CHECK LIST REKAM MEDIK (JCI) 26 SEPTEMBER 2013

IDENTITAS PASIEN

FOTO PASIENFoto diambil atas persetujuan orang tua

TANGGAL PEMASANGAN TINDAKAN INVASIF DAN GELANG IDENTITAS

FORM TRIAGE

PENGANTAR RAWAT INAP

GENERAL CONSENT

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURATAsuhan Keperawatan Gawat Darurat

SURAT PERNYATAAN

REKAM MEDIS

FORM TERINTEGRASI A DAN B

HASIL LABORATORIUM

LAPORAN KASUS

IDENTITAS NAMA: NKSJENIS KELAMIN: PerempuanTANGGAL LAHIR: 18/02/11USIA: 2 tahunALAMAT: Br Kusambi Bunutan, Abang NO CM: 01618077TANGGAL MRS: 26/9/13, pk.14.00 WITA

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS PRESENT

Kesan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : E4V4M5 (13/13)Nadi : 128 x/menit reguler, isi cukupLaju napas : 34 x/menit, regulerSuhu Axila : 37,9CSpO2: 98 % dalam udara ruanganSkala nyeri: 2

STATUS GENERAL

KEPALA: Normocephali, Old man face (-), Rambut jagung (-)MATA : konjungtiva pucat (+), ikterus (-), Pupil isokor +/+, refleks cahaya +/+

THT Telinga : sekret (-), membran timpani kanan tertutup serumen; kiri intak, refleks cahaya (+) Hidung: napas cuping hidung (-), sekret (-) Tenggorok: faring hiperemis (-), T1/T1 hiperemis (-) Mulut: bibir sianosis (-), mukosa basah (+)LEHER: pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)

Pemeriksaan Fisik

THORAX : Iga gambang (+)CORInspeksi: precordial bulging (+), ictus cordis tampak di ics IV MCL sinistraPalpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV MCL sinistra, kuat angkat (+)Auskultasi : S1 & S2 normal, reguler, murmur (-)

PULMO

Inspeksi : bentuk N, simetris statis/dinamis, retraksi (-)Palpasi : Gerakan dada simetrisPerkusi : Perkusi paru sonorAuskultasi : suara napas vesikuler +/+, rales -/-, wheezing -/-

LENGKAPI INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Pemeriksaan Fisik

ABDOMEN Inspeksi : distensi (+), scar operasi (+), Darm contour (+)Auskultasi : peristaltik (+) normalPalpasi : distensi (+), nyeri tekan (+), turgor kulit segera kembali, Meteorismus (+) Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba

Extremitas : Akral hangat (+), Capillary refill time < 2 detik, edema (-)

Gluteal Baggy pants (+)

Kulit : normal, petekie (-), sianosis (-)

Pemeriksaan Fisik

STATUS ANTROPOMETRIBB : 6.5 kgTB: 98 cmLK: 44 cm LILA: 8 cmBBI: 9 kgWHO Anthro:BB/U: -5,34 SD severely malnutritionTB/U: -5,17 SD severely stuntedBB/TB: -3,71 SD severely wastedLK/U: -7,08 SD LLA/U: -31,3 SDStatus gizi berdasarkan waterlow : 72,2% (gizi kurang)

DIAGNOSIS KERJA:

PLANNING TERAPI 10 langkah tatalaksana gizi buruk: Mencegah & mengatasi hipoglikemia saat ini terpasang IVFD RLD5Mencegah & mengatasi hipotermia observasi vital sign (suhu)Mencegah & mengatasi dehidrasi terpasang IVFD RLD5 sesuai dengan kebutuhan maintenanceMemperbaiki gangguan keseimbangan elektrolitMengobati Infeksi Cefoperazone Sulbactam 50 mg/kgBB/kali 3x350mg (IV)

6. Memperbaiki kekurangan gizi mikro (tanpa Fe) rencana Vitamin A 200.000 IU hari I,II,XV Vitamin C 1x40 mg tunda karena Vitamin B kompleks 1x1 tablet puasa (+)As. Folat hari I : 5mg selanjutnya 1x1 mg 7. Memberikan makanan untuk stabilisasi & transisi sementara pasien dipuasakan > Kebutuhan kalori 100 kkal/kgBB/hari 300 kkal/hari > Kebutuhan protein 1,5 g/kgBB/hari 13,5 g/hari 8. Memberikan makanan untuk tumbuh kejar9. Memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang 10. Mempersiapkan untuk tindak lanjut di rumah

Total parenteral nutrition diberikan dengan cara:Kebutuhan cairan 130 ml/kgBB/hari 845 ml/hariPuasa sementaraAminofusin Paed 5% 0,5g/kgBB/hari 3,25g/hari (65 ml/hari diberikan dengan syringe pump dengan kecepatan 2,7ml/jamIVFD D10% 730ml+ NaCl 3% 26ml 30 tts mikro/+ KCl 7,46% 13mlmenit + Ca. Glukonas 10% 13 ml

Planning Diagnosis:Cek DL, CRP, LFT, BUN/ SC, Elektrolit, BS, Blood smear, retikulosit, SI, TIBC, FeritinCek kultur darah 2 sisiCek urine lengkap & feses lengkapKonsul Bedah Anak

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap

Parameter20/9/13RSUD Karangasem24/9/13RSUD Karangasem26/9/2013RSUP SanglahRujukanSatuanWBC14,812,06,93 5,2-12,4x 10^3/LRBC3,663,314,204,2-5,4x 10^6/LHGB7,727,0010,112-16g/dLHCT25,622,631,937-47%MCV70,068,375,981-99fLMCH21,121,224,027-31pgPLT517256244130-400x 10^3/LNeu54,441,044,340-74%Lym29,546,141,619-48%

Albumin2,53,7-5,2

KIMIA DARAH

ParameterHasilRujukanIRON129,7650-170Glukosa122,1670-110Chlorida81,994-111Kalium2,153,5-5,5Alkali Fosfatase83,0353-128Bilirubin Indirek0,19SGOT32,9311-33SGPT12,0011-50Total Protein4,216,4-8,3Albumin2,463,4-4,8Globulin1,76Gamma GT19,4311-49

KIMIA DARAH

ParameterHasilRujukanCholesterol71,8110-200Trigliriserida247,7240-150HDL-Cholesterol4,1640-99CRP54,050-50BUN11,010-23Ureum23,6510-50Creatinin0,150,5-1,2Bilirubin Total0,510-1,3Bilirubin direk0,320-30Calcium6,528,2-10,20

Hasil pemeriksaan Feses Lengkap

MakroskopisHasilWarnacokelatBau-KonsistensiCairlendirNegatifdarahNegatifMikroskopis :LeukositNegatifEritrositNegatifAmoebaNegatifTelor cacingNegatif

Hasil pemeriksaan Urinalisis

ParameterHasilpH7,0LekositPositif +NitritNegatifProteinPositif +GlukosaNegatifKetonNegatifUrobilinNegatifBilirubinPositif +DarahNegatifSedimen : lekosit8-10/lp eritrosit0-1/lpb Sel epitel gepeng8-10/lp SilinderGranula + BakteriPositif

Hasil foto BOFTampak dilatasi dan penebalan dinding usus-ususTak tampak gambaran coiledspring dan herring bone, maupun udara diluar countour ususTak tampak bayangan gas usus di cavum pelvis.Tak tampak bayangan radioopaque di sepanjang traktus urinariusKontur ginjal kanan kiri tak tampak jelasDistribusi gas usus normal bercampur fecal material.Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar.

Kesan : Curiga ileus obstruksi letak rendah

Jawaban konsul Bedah AnakPada pemeriksaan didapatkan: distensi (+), muntah kehijauan (+), NGT keluar cairan kehijauan (+)Dilakukan rectal tussay tonus sphincter ani (+) baik, keluar feses cair menyemprot bercampur feses padat keras, darah (-)

Pasien akan dirawat bersamaDilatasi anus berkalaRectal washing dengan NaCl 0,9% Terapi lain sesuai TS Pediatri

Problem listSSP: -Kardiovaskuler: Takikardi (+)Respirasi : Takipne (+)Gastrointestinal : - Muntah (+), NGT kehijauan (+)- Distensi abdomen ec ileus obstruksi letak rendah - BAB hanya bisa dilakukan dengan rectal washingInfeksi : SIRS +1- Instabilitas suhu (+) - Takikardi (+) - Takipneu (+) - CRP meningkat (+)

Hematologi : Anemia hipokromik mikrositer ec suspek anemia defesiensi besi dd/ penyakit kronisMetabolik : - Hipoalbuminemia - Hipokalemia - Hipocalcemia - Hipertrigliseridemia Nefrologi : Suspek ISK (bisa juga diakibatkan cara pengambilan urine yang tidak memadai)Nutrisi : Gizi buruk kondisi III Tipe Marasmus

DIAGNOSIS:

TERAPI Kebutuhan kalori 100 kkal/kgBB/hari 900 kkal/hariKebutuhan protein 1,5 g/kgBB/hari 13,5 g/hariTotal parenteral nutrition: - Kebutuhan cairan 130 ml/kgBB/hari 845 ml/hari - Aminofusin paed 5% 0,5g/kgBB/hari 3,25 g/hari(65 ml/hari diberikan dengan syringe pump kecepatan 2,7ml/jam) - IVFD D10% 730ml + NaCl 3% 26ml + KCl 7,46% 13ml + Ca Glukonas 10% 13 ml 30 tts/menit (mikro)

Paracetamol 65 mg (intravena) bila suhu > 38oC, dapat diulang tiap 4 jam + kompres hangatCefoperazone Sulbactam 50 mg/kgBB/kali 350mg/8 jam Vitamin A 200.00 IU hari I,II,XVVitamin C 1x40 mg Vitamin B kompleks 1x1 tablet Tunda krn As. Folat hari I : 5mg puasa selanjutnya 1x1 mg Dilatasi anus berkalaRectal washing dengan NaCl 0,9%

Planning diagnosisTunggu hasil Blood smear, retikulosit, SI, TIBC, FeritinTunggu hasil kultur darah 2 sisiCek urine lengkap ulang + kultur urine

MONITORINGTanda vitalTanda dehidrasiBalans cairan

FOLLOW UP 27 SEPTEMBER 2013S: Demam (+) naik turun,muntah (+) 3-4 kali/ hari, warna kehijauankeluar cairan kehijauan per NGT (+)BAB (+) 2x setelah dilakukan rectal washingkembung (+), nyeri perut (-)

FOLLOW UP 27 SEPTEMBER 2013STATUS PRESENT

Kesan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : E4V4M5 (13/13)Nadi : 108x/menit reguler, isi cukupLaju napas : 28 x/menit, regulerSuhu Axila : 37,2CSpO2: 98 % dalam udara ruanganSkala nyeri: 0

STATUS GENERAL

KEPALA: Normocephali, Old man face (-), Rambut jagung (-)MATA : konjungtiva pucat (+), ikterus (-), Pupil isokor +/+, refleks cahaya +/+

THT Telinga : sekret (-), membran timpani kanan tertutup serumen; kiri intak, refleks cahaya (+) Hidung: napas cuping hidung (-), sekret (-) Tenggorok: faring hiperemis (-), T1/T1 hiperemis (-) Mulut: bibir sianosis (-), mukosa basah (+)LEHER: pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)

Pemeriksaan Fisik

THORAX : Iga gambang (+)CORInspeksi: precordial bulging (+), ictus cordis tampak di ics IV MCL sinistraPalpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV MCL sinistra, kuat angkat (+)Auskultasi : S1 & S2 normal, reguler, murmur (-)

PULMO

Inspeksi : bentuk N, simetris statis/dinamis, retraksi (-)Palpasi : Gerakan dada simetrisPerkusi : Perkusi paru sonorAuskultasi : suara napas vesikuler +/+, rales -/-, wheezing -/-

LENGKAPI INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Pemeriksaan Fisik

ABDOMEN Inspeksi : distensi (+), scar operasi (+), Darm contour (+)Auskultasi : peristaltik (+) normalPalpasi : distensi (+), nyeri tekan (+), turgor kulit segera kembali, Meteorismus (+) Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba

Extremitas : Akral hangat (+), Capillary refill time < 2 detik, edema (-)

Gluteal Baggy pants (+)

Kulit : normal, petekie (-), sianosis (-)

Pemeriksaan Fisik

DIAGNOSIS:

TERAPI Kebutuhan kalori 100 kkal/kgBB/hari 900 kkal/hariKebutuhan protein 1,5 g/kgBB/hari 13,5 g/hariTotal parenteral nutrition: - Kebutuhan cairan 130 ml/kgBB/hari 845 ml/hari - Aminofusin paed 5% 0,5g/kgBB/hari 3,25 g/hari(65 ml/hari diberikan dengan syringe pump kecepatan 2,7ml/jam) - IVFD D10% 730ml + NaCl 3% 26ml + KCl 7,46% 13ml + Ca Glukonas 10% 13 ml 30 tts/menit (mikro)

Paracetamol 65 mg (intravena) bila suhu > 38oC, dapat diulang tiap 4 jam + kompres hangatCefoperazone Sulbactam 50 mg/kgBB/kali 350mg/8 jam Vitamin A 200.00 IU hari I,II,XVVitamin C 1x40 mg Vitamin B kompleks 1x1 tablet Tunda krn As. Folat hari I : 5mg puasa selanjutnya 1x1 mg Dilatasi anus berkalaRectal washing dengan NaCl 0,9%

Planning diagnosisTunggu hasil Blood smear, retikulosit, SI, TIBC, FeritinTunggu hasil kultur darah 2 sisiCek urine lengkap ulang + kultur urine

MONITORINGTanda vitalTanda dehidrasiBalans cairan

Balans Cairan 15 jam (15.00 06.00)Cairan masuk: Cairan keluar: IWL: Balans cairan: Produksi urine:

TERIMA KASIH

*PENY HIRSCHSPRUNG = MEGACOLON CONGENITUMSEJARAH :HIRSCHSPRUNG ( 1886 ) : 2 KASUSTITTEL ( 1901 ) : DEGENERASI PLEX MEISSNER & AUERBACH.HAWKIN ( 1928 ) , DALLA VALLA ( 1924 ) , CAMERON ( 1928 ) : -- ,, ---SWENSON & BILL ( 1948 ) : Sekarang.ZUELZER & WILSON ; WHITEHOUSE & KERNOHAN : PA.EMBRYOGENESIS :NEURAL CREST -------- NEUROBLAST ( Mgg 12 ) : Oral ke Anal.PATHOLOGY & PATHOFISIOLOGY :AGANGLIONER INTRAMURAL ( MEISSNER & AUERBACH ).OBSTRUKSI FUNGSIONAL ------------- HYPERTOFI & DILAT PROXIMAL

*INCIDENCE : 1 DARI 5000 KELAHIRAN.KLINIS :IBU POLYHYDRAMNION .GANGGUAN DEFAEKASI : ACUTE , RECURRENT , CHRONIS .MEKONIUM TERLAMBAT KELUAR ( NEONATUS ) .OBSTIPASI ( ANAK - ANAK ).TERGANTUNG PANJANG / PENDEK SEGMENT AGANGLIONER .3. VOMITING : HIJAU Atau RETENSI CAIRAN LAMBUNG ( NGT )KEMBUNG : ACUT ( NEONATUS ). CITO LAPAROTOMY. CHRONIS ( ANAK ) TERABA KOLON MENEBAL .TERABA MASS ( SKIBALA ) .5. ENTEROKOLITIS BERULANG ( ANAK ).COLOK DUBUR : - UDARA & FESES MENYEMPROT ( BAYI ) - SKIBALA DIATAS JARI ( ANAK ).

*MANAGEMENT :1. DIAGNOSTIK :GEJALA KLINIK .RADIOLOGY :FOTO POLOS PERUT : DILATASI USUS + FECAL MATERIAL COLON DOMINAN , REKTUM KOSONG.BARIUM ENEMA : KOLON DILATASI . MENYEMPIT .. SPASME( SEPERTI GAMBARAN EKOR TIKUS ) .MANOMETRI : TEKANAN MENINGKAT .BIOPSI :- INCI ONAL BIOPSY : SWENSON .- SUCHTION BIOPSY : NOBLET P.A ; H.E Atau HISTOCHEMISTRY .

*

*

*2. THERAPY :A . KONSERVATIF : BAYI & SHORT SEGMENT ,PASANG RECTAL TUBE & WASH OUT DGN NORMAL SALINE , 35 CATUR DIET .B . OPERATIF :SEMENTARA : COLOSTOMY DIVERSION FESES.DEFINITIF : PULL THROUGH PROCEDURES :ENDORECTAL PULLTHOUGH : SOAVES PROCEDURE.RETRORECTAL PULLTHROUGH : DUHAMELS PROCEDURE.RESCTION & ANASTOMOSIS : - SWENSONS PROCEDURE . - REHBEINS PROCEDURE.PENYULIT :PERFORASI ( BAYI )ENTEROCOLITIS ( ANAK )

Duhamel modifikasi Adang Kosim

*SEGMEN AGANGLIONERMEGACOLON

SISTEM SARAF ENTERIKdimulai dari esofagus sampai anus terdiri dari dua pleksus anatara lain:satu pleksus bagian luar yang terletak di antara lapisan otot longitudinal dan sirkular, disebut PLEKSUS MIENTERIKUS atau PLEKSUS AUERBACH.satu pleksus bagian dalam, di sebut PLEKSUS SUBMUKOSA atau PLEKSUS MEISSNER.

Fungsi pleksus Mienterikus, adalah:1. Peningkatan kontraksi tonus,dinding usus2. Peningkatan intensitas kontraksi ritmis3. sedikit penigkatan kecepatan irama kontraksi4. peningkatan kecepatan konduksi gelombang eksitatoris (menyebabkan peningkatan peristaltik usus)

Fungsi Pleksus Submukosa, adalah:mengatur intestinal lokalabsorbsi lokalkontraksi otot submukosa lokal

Differential DiagnosisNeonatesSmall left colonMeconium plugMeconium ileusMegacystis-megacolon-intestinal hypoperistalsis syndromeIntestinal dysmotilityHollow viscous myopathyChronic intestinal pseudo-obstruction

Infants and childrenFunctional constipationMay need to evaluate for hypothyroidism and hypercalcemia

***********************