wLAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.R DENGAN CHRONIC RENAL FAILUR

DIRUANG HEMODIALISA RSUP. Dr KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :

Kunnika Mujhana

NIM 1.1.20277

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

2004

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGAN CHRONIC RENAL FAILUR

DI RUANG HEMODIALISA RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 13 Oktober 2004 Praktikan : Kunnika MujhanaJam : 11.00 WIB NIM : 1.1.20277Ruang : HEMODIALISANo. Reg. :

Identitas

Nama pasien : Tn. R

Umur : 47 tahun

Jenis kelamin : Laki- laki

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Karyawan

Alamat : Karang Jati Ungaran

MRS : 13 Oktober 2004, Jam 11. 00 WIB, diantar istri.

Tgl pengkajian : 13 Oktober 2004, Jam 13. 30 WIB

Penanggung jawab :

Nama : Ny. R

Umur : 45 tahun

Hubungan dg pasien : Istri

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SPG

Pekerjaan : PNS

1.1 Riwayat keperawatan

1.1.1 Keluhan utama

Pasien mengatakan dadanya sesak

1.1.2 Riwayat Perawatan sekarang

Kurang lebih 2 bulan yang lalu pasien masuk diruang hemodialisa untuk

melakukan cuci darah yang pertama, sampai sampai saat ini.

1.1.3 Riwayat keperawatan yang lalu

Pasien menderita penyakit ini kurang lebih 6 bulan yang lalu dan dilakukan

perawatan di RS Elisabeth

1.1.4 Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami pasien saat ini

dan tidak ada yang menderita penyakit jantung, DM, Hipertensi.

GENOGRAM

Keterangan :Laki- laki Pasien Meninggal

Perempuan Tinggal serumah

POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan

Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat

pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit,

ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan

penyakitnya.

2. Pola nutrisi

Saat dirumah, pasien mampu menjaga pola makan sesuai dengan diitnya yaitu

rendah garam. Pasien makan 3 x sehari dengan porsi sedang, pasien belum

mampu mengontrol intake cairan yang masuk.

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari saat sakit pasien tidak

mengalami kesulitan dalam BAB dengan frekuensi 1x / hari namun BAK

mengalami gangguan sehari hanya sekali sampai dua kali.

4. Pola aktivitas

Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu bekerja, mengantar istri

dan melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya. Diwaktu sakit

pasien tidak bekerja karena sakit yang dialami.

5. Pola motorik dan kognitif

Pasien setiap harinya bekerja di pabrik meubel dan mempunyai tanggung jawab

menjadi kepala rumah tangga. Saat sakit pasien tidak bekerja karena kondisinya

saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sekali sembuh agar

dapat melakukan semua yang penah ia lakukan.

6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/

hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan

tubuhnya tidak nyaman.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang

penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh karena setiap penyakit pasti

ada obatnya meskipun jangka waktunya lama.

8. Pola hubungan sosial

Hubungan pasien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia diantar oleh istri

unbtuk cuci darah. Dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik

bahkan dengan perawat ia sangat komunikatif.

9. Pola seksualitas dan reproduksi

Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan.

Namun setelah sakit pasien merasakan ada hambatan dalam berhubungan karena

penyakitnya.

10. Pola mengatasi permasalahan hidup

Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk

dengan penyakit yang dialami saat ini.

11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama

Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim

namun selama sakit pasien tetap menjalankan sholat dan terus berdoa untuk

kesembuhannya.

1.2 Pemeriksaan fisik

Kesadaran : Composmentis

Tekanan darah : 200/ 110 mmHg

Nadi : 99x/ menit

Pernafasan : 20x/ menit

Suhu tubuh : 370 C

Kulit :

Kering, bersisik, sawo matangturgor kurang dan tidak ada sianosis

Kepala :

Bentuk kepala mesosephal,tidak ada lesi dan bersih.

Mata :

Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak

ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara

terbatas.

Hidung :

Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, septum diviasi tidak ada

Telinga :

Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada,

reflek suara baik dan tidak berdengung.

Mulut :

Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tonsil tidak membesar.

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid. Vena jugularis tidak membesar.

Dada :

▪ Inspeksi : Bentuk simetris, IC tidak tampak.

▪ Palpasi : tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra..

▪ Perkusi : terdengar suara sonor seluruh lapang paru.

▪ Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdapat wheezing/ronchi.

Abdoment :

Terdapat asites, kulit perut kering bersisik, pekak.

Ekstrimitas :

Ditemukan adanya oedem pada lower ekstrimitas dan pada upper ektrimitas terdapat

bekas luka jarum hemodialisa.

1.3 Pemeriksaan diagnostik

Laboratorium

Tanggal 2 Oktober 2004

Kimia klinik

▪ Ureum : 192 mg/ dl

▪ Creatinin : 13,65 mg/dl

Hematologi

▪ Hemoglobin : 8,71 gr/ %

▪ Hematokrit : 20,1 gr/ %

▪ Erytrosit : 3, 74 juta/ mmk

▪ Lekosit : 6,04 ribu/ mmk

▪ Trombosit : 246,0 ribu/ dl

Program terapi :

Carpiaton 2 x 1 tab Furosemid 1 x 1 tab Vit B 3 x 1 tab

Diltiazem 3 x 30 mg Radin 2 x 1 tab Allopurinol 3 x 100mg

Clonidin 2 x 0,15 mg Spironolacton 2 x 50 mg

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus tentang Chronic Renal failur Tn. R telah disyahkan oleh

pembimbing klinik / CI ruang hemodialisasi RSUP Dr. Kariadi Semarang pada :

Hari, tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing klinik/ CI Mahasiswa

Kunnika Mujhana

NIM. 1.1.20277

NO TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

1. 13 – 10 – 2004

13.30 WIB

DS : pasien mengatakan

terasa sesak dadanya

DO : tampak kesulitan

dalam bernafas

Hiperalbuminemia

Tekanan osmotik kapiler

menurun

Transudasi cairan ke

dalam jaringan

interstisial

Edema/ asites

Menekan diafragma

Ekspansi paru tidak

maksimal

Sesak nafas

Pola nafas tidak

efektif b/d

penekanan dinding

diagfragma

sekunder terhadap

asites

DAFTAR MASALAH

RENCANA PERAWATAN

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD1. 13 –10 – 2004

13..30 WIB

Pola nafas tidak

efektif b/d

penekanan

dinding

diagfragma

sekunder

terhadap asites

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 5

jam pola nafas menjadi

efektif KH

- Pasien melaporkan tidak

ada sesak nafas

- Respirasi dalam batas

normal

- Pasien rileks, bernafas

teratur

Monitor TTV pre, intra dan post

HD

Berikan posisi semi fowler

Berikan kesempatan bagi klien

untuk beristirahat

Kolaborasi pemberian O2

TINDAKAN KEPERAWATAN

No TGL/ JAM DP TIDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD

1. 13 –10 – 2004

13.30 WIB

1. Monitor TTV pre, intra dan post HD

Berikan posisi semi fowler

Berikan kesempatan bagi klien untuk beristirahat

Kolaborasi pemberian O2

Pasien koperatif

Pasien merasakan

nyaman setelah

dilakukan alih baring

dengan semi fowler

CATATAN PERKEMBANGAN

No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD

1. 23 – 9 – 2004

05.30 WIB

1 S: Pasien mengatakan pernafasannya mulai kembali normal

A : masalah teratasi

P : monotor TTV dan KU