I. ANAMNESIS

1. Identitas

Nama : Ny. S

Umur : 47 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Mojokendil Lor RT/RW : 1/2– Nganjuk

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Nama Suami : (tidak mempunyai suami)

Tanggal Masuk : 20 September 2015

No RM : 328196

2. Keluhan Utama : Benjolan di perut bawah

3. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien rujukan Bidan dengan myoma

uteri. Pasien merasa ada benjolan di perut 1 tahun. Pasien tidak

memperhatikan benjolan tersebut, tau – tau sudah membesar.

Pasien merasa sering pusing. Sudah pernah di USG hasilnya

myoma uteri.

4. Riwayat Penyakit Dahulu : DM (-) HT (-), alergi (-)

5. Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada yang seperti ini dikeluarga

6. Riwayat Sosial : -

7. Riwayat Haid : menarche 13 th, teratur, 28 hari, selama 5 hari,

jumlah normal, nyeri sebelum haid, HPHT 18-9-2015

8. Riwayat Keputihan : tidak

1

9. Riwayat Perkawinan : kawin, 1x, selama 1 tahun, sudah bercerai

sejak 1987)

10. Riwayat KB : tidak menggunakan KB

11. Riwayat Persalinan : tidak pernah

12. Riwayat operasi : tidak pernah

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status generalis

Keadaan umum : baik

TD 120/90 mmHg, Tax : 36; C, Nadi : 92x/menit

2. Status Ginekologi

Pemeriksaan Luar :

Palpasi : teraba massa ± 10 cm. konsistensi padat, permukaan rata,

mobile (bisa digerakkan)

v/v tidak ada apa – apa

Pemeriksaan dalam

Inspekulo : tidak dilakukan

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto thorax PA : saat ini cor dan pulmo tak tampak kelainan (26 –

8 – 2015)

2. UL : Leukosit (9-10), ery (tak terhitung), ephitel (3-4), Kristal :

amorph (24-8-15)

3. HbsAg : (-), GDP : 96, GD2PP : 190, GDA : 91, BUN : 14,

kreatinin : 0,9 , SGOT : 18, SGPT : 12, Clotting time : 14 menit 08

detik, bleeding time : 2 menit 30 detik, leukosit 6140, eritrosit :

2

4,58x 106, Hb 12,9, trombosit : 367.000. (HbsAg, GDP, GD2PP

24-8-15, lainnya 20-9-15)

4. USG kandungan : pembesaran uterus sampai dengan cervix;

multifocalmassa solid pada myometrium – Myoma Uteri,

multifocal, cystitis chronis dengan urine di dalam VU sangat keruh

III. DIAGNOSIS

Mioma uteri

IV. PENATALAKSANAAN

- Laparotomi

- Ceftriaxon 3 x 1 gram

3

PEMBAHASAN

I. ANAMNESIS

Pada anamnesis belum ditanyakan hal sebagai berikut :

1. RPS : belum ditanyakan, yaitu :

a. Kualitas : benjolan hilang timbul atau semakin membesar

b. Kuantitas : benjolan sebesar apa dan keadaan sekarang (Djunaedi et

al, 2011)

c. Keluhan lain : ada nyeri haid, perdarahan berlebih saat menstruasi

sebagai tanda bahwa terjadi perubahan vaskularisasi pada

myometrium, poliuri atau retensio urin yang disebabkan oleh tekanan

dari myoma ke saluran kencing, konstipasi akibat dinding posterior

myoma yang menekan rekto – sigmoid. (Djunaedi et al, 2011; Parker,

2007; Wallach, 2004).

2. RPK : adakah riwayat myoma pada keluarga, tidak ditanyakan. Menurut

penelitian Parker tahun 2007, jika memiliki riwayat keturunan yang

menderita mioma uteri, akan meningkatkan risiko 2,5 kali lebih besar.

Perlu juga ditanyakan adakah riwayat kanker pada keluarga.

3. RPSos : apakah pasien merokok. Berdasarkan penelitian epidemiologi

pada wanita Afrika – Amerika tidak ditemukan peningkatan resiko

terjadinya myoma pada perokok, yang dicurigai bahwa penurunan

esterogen disebabkan karena proliferasi sel yang distimulasi oleh bagian

dari asap rokok, seperti dioxin. (Parker, 2007).

4

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik pasien ini, Status interna pasien hanya

dituliskan keadaan umum baik, Tekanan darah, suhu, dan nadi pasien.

Padahal seharusnya pemeriksaan fisik status umum pasien harus

lengkap. Pemeriksaan fisik yang lengkap yaitu terdiri dari status umum

pasien yang meliputi kesan umum, kesadaran, dan tanda tanda vital

yang meliputi tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu. Pada pasien ini

masih didapatkan kekurangan data yaitu kesadaran dan respirasi .

Seharusnya semua hal tersebut harus dicantumkan sebagai hasil

pemeriksaan general yang benar (Djunaedi et al, 2011).

Selanjutnya pemeriksaan status lokalis, Pada pasien ini sama sekali

tidak dilakukan pemeriksaan status lokalis baik di kepala, leher,

Thorax, abdomen, maupun extremitas. Padahal status lokalis sangat

diperlukan untuk mengetahui keadaan yang dialami pasien saat ini.

Seperti apakah pasien ini mengalami anemia atau tidak yang dilihat

dari konjungtiva pada pemeriksaan lokalis kepala dan pemeriksaan

Capillary Refill Time (CRT) pada pemeriksaan lokalis ekstremitas.

Jika terjadi anemia kemungkinan pasien mengalami perdarahan akibat

penyakitnya ini. Lalu diperlukan juga pemeriksaan fisik benjolan di

tempat lain misalnya leher, abdomen atau ekstremitas yang bisa

diakibatkan dari mungkin sudah terjadi metastasis ke organ lain

(Djunaedi et al, 2011).

Pada Pemeriksaan status ginekologi pasien, hasil pemeriksaanya

hanya Palpasi Abdomen hanya didapatkan teraba massa 10 cm,

5

konsistensi padat, permukaan rata, mobile dan inspekulo tidak

dilakukan. Pada pemeriksaan ini didapatkan sangat banyak sekali

kekurangannya, yakni sebagai berikut

- Palpasi Abdomen hanya didapatkan teraba massa 10 cm,

konsistensi padat, permukaan rata, mobile padahal seharusnya bila

ada tumor harus diperiksa lokasi, ukuran, bentuk, konsistensi, nyeri

tekan, pulsasi, mobilitas, temperatur, fluktuasi, dan ballottement

(Ma’roef et al, 2009). ). Selain itu pada inspeksi juga harus

diperhatikan bentuk, pembesaran/cekungan, pergerakan dengan

pernapasan kondisi kulit ( tebal, mengkilat, keriput, striae,

pigmentasi, gambaran vena), parut operasi dan lain sebagainya.

Pembesaran perut kedepan dengan batas yang jelas, menunjuk

kearah kehamilan atas tumor ( mioma uteri atau karsinoma uteri).

Selain itu perlu dilakukan pemeriksaan perkusi untuk menentukan

pembesaran perut disebabkan oleh tumor (mioma uteri atau

kistoma ovary) atau oleh karena cairan bebas dalam perut. Pada

tumor, ketokan perut pekak terdapat pada bagian yang menonjol

kedepan apabila tidur terlentang dan apabila tumornya tidak

terlampau besar, maka terdengar suara timpani disisi perut kanan

dan kiri karena usus terdorong kesamping. Daerah pekak tersebut

tidak akan berpindah apabila penderita dibaringkan di sisi kanan

atau kiri (Prawirohardjo, 2014).

- Pemeriksaan payudara pasien baik inspeksi maupun palpasi tidak

dilakukan, padahal pemeriksaan ini merupakan salah satu

6

pemeriksaan ginekologi yang penting dilakukan (Ma’roef et al,

2009). Pada pemeriksaan payudara yang perlu diperhatikan ialah

perkembangan payudara ( besar-kecilnya ) dihubungkan dengan

umur dan keluhan penderita, bentuknya, konsistensinya adakah

benjolan dan bagaimana gerakan benjolan itu terhadap kulit dan

dasarnya (Prawirohardjo, 2011). Deteksi dini kanker payudara

perlu dilakukan karena kanker payudara juga bisa mengalami

metastasis ke serviks yang akhirnya menyerupai leiomyoma uteri

raksasa (Horikawa et al, 2012)

- Pemeriksaan inspekulo tidak dilakukan. Seharusnya pemeriksaan

ini perlu dilakukan untuk mengetahui apakah terdapat massa,

bentuk, ukuran, warna, massa, discharge, dan lesi yang ada

disekitarnya juga harus dilihat (Ma’roef et al, 2009). Dengan

menggunakan speculum, dinding vagina diperiksa ( rugae

vaginalis, sinoma flour albus), portio vaginalis sevisis uteri ( bulat,

terbelah melintang, mudah berdarah, erosion, peradangan, polip,

tumor atau ulkus terutama pada karsinoma) (Prawirohardjo, 2010).

Perlu dilihat juga dari orifisium uterine eksterna apakah ada

discharge sebagai tanda perdarahan, infeksi, atau nekrosis.

(Brandsetter et al, 2005). Selain itu pada pemeriksaan speculum

dapat juga dilakukan pemeriksaan pelengkap seperti usap vagina

dan portio untuk pemeriksaan sitologi, getah kanalis serviks untuk

pemeriksaan gonorhe dan getah dari forniks posterior untuk

pemeriksaan trikomoniasis dan kandidiasis.(Prawirohardjo, 2011)

7

- Pemeriksaan Bimanual tidak dilakukan. Padahal pemeriksaan ini

sangat penting pada kasus ginekologi, yakni untuk mencari tahu

bentuk, ukuran, mobilitas, dan nyeri tekan serviks. Selain itu, untuk

mengetahui bentuk, ukuran, mobilitas, nyeri, dan posisi (antefleksi

atau retrofleksi) dari uterus. Juga untuk memeriksa adneksa pasien

(Ma’roef et al, 2009).

Dilakukan pemeriksaan apakah introitus vagina dan vagina

sempit atau luas, apakah dinding vagina licin atau kasar bergaris –

garis ( rugae vaginalis ), apakah teraba polip, tumor, atau benda

asing, apakah teraba lubang (fistula) apakah ada kelainan bawaan

seperti septum vagina, apakah puncak vagina teraba kaku oleh

jaringan parut atau karsinoma servisitis tingkat II&III. Pada

pemeriksaan cavum douglasi untuk meliahat apakah ada

penonjolan atau tidak jika ada kemungkinan akibat :

o Terkumpulnya feses/skibala didalam rektosigmoid

o Korpus uterus dalam retrofleksio

o Abses di cavum douglasi

o Hematokel retrouterina pada KET

o Kutub bawah dari tumor ovarium atau mioma uteri dan

tumor rektosigmoid.

Pada pemeriksaan serviks perlu di ketahui :

o Kemana menghadapnya

o Bentuknya apakah bulat atau terbelah melintang

o Besar dan konsistensinya

8

o Apakah agak turun kebawah

o Apakah kanalis servikalis dapat dilalui oleh jari, terutama

ostium uteri internum.

Perabaan korpus uteri pada pemeriksaan bimanual untuk

mengetahui :

o Letaknya

o Anteversiofleksio, retroversiofleksio, anteroversio-

retrofleksio, retroversion-antefleksio atau lurus

o Bentuknya

o Normal agak bulat dengan fundus uteri lebih

besar daripada bagian bawah

o Mioma uteri Bulat lonjong sampai tidak teratur

bentuknya

o Besar dan konsistensi

o Normal sebesar telur ayam dan kenyal

o Pembesaran uterus kehamilan, mioma, sarcoma,

karsinoma korporis uteri dsb

o Permukaan

o Normal rata, termasuk pada uterus gravidus dan

uterus dengan karsinoma korporis utreri

o Tidak rata dan berbenjol – benjol mioma uteri

o Gerakannya

9

o Normal dapat digerakkan secara mudah

kesegala arah

o Gerakan terganggu/terbatas :

Kaarsinoma servisis uteri stadium lanjut

Jaringan parut di parametrium akibat

parametritis atau akibat robekan pada

serviks dan puncak vagina

Perlengketan dengan peritoneum, usus atau

omentum akibat salpingo-ooforitis

Endometriosis eksterna

Uterus yang besar dan terjepit/terkurung

seperti pada uterus miomatosus dan pada

retrofleksio uteri gravidi inkarserata

Perabaan Parametrium dan adneksum dilakukan apabila

posisi uterus sudah diketahui. Parametrium dan tuba normal tidak

teraba. Ovarium normal hanya dapat diraba pada perempuan

kurus dengan dinding perut lunak, besarnya seperti ujung jari atau

ujung ibu jari dan kenyal. Setiap parametrium dan atau tuba dapat

diraba, itu berarti suatu kelainan. Apabila teraba tahanan atau

tumor di daerah samping uterus atau diatas, selalu harus

ditentukan apakah ada hubungan dengan uterus dan bagaimana

sifat hubungan tersebut, lebar, erat, melalui tangkai atau uterus

menjadi satu dengan massa tumor (Prawirohardjo, 2011)

10

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu USG sudah sesuai

dengan prosedur yang ada. Sebagai pemeriksaan penunjang dapat

dilakukan pemeriksaan transvaginal sonografi dilakukan untuk lebih

memastikan gambaran uterus fibroid. Untuk lebih memperjelas

pemeriksaan terhadap dinding dalam uterus dapat dilakukan dengan

histerosonography yaitu dengan mengisi cavum uteri dengan larutan

salin selama pemeriksaan sehingga tampak perbedaan dengan

adenomiosis. Hasil pemeriksaan USG akan tampak sebagai penebalan

dinding uterus yang homogen, sementara fibroid dilihat sebagai area

bula dengan batas yang tegas. Dapat pula dilakukan histeroskopi

untuk melihat adanya mioma uteri submukosa, jika mioma kecil serta

bertangkai. Mioma tersebut sekaligus dapat diangkat (Parker, 2007).

Magnetic resonance imaging (MRI) dapat dilakukan bila hasil

imaging belum tampak jelas karena terhalang gerakan janin atau

kelainan anatomi. MRI lebih akurat karena dapat mengetahui ukuran,

jumlah nodul, lokasi mioma. Dengan mengetahui hal tersebut dapat

menjadi pedoman tindakan operasi lain yang akan dilakukan.selain

histerektomi, seperti miomektomi atau uterine artery embolization

(UEA) (Parker, 2007).

IV. DIAGNOSIS

V. DIAGNOSIS

VI. Diagnosis dari kasus ini seharusnya belum biasa ditegakkan secara

pasti , diagnosis mioma uteri pada kasus ini hanya mengacu pada hasil

11

USG saja. Dikarenakan data dari anamnesis dan pemeriksaan fisik

sangat minimal, Walaupun dari hasil USG kandungan : pembesaran

uterus sampai dengan cervix; multifocalmassa solid pada myometrium

– Myoma Uteri, multifocal, cystitis chronis dengan urine di dalam VU

sangat keruh seharusnya para tenaga medis haru memunculkan

diagnosis banding untuk kasus ini seperti : Tumor solid ovarium,

adenomiosis, miosarkoma, kehamilan, (Paraton, 2008). Tidak hanya

berpatokan dari hasil USG, pernyataan sesui dengan (Mas, 2007)

Seringkali penderita sendiri mengeluh akan rasa berat dan adanya

benjolan pada perut bagian bawah. Pemeriksaan bimanualakan

mengungkapkan tumor padat uterus, yang umumnya terletak digaris

tengah maupun agak ke samping, seringkali teraba berbenjol-

benjol.Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang

berhubungan dengan uterus.USG abdominal dan transvaginal dapat

membantu menegakkan dugaan klinis.

VII. PENATALAKSANAAN

Dalam buku pedoman diagnosis dan terapi unair disebutkan

bahwa Penanganan mioma uteri tergantung pada ukuran tumor,

keluhan atau komplikasi, umur dan paritas penderita (Pedoman

Diagnosis dan Terapi UNAIR, 2008). Pada pasien ini dari anamnesis

dan pemeriksaan di dapatkan bahwa pasien ini ukuran mioma lebih

dari 12 minggu. Didalam PDT unair disebutkan jika ukuran mioma

lebih dari 12 minggu dengan atau tanpa keluhan atau komplikasi,

dilakukan tindakan operasi, Pada pasien ini terapi yang diberikan,

12

yaitu laparotomi (Pedoman Diagnosis dan Terapi UNAIR, 2008). Dari

anamnesis didapatkan usia pasien 47 tahun, menurut PDT unair

disebutkan tindakan operasi pada usia >45 tahun dikerjakan

histerektomi + bilateral salpingooforektomi. Pada pasien ini dari terapi

tidak diberikan pengobatan konservatif. Untuk pengobatan konservatif,

Pada pasien ini perlu dipertimbangkan pemberian obat-obat bertujuan

untuk mengurangi kadar esterogen dan progesteron dalam darah,

misalnya GnRH agonist. Dan untuk pemberiaan makanan untuk pasien

di anjurkan makanan yang tinggi kalori tinggi protein, untuk

pemberian tablet zat besi tidak terlalu diperlukan karena pasien tidak

anemis (Pedoman Diagnosis dan Terapi UNAIR, 2008).

Namun, untuk pemberian ceftriakson 2x1, pada pasien ini perlu

dipertimbangkan lagi karena dari hasil pemeriksaan darah lengkap

tidak didapatkan adanya leukositosis. Didalam PDT Unair disebutkan

antibiotik diberikan jika ditemukan adanya tanda infeksi.

13

DAFTAR PUSTAKA

Djunaedi D, Suswati I, Setyawan M, 2009, Pengantar Klinik Ilmu Penyakit

Dalam, Malang : UMM Press.

Horikawa Mai, Yukiko Mori, Naga I S, 2012, Metastatic Breast Cancer to the

uterine cervix mimicking a giant cervical leiomyoma. Nagoya J Med

Science 74:pp347-351.

Ma’roef M, Andriana K, 2009, Pengantar Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit

Kandungan. Malang : UMM Press.

Parker W, 2007, Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas,

Fertility and Sterility Vol. 87, No 4 April 2007, pp. 725-736.

Paraton H, et all, 2008. Leiomioma Uteri (Mioma uteri/Fibrioids). In: Pedoman

Diagnosis Dan Terapi Bag/SMF Ilmmu kebidanan dan penyakit

kandungan. Universitas Airlangga. Surabaya : pp 15-8

Prawirohardjo S, 2011. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.

Mas SJ, Sutoto. Tumor Jinak Pada Alat Genital. In: Sarwono P, Hanifa W, Sudraji

S, Abdul BS, eds. Ilmu Kandungan. Jakarta : YBP-SP. 2007. pp 338-

51.

Universitas Airlangga, 2008, Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kebidanan dan

Penyakit Kandungan Edisi III. Surabaya : Rumah Sakit Umum Dokter

Soetomo Surabaya

Wallach EE, Vlahos NF. 2004. Uterine Myoma: An Overviewof Development,

Clinical Features, and Management. The American Collage of

Obstretricians and Gynecologist. Vol.104, No.2, pp 393 - 406

14