LAPORAN KASUS

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

Oleh :

Lili suriani

07.06.0018

Pembimbing:

dr. Farid Wajdi Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR

2011

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Iq. Nurimin

Umur : 50 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Dasan Cermen, aik darek (Lombok Tengah)

Suku : Sasak

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : IRT

MRS : 19 Januari 2012

Waktu Pemeriksaan : 19 Januari 2012

RM/Ruangan : 267688/ Mawar

II. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama : Sesak nafas

b. Riwayat Penyakit Sekarang ;

Os datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit,

awalnya os hanya merasakan nafas agak berat, keluhan tersebut muncul ketika

os baru balik dari kamar mandi, namun lama kelamaan ± 5 jam sebelum masuk

RS sesak dirasakan terus menerus dan semakin memberat, dan tidak hilang

dengan beristirahat, os mengaku dulunya os sering sesak dan sering kambuh

ketika os beraktivitas dan biasanya setelah beristirahat sesak yang dirasakan

agak berkurang, keluhan dirasakan berkurang jika Os dalam keadaan duduk dan

bertambah berat saat berbaring, di rumah biasanya os tidur menggunakan 3-4

bantal, napas berbunyi disangkal oleh os, sesak juga tidak dipengaruhi oleh

makanan, cuaca dan waktu, selain itu Os juga mengeluh pusing, Os juga

mengaku badannya terasa lemas sejak 1 minggu sebelum MRS.

Os juga mengeluh batuk sejak 1 hari yang lalu, batuk kadang-kadang keras,

batuk berdahak, warna putih, konsistensi kadang-kadang kental, jumlah 1

sendok makan sekali batuk, Pasien tidak mengeluhkan adanya keringat malam

hari yang berlebih. Os mengaku nafsu makan menurun sejak ± 1 bulan yang

lalu mulanya os mengaku bisa menghabiskan 1 piring nasi namun sejak ± 1

bulan lalu os hanya mampu menghabiskan 10-15 suap nasi. Os juga mengeluh

sering gatal-gatal di seluruh tubuhnya muncul sejak ± 2 bulan yang lalu. Os

mengeluh kaki membengkak sejak ± 1 bulan yang lalu, bengkak awalnya

dirasakan os di bagian kaki, biasanya berkurang pada saat bangun tidur dan

kembali membengkak saat os beraktivitas, bengkak semakin hari semakin parah

malah sekarang sudah keseluruh tubuh.

Demam (-), batuk darah (-), nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-),mual (-),

muntah (-), gangguan penglihatan (-)

BAB lancar, warna kekuningan, os BAB 2-3 kali sehari, BAK kurang lancar,

hanya sedikit-sedikit, warna kekuningan, frekuensi 3-4 kali dalam sehari jumlah

¼ gelas belimbing (50cc) setiap BAK, adanya butiran seperti pasir waktu BAK

disangkal oleh Os, nyeri waktu BAK (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan sesak yang dirasakan oleh os bermula sejak ± 9 bulan yang lalu,

semakin lama sesak yang dirasakan oleh os semakin memberat apalagi kalau

Os sedang beraktivitas, Os dulunya adalah pedagang tapi terpaksa harus

berhenti karena keluhan sesak tersebut, sesak membaik jika os beristirahat.

Sejak 6 bulan terakhir keluhan sesak tersebut semakin sering kambuh namun

dengan istirahat sebentar keluannya akan hilang, os mengaku tidak pernah

masuk rumah sakit sebelumnya

Pasien mengaku mengaku punya penyakit tekanan darah tinggi sejak 5 tahun

yang lalu, namun os tidak rutin minum obat dan memantau penyakitnya di

puskesmas

Riwayat kencing manis, sakit kuning, sakit jantung, serangan stroke, batuk

lama, serta keganasan disangkal oleh Os

d. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga os yang mengalami keluhan seperti os.

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), sakit kuning (-), sakit

jantung (-), serangan stroke (-), serta keganasan (-).

e. Riwayat Pengobatan

Os menyangkal mengkonsumsi jamu-jamuan maupun obat-obatan

f. Riwayat Pribadi dan Sosial

Os merupakan seorang ibu rumah tangga, namun sudah 9 bulan ini os tidak

bekerja, Biaya pengobatan ditanggung ASKESKIN. Kesan sosial ekonomi :

kurang.

Os mengaku selama ini mengkonsumsi air sumur yang belum dimasak, os

mengaku konsumsi air putih sedikit, minum hanya pada saat habis makan,

biasanya os menghabiskan 3-4 gelas ukuran sedang dalam sehari

Os mengaku dulunya os suka menahan kencingnya

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present

Keadaan umum : Lemah

Kesan sakit : sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

Berat Badan : 60 kg

Tinggi Badan : 155 cm

IMT : 25,0

Status gizi : Overweight

b. Vital Sign

Tekanan darah : 160/110 mmHg

Nadi : 104 x / menit, kuat angkat, teratur

Pernapasan : 32 x / menit

Suhu : 36,7°C

c. Status General

Kepala

- Ekspresi wajah : normal

- Bentuk dan ukuran : normal

- Rambut : normal

- Edema (+)

- Malar rash (-)

- Parese N VII (-)

- Eritema (-)

- Nyeri tekan kepala (-)

Mata

- Bentuk : normal

- Alis : normal

- Bola mata: exopthalmus (-/-), anopthalmus (-/-), nystagmus (-/-),

strabismus (-/-)

- Palpebra: edema (-/-), ptosis (-/-)

- Konjungtiva : anemia (+/+), hiperemia (-/-)

- Sklera : ikterus (-/-), perdarahan (-), hiperemia (-/-), pterigium (-/-)

- Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)

- Lensa: tampak jernih, katarak (-)

- Pandangan kabur (-)

Telingan

- Bentuk : normal

- Lubang telinga : normal, sekret (-/-)

- Nyeri tekan (-/-)

- Pendengaran : normal

- Nyeri tragus : (-/-)

Hidung

- Bentuk: simetris, deviasi septum (-)

- Napas cuping hidung (-)

- Perdarahan (-), sekret (-)

- Daya penciuman normal

Mulut

- Bentuk : simetris

- Bibir : sianosis (-), tampak pucat (+), edema (-), stomatitis (-), pursed

lips breathing (-)

- Gigi : karang gigi (+), caries (-)

- Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), benjolan (-)

- Mukosa : normal

- Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-)

- Faring : hiperemia (-)

Leher

- Kaku kuduk (-)

- Scrofuloderma (-)

- Pembesaran KGB (-)

- Trakea: di tengah

- JVP: tidak meningkat

- Pembesaran otot sternocleidomastoideus (+)

- Otot bantu nafas SCM aktif

- Pembesaran thyroid (-)

Thorax

Pulmo

Inspeksi

- Bentuk dan ukuran dada: normal dan simetris

- Permukaan dinding dada: hiperpigmentasi (-), sikatrik (-), massa (-),

spider nevi (-).

- Penggunaan otot bantu nafas: otot bantu pernapasan SCM aktif,

hipertrofi (+).

- Iga dan sela iga: normal dan simetris.

- Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung dan simetris, fossa

jugularis: deviasi trakea (-).

- Tipe pernapasan torakoabdominal dengan frekuensi 32x/menit

Palpasi

- Pergerakan dinding dada simetris

- Vokal fremitus (+) simetris.

- Deviasi trakea (-)

- Massa (-),

- Nyeri tekan (-)

- Posisi mediastinum tidak bergeser

Perkusi

- Sonor di seluruh lapang paru

- Nyeri ketok (-)

Auskultasi

- Vesikuler (+/+) di seluruh lapang paru, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

C or

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra

Perkusi : batas kanan jantung : ICS II linea parasternalis dextra

batas kiri jantung : ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

- Bentuk: distensi (-)

- Umbilicus: masuk merata

- Permukaan kulit: Tampak mengkilat (-), sikatrik (-), pucat (-),

sianosis (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-),

purpura (-), ekimosis (-)

Auskultasi

- Bising usus (+) normal

- Metallic sound (-)

- Bising aorta (-)

Palpasi

- Turgor : normal

- Nyeri tekan (-) di daerah epigastrium

- Hepar / Lien/renal tidak teraba.

Perkusi

- Timpani di seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)

- Nyeri ketok CVA (-/+).

Ekstremitas

Atas

- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-

- Atrofi pada otot tangan -/-

- Sendi : dalam batas normal

- Edema: +/+

- Sianosis : -/-

- Clubbing finger: -/-

- Infus terpasang

- Kulit : kering dan bersisik

Bawah

- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-

- Atrofi pada otot kaki -/-

- Sendi : dalam batas normal

- Edema: +/+

- Sianosis : -/-

- Clubbing finger: -/-

- Infus terpasang

- Kulit : kering dan bersisik

Genitalia : tidak dievaluasi

Anal Perianal : tidak dievaluasi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Lab/Tanggal 19/01/2012 Normal

Hb 4,4 P : 11,5-16,5 g/dL

RBC 1,77 P : 4,0 – 5,0 [10^6/µL]

MCV 81,9 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 24,9 27,0-31,0 [pg]

MCHC 30,3 32,0-37,0 [g/dL]

HCT 14,5 P : 37,0-45,0 [%]

WBC 7,24 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

PLT 320 150-400 [10^3/ µL]

Ureum - 6-24

Serum Creatinin 13,1 0,6-1,1

SGOT - < 40

SGPT - < 41

GDS 155 < 160

Hitung CCT

CCT=(140−U )× BB72× creatinin

x 0,85 ml /menit

CCT=(140−50 )× 60

72× 13,1x 0,85ml /menit

CCT= 5400943,2

x 0,85 ml/menit

CCT = 4,87 ml/menit

USG tanggal 21-01-2012

Hasil : Efusi pleura kanan dan kiri

Ginjal kanan dan kiri mengecil

Pada ginjal kana nada batu

V. DIAGNOSIS

Dispneu + anemia berat hipokromik mikrositer e.c CKD stage V

Hipertensi stage II

VI. RENCANA TERAPI:

Planning terapi

- O2 2-3 liter/menit

- IVFD D5% + Meylon 2 flash 8 tetes/menit

- Captopril 3 x 25 mg tab

- Amlodipin 1 x 5 mg tab

- Furosemid injeksi 1 ampul / 8 jam

- Ceftriaxon injeksi 1g/24 jam

- CaCO3 3 x 1 tab

- Asam folat 3 x 1 tab

- Protranfusi PRC 6 kolf

- Jadwalkan HD

Diit

- Protein 0,6mg/kgBB/hari = 36 mg/hari

- Kalori 35 kkal/kgBB/hari = 2100 kkal/hari

- Air : IWL + Urine = 500 + 200 cc = 700 cc (3 gelas belimbing)/hari

- Diet rendah kalium, menghindari buah (pisang, jeruk, tomat) serta sayuran

berlebih.

Planing Monitoring

Evaluasi keluhan, vital sign, EKG, cek laboratorium DL, Elektrolit, Lipid

profile elektrolit

Planing Edukasi

Edukasi diit, batasi aktivitas, kontrol emosi, pengobatan teratur.

VII. PROGNOSIS :

Dubia et Malam

FOLLOW UP PASIEN

Tanggal Subjective Objective Assesment Planning

19/01/

2012

Os mengeluh sesak

(+), pusing (+),

gatal-gatal (+),

oedem (+), nafsu

makan menurun,

batuk

(+),badannya

lemas dan

tenaganya kurang

Ku : lemah

Kes : CM

TD : 160/110

mmHg

Na: 104 x / mnt,

RR : 32 x / mnt

T : 36,7 °C

Rhonki +/+

Wheezing -/-

CKD - Asam folat 3x1

- Nifedipin 3x1

- Captopril 3 x 25

mg tab

- Furosemid

1amp/8jam

- IVFD D5% +

Meylon 2 flash 8

tetes/menit

- O2 2-3 lpm

20/01/

2012

Os mengeluh sesak

(+), pusing (+),

gatal-gatal (+),

oedem (+), nafsu

makan menurun,

Ku : lemah

Kes : CM

TD : 150/100

mmHg

Na: 104 x / mnt,

CKD - Asam folat 3x1

- Nifedipin 3x1

- Captopril 3 x 25

mg tab

- Furosemid

RR : 28 x / mnt

T : 36,2 °C

Rhonki -/-

Wheezing -/-

1amp/8jam

- IVFD D5% +

Meylon 2 flash 8

tetes/menit

- O2 2-3 lpm

21/01/

2012

Os mengeluh sesak

(+),oedem (+),

pusing (+)

Ku : sedang

Kes : CM

TD : 140/100

mmHg

Na: 104 x / mnt,

RR : 28 x / mnt

T : 36,1 °C

CKD - Asam folat 3x1

- Nifedipin 3x1

- Captopril 3 x 25

mg tab

- Furosemid

1amp/8jam

- IVFD D5% +

Meylon 2 flash 8

tetes/menit

- O2 2-3 lpm

22/01/

2012

Os mengeluh sesak

(+),oedem (+),

pusing (+)

Ku : sedang

Kes : CM

TD : 140/100

mmHg

Na: 94 x / mnt,

RR : 28 x / mnt

T : 36,4 °C

CKD - Asam folat 3x1

- Nifedipin 3x1

- Captopril 3 x 25

mg tab

- Furosemid

1amp/8jam

- IVFD D5% +

Meylon 2 flash 8

tetes/menit

- O2 2-3 lpm

23/01/

2012

Os mengeluh sesak

(+),oedem (+),

pusing (+)

Ku : sedang

Kes : CM

TD : 130/80

CKD - Asam folat 3x1

- Nifedipin 3x1

- Captopril 3 x 25

mmHg

Na: 80 x / mnt,

RR : 24 x / mnt

T : 36,2 °C

mg tab

- Furosemid

1amp/8jam

- IVFD D5% +

Meylon 2 flash 8

tetes/menit

- O2 kalau perlu

24/01/

2012

Os mengeluh sesak

(+),oedem (+),

pusing (+)

Ku : sedang

Kes : CM

TD : 130/80

mmHg

Na: 80 x / mnt,

RR : 24 x / mnt

T : 36 °C

CKD - Asam folat 3x1

- Nifedipin 3x1

- Captopril 3 x 25

mg tab

- Furosemid

1amp/8jam

- IVFD D5% +

Meylon 2 flash 8

tetes/menit

O2 kalau perlu