPATI PREMATURITAS DIBAGI MENJADI BEBERAPA STADIUM. STADIUM 1 DAN 2 ADALAH STADIUM AKUT DAN CENDERUNG MENUNJUKKAN GEJALA YANG SPONTAN. PADA STADIUM 3, NEOVASKULARISASI RETINA BISA MENJADI PARAH DAN MENYEBABKAN LEPASNYA RETINA DAN MENGARAH KEPADA KEBUTAAN PADA STADIUM 5 (HELLSTROM, SMITH, DAMMANN, 2013).

GAMBAR DI ATAS DIAMBIL DARI 2013 RETINOPATHY OF PREMATURITY. LANCET, VOL 382 (HELLSTROM, SMITH, DAMMAN, 2013).

SKRINING RETINOPATI PREMATURITAS

MENURUT VISSER ET AL (2013), REKOMENDASI SKRINING DIAMBIL DARI PETUNJUK OLEH AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. PETUNJUK DARI SKRINING DIKLASIFIKASI SEBAGAI BERIKUT:

• WHO?

SEMUA NEONATUS LAHIR KURANG ATAU SAMA DENGAN 32 MINGGU UMUR KEHAMILAN, SEMUA NEONATUS PRETERM DENGAN BERAT BADAN LAHIR KURANG ATAU SAMA DENGAN 1500 GRAM, SEMUA BAYI PRETERM DENGAN BERAT BADAN LAHIR 1500 GRAM-2000 GRAM YANG MEMPUNYAI RIWAYAT KELUARGA RETINOPATI PREMATURITAS, CARDIAC ARREST, DIBERIKAN TRANSFUSI DARAH BERKALA.

• WHEN?

SKRINING BISA DILAKUKAN PADA MASA KRONIS 4-6 MINGGU ATAU 31-33 MINGGU POST-KONSEPSI.

• WHERE?

SKRINING SEHARUSNYA DILAKUKAN DI TEMPAT YANG MEMPUNYAI FASILITAS PERAWATAN APNOE PADA BAYI DAN TEMPAT ADANYA AHLI OFTALMOLOGI. PETUNJUK UNTUK SKRINING RETINOPATI PREMATURITAS HARUS ADA PADA ICU NEONATUS.

STEPS?

• 1 MINGGU ATAU KURANG UNTUK FOLLOW UP

• STADIUM 1 ATAU 2 RETINOPATI PREMATURITAS PADA ZONA 1

• STADIUM 3 ROP PADA ZONA 2

• 1 – 2 MINGGU UNTUK FOLLOW UP

• VASKULARISASI IMATUR PADA ZONA 1

• STADIUM 2 RETINOPATI PREMATURITAS PADA ZONA 2

• RETINOPATI PREMATURITAS PADA ZONA 1

• 2 MINGGU UNTUK FOLLOW UP

• STADIUM 1 RETINOPATI PREMATURITAS PADA ZONA 2

• RETINOPATI PREMATURITAS PADA ZONA 2

• 2-3 MINGGU UNTUK FOLLOW UP

• VASKULARISASI IMATUR PADA ZONA 2

• STADIUM 1 ATAU 2 RETINOPATI PREMATURITAS PADA ZONA 3

• RETINOPATI PREMATURITAS PADA ZONA 3

KOMPLIKASI RETINOPATI PREMATURITAS

PEMBULUH DARAH PADA RETINA YANG TUMBUH ABNORMAL ATAU TIDAK TERVASKULARISASI DENGAN NORMAL BISA MENYEBABKAN FORMASI SKAR FIBROUS DAN LEPASNYA RETINA. PADA BANYAK KASUS, TERJADI DEFISIT NEURAL (HILANGNYA FUNGSI FOTORESEPTOR). BAYI YANG DITERAPI LASER TRANSPUPIL MENGALAMI PENINGKATAN RESIKO MENDERITA MIOPI, ASTIGMATISME, DAN STRABISMUS (HELLSTROM, SMITH, DAMMANN, 2013).

MENURUT SHASTRY (2010), RETINOPATI PREMATURITAS BISA BERAKIBAT PADA PROLIFERASI FIBROVASKULAR EKSTRA-RETINA, TRAKSI VITREOUS, PELIPATAN RETINA DAN PELEPASAN RETINA YANG BERUJUNG PADA KEBUTAAN.

TERAPI RETINOPATI PREMATURITAS

TERAPI DARI RETINOPATI PREMATURITAS BISA DIBAGI MENJADI:

• TERAPI ABLATIF

TERAPI LASER DIODA FOTOKOAGULASI BISA DIAPLIKASIKAN BAIK MELALUI TRANSPUPIL ATAU TRANSSKLERA YANG BISA MENGURASI PROSES PERJALANAN PENYAKIT. KEKURANGAN DARI TERAPI INI ADALAH BISA MENYEBABKAN EDEMA PADA KORNEA, REAKSI DARI KAMERA OKULI ANTERIOR, PERDARAHAN INTRAOCULAR, PEMBENTUKAN KATARAK, DAN PERUBAHAN TEKANAN INTRA OKULAR.

• TERAPI ANTIVASKULAR FAKTOR PERTUMBUHAN ENDOTEL

PEMBLOKIRAN DARI AKSI FAKTOR PERTUMBUHAN ENDOTEL VASKULAR TERBUKTI MENGURANGI AKTIVITAS VASKULAR YANG BERKAITAN DENGAN RETINOPATI PREMATURITAS.

• TERAPI SUPLEMEN

SUPLEMEN OMEGA-3 POLYUNSATURATED FATTY ACIDS (PUFAS) TERBUKTI MEMPUNYAI RASIO 50% UNTUK MEMPROTEKSI TERHADAP NEOVASKULARISASI PATOLOGIS. TERAPI IGF-1 TERBUKTI MENINGKATKAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN DARI RETINA.

• KONTROL TERAPI OKSIGEN DAN PENINGKATAN NUTRISI (MUTLU, SARICI, 2013).

PENCEGAHAN RETINOPATI PREMATURITAS

MENURUT BORRONI ET AL (2013), PENCEGAHAN KEPARAHAN DARI RETINOPATI PREMATURITAS BISA DILAKUKAN DENGAN STRATEGI MULTIDISIPLIN YANG TERDIRI DARI: AHLI OBSTETRI SEHARUSNYA BISA MENCEGAH KELAHIRAN PRETERM DAN INFEKSI INTRAUTERUS, AHLI NEONATUS HARUS BISA MEREDUKSI KEJADIAN SEPSIS DAN MEMONITOR DENGAN HATI-HATI PEMAPARAN OKSIGEN PADA BAYI. PADA SEMUA NICU, OFTALMOLOGIS PEDIATRI HARUS BISA MENGEVALUASI SECARA BERKALA SEMUA BAYI PRETERM DARI 28 HARI POSTNATAL. FOLLOW UP DARI BAYI DENGAN ZONA 1 DAN ZONA 2 POSTERIOR RETINOPATI PREMATURITAS KARENA BAYI INI MEMPUNYAI RESIKO TINGGI AKAN KEPARAHAN RETINOPATI PREMATURITAS.

DENGAN MENGATUR SATURASI HEMOGOBLIN YANG DITRANSFUSIKAN PADA BAYI PREMATUR BISA MENCEGAH KEJADIAN RETINOPATI PREMATURITAS. STRATEGI PENCEGAHAN LAINNYA ADALAH PENGGUNAAN AWAL ANTIOKSIDAN DAN VITAMIN E (SAPIEHA ET AL, 2010).

TERIMA KASIH