LAPORAN KASUSIDENTITAS PASIEN Nama pasien : An. AUsia : 26 bulanAlamat : Parung Lesang 6/9No rekam medik : -Tanggal ke puskesmas: 1 September 2014

ANAMNESIS/ALOANAMNESISKeluhan UtamaBatukRiwayat Penyakit Sekarang2 hari sebelum ke puskesmasPasien pertama kali merasakan batuk, batuk berdahak, dahak berwarna kuning kehijauan, tidak disertai darah. Keluhan batuk tidak diserai dengan sesak napas. Pasien juga merasakan pilek. Keluhan tidak disertai dengan demam, keluar cairan dari telinga, bintik-bintik merah pada tubuh, mual dan muntah. BAB dan BAK dalam batas normal.

1 hari sebelum ke puskesmasPasien masih merasakan batuk, dan pilek. Saat ini keluhan disertai dengan demam. Demam dirasakan sejak pagi hari dan semakin tinggi saat malam hari. Anak juga menjadi gelisah, rewel, dan jadi susah makan. Keluhan tidak disertai dengan keluar cairan dari telinga, bintik-bintik merah pada tubuh, mual dan muntah. BAB dan BAK dalam batas normal.

Saat datang ke puskesmasPasien masih merasakan batuk, pilek, dan demam, gelisah, rewel dan susah makan. Keluhan tidak disertai dengan keluar cairan dari telinga, bintik-bintik merah pada tubuh, mual dan muntah. BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat penyakit dahuluPasien baru pertama kali merasakan keluhan seperti ini. Riwayat Penyakit KeluargaDikeluarga tidak ada yang menderita keluhan seperti yang pasien rasakanRiwayat ImunisasiLengkapRiwayat Tumbuh Kembang Merangkak usia 7 bulan Berdiri dengan bantuan usia 9 bulan Berjalan usia 12 bulan Kesan : perkembangan sesuai usiaRiwayat Alergi: Pasien tidak alergi terhadap apapunRiwayat PengobatanPasien belum pernah mengkonsumsi obat-obatan selama sakit ini.

PEMERIKSAAN FISIK KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis TTV TD: tidak dilakukan Nadi : 100 x/menit, regular, isi cukup, kuat angkat. Pernapasan : 42 x/menit Suhu : 37,6 C Antropometri BB: 9,4 kg TB: 90 cm BB / U : 9,4/12,4 x 100% = 75,8% (Gizi kurang) TB / U : 90/86 x 100% = 104,6% (Gizi baik) BB/TB : 9,4/13,2 x 100% = 71,2% (Gizi kurang) Kesan : Gizi Kurang Status generalis Kepala: Normochepal, ubun-ubun besar menutup Rambut: Rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), mata cekung (-/-) Telinga: Normotia, serumen (+/+) Hidung: Deviasi septum nasi (-), napas cuping hidung (-), pendarahan (-/-), sekret (+/+) jernih Mulut: Bibir lembab, mukosa mulut basah, sianosis (-), perdarahan gusi (-), tonsil T1,T1, faring hiperemis (+) Leher:Pembesaran KGB dan tiroid (-) Pemeriksaan Toraks Paru : Inspeksi : dada simetris kanan dan kiri, retraksi interkosta (-), bagian dada yang tertinggal (-) Palpasi : vokal fremitus normal Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru, Auskultasi : vesikular (+/+), Ronki (-/-), wheezing (-/-), Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavivularis sinistra Perkusi : Redup Auskultasi : BJ I & II murni, reguler, murmur (-), gallop (-) Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : perut tampak datar Auskultasi : Bising Usus (+) normal Palpasi : abdomen supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat Perkusi : timpani pada 4 kuadran abdomen Ekstremitas : atas : akral hangat, edema (-/-), sianosis (-), RCT < 2 detik Bawah : akral hangat, edema (-/-), sianosis (-), RCT < 2 detik

ASSESMENT Diagnosis Klinis : Pneumonia DD/ ISPA TB Paru Diagnosis Tumbuh kembang : Tumbuh kembang sesuai usia Diagnosis Imunisasi : Imunisasi lengkap Diagnosis Gizi : Gizi kurang

PlanningPemeriksaan Penunjang1. Cek darah rutin2. Lakukan mantoux test3. Lakukan pemeriksaan foto tontgen thorax

PengobatanNon-Medikamentosa1. Tirah baring2. Asupan cairan yang cukup, hindari minuman dingin3. Asupan makanan bernutrisi, seperti sayuran dan buah-buahan, hindari makanan berminyak.4. Konsultasi ke gizi

Medikamentosa1. Antibiotik: Cotrimoksazol syr. 2x1 cth (dosis 8-10mg/kgbb/hari(2x))2. Antipiretik: Paracetamol syr. 3x1 cth (dosis 10-15mg/kgBB/x)3. Ekspektoran: Ambroxol syr. 3x1/2 cth (dosis 0,5-1 mg/kgBB/x)4. Dekongestan: Puyer CTM 1mg. 1x1 bks (dosis 0,1 mg/kgBB/x)

Prognosisad Bonam6