LAPORAN KASUSDengue Fever

Pembimbing : dr. SaojahNama : Galuh Kinanti Kusuma AyuNIM : 2010730042

PUSKESMAS LANGENSARI 2 KOTA BANJARKEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN KOMUNITAS I

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2014/2015

Identitas Pasien

• Nama : Nn. HN• Jenis kelamin : Perempuan• Tanggal Lahir : 2 Desember 1994• Usia : 19 tahun• Status Perkawinan : Belum menikah• Agama : Islam• Anak ke : 1 dari 3 bersaudara• Alamat : Kp. Sampih RT 05,

RW 07, Desa Rejasari, Kec.

Langensari• Pekerjaan : Pelajar• Tgl. Masuk Puskesmas : 10 Juli 2014 ( 10:30

WIB)

Anamnesa(autoanamnesis dan alloanamnesis 22 Okt 2013)

Keluhan Utama

• Demam

Keluhan Tambahan

• Sakit kepala (+), mual (+), muntah (+), nyeri perut pada ulu hati (+), badan pegal-pegal (+), nafsu makan berkurang (+) dan timbul bintik-bintik merah pada tangan kanan dan kaki kiri (+).

Riwayat Penyakit SekarangDemam sejak 5 hari sebelum masuk puskesmas, demam mendadak tinggi dan dirasakan naik turun, demam tinggi pada perabaan dan demam turun sebentar dengan pemberian obat penurun panas yang diperoleh dari klinik dokter, beberapa jam kemudian demam naik lagi. Demam disertai dengan sakit kepala, mual, muntah, nyeri perut pada ulu hati, badan pegal-pegal, nafsu makan berkurang dan timbul bintik-bintik merah pada tangan kanan dan kaki kiri. Keluhan sakit kepala, mual, muntah, nyeri perut pada ulu hati, badan pegal-pegal, dan nafsu makan berkurang dialami sejak 5 hari sebelum masuk puskesmas dan dirasakan terus-menerus. Muntah dialami pasien > 5x dalam sehari saat 5 hari sebelum masuk puskesmas namun saat ini sudah berkurang, muntah dialami sebanyak 3x saat sebelum makan. Bintik-bintik merah pada tangan kanan dan kaki kiri pasien dialami sejak 1 hari sebelum masuk puskesmas. Demam tidak disertai dengan perdarahan pada gusi, mimisan, dan BAB kehitaman. BAB dan BAK normal.

Riwayat penyakit dahulu

• Pasien belum pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat pengobatan

• 4 hari sebelum masuk puskesmas pasien berobat ke klinik dokter, diberikan obat penurun panas, antibiotik dan vitamin namun belum ada perbaikan.

Riwayat penyakit keluarga

• Anggota keluarga tidak ada yang merasakan keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat alergi

• Alergi obat disangkal.

Pemeriksaan fisik

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran:

Compos

mentis

Nadi : 108x/m

ntPernapasan:22x/ mnt

Suhu: 37,7oC

TD : 120/80 mmHg

Rumple leed test (+)

Kepala : • Normocephal• Rambut hitam, distribusi

rambut merata, rontok (-)Mata : • Konjungtiva anemis (-/-),• Sklera ikterik (-/-),• Refleks cahaya (+/+),

pupil bulat isokor,• Mata cekung(-/-)

Telinga :• Normotia,• Sekret

yang keluar (-/-),

• Canalis Acusticus Externus: darah (-/-), laserasi (-/-), serumen (+/+), edema (-/-),

• Membran Timpani: Intak (+/+), cone of light (+/+).

Hidung :• Normonasi,• Septum deviasi (-),• Sekret (-/-), epitaksis

(-/-)Mulut :

• Bibir sianosis (-), bibir kering (+),

• Mukosa basah (+), faring hiperemis (-), tonsil T1 –T1,

• Lidah kotor (-), perdarahan pada gusi (-), caries dentis (-), bau pernapasan normal.

Leher :• Pembesaran

KGB (-)• Thyroid (N)

Pemeriksaan Fisik

Dada: Normochest

• Paru:• Inspeksi: Dada simetris (+), retraksi dinding dada (-), gerakan dinding dada simetris (+), bekas luka (-)• Palpasi: Pergerakan dinding dada simetris, vocal fremitus teraba sama kanan dan kiri, nyeri tekan (-)• Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru• Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

• Jantung:• Inspeksi: Ictus Cordis tidak terlihat• Palpasi: Ictus Cordis Teraba (-)• Perkusi:Tidak dilakukan• Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II Normal(+), Murmur (-), Gallop (-)

Perut

• Inspeksi: Simetris, bekas luka (-)• Auskultasi: Bising Usus (+) Normal, 12x/menit• Palpasi: Abdomen supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (+) 2 jari dibawah arcus

costae, permukaan halus, konsistensi lunak, tepi tumpul. Splenomegali (-).• Perkusi: Timpani pada keempat kuadran Abdomen, shifting dullness (-)

Ekstremitas Atas :

• Akral : hangat (+/+)• CRT : <2 detik• Petekie :(+/-)• Edema : (-/-)

Ekstremitas Bawah :

• Akral : hangat (+/+)• CRT : <2 detik• Petekie : (-/+)• Edema : (-/-)

Pemeriksaan Penunjang yang Sudah Dilakukan

Lab 10 Juli 2014

•Hemoglobin : 13 gr/dL•Leukosit : 2.200/mm3

•Trombosit : 80.000/mm3

•Widal : Negatif

Lab 11 Juli 2014

•Hemoglobin : 14 gr/dL•Leukosit : 2.400/uL•Trombosit : 65.000/uL

Nilai Normal•Hemoglobin : 12-16 g/dl•Leukosit : 4.000-10.000/mm3

•Trombosit : 140.000-400.000/mm3

•Widal : Negatif

Resume• Nn. 19 tahun, demam (+) sejak 5 hari sebelum masuk puskesmas

mendadak tinggi dan dirasakan naik turun disertai sakit kepala (+), mual (+), muntah (+) 3x saat sebelum makan, nyeri perut pada ulu hati (+), badan pegal-pegal (+), nafsu makan berkurang (+), bintik-bintik merah pada tangan kanan dan kaki kiri (+), perdarahan pada gusi (-), mimisan (-), dan BAB kehitaman (-). BAB 1x tidak cair dan BAK normal, makan dan minum kurang. Pemeriksaan Fisik : TTV : tekanan darah: 120/80mmHg, suhu: 37,7oC, nadi: 108x/menit teratur kuat angkat, pernapasan: 22x/menit, rumple leed test (+), konjungtiva anemis (-/-), bibir kering(+), nyeri tekan abdomen(+) pada ulu hati, hepatomegali (+) 2 jari dibawah arcus costae, permukaan halus, konsistensi lunak, tepi tumpul, splenomegali (-), bising usus (+), normal 12x/menit, ekstremitas atas: petekie (+/-), ekstremitas bawah: petekie (-/+), CRT: <2”. Pem.Penunjang : Tanggal 10 Juli 2014: Leukosit : 2.200/mm3 , Trombosit : 80.000/mm3

Tanggal 11 Juli 2014: Leukosit : 2.400/mm3, Trombosit : 65.000/mm3

Follow Up10 Juli 2014 11 Juli 2014

Hari Rawat: 1, Hari Sakit: 6 Hari Rawat: 2, Hari Sakit: 7

Pemeriksaan tanda vital

Tekanan darah : 120/80mmHg

Suhu : 37,7ºC

Nadi : 108x/menit teratur

kuat angkat

Pernapasan : 22x/menit

Pemeriksaan tanda vital

Tekanan darah : 110/70mmHg

Suhu : 39ºC

Nadi : 103x/menit teratur

kuat angkat

Pernapasan : 22x/menit

Anamnesis

Demam (+) sejak 5 hari sebelum masuk

puskesmas mendadak tinggi dan

dirasakan naik turun disertai sakit kepala

(+), mual (+), muntah (+) 3x saat

sebelum makan, nyeri perut pada ulu hati

(+), badan pegal-pegal (+), nafsu makan

berkurang (+), bintik-bintik merah pada

tangan kanan dan kaki kiri (+),

perdarahan pada gusi (-), mimisan (-), dan

BAB kehitaman (-). BAB 1x tidak cair dan

BAK normal, makan dan minum kurang.

Anamnesis

Demam (+), sakit kepala (+), mual (+),

muntah (+) 2x saat sebelum makan, nyeri

perut pada ulu hati (+), badan pegal-

pegal (+), nafsu makan membaik (+),

bintik-bintik merah pada tangan kanan

dan kaki kiri (+), perdarahan pada gusi

(-), mimisan (-), dan BAB kehitaman (-).

BAB belum hari ini dan BAK normal,

makan dan minum cukup.

Hasil lab

- Hemoglobin = 13 g/dl

- Leukosit = 2.200/mm3

- Trombosit = 80.000/mm3

Hasil lab

- Hemoglobin = 14 g/dl

- Leukosit = 2.400/mm3

- Trombosit = 65.000/mm3

Th/

- Paracetamol

- Imux

- Antasid

- Nutrifar

- Ondancentron Inj

- Diazepam

-Neuro Sanbe drip

- Sari kurma syrup

3x1

3x1

2x1

2x1

3x1

1-0-1

2x1

4x1

Th/

- Paracetamol

- Imux

- Antasid

- Nutrifar

- Ondancentron Inj

- Diazepam

-Neuro Sanbe drip

- Sari kurma syrup

3x1

3x1

2x1

2x1

3x1

1-0-1

2x1

4x1

Hasil lab

- Hemoglobin = 13 g/dl

- Leukosit = 2.200/mm3

- Trombosit = 80.000/mm3

Hasil lab

- Hemoglobin = 14 g/dl

- Leukosit = 2.400/mm3

- Trombosit = 65.000/mm3

Th/

- Paracetamol

- Imux

- Antasid

- Nutrifar

- Ondancentron Inj

- Diazepam

-Neuro Sanbe drip

- Sari kurma syrup

3x1

3x1

2x1

2x1

3x1

1-0-1

2x1

4x1

Th/

- Paracetamol

- Imux

- Antasid

- Nutrifar

- Ondancentron Inj

- Diazepam

-Neuro Sanbe drip

- Sari kurma syrup

3x1

3x1

2x1

2x1

3x1

1-0-1

2x1

4x1

Diagnosa Banding

Dengue Fever

Dengue Hemorrhagic Fever

Demam Typhoid

Diagnosis Kerja

Pemeriksaan Penunjang yang Diusulkan

• Hematokrit• Rontgen thoraks• Isolasi virus dengue dari darah, LCS,

atau sampel autopsi• Titer serum IgG dan IgM antidengue

Penatalaksanaan WHO 2011Penderita DBD dan demam dengue yang dirawat (Rawat Inap)• Pemberian cairan melalui infus harus dimulai pada

pasien dengan asupan oral kurang (muntah atau malas minum), nilai hematokrit ↑, dan terdapat tanda-tanda bahaya.

• Jumlah cairan yang diberikan disesuaikan dengan kebutuhan rumatan atau kehilangan cairan, tidak boleh kurang maupun berlebihan.

• Pemantauan parameter :• KU, nafsu makan, muntah, perdarahan, warning

signs.• CRT indikator awal gangguan sirkulasi• TTV 2-4 jam pada penderita tidak syok, 1-2

jam pada penderita syok• Pemeriksaan berkala hematokrit DD 12-24

jam, DBD 6-12 jam, SSD 2-4 jam.• Urine output 8-12 jam tanpa syok, setiap 1

jam pada syok/kelebihan cairan.

Tinjauan Pustaka

Dengue Fever

Definisi

• Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diathesis hemoragik.

• Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh.

• Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.

(Suhendro, Leonard Nainggolan, Khie Chen, Herdiman T. Pohan,2006. Demam Berdarah Dengue In: Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K., Siti Setiati. Editors: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. P.1731-1735)

Etiologi

• Virus dengue tipe 1, 2, 3, dan 4 (gol. Athropod borne virus group B ditularkan melalui gigitan banyak spesies nyamuk Aedes (antara lain Aedes aegypti dan Aedes albopictus)

• Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. keempatnya ditemukan di Indonesia

• Serotipe DEN-3 paling banyak manifestasi klinik yang berat.

How is it spread??

THE VECTOR: Aedes aegyptihttp://www.metapathogen.com/IMG/Aedes-aegypti.jpg

Klasifikasi WHO 2011

Manifestasi klinis

• Secara umum penderita dengue ditandai oleh demam yang mendadak tinggi dan terus-menerus.

• Secara klinis dibagi 3 fase:1. Fase febrile2. Fase kritis3. Fase pemulihan

Fase Febril (2-7 hari)

• Demam mendadak tinggi

• Nyeri kepala• Nyeri otot seluruh

badan• Nyeri sendi• Kemerahan pada

wajah (flushing) dan eritema kulit

Gejala non-spesifik• Anoreksia• Nausea• Muntah

• Pada fase ini secara klinis sulit untuk membedakan kasus dengue berat dengan yang tidak berat.

• Leukopenia (paling awal ditemukan)• Trombosit dan hematokrit seringkali dalam batas

normal• Fase ini berlangsung 2-7 hari

Fase Kritis

• Suhu tubuh mulai turun sampai mendekati normal, biasanya hari ke 3-7 (paling sering hari ke 4-6) sejak dari mulai sakit

• Terjadi permeabilitas kapiler ↑ tandai oleh Hematokrit ↑ disertai jumlah Trombosit ↓ secara nyata (24-48 jam).

• Pada penderita yang tidak mengalami peningkatan permeabilitas kapiler, akan menunjukkan perbaikan klinis menuju kesembuhan, sebaliknya akan terjadi plasma leakage/perembesan plasma, dan apabila tidak memadai cairannya akan terjadi syok kematian.

Fase Pemulihan

• Perbaikan keadaan umum• Nafsu makan pulih• Hemodinamik stabil• Diuresis cukup• Fase ini dalam waktu 48-72 jam• Nilai hematokrit akan mengalami ↓ sampai

stabil dalam rentang normal disertai ↑ jumlah trombosit secara cepat bila nilai normal.

Diagnosis ProbableDemam akut dengan dua atau lebih dari• Nyeri kepala• Nyeri retroorbita• Mialgia• Artalgia• Ruam• Manifestasi perdarahan• Leukopenia (Leukosit < 5000/mm3)• Trombositopenia (tombosit < 150.000/mm3)• Hematokrit meningkat (5-10 %)

Dan setidaknya satu dari :Serologi (+) pada sampel darah : titer ≥ 1.280 dengan tes inhibisi hemaglutinasi, titer IgG sebanding dengan enzyme –linked immunosorbent assay, atau tes IgM antidengue

Diagnosis Confirmed

Kasus Probable ditambahkan setidaknya satu dari• Isolasi virus dengue dari darah, LCS, atau

sampel autopsi• Titer serum IgG meningkat ≥ 4 x lipat (dengan

tes inhibisi hemaglutinasi) atau IgM antidengue spesifik meningkat

• Deteksi virus atau antigen di jaringan, serum, atau LCS melalui histokimia, imunofluoresens, atau enzyme –linked immunosorbent assay

• Terdeteksinya virus bagian genomik melalui RT-PCR

Diagnosis DHF

Semua dari berikut ini :• Demam akut dengan durasi 2-7 hari• Manifestasi perdarahan dengan tanda : tes

tourniquet (+), petekia, ekimosis, atau purpura, atau perdarahan mukosa, saluran cerna, tempat penyuntikan, atau tempat lain

• Trombosit ≤ 100.000/mm3• Terdapat tanda kebocoran plasma akibat

permeabilitas vaskular ↑ yang ditandai dengan :

(hematokrit meningkat/hemokonsentrasi ≥ 20 % dari baseline atau penurunan pada konvalesens atau terdapat kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites, hipoproteinemia/hipoalbuminemia)

Dengue Shock Syndrome

Kriteria DBD dengan tanda syok:• Takikardia, ekstremitas dingin, CRT

memanjang, nadi lemah, letargis, gelisah yang mungkin merupakan penurunan perfusi otak

• Tekanan nadi ≤ 20 mmHg dengan tekanan diastol meningkat misal 100/80 mmHg

• Hipotensi menurut usia didefiniskan dengan tekanan sistol < 80 mmHg untuk usia < 5 th atau 80-90 mmHg untuk anak yang lebih besar dan dewasa

Uji Tourniquet

Ukuran manset 2/3 lengan atasTentukan tekanan sistolik dan diastolikTentukan tekanan antara sistolik dan diastolik, tunggu 5 menitHitung jumlah petekie di daerah volar atau fossa cubitiPositif bila petekie ≥ 20 / 2.5 cm2

Penatalaksanaan WHO 2011Penderita Tersangka Dengue atau demam Dengue1. Dengan KU baik tanpa adanya warning sign dirawat dirumah/ rawat jalan dengan istirahat cukup• Asupan cairan cukup ( hindari air putih biasa atau plain

water)• Asupan cairan seperti susu, jus buah, cairan elektrolit

isotonik, cairan rehidrasi oral (oralit) dan air tajin• Hindari kelebihan cairan khususnya pada usia bayi dan

anak (balita)2. Pemberian antipiretik gol Parasetamol 10 mg/kgBB/x dengan pemberian tidak lebih dari tiap 6 jam (dalam 1 hari ≤ 5x pemberian)3.Golongan salisilat dan aspirin tidak dianjurkan4.Kompres air hangat kuku (tepid water) dahi, ketiak, anggota tubuh5.Jika masih demam, lakukan pemeriksaan lab berkala setiap hari (leukosit, trombosit dan hematokrit)

Penatalaksanaan WHO 2011Dianjurkan segera ke rumah sakit apabila terdapat tanda-tanda bahaya:

• Tidak ada perbaikan/ terjadi perburukan klinis (khususnya pada saat perubahan dari demam menuju penurunan suhu tubuh atau masa defervescence)

• Muntah persisten asupan cairan tidak adekuat• Nyeri perut hebat• Letargis atau gelisah atau derajat kesadaran ↓

mendadak• Terdapat perdarahan epistaksis, melena,

hematemesis, perdarahan menstruasi berlebihan, urin kehitaman (hemoglobinuria), hematuria

• Tampak pucat dan tangan kaki terasa dingin dan lembab

• Produksi urin menurun atau tidak ada dalam 4-6 jam terakhir

• Hematokrit ↑ secara signifikan dengan atau tanpa ↓ trombosit

Penatalaksanaan WHO 2011Penderita DBD dan demam dengue yang dirawat (Rawat Inap)• Pemberian cairan melalui infus harus dimulai pada

pasien dengan asupan oral kurang (muntah atau malas minum)

• Nilai hematokrit ↑, dan terdapat tanda-tanda bahaya.

• Jumlah cairan yang diberikan disesuaikan dengan kebutuhan rumatan atau kehilangan cairan, tidak boleh kurang maupun berlebihan.

• Pemantauan parameter :• KU, nafsu makan, muntah, perdarahan, warning

signs.• CRT indikator awal gangguan sirkulasi• TTV 2-4 jam pada penderita tidak syok, 1-2

jam pada penderita syok• Pemeriksaan berkala hematokrit DD 12-24

jam, DBD 6-12 jam, SSD 2-4 jam.• Urine output 8-12 jam tanpa syok, setiap 1

jam pada syok/kelebihan cairan.

Pemberian cairan pada DBD derajat I dan II

• Dianjurkan cairan kristaloid isotonik, hindari cairan hipotonik

• Cairan koloid dapat digunakan pada keadaan terjadi perembesan plasma masif, atau bila tidak respons terhadap kristaloid

• Jumlah cairan yang diberikan rumatan ditambah kekurangan (defisit) 5%

• Lama pemberian cairan tidak boleh lebih dari 60-72 jam.

• Transfusi trombosit dipertimbangkan bila jumlah trombosit <10.000/mm3.

Penatalaksanaan WHO 2011Pemberian cairan pada DBD derajat III dan IV

• SSD syok hipovolemik yang disebabkan perembesan plasma akibat kenaikan permeabilitias vaskular yang ditandai dengan kenaikan resistensi vaskular secara sistemik (penyempitan tekanan nadi, tekanan darah sistol relatif tetap, sedangkan tekanan darah diastol naik)

• Apabila terjadi hipotensi harus dipertimbangkan sudah terjadi perdarahan berat, biasanya berupa perdarahan saluran cerna tersembunyi

• Pada DBD derajat III respons kristaloid dengan jumlah 10 mL/kgBB/jam atau bolus dalam 30 mnt selanjutnya jml dikurangi secara bertahap sesuai keadaan klinis dan nilai hematokrit

• Pada DBD derajat IV jumlah cairan 10 mL/kgBB dibaerikan dalam 10-15 menit atau 20 ml/kgBB dalam 30 mnt selanjutnya cairan disesuaikan spt DBD derajat III.

Kriteria Pulang dari perawatan

• Bebas demam sekurang-kurangnya 24 jam tanpa pemberian antipiretik

• Pada SSD minimal 2-3 hari syok teratasi• Nafsu makan pulih• Secara klinis tampak perbaikan• Tidak tedapat distres pernafasan akibat efusi

pleura atau kelebihan cairan dan tidak terdapat asites

• Jumlah trombosit naik minimal mencapai 50.000/mm3

• Bila terpaksa pulang dengan tombosit < 50.000/mm3 maka dianjurkan membatasi kegiatan fisik yang cenderung menimbulkan trauma selama 1-2 minggu, pada umumnya trombosit akan normal selama 3-5 hari pada penderita tanpa komplikasi

Daftar pustaka

• Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. 2011.

• Pedoman Diagnosis dan Terapi, Ed. IV. 2012.