laporan kasus ibu kristiani.doc

LAPORAN KASUS

RUMAH SAKIT UMUM PEMERINTAH WAHIDIN SUDIROHUSODO

OLEH : APRIYANTI PURWANINGSIH

SUPERVISOR : Dr. dr. SUSI AULINA, Sp.S (K)

I. Registrasi

Nama : Kristiani D. Palinggi

Umur : 34 tahun

Alamat : Tanjung Rimoni

Nomor rekam medik : 66-28-30

Tanggal masuk RS : 09 - Mei - 2014

II. Anamnesis

Keluhan Utama : Lemah seluruh anggota gerak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Lemah ke-empat anggota gerak dialami secara tiba-tiba sejak 2 minggu sebelum masuk rumah

sakit. Kedua tangan dan kaki tidak kuat untuk melakukan aktivitas sehari-hari dan disertai nyeri

apabila disentuh. Tiga minggu yang lalu, pasien merasakan keram-keram pada kedua tangan dan

kaki secara tiba-tiba pada pukul 5 sore. Keram dirasakan mulai dari siku sampai ke ujung jari

tangan dan mulai dari lutut hingga jari kaki. Keluhan keram juga dirasakan pada bagian wajah

sebelah kanan (pipi). Kemudian satu jam kemudian diikuti rasa gatal yang terasa didalam otot

namun pasien masih dapat beraktivitas. Satu minggu kemudian, pasien mengeluh gangguan pada

otot-otot jari tangan sehingga pasien kesulitan saat memegang barang seperti menggenggam

maupun mengancingkan pakaian. Pasien juga mengalami kesulitan untuk berjalan dan lama-

kelamaan merasa sulit untuk berdiri. Tidak ada gangguan buang air kecil dan air besar. Muntah

dan nyeri kepala tidak ada. Riwayat trauma kepala, trauma leher dan pinggang disangkal.

Riwayat demam, batuk lama, dan pemakaian obat lainnya juga disangkal. Tidak ada riwayat

hipertensi, kencing manis maupun penyakit jantung.

Sebelumnya pasien dirawat di RS Sorong dan sudah tidak merasakan nyeri apabila disentuh

setelah diberikan obat dari RS namun kelemahan dan keram-keram belum ada perbaikan. Obat

yang diberikan antara lain :

Metiprednisolon 1 ampul/6jam/iv; Mecobalamin 1 ampul/24/iv drips; Gabapentin 300mg 0-1-0;

Amitriptilin 12,5 mg 1-0-1.

1

III. Pemeriksaan Fisik

Status Umum

o Keadaan umum : sakit sedang

o Tanda Vital

Tekanan darah : 130/100 mmHg

Nadi : 104 x/menit, reguler, kuat angkat

Nafas : 24 x/menit

Suhu : 36 0C

o Kepala : normocephali

o Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)

o Telinga : serumen (-/-), membran timpani intak

o Thoraks :

Paru : vesicular, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : gallop (-/-), murmur (-/-)

o Abdomen : datar, tidak teraba pembesaran hati. Bising usus (+) normal

Status Neurologik

o GCS : E4 M6 V5

o Fungsi kognitif : dalam batas normal

o Rangsang meningeal : Kaku kuduk n(-) ; kernig sign (-/-)

o Nervus kranialis : pupil bundar isokor, diameter 2,5 mm/2,5mm

Refleks cahaya langsung +/+ ; Refleks cahaya tidak

langsung +/+

o Fundus Okuli : papil edema (-/-)

o Nervus kranialis lain : dalam batas normal

o Fungsi motorik :

Pergerakan Kekuatan

Tonus Refleks fisiologis

Refleks patologis Refleks fisiologis

2

<5

<5 <5

<5

- -

- -

BPR

TPR

KPR

APR

o Sensorik : eksteroseptif dan propioseptif dalam batas normal

o SSO : dalam batas normal

IV. Diagnosis

Diagnosis klinis : Tetraparese flacid

Diagnosis topis :

Diagnosis etiologik : Susp. ALS

V. Penatalaksanaan

Mecobalamin 1 ampul/24 jam/im

VI. Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium :

EMG

Lumbal punksi

VII. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium ( 10 Mei 2014; 17:45 WITA)

o Leukosit : 10.5 x 103 / μL

o Eritrosit : 5.19 x 106 / μL

o Hb : 14.5 g/dL

o Hematokrit : 43.2 %

o Trombosit : 377 x 103 / μL

o SGOT : 44 μL

o SGPT : 31 μL

o GDS : 99 mg/dL

o Ureum : 21 mg/dL

o Kreatinin : 0.6 mg/dL

3

EMG

Simpulan : tidak menunjang suatu ALS dan GBS

Lumbal Pungsi : tidak berhasil dilakukan

VIII. Follow up

Tanggal 12 Mei 2014 (hari ke-4)

S : Lemah keempat anggota gerak

Keram-keram pada kedua telapak tangan dan kaki

Posisi kedua tangan meliuk-liuk dan kaki tegang

O : Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi : 80x/menit

Nafas : 20 x/menit

Suhu : 36,5 0C

GCS : E4 M6 V5

Fungsi kognitif : dalam batas normal4

Rangsang meningeal : kaku kuduk (-) ; kernig sign (-/-)

Nervus kranialis : pupil bundar isokor diameter 2,5 mm/2,5mm

Refleks cahaya langsung +/+ ; refleks cahaya tidak

langsung +/+

Nervus kranialis lain : dalam batas normal

Fungsi motorik :

Pergerakan Kekuatan



Sensorik : dalam batas normal

SSO : dalam batas normal

A : Tetraparese flacid ec susp. ALS (dd/GBS)

P :

o Mecobalamin 1 ampul/24 jam/im

o Haloperidol 0,5mg

o Clobazam ½ tab 2 x 1 caps

o Trihexyphenidil ½ tab


S : Keram-keram pada kedua telapak tangan dan kaki

Terasa lemah pada keempat ekstemitas

Nyeri pada daerah LP

O: Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi : 80x/menit

Nafas : 20 x/menit

Suhu : 36,5 0C

GCS : E4 M6 V5

Fungsi kognitif : dalam batas normal

5

<5 <5

<5 <5

- -

- -

BPR

TPR

KPR

APR




langsung +/+


Fungsi motorik :

Pergerakan Kekuatan




Distonic posture

Tes jari hidung jari : terganggu bilateral


A : Tetraparese flacid ec susp. syringomyelia

P :


o Haloperidol 0,5mg



o Diazepam 2 mg 0-0-1

o Reotal SR 400mg 1-0-1

o Rencana MRI kepala (proses di cerebellum)

Hasil MRI Kepala (20 Mei 2014 ; 12:45)

Tidak tampak lesi hipointens maupun hiperintens intracranial pada T1WI / T2WI

dan FLAIR.

Sulci dan gyri dalam batas normal

Posisi interhemisphere fissure tampak normal di midline

6

<5 <5

<5 <5

- -

- -

BPR

TPR

KPR

APR

Sistem ventrikel dan ruang subarachnoid dalam batas normal

Cerebellum, pons dalam batas normal

Kedua orbita : bentuk, ukuran intensitas dan posisi dalam batas normal baik

bulbus okuli, lensa, nervus, muskular dan jaringan retrobulber lainnya.

Sinus-sinus paranasalis dan air cell mastoid yang terscan dalam batas normal

Tulang-tulang yang terscan intak.

Kesan : tidak tampak kelainan intracranial pada MRI Brain ini.

7


S : Keram-keram pada kedua telapak tangan dan kaki

Terasa lemah pada keempat ekstemitas

O: Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 74 x/menit

Nafas : 20 x/menit

Suhu : 36,5 0C

GCS : E4 M6 V5

Fungsi kognitif : dalam batas normal




langsung +/+


Fungsi motorik :

Pergerakan Kekuatan




Distonic posture

Tes jari hidung jari : terganggu bilateral


9

<5 <5

<5 <5

- -

- -

BPR

TPR

KPR

APR

A : Tetraparese flacid ec ?

P :


o Haloperidol 0,5mg



o Diazepam 2 mg 0-0-1

o Reotal SR 400 mg 1-0-1

o Konsultasi ke Rehabilitasi Medik

IX. Diagnosis Akhir

Diagnosis klinis : Tetraparese flacid

Diagnosis topis :

Diagnosis etiologik : ?

X. Diskusi

Seorang pasien perempuan usia 34 tahun dengan keluhan lemah ke-empat anggota gerak

dialami secara tiba-tiba sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Kedua tangan dan kaki tidak

kuat untuk melakukan aktivitas sehari-hari dan disertai nyeri apabila disentuh. Tiga minggu yang

lalu, pasien merasakan keram-keram pada kedua tangan dan kaki secara tiba-tiba pada pukul 5

sore. Keram dirasakan mulai dari siku sampai ke ujung jari tangan dan mulai dari lutut hingga jari

kaki. Keluhan keram juga dirasakan pada bagian wajah sebelah kanan (pipi). Kemudian satu jam

kemudian diikuti rasa gatal yang terasa didalam otot namun pasien masih dapat beraktivitas. Satu

minggu kemudian, pasien mengeluh gangguan pada otot-otot jari tangan sehingga pasien

kesulitan saat memegang barang seperti menggenggam maupun mengancingkan pakaian. Pasien

juga mengalami kesulitan untuk berjalan dan lama-kelamaan merasa sulit untuk berdiri.

Sebelumnya pasien dirawat di RS Sorong dan sudah tidak merasakan nyeri apabila disentuh

setelah diberikan obat dari RS namun kelemahan dan keram-keram belum ada perbaikan. Pada

pemeriksaan fisik kami menemukan pergerakan menurun pada keempat ekstemitas, kekuatan <5,

tonus menurun dan refleks fisiologis menurun di keempat ekstremitas.

Kami mencurigai suatu penyakit ALS atau GBS sehingga dilakukan pemeriksaan EMG

dan lumbal punksi untuk menegakkan diagnosa. Hasil EMG menunjukkan tidak menunjang suatu

10

ALS dan GBS. Lumbal punksi tidak berhasil dilakukan dan pasien menolak untuk dilakukan

lumbal punksi ulang. Pada pemeriksaan fisik lanjut, ditemukan tes jari hidung jari yang terganggu

bilateral disertai ataksia sehingga dicurigai suatu proses di cerebellum dan dilakukan MRI kepala.

Hasil MRI menunjukkan kesan tidak tampak kelainan pada MRI kepala tersebut.

11

laporan kasus ibu kristiani.doc

Documents