LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIENInisial : An. P.A.A No. Register RS : 38 88 77Tanggal Lahir: 15 Agustus 2013 Umur : 1 tahun 5 bulan Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Bonto Biraeng Tanggal MRS : 19 Januari 2015Ruangan : Perawatan II kelas III D

B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI ASUH Inisial Ayah: Tn. M. BUmur: 46 tahunPekerjaan: Wiraswasta

Ibunya meninggalkan anak ini pada usia 2 hari dirumah tantenya dan tidak pernah kembali lagi. Dan sekarang anak ini dirawat oleh tantenya yang mempunyai 3 orang anak.

Inisial Tante: Ny. ZUmur: 38 tahunPekerjaan: IRT

C. ANAMNESISTipe Anamnesis : Alloanamnesis dengan tantenyaKeluhan utama : DemamRiwayat penyakit sekarang : Seorang anak perempuan usia 1 tahun 5 bulan masuk Rumah Sakit dengan keluhan demam sejak 7 hari, demam yang dialami tidak menentu, biasanya meninggi pada malam hari. Anak juga mengalami batuk yang sudah lama disertai lendir berwarna putih dan kadang terlihat sesak, mual dan muntah juga dialami setiap masuk makanan. Terlihat bengkak pada kedua punggung tangan dan kaki, dan perut membesar yang dialami sejak 4 hari yang lalu. Anak malas makan nasi dan bubur hanya biskuit dan makanan ringan yang lebih disukai. Nafsu makan anak jadi menurun dibandingkan dengan sebelum sakit dan berat badan anak sulit bertambah walaupun makannya banyak. Nafsu minum kuat susu formula dan air putih. BAB hari ini belum dan BAK lancar.Riwayat penyakit dahulu :1. Diare2. Morbili3. Kejang DemamRiwayat penyakit keluaga: tidak adaRiwayat persalinan :Anak perempuan lahir secara spontan pervaginam dan persalinan ditolong oleh bidan, cukup bulan dan anak lahir segera menangis, berat badan lahir 3.000 gram. Panjang badan, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir tantenya mengaku lupa. Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, berat badan lahir normal.Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :PertumbuhanPerkembangan

Berat badan lahir : 3 kgBerbalik: lupa

Berat badan sekarang: 5 kgGigi pertama: lupa

Lila sekarang: 7,5 cmDuduk: lupa

Lingkar Kepala sekarang: 43 cmBerdiri: lupa

Lingkar dadasekarang: 41 cmJalan sendiri: 1 tahun

Lingkar perut sekarang : 35 cmBicara: lupa

Kesan: Status gizi buruk serta pertumbuhan dan perkembangan terhambatRiwayat makan dan minum :Asi tidak pernah diberikan sejak lahir karena ditinggalkan oleh ibunya sejak usia 2 hari sejak saat itu anak di asuh oleh tantenya. Anak diberi minum susu formula lactogen sejak saat lahir. Pada saat umur beberapa bulan tantenya lupa tepatnya umur berapa susu formulanya diberhentikan dikarenakan alasan ekonomi keluarga kemudian anak hanya diberi minum air teh dan air putih. Anak juga diberikan makanan pendamping bubur sun tapi anak tidak suka dan diganti dengan bubur biasa dicampur telur diberikan 2 kali sehari. Anak jarang mengkonsumsi makanan seperti daging, ikan, dan sayur.Kesan : kualitas dan kuantitas zat gizi kurang baikRiwayat Imunisasi :BCG: 1x scar (+) di lengan kanan atas Hep B : 3x Polio : 4x DPT : 3x Campak : belum pernahRiwayat imunisasi tambahan: tidak pernah dilakukan Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan jadwal KMS, hanya campak belum didapatkanRiwayat sosial ekonomi :Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta. Ibu pasien tidak diketahui keberadaannya. Anak diasuh oleh tantenya yang mempunyai 3 orang anak.Kesan : sosial ekonomi kurangD. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumComposmentis / Sakit Sedang / Gizi BurukWajah tampak tua dan kusam, tampak anemis, rewel dan cengeng, turgor jelek, tonus menurun.Tanda vital :Nadi : 120 x / menitPernapasan: 32 x / menitSuhu: 36,3 CPengukuran AntropometriUmur : 1 tahun 5 bulanBerat badan: 6 kg ; BB koreksi= 6 - (6 x 15%) = 6-0,9 = 5,1 kgPanjang badan: 68,5 cmLila: 7,5 cmLK: 43LD: 41 LP: 35Status gizi: Gizi buruk ( < - 3 SD) Z-Score KEPALALEHER

Kepala: normochepal Muka: kusam, seperti orang tua Rambut : tipis, kusam, coklat, mudah tercabut Ubun-ubun : belum menutup Telinga : othorea (-) Mata : cekung (+), Konjungtiva: anemis (+) Hidung : rinorea (-) Lidah : kandidiasis (+) Mulut : kandidiasis oral (+) Deviasi trakea (-) Pembesaran KGB (-) Pembesaran kelenjar tiroid (-)

THORAXJANTUNG

Inspeksi : Simetris kanan dan kiri Deformitas thoraks (-) Retraksi (+), pernapasan cuping hidung (+) Palpasi : Massa (-) Sela iga kanan dan kiri Perkusi : Sonor hemithoraks kanan dan kiri Auskultasi : Bunyi pernapasan : bronchovesikuler Bunyi tambahan : Rh +/+ Wh -/-Inspeksi : Ictus cordis tampak di ICS V sinistra Palpasi : Ictus cordis terabaPerkusi : Batas jantung kiri, linea midclavicularis sinistra Batas jantung kanan, linea parasternalis dekstra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler Bising (-)

ABDOMENEKTREMITAS

Inspeksi : Cembung, mengikuti gerakan napas Acites (+)Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba Massa Tumor (-) Nyeri tekan (-)Perkusi : Tymphani (+) Auskultasi : Peristaltik (+), kesan menurunInspeksi Terdapat Bintik Kemerahan (-) Deformitas (-) edema (+) pedis dan manusKPR +/+ normalAPR +/+ normalReflex patologis (-)

GENITAL

Inspeksi Tampak eksoriasis dan erosi pada daerah inguinal dan genital

E. DIAGNOSISDIAGNOSIS KERJADIAGNOSIS BANDING

Gizi Buruk (Marasmus Kwasiorkor) Nutrisional Anemia Kecacingan TB Paru Bronchopneumonia

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah RutinDarah Rutin20/01/201527/01/2015

WBC17.400 m325.100 m3

HGB6.6 g/dl6.6 g/dl

PLT146.000 m3275.000 m3

2. Feses Rutin 22/01/2015MakroskopikMikroskopik

Warna Kuning kehijauanTelur cacingNegative

ViskositasLunakAmubaNegative

BauKhasLain-lainNegative

Serat+ / positif

Lendir/darahNegative

3. GDS 20/01/2015GDS : 122 mg/dl

4. Albumin serum20/01/201527/01/2015

2,08 gr/dl2,2 gr/dl

5. Foto thotax Tampak konsolidasi lobulated dilapangan atas hemithorax kiri, trachea bagian distal sedikit shift ke kanan, diafragma elevasi, sinus lancip, sinus kanan lancip, diafragma normal. Cor dalam batas normal Tulang-tulang intak Kesan : konsolidasi di LUL, suspek Lobar PneumoniaUsul : CT Scan Thorax6. Skor TBParameter0123

Kontak TBTidak jelas-Laporan keluarga (BTA negatif atau tidak jelas)BTA (+)

Uji tuberkulinNegatif--Positif

Berat badan/ keadaan gizi-BB/TB