laporan kasus close fracture right neck femur …
TRANSCRIPT
1
LAPORAN KASUS
CLOSE FRACTURE RIGHT NECK FEMUR (BASICAL TYPE)
Oleh
dr. A.A Gde Agung Anom Arie Wiradana
Pembimbing
Prof.Dr.dr. Putu Astawa Sp.OT(K), M.Kes
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
PROGRAM STUDI ILMU BEDAH
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2019
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena rahmat-Nya, penulis dapat
menyelesaikan Laporan Kasus yang merupakan salah satu tugas dalam Program Pendidikan
Dokter Spesialis Bedah FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar. Laporan Kasus ini membahas
tentang Close Fracture Right Neck Femur.
Adapun tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk memperdalam wawasan tentang
Close Fracture Right Neck Femur serta melatih kemampuan membuat tulisan ilmiah dan
prasyarat dalam mengikuti pendidikan bedah lanjut II di Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana-Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar.
Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih yang sedalam-dalamnya
kepada
1. dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B(K) Trauma sebagai Ketua Program Studi Ilmu Bedah FK
Unud/RSUP Sanglah yang telah memberikan motivasinya.
2. Prof.Dr.dr. Putu Astawa Sp.OT(K), M.Kes sebagai pembimbing yang telah dengan tulus
memberikan saran dan masukan baik akademik maupun moril sampai laporan kasus ini
dapat diselesaikan dengan tepat waktu.
Saya menyadari bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini masih jauh dari sempurna,
baik dari segi penyusunan, bahasan, ataupun penulisannya. Oleh karena itu dengan segala
keredahan hati penulis menerima saran dan kritik untuk perbaikan laporan kasus ini
Denpasar, 20 Juni 2019
A.A Gde Agung Anom Arie Wiradana
DAFTAR ISI
JUDUL ................................................................................................................... i
3
KATA PENGANTAR ........................................................................................... ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
BAB II LAPORAN KASUS ................................................................................... 2
BAB III TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................... 10
3.1 Fraktur Femur ...................................................................................... . 10
3.2 Mekanisme terjadinya faktur ................................................................ 13
3.3 Klasifikasi muller .................................................................................. 14
3.4 Klasifikasi fraktur neck femur .............................................................. 17
3.5 Manifestasi klinis .................................................................................. 19
3.6 Diagnosis............................................................................................... 19
3.7 Penatalaksanaan ................................................................................... 22
3.8 Komplikasi................................................................................ ............ 23
BAB IV PEMBAHASAN........................................................................................ 27
BAB V PENUTUP.................................................................................................. 30
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................. 25
4
BAB I
PENDAHULUAN
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas dari tulang. Fraktur dibagi atas dua, yaitu
fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Fraktur tertutup (simple) yaitu bila kulit yang tersisa
diatasnya masih intak (tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia
luar), sedangkan fraktur terbuka (compound) yaitu bila kulit yang melapisinya tidak
intak dimana sebagian besar fraktur jenis ini sangat rentan terhadap kontaminasi dan
infeksi.(1,2)
Fraktur collum (leher) femur adalah tempat yang paling sering terkena fraktur
pada wanita usia lanjut. Ada beberapa variasi insiden terhadap ras. Fraktur collum
femur lebih banyak pada populasi kulit putih di Eropa dan Amerika Utara. Insiden
meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Sebagian besar pasien adalah wanita
berusia tujuh puluh dan delapan puluhan.(1,2)
Namun fraktur collum femur bukan semata-mata akibat penuaan. Fraktur collum
femur cenderung terjadi pada penderita osteopenia diatas rata-rata, banyak diantaranya
mengalami kelainan yang menyebabkan kehilangan jaringan tulang dan kelemahan
tulang, misalnya pada penderita osteomalasia, diabetes, stroke, dan alkoholisme.
Beberapa keadaan tadi juga menyebabkan meningkatnya kecenderungan jatuh. Selain
itu, orang lanjut usia juga memiliki otot yang lemah serta keseimbangan yang buruk
sehingga meningkatkan resiko jatuh.(1,2)
5
BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas
Nama : AAR
Jenis Kelamin : Perempuang
Tanggal Lahir : 31 Desember 1959
Umur : 60 tahun
CM : 19024432
Alamat : Puri Dencarik Bangli Kawan Bangli
MRS : 3/6/2019
Ruangan : Angsoka 306.1
2.2 Anamnesis
Keluhan Utama:
Nyeri pada pinggul kanan
Riwayat Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggul kanan setelah terjatuh 1 jam sebelum tiba di
rumah sakit. Tidak ada riwayat tidak sadar, tidak ada mual, dan tidak muntah muntah.
MOI : pasien pejalan kaki, terjatuh sendiri dengan posisi kaki kanan membentur tanah setelah
disambar oleh anjingnya.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-)
2.3 Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
N : 84 x/ menit
Tx : 36,5 C
RR : 18 x / menit
6
Status Generalis
Kepala : Normocephali
Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)
THT : Kesan tenang
Maksillofacial : Dalam batas normal
Thorax : Insp : simetris,
Palp : nyeri,krepitasi (-/-)
Perc : Sonor/sonor
Aus : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), Po: Ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen: Insp : distensi (-)
Aus : BU (+)
Palp : defans (-)
Per : timpani
Ekstremitas : hangat ~ sesuai status lokalis
Anogenital : Anus (+), Genital (+) normal
Status Lokalis
Regio Tungkai Bawah Kanan
Regio Panggul Kanan
L : Edema (+) di sekitar panggul, memar (- ), deformitas (+) rotasi eksternal, terdapat
pemendekan
F : Nyeri tekan (+) di sekitar panggul, arteri dorsalis pedis (+) teraba, CRT< 2”, SpO2 99%,
sensasi (+) normal
M : ROM aktif panggul tebatas karena nyeri
ROM aktif lutut terbatas karena nyeri
ROM aktif Ankle 25/45
ROM aktif MTP-IP 0/90
7
Foto Klinis
Gambar 1. Regio cruris (S)
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (2/06/2019)
DL
HGB 12,2
WBC 10,4
HCT 37,08
PLT 188,9
8
Kimia
SGOT 21,5
SGPT 15,6
GDS 108
BUN 16,10
SC 0,8
K 2,46
Na 139
FH
PPT 13,9
APTT 34,5
INR 1,12
Pelvic X-Ray AP View
9
Right Thigh X-Ray AP/ Lateral View
2.5 Diagnosa
CF Right Neck Femur (Basical Type) (S72.042A) (AO 31-B3)
2.6 Penatalaksanaan
Analgetik
Imobilisasi dengan skin traksi dengan beban 5 kg
P/ ORIF Cephalomedulary Nail (PFNA)
Hemiarthroplasty Bipolar
10
FOLLOW UP
Tanggal S O A P
7/6/2019 Nyeri paska
operasi
minimal
Tidak ada
demam
HD Stabil
Status Lokalis
Regio Cruris
(D)
L : Luka paska
operasi
tertutup kasa
steril,
rembesan (-)
F : pulsasi
arteri dorsalis
pedis kuat,
tidak ada
parestesi,
CRT<2 detik
M : ROM
terbatas
karena nyeri
Post
Hemiarthroplasty
Bipolar ec CF
Right Neck
Femur (Basical
Type)
Hipertensi st II
terkontrol
H-1
IVFD NaCl
0,9% 16 tpm
Ceftriaxone 1
gr @12 jam
IV
Ketorolac 30
mg @12 jam
IV
Cardiologi:
Amlodipin
1x10mg
Captopril
3x25mg
8/6/2019 Nyeri paska
operasi
minimal
Tidak ada
demam
HD Stabil
Status Lokalis
Regio Cruris
(D)
L : Luka paska
operasi
tertutup kasa
steril,
rembesan (-)
F : pulsasi
arteri dorsalis
Post
Hemiarthroplasty
Bipolar ec CF
Right Neck
Femur (Basical
Type)
Hipertensi st II
terkontrol
H-2
IVFD NaCl
0,9% 16 tpm
Ceftriaxone 1
gr @12 jam
IV
Ketorolac 30
mg @12 jam
IV
Cardiologi:
Amlodipin
1x10mg
11
pedis kuat,
tidak ada
parestesi,
CRT<2 detik
M : ROM
terbatas
karena nyeri
Captopril
3x25mg
9/6/2019 Nyeri paska
operasi
minimal
Tidak ada
demam
Latihan
mobilisasi
dengan walker
HD Stabil
Status Lokalis
Regio Cruris
(D)
L : Luka paska
operasi
tertutup kasa
steril,
rembesan (-)
F : pulsasi
arteri dorsalis
pedis kuat,
tidak ada
parestesi,
CRT<2 detik
M : ROM
terbatas
karena nyeri
Post
Hemiarthroplasty
Bipolar ec CF
Right Neck
Femur (Basical
Type)
Hipertensi st II
terkontrol
H-3
Cefixime
2x200mg po
Paracetamol
4x500ng po
Cardiologi:
Amlodipin
1x10mg
Captopril
3x25mg
10/6/2019 Nyeri paska
operasi
minimal
Tidak ada
demam
Latihan
mobilisasi
dengan walker
HD Stabil
Status Lokalis
Regio Cruris
(D)
L : Luka paska
operasi
tertutup kasa
steril,
rembesan (-)
Post
Hemiarthroplasty
Bipolar ec CF
Right Neck
Femur (Basical
Type)
Hipertensi st II
terkontrol
H-4
Cefixime
2x200mg po
Paracetamol
4x500ng po
Cardiologi:
Amlodipin
1x10mg
12
F : pulsasi
arteri dorsalis
pedis kuat,
tidak ada
parestesi,
CRT<2 detik
M : ROM
terbatas
karena nyeri
Captopril
3x25mg
Poliklinis
Foto Kontrol Post Op ( Pelvis)
Foto Kontrol Post Op (Femur A/P Lateral)
13
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Fraktur Femur
3.1.1. Definisi
Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur yang bisa terjadi
akibat trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian), dan biasanya
lebih banyak dialami oleh laki-laki dewasa. Patah pada daerah ini dapat menimbulkan
perdarahan yang cukup banyak, dan dapat mengakibatkan penderita jatuh dalam
syok.1,5,7
3.1.2. Epidemiologi
Fraktur femur biasanya disebabkan oleh trauma akibat tekanan yang berlebihan
pada tulang melebihi kapasitas tulang tersebut. Secara epidemiologi, fraktur lebih sering
terjadi pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 3:1. Insiden fraktur
femur di USA diperkirakan 1 orang setiap 10.000 penduduk setiap tahunnya.
Berdasarkan data yang dikumpulkan oleh unit pelaksana teknis terpadu
Imunoendokrinologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia pada tahun 2006 di
Indonesia dari 1690 kasus kecelakaan lalu lintas,
249 kasus atau 14,7%-nya mengalami fraktur femur. 1,5,7
3.1.3. Anatomi dan Fisiologi
Femur adalah tulang terpanjang dan terkuat pada tubuh. Tulang femur
menghubungkan antara tubuh bagian panggul dan lutut. Kata “ femur” merupakan
bahasa latin untuk paha. Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum,
trochanter major dan minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga
berbentuk seperti bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari tulang coxae
membentuk articulation coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut
fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah
untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan
memasuki tulang pada fovea.1,3,5,9
Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah,
belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat, pada wanita sedikit
14
lebih kecil dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat
karena dapat berubah karena penyakit.1,3,5,9
Femur merupakan tulang terpanjang dan terberat dalam tubuh, meneruskan berat
tubuh dari os coxae ke tibia sewaktu kita berdiri. Caput femoris ke arah craniomedial
dan agak ke ventral sewaktu bersendi dengan acetabulum. Ujung proksimal femur terdiri
dari sebuah caput femoris dan dua trochanter (trochanter mayor dan trochanter minor).(1)
Gambar 1. Anatomi femur.(5)
Area intertrochanter dari femur adalah bagian distal dari collum femur dan
proksimal dari batang femur. Area ini terletak di antara trochanter mayor dan trochanter
minor. Caput femoris dan collum femoris membentuk sudut (1150-140
0) terhadap poros
panjang corpus femoris, sudut ini bervariasi dengan umur dan jenis kelamin. Corpus
femoris berbentuk lengkung, yakni cembung ke arah anterior. Ujung distal femur,
berakhir menjadi dua condylus, epicondylus medialis dan epicondylus lateralis yang
melengkung bagaikan ulir.(1)
Caput femoris mendapatkan aliran darah dari tiga sumber, yaitu pembuluh darah
intramedular di leher femur, cabang pembuluh darah servikal asendens dari anastomosis
arteri sirkumfleks media dan lateral yang melewati retinakulum sebelum memasuki
caput femoris, serta pembuluh darah dari ligamentum teres.(1)
15
Gambar 2. Vaskularisasi femur.(5)
Pada saat terjadi fraktur, pembuluh darah intramedular dan pembuluh darah
retinakulum mengalami robekan bila terjadi pergeseran fragmen. Fraktur transervikal
adalah fraktur yang bersifat intrakapsuler yang mempunyai kapasitas yang sangat rendah
dalam penyembuhan karena adanya kerusakan pembuluh darah, periosteum yang rapuh,
serta hambatan dari cairan sinovial.(1,2)
Sendi panggul dan leher femur ini dibungkus oleh capsula yang di medial
melekat pada labrum acetabuli di lateral, ke depan melekat pada linea trochanterika
femoris dan ke belakang pada setengah permukaan posterior collum femur. Capsula ini
terdiri dari ligamentum iliofemoral, pubofemoral, dan ischiofemoral. Ligamentum
iliofemoral adalah sebuah ligamentum yang kuat dan berbentuk seperti huruf Y terbalik.
Dasarnya disebelah atas melekat ada spina iliaca anterior inferior, dibawah kedua lengan
Y melekat pada bagian atas dan bawah linea intertrochanterica. Ligamen ini berfungsi
untuk mencegah ekstensi berlebihan selama berdiri. Ligamentum pubofemoral
berbentuk segitiga. Dasar ligamentum melekat pada ramus superior ossis pubis, dan
apex melekat di bawah pada bagian bawah linea intertrochanterica. Ligamen ini
berfungsi untuk membatasi gerak ekstensi dan abduksi. Ligamentum ischiofemoral
berbentuk spiral dan melekat pada corpus ossis ischia dekat margo acetabuli dan di
bagian bawah melekat pada trochanter mayor. Ligamen ini membatasi gerak ekstensi.(1,2)
16
Gambar 3. Anatomi ligamen pada femur.(5)
3.2 MEKANISME TERJADINYA FAKTUR
a. Low-energy trauma
Paling sering terjadi pada pasien dengan usia tua usia tujuh puluhan dan
delapan puluhan, dibagi menjadi :(1)
Direct
Jatuh ke trochanter mayor (valgus impaksi) atau rotasi eksternal yang
dipaksa pada ekstremitas bawah menjepit leher osteroporotik ke bibir posterior
acetabulum (yang mengakibatkan posterior kominusi).
Indirect
Tulang yang osteoporotik tidak mampu menahan perlekatan dari otot
sehingga tulang mengalami fraktur akibat tarikan dari otot.
b. High-energy trauma
Terjadi patah tulang leher femur pada pasien yang lebih muda dan lebih tua
akibat trauma yang keras, seperti kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh dari
ketinggian yang signifikan.(1)
c. Cyclic loading-stress fractures
Terjadi pada atlet, militer, penari balet, pasien dengan osteroporosis dan
osteopenia berada pada risiko tinggi.(1)
d. Insufficiency fractures
Pasien dengan osteoporosis dan osteopenia yang sangat berisiko.(1)
Fraktur biasanya disebabkan oleh jatuh biasa, walaupun demikian pada orang-
orang yang mengalami osteoporosis, energi lemah dapat menyebabkan fraktur. Pada
orang-orang yang lebih muda, penyebab fraktur umumnya karena jatuh dari ketinggian
17
atau kecelakaan lalu lintas. Terkadang fraktur collum femur pada dewasa muda juga
diakibatkan oleh aktivitas berat seperti pada atlit dan anggota militer.(2)
3.3 KLASIFIKASI MULLER
Klasifikasi Muller pada tulang panjang diklasifikasikan menjadi tipe (jenis), grup
(kelompok), dan subgrup (subkelompok) yang nantinya akan menentukan berat derajat
fraktur yang terjadi sesuai dengan kompleksitas morfologi, sulitnya pengobatan dan
prognosisnya. Tipe mana? Grup mana? Subgrup mana? Ketiga pertanyaan merupakan
jawaban masing-masing untuk menentukan klasifikasi. A1 menunjukkan fraktur paling
sederhana dengan prognosis terbaik dan C3 paling sulit dengan prognosis terburuk. Saat
klasifikasi fraktur dilakukan, kita telah menentukan tingkat keparahannya dan dengan
demikian mendapatkan panduan untuk pengobatan. Subkelompok mewakili tiga variasi
karakteristik dalam kelompok.(3,4)
Gambar 4. Klasifikasi fraktur menurut morfologi karakteristik.(1)
Penetapan diagnosis fraktur selanjutnya menggunakan alpha-numeric code yang
menentukan diagnosis dengan pertanyaan where dan what, dimana pembacaan diagnosis
akan mengikuti urutan.(3)
Gambar 5. Penentuan diagnosis fraktur alpha-numerik code.(3)
Untuk pengkodean, format alfanumerik akan digunakan. Setiap tulang atau
daerah tulang diberi nomor dan tulangnya panjang masing-masing dibagi menjadi tiga
segmen. 3 jenis diberi label A, B dan C. Masing-masing tipe dibagi menjadi 3 kelompok
18
: A1, A2, A3 / B1, B2, B3 / C1, C2, C3. Dengan demikian, ada 9 kelompok. Setiap
kelompok dibagi lagi menjadi 3 subkelompok, dilambangkan dengan angka .1, .2, .3.
Jadi, ada untuk setiap segmen 27 subkelompok.(3)
Pada pertanyaan where, dibagi menjadi tulang dan segmennya dengan kode
untuk tulang sebagai berikut : 1 humerus, 2 radius/ulna, 3 femur, 4 tibia/fibula. Dan kode
untuk segmen sebagai berikut : 1 proximal, 2 diafisis, 3 distal, 4 malleolus.(3)
Gambar 6. Segmen pada tulang panjang.(1)
Segmen proksimal dan distal tulang panjang digambarkan sebagai kotak, dimana
sisinya memiliki panjang yang sama dengan bagian terluas dari epifisis. Pengecualian :
proksimal humerus (11), proksimal femur (31), dan fraktur malleolus (44). Sebelum
fraktur ditentukan pada segmen, harus ditentukan terlebih dahulu pusat dari fraktur. Pada
simple fraktur, pusat fraktur sudah jelas. Dalam wedge fraktur, bagian tengahnya adalah
bagian paling luas dari irisan. Pada fraktur kompleks, pusat hanya bisa ditentukan
setelah reduksi. Fraktur apapun yang terkait dengan komponen displaced artikular
adalah fraktur artikular. Jika fraktur hanya terkait dengan undisplaced fissure yang
mencapai sendi, diklasifikasikan sebagai metafisis atau diafisis tergantung pada letak
pusat fraktur.(3)
Sedangkan pada pertanyaan what, Fraktur pada daerah neck femur atau
proksimal dibagi menjadi 31-A, 31-B dan 31-C, dimana masing-masing terbagi lagi
menjadi 3 jenis fraktur. Fraktur pada daerah proksimal didefinisikan sebagai garis
fraktur yang melintang melalui ujung bawah trochanter mayor.(4)
19
Gambar 7. Pembagian fraktur.(4)
31-A Fraktur ekstraartikular, daerah trochanter
31-A1 Pertrochanter sederhana
31-A2 Pertrochanter multifragmen
31-A3 Intertrochanter
Gambar 8. Pembagian fraktur.(2)
31-B Fraktur ekstraartikular, neck
31-B1 Subcapital, dengan sedikit displacement
31-B2 Transcervical
31-B3 Subcapital, displaced, tidak diobati
Gambar 9. Pembagian fraktur.(2)
31-C Fraktur articular, head
31-C1 Split (Pipkun)
31-C2 Dengan depression
31-C3 Dengan neck femur
Contoh penentuan diagnosis, 32-B2.1 :(3)
3 2- B 2 .1
Femur Diafisis Fraktur wedge Bending wedge Subtrochanter
20
3.4 KLASIFIKASI FRAKTUR NECK FEMUR
1. Klasifikasi Anatomi
Klasifikasi ini didasarkan pada lokasi anatomi dari fraktur neck femur :(3)
Subcapital (paling sering terjadi)
Transcervical
Basicervical
Gambar 10. Klasifikasi fraktur neck femur berdasarkan lokasi anatomi. (a)
Subcapital, (b) Transcervical, (c) Basicervical
2. Klasifikasi Pauwel
Pada kalsifikasi Pauwel, pengelompokkan didasarkan pada sudut fraktur
dari garis horizontal :(1)
Tipe I : < 30 derajat
Tipe II : 31-70 derajat
Tipe III : > 70 derajat
Gambar 11. Klasifikasi Pauwel
Besarnya gaya dengan sudut lebih besar akan mengarah kepada fraktur
yang lebih tidak stabil.(2)
21
3. Klasifikasi Garden
Klasifikasi yang paling banyak digunakan adalah klasifikasi Garden,
dimana klasifikasi ini dibuat berdasarkan pergeseran yang terlihat pada hasil
gambaran X-Ray sebelum dilakukan reduksi.(2)
Gambar 12. Klasifikasi Garden.(1)
Stage I : Fraktur inkomplit, termasuk fraktur abduksi dimana caput
femoris miring kea rah valgus yang berhubungan dengan collum femoris.
Stage II : Fraktur komplit, namun tidak terdapat pergeseran.
Stage III : Fraktur komplit disertai pergeseran parsial.
Stage IV : Fraktur komplit dengan pergeseran keseluruhan.
Gambar 13. Gambaran radiologi pada klasifikasi Garden : (a) Stage I, (b) Stage
II, (c) Stage III, (d) Stage IV.(2)
Fraktur Garden I dan II dimana hanya terjadi sedikit pergeseran, memiliki
prognosis yang lebih baik untuk penyatuan dibandingkan dengan fraktur Garden
III dan IV. Hal ini tentunya memiliki pengaruh yang penting terhadap pilihan
terapi.(1,2)
22
3.5 MANIFESTASI KLINIS FRAKTUR NECK FEMUR
Biasanya terdapat riwayat jatuh, yang diikuti nyeri pinggul. Pada fraktur
dengan pergeseran, tungkai pasien terletak pada rotasi eksternal dan terlihat
pemendekan bila dibandingkan dengan tungkai yang lain. Namun tidak semua fraktur
tampak demikian jelas. Pada fraktur impaksi, pasien mungkin masih dapat berjalan
dan pada pasien-pasien dengan kondisi yang sangat lemah atau memiliki cacat mental
mungkin tidak akan mengeluh, sekalipun mengalami fraktur bilateral.(1,2,5)
Fraktur neck femur pada dewasa muda biasanya disebabkan oleh kecelakaan
lalu lintas atau jatuh dari ketinggian, serta sering dikaitkan dengan cedera multipel.
Pada dewasa muda yang mengalami cedera berat, dengan atau tanpa keluhan nyeri
pinggul, harus selalu dilakukan pemeriksaan yang berhubungan dengan fraktur neck
femur.(1,2)
Pasien yang fraktur akibat impaksi atau tekanan mungkin tidak memiliki
kelainan bentuk dan mampu menahan berat badan. Namun, mereka bisa menunjukkan
tanda deformitas minimal, seperti nyeri pada pangkal paha dan nyeri pada kompresi
aksial. Tanda lain yang bisa terjadi pada fraktur collum femoris, yaitu terbatasnya
range of motion serta terdapat nyeri tekan saat palpasi pangkal paha.(1,2)
Pada kasus dengan high-energy trauma harus dilakukan pemeriksaan sesuai
prosedur ATLS. Fraktur dengan low-energy trauma biasanya dapat terjadi pada
pasien usia tua. Mendapatkan keterangan yang akurat mengenai ada atau tidaknya
penurunan kesadaran, riwayat penyakit, mekanisme trauma dan aktivitas keseharian
sangat penting untuk menentukan pilihan terapi.(1,2)
3.6 DIAGNOSIS FRAKTUR NECK FEMUR
Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap
mengenai kejadian trauma meliputi waktu, tempat, dan mekanisme trauma,
pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh, serta pencitraan menggunakan foto
polos sinar-x.
1. Look (Inspeksi)
Deformitas
Deformitas dapat timbul dari tulang itu sendiri atau penarikan dan
kekakuan jaringan lunak.
23
Sikap Anggota Gerak
Kebanyakan fraktur terlihat jelas, namun fraktur satu tulang di lengan
atau tungkai atau fraktur tanpa pergeseran mungkin tidak nampak. Pada
gambar bawah ini merupakan contoh pengamatan sikap anggota gerak bawah
yang terlihat memendek disertai rotasi eksterna.
Gambar 14. Gambaran klinis fraktur collum femur.(6)
2. Feel (Palpasi)
Nyeri Tekan
Tanyakan pada pasien daerah mana yang terasa paling sakit.
Perhatikan ekspresi pasien sambil melakukan palpasi.
Krepitasi
Krepitasi tulang dari gerakan pada daerah fraktur dapat diraba.
Pemeriksaan kulit dan jaringan lunak di atasnya
Pada fraktur akut, terapi tergantung pada keadaan jaringan lunak yang
menutupinya. Adanya blister atau pembengkakan merupakan kontraindikasi
untuk operasi implan. Abrasi pada daerah terbuka yang lebih dari 8 jam sejak
cedera harus dianggap terinfeksi dan operasi harus ditunda sampai luka
sembuh sepenuhnya. Bebat dan elevasi menurunkan pembengkakan dan ahli
bedah harus menunggu untuk keadaan kulit yang optimal.
Neurovaskuler Distal
Kondisi neurovaskuler distal harus diperiksa karena fraktur apapun
dapat menyebabkan gangguan neurovaskular.
24
3. Move (Gerakan)
Sebagai skrining cepat, gerakan aktif dari seluruh anggota gerak diuji pada
penilaian awal. Pasien dengan fraktur, mungkin merasa sulit untuk bergerak dan
fraktur harus dicurigai jika ada yang nyeri yang menimbulkan keterbatasan.
Manuver yang memprovokasi nyeri sebaiknya tidak dilakukan. Gerakan sendi
yang berdekatan harus diperiksa pada malunion untuk kasus kekakuan
pascatrauma.
4. Pengukuran
Pada fraktur dengan pergeseran atau dislokasi, hal ini nampak jelas. Pada
kasus malunion atau nonunion, penilaian pemendekan atau pemanjangan sangat
penting.
Apparent leg length discrepancy dapat diukur dari xiphisternum ke
maleolus medial dengan menjaga tubuh dan kaki sejajar dengan alas dan tidak
membuat setiap upaya untuk menyamakan sisi panggul. Hal ini akan memberikan
perbedaan fungsional pada panjang kaki.
Gambar 15. Pengukuran Apparent leg length discrepancy.(6)
Gambar 16. True leg length dicrepency.(6)
25
Raba spina iliaka anterior superior (SIAS) dan atur panggul agar sejajar
(garis yang menghubungkan kedua SIAS tegak lurus dengan alas). Lalu ukur
panjang kaki dari SIAS ke maleolus medial, maka akan didapatkan true length
measurement. Pastikan kaki berada dalam sikap dan posisi yang sama.
5. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan sinar-x pelvis posisi anteroposterior (AP) dan sinar-x proksimal
femur posisi AP dan lateral diindikasikan untuk kasus curiga fraktur collum
femur. Dua hal yang harus diketahui adalah apakah ada fraktur dan apakah
terjadi pergeseran. Pergeseran dinilai dari bentuk yang abnormal dari outline
tulang dan derajat ketidaksesuaian antara garis trabecula di caput femur,
collum femur, dan supra-asetabulum dari pelvis. Penilaian ini penting karena
fraktur terimpaksi atau fraktur yang tidak bergeser akan mengalami perbaikan
setelah fiksasi internal, sementara fraktur dengan pergeseran memiliki angka
nekrosis avaskular dan malunion yang tinggi.(1,2)
Magnetic resonance imaging (MRI). Saat ini merupakan pilihan pencitraan
untuk fraktur tanpa pergeseran atau fraktur yang tidak nampak di radiografi
biasa. Bone scan atau CT scan dilakukan pada pasien yang memiliki
kontraindikasi MRI.(1,2)
Gambar 17. MRI menunjukkan fraktur collum femur tanpa pergeseran.(1)
3.7 PENATALAKSANAAN
Dari semua penanganan kecelakaan, atasi syok merupakan langkah awal dan
fraktur dibidai sebelum dipindahkan. Bidai fraktur dengan metode Thomas-type splint
untuk mengurangi perdarahan dan rasa nyeri. Berikan antibiotik dan analgetik
26
intravena. Pasien trauma harus menjalani evaluasi trauma secara lengkap dengan
memperhatikan primary survey.(6)
Tujuan penanganan fraktur :(2)
Recognize : Mengidentifikasi lokasi fraktur dan tipe fraktur.
Reduction : Untuk aposisi adekuat dan mengembalikan alignment tulang ke posisi
normal.
Retrain : Mempertahankan reduksi.
Rehabilitasi : Mengembalikan fungsi.
Optimasi pra operasi medis yang cepat : mortalitas dikurangkan dengan
operasi dalam waktu 48 jam fiksasi yang stabil dan mobilisasi dini.(7)
Pengobatan fraktur leher femur dapat berupa :(8)
a. Konservatif dengan indikasi yang sangat terbatas
b. Non-operatif :
Indikasi :
Fraktur nondisplaced pada pasien mampu memenuhi pembatasan weight bearing.
c. Terapi operatif :
Indikasi : Displaced fraktur dan nondisplaced
Fiksasi internal diindikasikan untuk Garden Tipe I, II, III pada pasien
muda, patah tulang yang tidak jelas, dan fraktur displaced pada pasien muda.(9)
Bentuk pengobatan bedah yang dipilih ditentukan terutama oleh lokasi
fraktur (femoralis leher vs intertrochanteric), displacement dan tingkat aktivitas
pasien. Kemungkinan untuk tidak reduksi adalah pada pasien dengan stress
fracture dengan kompresi pada leher femur dan fraktur leher femur pada pasien
yang tidak bisa berjalan atau komplikasi yang tinggi. Terapi operatif hampir
sering dilakukan pada orang tua karena :(9)
Perlu reduksi yang akurat dan stabil.
Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi.
Jenis-jenis operasi :(2,9)
a) Pemasangan Pin
Pemasangan pin haruslah dengan akurasi yang baik karena
pemasangan pin yang tidak akurat (percobaan pemasangan pin secara
multiple atau di bawah trochanter) telah diasosiasi dengan fraktur femoral
sukbtrochanter.
27
b) Pemasangan Plate dan Screw
Fraktur leher femur sering dipasang dengan konfigurasi apex distal
screw atau apex proximal screw. Pemasangan screw secara distal sering
gagal berbanding dengan distal. Fiksasi dengan cannulated screw hanya
bisa dilakukan jika reduksi yang baik telah dilakukan. Setelah fraktur
direduksi, fraktur ditahan dengan menggunakan screw atau sliding screw
dan side plate yang menempel pada shaft femoralis. Sliding hip screw
(fixed-angle device) ditambah derotation screw diindikasikan untuk fraktur
cervical basal dan patah tulang berorientasi vertikal.
c) Arthroplasty
Dilakukan pada penderita usia tua di atas umur 55 tahun, berupa
:(2,8)
- Eksisi arthroplasty
- Hemiarthroplasty
Diindikasikan untuk pasien usia lanjut dengan fraktur displaced
risiko yang lebih rendah untuk dislokasi berbanding arthroplasty
pinggul total, terutama pada pasien tidak dapat memenuhi tindakan
pencegahan dislokasi (demensia, penyakit Parkinson). Prostesis
disemen memiliki mobilitas yang lebih baik dan kurang nyeri paha,
prostesis tidak disemen harus disediakan untuk pasien yang sangat
lemah dimana status pra cedera menunjukkan bahwa mobilitas tidak
mungkin dicapai setelah operasi.
- Arthroplasty total
Indikasi :
o Untuk pasien usia lanjut yang aktif dengaan fraktur displaced.
o Pilihan untuk pasien dengan pra hip arthropathy (OA dan RA).
o Jika pengobatan telah terlambat untuk beberapa minggu dan curiga
kerusakan acetabulum.
o Pasien dengan metastatic bone disease, seperti Paget’s disease.
o Hasil fungsional lebih baik daripada hemiarthroplasty.
o Tingkat dislokasi lebih tinggi dari hemiarthroplasty.
28
3.8 KOMPLIKASI
a. Komplikasi Umum
Pasien yang berusia tua sangat rentan untuk menderita komplikasi umum
seperti thrombosis vena dalam, emboli paru, pneumonia dan ulkus dekubitus.
b. Nekrosis Avaskular
Nekrosis iskemik dari caput femoris terjadi pada sekitar 10 kasus dengan
fraktur pergeseran dan 10% pada fraktur tanpa pergeseran. Hampir tidak mungkin
untuk mendiagnosisnya pada saat fraktur baru terjadi. Perubahan pada sinar-x
mungkin tidak nampak hingga beberapa bulan bahkan tahun. Baik terjadi
penyatuan tulang maupun tidak, kolaps dari caput femoris akan menyebabkan
nyeri dan kehilangan fungsi yang progresif.
c. Non-union
29
Lebih dari 10% kasus fraktur collum femur gagal menyatu, terutama pada
fraktur dengan pergeseran. Penyebabnya ada banyak, seperti asupan darah yang
buruk, reduksi yang tidak sempurna, fiksasi tidak sempurna, dan penyembuhan
yang lama.
d. Osteoarthritis
Nekrosis avaskular atau kolaps caput femur akan berujung pada
osteoartritis panggung. Jika terdapat kehilangan pergerakan sendi serta kerusakan
yang meluas, maka diperlukan total joint replacement.
30
BAB IV
PEMBAHASAN
Pasien datang ke IGD RSUP Sanglah dengan keluhan nyeri pada paha kanan
atas jika dibuat bergerak, setelah terjatuh saat menghidari anjing yang akan menerkam
nya 4 jam SMRS. Pasien terjatuh dalam posisi berbaring miring ke arah kanan. Pasien
merasakan daerah paha kanan atas terbentur terlebih dahulu saat jatuh. Kepala tidak
terbentur. Sesaat setelah jatuh,pasien sempat istirahat, karena keluhan tidak mereda
dan sulit berdiri, pasien dibawa ke RSUP Sanglah untuk tindakan lebih lanjut. PTA (-
), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), mimisan (-), keluar darah dari telinga (-),
bengkak di paha kanan atas (+).
Pada pasien tersebut mengalami kesulitan dan rasa nyeri hebat saat
menggerakan kaki kanannya terutama gerakan yang melibatkan pergerakan sendi
panggul. Selain itu pada pemeriksaan fisik didapatkan juga tampak adanya deformitas
shortening.
Fraktur adalah suatu kondisi terputusnya kontinuitas dari jaringan tulang yang
diakibatkan oleh trauma langsung atau tidak langsung maupun patologis. Pada pasien
tersebut termasuk fraktur traumatik karena terjadi trauma yang tiba-tiba mengenai
tulang dengan kekuatan yang besar dan tulang tidak mampu menahan trauma tersebut
sehingga terjadi patah. Selain itu, kasus ini termasuk dalam fraktur tertutup karena
tidak ada luka yang mengakbatkan tulang terpapar atau berhubungan dengan
lingkungan luar.
Gejala-gejala yang dirasakan pasien seperti nyeri pada daerah fraktur
dikarenakan adanya efek mekanis yang menyebabkan hilangnya kontinuitas jaringan,
sehingga timbulnya mobilitas yang bersifat patologis dan hilangnya fungsi tulang
sebagai organ penyangga. Sehingga menimbulkan rasa nyeri yang sangat hebat.
31
Ketika terjadi kerusakan jaringan atau gangguan metabolisme jaringan yang
menimbulkan rangsang yang cukup maka akan menyebabkan rasa nyeri. Kemudian
akan dilepaskan senyawa-senyawa tubuh dari sel-sel yang rusak, yang disebut
mediator nyeri, yang menyebabkan perangsangan reseptor nyeri. Mediator nyeri
tersebut antara lain ion H+, ion K
+, histamin, asetilkolin, serotonin, bradikinin, dan
prostaglan, spasme otot yang menyertai merupakan pertahanan tubuh untuk
meminimalkan pergeseran fragmen tulang.
Selain itu pada pemeriksaan fisik didapatkan deformitas dan pemendekan, hal
itu terjadi pergeseran tulang atau fragmen pada ekstremitas dan pada fraktur tulang
panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya akibat kontraksi otot yang
melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering kali melingkupi fragmen
lainnya sampai 2,5 – 5 cm.
Berdasarkan gambaran foto polos pelvis AP dapat didentifikasi bahwa. derajat
displacement dari fragmen-fragmennya menandakan beratnya gangguan yang terjadi.
Pada undisplaced fracture dapat diasumsikan bahwa sirkulasi masih baik, pada
displaced fracture total, pembuluh darah ini ruptur dan tergantung dari adekuatnya
pembuluh darah foveal, iskemik dari caput femur dapat terjadi pada berbagai tingkat.
Pada kasus ini jika terjadi keterlambatan dapat mengakibatkan terjadinya nekrosis
avaskular pada caput femur memiliki angka insiden tinggi.
Tingginya insidensi nekrosis avaskular pada fraktur femur diakibatkan garis
fraktur terletak di antara ujung permukaan articular dari caput femur dan regio
intertrochanterica. Caput femur mendapat suplai darah dari tiga sumber yaitu
pembuluh intramedula pada collum femur (arteri metafiseal inferior), pembuluh
servikal asendens pada retinakulum kapsular (arteri epifiseal lateralis), dan pembuluh
darah pada ligamentum kapitis femoris (arteri ligamentum teres). Pembuluh
32
intramedula selalu terganggu oleh adanya fraktur, pembuluh retinakular juga dapat
terobek akibat adanya pergeseran dan pada manula pasokan yang tersisa pada
ligamentum teres sangat kecil bahkan sekitar 20% tidak ada.
Tingginya resiko nekrosis avaskular caput femur dalam penatalaksanaanya
berupa tindakan operatif yaitu pemasangan prostesis. Selain itu, disarankan pada
pasien dibawah 75 tahun untuk reduksi dan fiksasi fraktur collum femur dengan
menggunakan protesis, Hemiarthroplasty merupakan prosedur yang dipilih pada
pasien usia lanjut dengan displaced fraktur collum femur. Independent ambulator
berguna pada cemented hemiarthroplasty karena nyeri setelah operasi dan hilangnya
komponen sangat minimal pada prosedur ini. Hemiarthroplasty sering dilakukan pada
pasien degan posisi lateral dekubitus. Setelah insisi dibuat dan terlihat otot, caput
femoris diekstrasi dan collum femur dipotong untuk penempatan prostesisnya. Ada
berbagai macam prostestik yang dapat digunakan, dari yang unipolar (Austin-Moore
Protesis) sampai bipolar. Pada pasien ini digunakan prostesis unipolar yaitu AMP.
Pada kasus ini tindakan ini diharapkan dapat mengurangi keluhan nyeri yang
dirasakan pasien dan dapat mengembalikan fungsi sendi panggul secara normal
karena stabilisasi yang baik dari protesis ini.
Setelah pemasangan AMP perlu dilakukan physical therapy untuk
meningkatkan penyembuhan dan mencegah komplikasi serta untuk mengembalikan
fungsi sendi panggul.
33
BAB V
PENUTUP
5.1 Simpulan
Pasien perempuan 60 tahun, mengeluh nyeri pada paha atas didapatkan riwayat trauma.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan deformitas, shortening. Sedangkan pada pemeriksaan
foto polos pevis AP didapatkan gambaran fraktur intertrochanter femur dextra.
Penyebab terjadinya fraktur dapat disebabkan oleh adanya kekerasan yang terjadi secara
langsung, tidak langsung ataupun akibat tarikan otot. Manifestasi klinis dapat berupa
nyeri terus menerus dan bertambah berat sampai tulang dimobilisasi, deformitas,
pemendekan tulang, krepus dan pembengkokan tulang.
Proses penyembuhan tulang melalui beberapa fase dan bila tidak segera ditangani
memiliki risiko terkena komplikasi awal seperti syok, sindrom emboli lemak atau
sindroma kompartemen dan komplikasi juga dapat terjadi seperti malunion, delayed
union atau non union.
Untuk penatalaksanaan pada kasus tersebut dilakukan tindakan operatif yaitu ORIF yang
diikuti physical therapy dengan tujuan untuk mengembalikan sendi panggul ke fungsi
normal.
34
DAFTAR PUSTAKA
1. Egol, K dkk. Femoral Neck Fractures; Handbook of Fractures, 5th
Ed. Lippincott
Williams & Wilkins, 2015. Hal: 349.
2. Solomon, L dkk. Fractures of the Femoral Neck; Apley’s System of Orthopaedic and
Fractures, 9th
Ed. Arnold, 2010. Hal: 847.
3. Muller, Maurice E. 2006. Muller AO Classification of fractures Long Bones. AO
Publishing
4. Muller AO Classification of Fractures – Long Bones. AOTRAUMA.
5. Thompson, J. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy, 2nd
Ed. Elsevier Saunders, 2010.
Hal: 251-7.
6. Rex, C. Examination of Patient withBone and Joint Injuries; Clinical Assessment and
Examination in Orthopedics, 2nd
Ed. Jaypee Brothers Medical, 2012. Hal: 17-21.
7. Frassica, F dkk. Femoral Neck Fractures. 5-Minute Orthopaedic Consult, 2nd
Ed.Lippincott Williams & Wilkins, 2007.Hal: 127.
8. Miller MD, Thompson SR, Hart JA. Review of Orthopaedics 6th
Edition. Philadelphia;
Saunder Elsevier. 2012. p. 315-6.
9. Skinner, H. Femoral Neck Fractures. Current Essentials Orthopedics.McGraw-Hill, 2008.
Hal: 37.
10. Kaplan K, Miyamoto R, Levine BR, Egol KA, Zuckerman JD. Surgical management of
hip fractures: an evidence-based review of the literature. II: intertrochanteric fractures.
JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2008 Nov
1;16(11):665-73.
11. Court CM, Heckman JD, McQueen MM, Ricci WM, Tornetta P. Rockwood and Green’s :
Fractures in Adult. 8th
Ed. Wolters Kluwer. 2015.