LAPORAN KASUS

PERITONITIS

et causa PERFORASI GASTER

Pembimbing :Dr. Amir S Lubis, Sp.B

Disusun Oleh :Devi Kharisma Widianingtyas

KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH

RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

TAHUN 2015

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb.

Alhamdulillah, Puji syukur penyusun panjatkan kehadiran ALLAH SWT atas

terselesaikannya laporan kasus “Peritonitis et causa Perforasi Gaster”.

Laporan ini disusun dalam rangka untuk dapat lebih mendalami dan memahami

tentang “Peritonitis et causa Perforasi Gaster“. Tujuan khususnya adalah sebagai

pemenuhan tugas kepaniteraan SMF Bedah. Pada kesempatan ini, penyusun ingin

mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Dr. Adriansyah. Sp.B selaku

pembimbing dalam laporan kasus ini.

Semoga dengan adanya laporan kasus ini dapat menambah khasanah ilmu

pengetahuan dan berguna bagi penyusun maupun peserta didik lainnya.

Penyusun menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh

karena itu penyusun sangat membutuhkan saran dan kritik untuk membangun laporan

journal yang lebih baik di masa yang akan datang.

Terimakasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Jakarta, 21 Mei 2015

Penyusun

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : NY. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 65 tahun

Pekerjaan : -

Agama : Islam

Alamat : Narmada, Lombok Barat

Tanggal MRS : 21 Mei 2015

Tanggal Pengkajian : 22 Mei 2015

2. ANAMNESA (alloanamnesa tanggal 22 Mei 2015)

Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah.

Nyeri seperti tertusuk yang muncul tiba-tiba dan dirasakan menjalar sampai ke pinggang

belakang. Keluhan disertai dengan pusing dan lemas. Satu minggu kemudian pasien

dibawa ke RS Islam Jakarta Cempaka Putih saat itu pasien diagnosis apendisitis akut.

Namun setelah tiga hari dirawat pasien keluar dari rumah sakit atas permintaan sendiri.

Dua hari kemudian, pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan yang

sama namun nyeri disarakan semakin memberat. Nyeri dirasakan diseluruh lapang

perut seperti ditikam pisau dan perut terasa seperti tegang. Nyeri dirasakan terus

menerus, memberat bila pasien bergerak, bernapas, batuk atau mengedan. Selain nyeri,

pasien juga mengeluh badan terasa lemas dan nafsu makan menurun, mual, muntah dan

pusing, demam. BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os mengaku tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat HT (-),

DM (+), Penyakit Kuning (-), Gangguan Jantung (-), Gangguan Ginjal (-), Riwayat

Operasi sebelumnya (-), Riwayat trauma atau operasi dibagian abdomen sebelumnya (-).

Riwayat nyeri pada sendi lutut (+), sering kambuh, bisa setiap bulan. Bila sedang

kambuh pasien biasanya berobat ke puskesmas atau dokter praktek dan diberi obat

penghilang nyeri. Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa. Riwayat tumor/keganasan (-).

Riwayat HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-).

Riwayat Pengobatan

- Pengobatan DM

- Pasien sering mengkonsumsis obat penghilang nyeri

Riwayat Alergi : disangkal

3. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

a. Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4V5M6

Vital sign :

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 85 x/menit

Frekuensi napas : 20 x/menit

Suhu : 37,5 C

b. Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala dan Leher

Bentuk : Normocephal

Pergerakan : dalam batas normal

Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera -/-

Mulut dan Gigi : mukosa oral basah, caries dentis +

Leher : tidak teraba massa, pembesaran KGB -

Thorax

Pulmo :

Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dinding dada simetris

Palpasi : vocal fremitus dextra+sinitra normal, nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi : Vesikuler +/+, ronki -/-, whezing -/-

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V linea midclavikularis sinistra

Perkusi : batas kanan jantung pada ICS III linea parasternal

dextra, batas kiri pada ICS V linea midklavikularis sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Mammae : hiperpigmentasi areola +/+, retraksi putting -/-

Abdomen

Inspeksi : Kulit keriput, distensi (-), pelebaran vena colateral (-),

Kaput medusa (-), massa (-), darm contour (-), darm steifung (-).

Auskultasi : BU (+) menurun

Perkusi : Timpani (+), pekak hepar menghilang, pemeriksaan

undulasi (-), Shifting Dullness (-).

Palpasi : Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien

tak teraba, defans muscular (+) seluruh kuadran, nyeri tekan +, nyeri

lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+)

Inguinal

Inspeksi : Hernia (-), Massa (-).

Palpasi : Teraba denyut arteri femoralis (+), Hernia (-), massa (-),

nyeri tekan (-).

Rectal Toucher tidak dilakukan

Ekstremitas

Superior Inferior

Edema -/- Edema -/-

Sianosis -/- Sianosis -/-

Capillary Refill Time <2 dtk Capillary Refill Time <2 dtk

c. Status Lokalis

Regio

Abdomen

Inspeksi

Kulit keriput, distensi (-), pelebaran vena colateral (-), Kaput medusa (-), massa (-),

darm contour (-), darm steifung (-).

Auskultasi

BU (+) menurun

Perkusi

Timpani (+), pekak hepar menghilang, pemeriksaan undulasi (-), Shifting Dullness (-).

Palpasi

Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba, defans muscular (+)

seluruh kuadran, nyeri tekan +, nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+),

Rovsing sign (+)

4. RESUME

Pasien perempuan, 65 tahun diantar oleh keluarganya dengan keluhan nyeri perut

diseluruh lapang perut seperti ditikam pisau dan perut terasa seperti tegang. Nyeri dirasakan

terus menerus, memberat bila pasien bergerak, bernapas, batuk atau mengedan. Selain nyeri,

pasien juga mengeluh badan terasa lemas dan nafsu makan menurun, mual, muntah dan

pusing, demam. 1 minggu SMRS pasien pernah dirawat dengan diagnosis apendisitis akut.

Dari pemeriksaan lolal di perut ditemukan auskultasi BU (+) menurun, perkusi

timpani (+), pekak hepar menghilang, palpasi defans muscular (+) seluruh kuadran, nyeri

tekan +, nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+).

5. DIAGNOSIS :

Diagnosis Sementara : Peritonitis et causa susp. Appendisitis Perforasi + DM tipe II

6. DIAGNOSIS BANDING

1. Peritonitis et causa Peritonitis Generalisata et causa Perforasi Gaster

2. Pankreatitis Akut

7. RENCANA PEMERIKSAAN ;

a. Labolatorium: Cek Darah Lengkap, Liver Function Test, Amilase darah, GDS, BT, CT.

b. Foto abdomen tiga posisi

c. Foto Rotgen Thorax

8. HASIL PEMERIKSAAN

a. Hemotologi

Pemeriksaan 21/05/2015 22/05/2015 Satuan Rujukan

Hb 8.1 10.7 g/dL 11.7-15.5

RBC 2.92 3.69 106/ul 3.8-5.2

HCT 26 32 % 35-47

MCV 88 87 fL 80-100

MCH 28 29 Pg 26-36

MCHC 31 33 g/dL 32-36

WBC 7.83 18,91 Ribu/ul 1.6-11

PLT 709 442 Ribu/ul 150-440

b. Kimia Klinik

Pemeriksaan 21/05/2015 23/05/2015

GDS 309 224

Keton darah negatif

BT 3 menit ( 1-3 menit)

CT 5 menit ( 4-6 menit)

c. Elektrolit

Pemeriksaan 21/05/2015 Satuan

Natrium Darah 138 (135-147) mEq/L

Kalium Darah 3.5 ( 3.5-5) mEq/L

Klorida (Cl) 98 (94-111) mEq/L

d. Foto Abdomen 3 posisi

- Prepretioneal fat normal

- Psoas line kanan dan kiri mulai kabur

- Kontur ginjl kanan dan kiri tak tampak

- Tampak sisa barium dikolon

- Udara di kolon dan rectum normal

- Tampak free air diagfragma kanan

- Kesan : free air subdigfragma kanan ec susp. Perforasi usus/apendiks

e. Foto Thorax

- Cor CTR normal. Aorta normal.

- Sinus dan digrfagma kanan terselubung, kiri normal

- Pulmo : hili nomal, coracan vaskuler normal, tampak perselubungan di lapang

bawah kanan.

- Tulang dada normal.

- Kesan : penebalan pelura kanan

9. RENCANA TERAPI

a. Terapi Simptomatik

• Observasi keadaan umum dan vital sign

• Pasang NGT, DC, Puasa

• IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm

• Inj Ketorolac 1 ampul / 12 jam

• Inj Ranitidin 1 ampul / 12 jam

• Meropenem 3x1 gr

• Metformin 500 mg 2x1

Diagnosis Post Operasi : Peritonitis et causa Peritonitis Generalisata et causa Perforasi

Gaster

10. PROGNOSIS

Ad vitam: Dubia ad bonam

Ad functionam: Dubia ad bonam

ANALISA KASUS

Diagnosis Banding nyeri perut

Pada pasien ini didiagnosis peritonitis, karena :

- Pada anamnesis ditemukan pasien mengeluh nyeri perut seperti ditikam pisau yang

dirasakan diseluruh lapang perut, mual, muntah, serta demam.

- Pada pemeriksaan fisik ditemukan auskultasi BU (+) menurun, perkusi timpani (+),

pekak hepar menghilang, Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien tak

teraba, defans muscular (+) seluruh kuadran, nyeri tekan +, nyeri lepas (+) Psoas

sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+).

- Pada pemeriksaan radiologi yaitu pada foto abdomen 3 posisi, ditemukan kesan free

air subdigfragma kanan ec susp. Perforasi usus/apendiks

Diagnosis dari peritonitis dapat ditegakkan dengan adanya gambaran klinis,

pemeriksaan laboratorium dan radiologi.

Peritonitis adalah peradangan pada peritonium yang merupakan pembungkus

visera dalam rongga perut. Peritonitis merupakan suatu respon inflamasi atau supuratif

dari peritoneum yang disebabkan oleh iritasi kimiawi atau invasi bakteri. Adanya darah

atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda – tanda rangsangan

peritonium. Rangsangan peritonium menimbulkan nyeri tekan dan defans muskular,

pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas di bawah diafragma. Peristaltik usus

menurun sampai hilang akibat kelumpuhan sementara usus. Bila telah terjadi peritonitis

bakterial, suhu badan penderita akan naik dan terjadi takikardia, hipotensi dan penderita

tampak letargik dan syok. Rangsangan ini menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang

menyebabkan pergeseran peritonium dengan peritonium. Nyeri subjektif berupa nyeri

waktu penderita bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau mengejan. Nyeri objektif

berupa nyeri jika digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes

lainnya.

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya lekositosis, hematokrit yang

meningkat dan asidosis metabolik.

Gambaran radiologis peritonitis karena perforasi dapat dilihat pada pemeriksaan

foto polos abdomen 3 posisi. Pada dugaan perforasi apakah karena ulkus peptikum,

pecahnya usus buntu atau karena sebab lain, tanda utama radiologi adalah :3

Posisi tiduran, didapatkan preperitonial fat menghilang, psoas line menghilang, dan

kekaburan pada cavum abdomen.

Posisi duduk atau berdiri, didapatkan free air subdiafragma berbentuk bulan sabit

(semilunair shadow).

Posisi LLD, didapatkan free air intra peritonial pada daerah perut yang paling tinggi.

Letaknya antara hati dengan dinding abdomen atau antara pelvis dengan dinding

abdomen.

Jadi gambaran radiologis pada peritonitis yaitu adanya kekaburan pada cavum

abdomen, preperitonial fat dan psoas line menghilang, dan adanya udara bebas

subdiafragma atau intra peritoneal.

Penyebab Peritonitis pada Kasus Ini

Pada kasus ini peritonitis dapat disebabkan oleh karena perforasi, karena :

- Pada pemeriksaan radiologi yaitu pada foto abdomen 3 posisi, ditemukan kesan free

air subdigfragma kanan ec susp. Perforasi usus/apendiks.

Namun pada saat dilakukan laparotomy eksplorasi ditemukan adanya perforasi

gaster pada bagian fundusnya. Penyebab dari perforasi gaster sendiri adalah :

Cedera tembus yang mengenai dada bagian bawah atau perut (contoh: trauma

tertusuk pisau)

Trauma tumpul perut yang mengenai lambung. Lebih sering ditemukan pada

anak-anak dibandingkan orang dewasa.

Obat aspirin, NSAID (misalnya fenilbutazon, antalgin,dan natrium diclofenac)

serta golongan obat anti inflamasi steroid diantaranya deksametason dan

prednisone. Sering ditemukan pada orang dewasa.

Kondisi yang mempredisposisi : ulkus peptikum, appendicitis akut,

divertikulosis akut, dan divertikulum Meckel yang terinflamasi.

Appendicitis akut: kondisi ini masih menjadi salah satu penyebab umum

perforasi usus pada pasien yang lebih tua dan berhubungan dengan hasil akhir

yang buruk.

Luka usus yang berhubungan dengan endoscopic : luka dapat terjadi oleh ERCP

dan colonoscopy.

Fungsi usus sebagai suatu komplikasi laparoscopic: faktor yang mungkin

mempredisposisikan pasien ini adalah obesitas, kehamilan, inflamasi usus akut

dan kronik dan obstruksi usus.

Infeksi bakteri: infeksi bakteri ( demam typoid) mempunyai komplikasi menjadi

perforasi usus pada sekitar 5 % pasien. Komplikasi perforasi pada pasien ini

sering tidak terduga terjadi pada saat kondisi pasien mulai membaik.

Penyakit inflamasi usus : perforasi usus dapat muncul pada paien dengan colitis

ulceratif akut, dan perforasi ileum terminal dapat muncul pada pasien dengan

Crohn’s disease.

Perforasi sekunder dari iskemik usus (colitis iskemik) dapat timbul.

Perforasi usus dapat terjadi karena keganasan didalam perut atau limphoma

Radiotherapi dari keganasan cervik dan keganasan intra abdominal lainnya dapat

berhubungan dengan komplikasi lanjut, termasuk obstruksi usus dan perforasi

usus.

Benda asing ( misalnya tusuk gigi atau jarum pentul) dapat menyebabkan

perforasi oesophagus, gaster, atau usus kecil dengan infeksi intra abdomen,

peritonitis, dan sepsis.

Tatalaksana pada Kasus

Pada pasien ini direnacanakan terapi Observasi keadaan umum dan vital sign,

Pasang NGT, DC, Puasa, IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm, Sefalosporin , Inj Ranitidin 1

ampul / 12 jam, Transfusi PRC 300 cc, Metformin 500 mg 2x1, dan Laparatomi

Eksplorasi,

Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang

dilakukan secara intravena karena  peradangan yang menyeluruh pada membran

peritoneum menyebabkan perpindahan cairan ekstraseluler ke dalam cavum peritoneum

dan ruang intersisial, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi saluran cerna

dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan fokus septik (apendiks,

dsb) atau penyebab radang lainnya, bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan

tindakan-tindakan menghilangkan nyeri.

Terapi antibiotika harus diberikan sesegera diagnosis peritonitis bakteri dibuat.

Antibiotik berspektrum luas diberikan secara empirik, dan kemudian dirubah jenisnya

setelah hasil kultur keluar. Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme mana yang

dicurigai menjadi penyebab.

Terapi primer dari peritonitis adalah tindakan operasi. Operasi biasanya

dilakukan untuk mengontrol sumber dari kontaminasi peritoneum. Tindakan ini berupa

penutupan perforasi usus, reseksi usus dengan anstomosis primer atau dengan

exteriorasi. Prosedur operasi yang spesifik tergantung dari apa yang didapatkan selama

operasi berlangsung, serta membuang bahan-bahan dari cavum peritoneum seperti

fibrin, feses, cairan empedu, darah, mucus lambung dan membuat irigasi untuk

mengurangi ukuran dan jumlah dari bakteri virulen.

Lavase peritoneum dilakukan pada peritonitis yang difus, yaitu dengan

menggunakan larutan kristaloid (saline). Drainase (pengaliran) pada peritonitis umum

tidak dianjurkan, karena pipa drain itu dengan segera akan terisolasi/terpisah dari cavum

peritoneum, dan dapat menjadi tempat masuk bagi kontaminan eksogen. Drainase

berguna pada keadaan dimana terjadi kontaminasi yang terus-menerus (misal fistula)

dan diindikasikan untuk peritonitis terlokalisasi yang tidak dapat direseksi.

Pengananan postoperatif dapat dilakukan dengan monitor intensif, bantuan

ventilator, mutlak dilakukan pada pasien yang tidak stabil. Tujuan utama adalah untuk

mencapai stabilitas hemodinamik untuk perfusi organ-organ vital., dan mungkin

dibutuhkan agen inotropik disamping pemberian cairan. Antibiotik diberikan selama 10-

14 hari, bergantung pada keparahan peritonitis. Respon klinis yang baik ditandai dengan

produksi urin yang normal, penurunan demam dan leukositosis, ileus menurun, dan

keadaan umum membaik. Tingkat kesembuhan bervariasi tergantung pada durasi dan

keparahan peritonitis. Pelepasan kateter (arterial, CVP, urin, nasogastric) lebih awal

dapat menurunkan resiko infeksi sekunder (Doherty, 2006).

Risiko Komplikasi

Pada Kasus ini, risiko komplikasi postoperatif sering terjadi dan umumnya

dibagi menjadi komplikasi lokal dan sistemik. Infeksi pada luka dalam, abses residual

dan sepsis intraperitoneal, pembentukan fistula biasanya muncul pada akhir minggu

pertama postoperasi. Demam tinggi yang persisten, edema generalisata, peningkatan

distensi abdomen, apatis yang berkepanjangan merupakan indikator adanya infeksi

abdomen residual. Hal ini membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut misalnya CT-Scan

abdomen. Sepsis yang tidak terkontrol dapat menyebabkan kegagalan organ yang

multipel yaitu organ respirasi, ginjal, hepar, perdarahan, dan sistem imun. (Doherty,

2006)

          Prognosis Kasus   

Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik, sedangkan pada

peritonitis umum prognosisnya mematikan akibat organisme virulen.

Tingkat mortalitas dari peritonitis generalisata adalah sekitar 40%. Faktor-faktor

yang mempengaruhi tingginya tingkat mortalitas antara lain tipe penyakit primer dan

durasinya, keterlibatan kegagalan organ multipel sebelum pengobatan, serta usia dan

kondisi kesehatan awal pasien. Tingkat mortalitas sekitar 10% pada pasien dengan ulkus

perforata atau apendisitis, pada usia muda, pada pasien dengan sedikit kontaminasi

bakteri, dan pada pasien yang terdiagnosis lebih awal (Doherty, 2006).

DAFTAR PUSTAKA

Arief M, Suprohaita, Wahyu.I.K, Wieiek S, 2000, Bedah Digestif, dalam Kapita Selekta

Kedokteran, Ed:3; Jilid: 2; p 302-321, Media Aesculapius FKUI, Jakarta.

Brian, J. 2011, Peritonitis and Abdominal Sepsis. Diakses pada 12 Desember

2014 .http://emedicine.medscape.com/article/180234-overview#aw2aab6b2b4aa

Doherty, Gerard. 2006. Peritoneal Cavity in Current Surgical Diagnosis & Treatment

12ed. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc.

Fauci et al, 2008, Harrison’s Principal Of Internal Medicine Volume 1, McGraw Hill,

Peritonitis halaman 808-810, 1916-1917

Pieter, John, editor : Sjamsuhidajat,R. dan De Jong, Wim, Bab 31 : Lambung dan

Duodenum, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, EGC : Jakarta, 2004. Hal. 541-59.

Rasad S, Kartoleksono S, Ekayuda I, 1999, Abdomen Akut, dalam Radiologi

Diagnostik, p 256-257, Gaya Baru, jakarta.

Schwartz et al. 2006. Priciple of Surgery 5th Edition. America : Mc.Graw-Hill