FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama Mahasiswa: Firdaus Luke Nugraha Tanda Tangan NIM: 11-2013-062Dr. Pembimbing: dr. Arif Lianto Lie, Sp.PD

IDENTITAS PASIENNama : Tn. ASCJenis Kelamin: laki laki

Tempat / tanggal lahir : 10 Maret 1981 Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Sudah MenikahAgama : Islam

Pekerjaan : Buruh pabrik rokokPendidikan : SMA

Alamat : KarangbenerMasuk rumah sakit: 26 Oktober 2014, pukul 14.25

ANAMNESISDiambil dari : Autoanamnesis, Tanggal : 30 Oktober 2014, Jam : 12.15 WIB

Keluhan utama : nyeri pinggang .

Riwayat Penyakit Sekarang:OS datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 5 hari SMRS. Sebelumnya OS mengeluh nyeri perut yang menjalar hingga pinggang. Nyeri pinggang disertai dengan demam yang hilang timbul, menggigil, mual, dan muntah lebih dari 10 kali. Demam dirasakan hilang timbul sepanjang hari. OS mengatakan demam disertai dengan menggigil, dan keluar keringat dingin. OS juga mengeluh seluruh tulang tulang badan nya sakit semua. OS sudah memakan obat penurun demam dan dirasakan demam berkurang, namun hanya untuk beberapa jam saja dan OS kembali merasa demam dan semakin menggigil.

Saat ini demam sudah dirasakan berkurang oleh pasien. OS mengeluh pusing yang sangat pada kepalanya yang hilang timbul, kemudian mual mual tetapi tidak muntah. OS juga mengeluh masih nyeri perut tetapi sudah berkurang.

OS mengaku tidak ada riwayat gusi berdarah, mimisan. OS mengaku tidak merasakan nyeri pada saat menelan dan jantung terasa berdebar-debar. OS mengaku BAB dalam batas normal, 1x sehari, tidak mencret tidak berwarna hitam, dan tidak ada darah. BAK dalam batas normal, 4-6x sehari, tidak nyeri tetapi berwarnah kemerahan.. OS juga tidak mempunyai riwayat bepergian ke luar pulau Jawa. OS juga tidak memiliki riwayat makan makanan warung atau pinggiran jalan.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat maag, penyakit jantung, penyakit ginjal, hipertensi, kencing manis, TB, asma, alergi disangkal oleh pasien. OS mengatakan sebelumnya tidak pernah terserang demam berdarah dengue, demam tifoid, maupun malaria.Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga dan lingkungan sekitar yang sedang terserang demam berdarah dengue, demam tifoid, maupun malaria.Riwayat penyakit kencing manis, alergi, asma, hipertensi, sakit kuning, sakit jantung dan ginjal dalam keluarga disangkal oleh pasien.

PEMERIKSAANPemeriksaan FisikKeadaan umum: Tampak lemas Kesadaran: Compos mentisTekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 80 kali/ menit, regular, teraba kuat Suhu: 37,5 0C suhu aksilaPernapasan: 22 kali/menit,Tinggi badan: 170 cmBerat badan: 60 kg

KulitWarna sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada luka bekas operasi, sianosis (-), pucat (-), ptechie(-).

KepalaNormocephali, tidak teraba benjolan maupun lesi, distribusi rambut merata, warna hitam, rambut tidak mudah dicabut.

MataEdem palpebra (-/-), konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)

HidungSeptum tidak deviasi, pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), nyeri tekan paranasal (-).

MulutSimetris, bibir sianosis (-), bibir kering (-), tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-), atrof ipapil lidah (-), perdarahan gusi (-), coated tongue (-)

LeherTidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakea, retraksi suprasternal (-), JVP 5-2cm H20.

ThoraxInspeksi: Bentuk thorax normal, pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, Tipe pernafasan thoracoabdominal, retraksi sela iga(-),spider naevi (-), vena kolateral (-), tidak ada benjolan.Palpasi: nyeri tekan pada thoraks (-),sela iga tidak melebar.PulmoAnteriorPosterior

Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, jejas trauma (-).Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis.

PalpasiSela iga tidak melebar, fremitus taktil simetris, nyeri tekan (-). Sela iga tidak melebar, fremitus taktil simetris, nyeri tekan (-).

PerkusiSonor di lapang paru kanan dan kiri, batas paru hati: ICS V, batas peranjakan hati: 2 cm ke distal dari batas paru hati.Sonor di lapang paru kanan dan kiri.

AuskultasiSuara nafas dasar vesikuler, suara nafas tambahan: rhonki (-/-), wheezing (-/-) di seluruh lapang paru kanan dan kiri.Suara nafas dasar vesikuler, suara nafas tambahan: rhonki basah (-/-), wheezing (-/-) di seluruh lapang paru kanan dan kiri.

CorInspeksi : ictus cordis terlihatPalpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial dari linea midclavicula sinistra ICS IVPerkusi:Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextraBatas atas : ICS II linea sternalis sinistraBatas kiri : ICS IV 1 jari medial linea midclavicula sinistraPinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistraAuskultasi: BJ I-II murni reguler, gallop (-), murmur (-)

AbdomenInspeksi: Tampak mendatar, tidak tampak pelebaran vena, tidak tampak bekas operasi, striae (-), caput medusa (-), tidak ada benjolan atau massa.Auskultasi : Bising usus (+), normal.Perkusi : Timpani, shifting dullness (-).Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan abdomen (+) Hati: tidak teraba pembesaran Lien: tidak teraba pembesaran Ginjal: nyeri ketok CVA (+/-), ballotemen (-) EkstremitasSuperiorInferior

Sianosis -/--/-

Edema -/--/-

Akral hangat+/++/+

Clubbing finger-/--/-

Palmar eritem-/--/-

Ekstermitas superiorDextra Sinistra

Otot : tonusNormotonus Normotonus

Otot : massaEutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatasTidak terbatas

Kekuatan + 5+ 5

Edema --

Ekstermitas inferiorDextra Sinistra

Otot : tonusNormotonus Normotonus

Otot : massaEutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatasTidak terbatas

Kekuatan + 5+ 5

Edema --

Colok DuburTidak dilakukan

GenitaliaTidak dilakukan

Hasil Laboratorium tanggal 26 Oktober 2014PemeriksaanHasilNilai normalSatuan

Hematologi

Hb13.1013.2 17,3g/dl

Leukosit5.533,8-10.6ribu/l

Hematokrit40.3040-52%

Trombosit163150 440ribu

Hasil USG Abdomen, 27 Oktober 2014Kesan : MILD HEPATOSPLENOMEGALY TAK TAMPAK KELAINAN PARENKIM / BENDUNGAN DI KE 2 GINJAL TAK TAMPAK KELAINAN LAINNYA SECARA SONO ABDOMEN

Hasil Laboratorium tanggal 28 Oktober 2014PemeriksaanHasilNilai normalSatuan

Hematologi

Hb14.713.2 17,3g/dl

Leukosit2.023,8-10.6ribu/l

Hematokrit42.640-52%

Trombosit88150 440ribu

Urine Lengkap

AlbuminReduksiBilirubinReaksi / pHUrobilinogenBenda ketonNitritDarah samarLeukositEpitel renEpitel selEritrositLeukositSilinderPositif 1NegatifNegatif6,5NormalNegatifNegatifNegatifNegatif01-31-23-50NegatifNegatifNegatif4,8-7,4NormalNegatifNegatifNegatifNegatif05-150-13-50-1

Imunoserologi

Widal

Salmonella typhi OPOSITIF 1/160

Salmonella typhi HPOSITIF 1/160

Salmonella paratyphi A ONEGATIF

Salmonella paratyphi BOPOSITIF 1/160

Salmonella paratyphi COPOSITIF 1/160

Salmonella paratyphi AHNEGATIF

Salmonella paratyphi BHPOSITIF 1/160

Salmonella paratyphi CHNEGATIF

Hasil Laboratorium tanggal 29 Oktober 2014PemeriksaanHasilNilai normalSatuan

Hematologi

Hb13.0013.2 17,3g/dl

Leukosit5.403,8-10.6ribu/l

Hematokrit39.1040-52%

Trombosit74150 440ribu

Hasil Laboratorium tanggal 30 Oktober 2014PemeriksaanHasilNilai normalSatuan

Hematologi

Hb12.1013.2 17,3g/dl

Leukosit6.813,8-10.6ribu/l

Hematokrit36.1040-52%

Trombosit86150 440ribu

MALARIA NEGATIF

HbsAGNEGATIF

DengueIgGIgMPOSITIFNEGATIF

DAFTAR ABNORMALITAS DAN MASALAHDaftar Abnormalitas1. Nyeri seluruh kepala 2. Demam selama 5 hari hilang timbul3. Nyeri perut menjalar hingga pinggang CVA + dextra4. Tulang tulang terasa sakit seluruh badan5. Mual, muntah lebih dari 10 kali6. BAK agak kemerahan7. USG Abdomen : MILD HEPATOSPLENOMEGALY8. Trombositopenia9. Widal : Salmonella Typhii O & H : 1/160 POSITIF10. Penurunan Hematokrit

MASALAH1. Assesment : mencari etiologi dari problem di atas : DHF grade I Demam Tifoid

ASSESMENT 1 : DHF Grade I Initial Plan Diagnosis Darah rutin Foto thoraks EKG

Initial Plan Therapy Infus RL 30 tpm Paracetamol 3 x 500 mg Omeprazole 2x 1 gr Initital Plan Monitoring : Monitor TTV Monitor Hb, Ht, Leukosit, Trombosit Monitor balance cairan Initial Plan Education : Bedrest total

2. Demam Tifoid Initial Plan Diagnostic IgM & IgG Salmonella Widal Initial Plan Therapy Infus RL 30 tpm Paracetamol 3 x 500 mg Cefoperazone 2 x 1gr Initial Plan Monitoring Monitor TTV Monitor Hb, Ht, Leukosit, Trombosit Monitor Balance cairan Initial Plan Education Bed rest total

Prognosis Ad Vitam: bonam Ad Functionam : bonam Ad Sanationam : bonam

18