CHF ec MS MI

BAB I ILUSTRASI KASUSIdentitas Pasien Nama : Ny. T Jenis kelamin: Perempuan Umur: 34 tahun Alamat : Brebes Agama : Islam Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Tanggal Masuk RS: 18/11/2014 Ruangan: Rosela No RM: 756033 Tanggal dikasuskan: 19/11/2014

2.2 Anamnesis dilakukan autoanamnesis kepada pasien pada tanggal 19 November 2014 pukul 09.00 WIB di Bangsal Rosela RSUD Kardinah, Tegal. Keluhan utamaSesak Nafas sejak 4 hari SMRSKeluhan tambahanBatuk kering, mual muntah, pitting oedem kedua kaki disertai ascites, penurunan nafsu makan dengan badan lemasRiwayat penyakit sekarangSeorang perempuan (34 tahun) datang ke IGD RSUD Kardinah, dengan keluhan sesak sejak 4 hari SMRS, dan apabila beraktifitas sedikit akan terasa sesak seperti saat mengerjakan pekerjaan rumah tangga (mencuci baju, mengepel lantai) namun akan menghilang saat istirahat (DoE +), pasien menyangkal mengalami batuk lama, hanya sesekali batuk namun tidak sering. Dalam kurang lebih 3 tahun belakangan pasien sering merasa sesak nafas yang hilang timbul namun tidak disertai mengi ataupun cuaca. Pasien mengeluh sulit tidur dan sering terbangun saat tidur karena sesak, setelah duduk dan minum air pasien akan terasa lebih nyaman kembali (PND +). Saat tertidur pasien harus menggunakan 3 bantal (Ortphonea +). Pasien mengaku mengalami perut kembung sejak lima hari yang lalu disertai mual muntah dan penurunan nafsu makan, Selain perut kembung yang dirasakan pasien terdapat bengkak pada kaki sejak 5 hari yang lalu.Sejak 3 tahun terakhir, pasien sering merasa jantungnya berdebar-debar, baik saat istirahat ataupun saat bekerja dan sering lemas apabila beraktivitas berat. Lalu pasien akhirnya berobat pada poli jantung sejak 3 tahun lalu dan sempat di Echo mengalami kelainan katup, namun dalam dua bulan terakhir karena pasien habis melahirkan dan sibuk mengurus anaknya, pasien sudah tidak kontrol dan meminum obat secara teratur. Tidak ada gangguan dalam BAK, warna kencing kuning, tidak keruh, tidak berbau dan tidak sakit maupun anyang-anyangan. Frekuensi BAB setiap 1x sehari dengan tinja kuning dan tidak keras, bau maupun berlendir, darah disangkal pasien. Pasien menyatakan tidak ada riwayat hipertensi, DM, TB maupun asma. Pasien mengaku sebelum hamil menggunakan KB suntik lalu berhenti karena ingin hamil.Riwayat penyakit dahulu Pasien pernah dirawat karena bengkak pada kaki dan sesak 3 tahun yang lalu. Riwayat DM, hipertensi serta TB maupun asma disangkal pasien. Pasien sering mengalami batuk dan pilek saat masih kecil.Riwayat keluargaTidak terdapat riwayat DM, hipertensi, PJK, Stroke, Hipertiroid, Ginjal, Hati maupun asma pada keluarga pasien dan tidak ada yang mengalami sakit yang sama dalam keluarga seperti pasien .

Laki Laki Perempuan Pasien anak kedua dari 3 bersaudara dan merupakan ibu dari tiga orang anak. Anak pertama berumur 17 tahun, anak kedua meninggal saat berumur 2 bulan karena aspirasi 10 tahun yang lalu, anak ketiga berumur 2 bulan

Riwayat pengobatanPasien berobat pada poli jantung sejak 3 tahun terakhir, namun sekitar 2 bulan belakangan pasien jarang kontrol sehingga obat tidak diminum oleh pasien karena pasien baru saja melahirkan dan sibuk mengurus bayinya. Pasien mengaku tidak pernah meminum obat obatan racikan yang dibeli sendiri. Pasien mengaku mengkonsumsi jamu namun tidak sering yang dibuat oleh ibunya sendiri.Riwayat KebiasaanPasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok ataupun minum alkohol. Serta jarangberolahraga.Riwayat Sosial EkonomiPasien merupakan ibu rumah tangga dan sudah menikah dan tinggal bersama suami dan 2 orang anaknya. Biaya hidup ditanggung oleh suami dan biaya RS ditanggung asuransi BPJS non PBI.

2.3 Pemeriksaan Fisik KU: tampak kurus dengan tampak sakit sedang diserta sesak nafas Kesadaran: Compos mentis, GCS E4 M6 V5 BB dan TB : 40kg / 155cm BMI : 16,67 (Underweight) Tanda Vital- Nadi: 131 x/menit reguler, isi dan tegangan cukup, equal.- Pernapasan: 36 x/menit irama teratur, retraksi otot bantu pernafasan dan tipe pernafasan thorakoabdominal- Suhu : afebris (36.5 oC axilar) - TD: 100 / 70 mmHgStatus GeneralisKepala : Normocephali dengan rambut hitam distribusi merasa dan tidak mudah dicabut, alopesia (-) nyeri tekan (-) Mata : alis mata tebal, simetris, dan tidak mudah dicabut serta bulu mata tidak rontok trichiasis (-/-), oedem palpebra (-/-), benjolan (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor (+/+), diameter 3mm/3mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), fotosensitivitas (-/-), konjungtiva bulbi hiperemis (-/-), sekret (-/-), benjolan/hordeolum (-/-), eksoftalmus (-/-). Hidung : deformitas septum nasi (-/-), nafas cuping hidung (+/+), mukosa hiperemis (-/-), konka eutrofi (+/+), sekret (+/+), darah (-/-), benjolan (-/-), nyeri tekan (-) Telinga : normotia, bentuk dan ukuran dalam batas normal, benjolan (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), liang telinga lapang (+/+), serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-). Mulut : bibir berwarna kecoklatan, kering (-), pucat (-), sianosis (-), mukosa mulut berwarna merah (+), sariawan (-), gusi bengkak (-), lidah warna merah, lidah kotor (-), atrofi (-), tremor (-), karies gigi (-), kalkulus (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1. Leher : Tiroid dan KGB tidak teraba membesar Terdapat peningkatan JVP 5+3 cmH2O Trakea teraba ditengah dan tidak ada deviasi Toraks :Inspeksi bentuk rongga dada normal, simetris, dinding dada berwarna sawo matang, ikterik(-), pucat(-), sianosis(-), kemerahan(-), spider nervi(-) , tidak tampak efloresensi yang bermakna. Retraksi intercostae (+/+), retraksi otot bantu pernafasan (+/+), atrofi m pectoralis (-/-), sela iga dalam batas normal, tidak melebar dan tidak menyempitPARU :Anterior: kanan kiriInspeksi: gerak dinding dada gerak dinding dada saat statis maupun dinamis saat statis maupun dinamis nampak simetrisnampak simetrisPalpasi: vocal fremitus teraba simetris,vocal fremitus teraba simetris tidak ada hemithoraxtidak ada hemithorax yang tertinggal yang tertinggalPerkusi: sonor pada seluruh lapang sonor pada seluruh lapang paru kananparu kiriAuskultasi: suara dasar vesikuler (+)suara dasar vesikuler (+) suara tambahan: rbh (+)suara tambahan: rbh (+) wh (-) wh (-)Posterior: kanankiriInspeksi: gerak dinding dada gerak dinding dada saat statis maupun dinamis saat statis maupun dinamis nampak simetrisnampak simetrisPalpasi: vocal fremitus teraba simetris,vocal fremitus teraba simetris tidak ada hemithoraxtidak ada hemithorax yang tertinggal yang tertinggalPerkusi: sonor pada seluruh lapang sonor pada seluruh lapang paru kananparu kiriAuskultasi: suara dasar vesikuler (+)suara dasar vesikuler (+) suara tambahan: rbh (+)suara tambahan: rbh (+) wh (-) wh (-)

JANTUNG :Inspeksi : Ictus cordis nampak di ICS V 2cm di lateral linea midclavicularis sinistra.Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 2cm di lateral linea midclavicularis sinistra, dengan diameter 0,5cm, kuat angkat (+), thrill (-).Perkusi : Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternalis dextra. Batas jantung kiri : ICS V 2cm lateral linea midclavikularis sinistra. Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra. Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra, berbentuk cekung. Konfigurasi jantung : kesan kardiomegali.Auskultasi : Suara dasar : SI, SII murni, regular, 108x/menit. Suara tambahan : bising (+), gallop (-) Pansistolik murmur 4/6 apeks lateral Pansistolik murmur 4/6 Left Lower Sternal Border saat inspirasi Middiastolik murmur 3/4 apeks rumble Abdomen: Inspeksi: abdomen datar, ikterik (-), venektasi (-), smiling umbilicus (-), caput medusae (-), sikatriks (-).Auskultasi: bising usus (+) 3x/menit.Palpasi: soepel (+), nyeri tekan(-), nyeri lepas (-), massa (-), hepatomegali (+) 3 jari dibawah arcus costae dengan tepi tumpul, permukaan rata,nyeri tekan (-) konsitensi kenyal, splenomegali (+), ballotement (-).Perkusi: timpani di keempat kuadan abdomen, hepar teraba 3 jari dibawah arcus costae, ruang traube sonor. Pekak alih (-), pekak sisi (-). nyeri ketok costovertebra (-)

Ekstremitas: oedem extremitas superior -/- extremitas inferior +/+ Akral Hangat extremitas superior +/+ extremitas Inferior +/+ Berkeringat extremitas superior -/- extremitas Inferior -/- Ikterik extremitas superior -/- extremitas Inferior -/- Sianosis extremitas superior -/- extremitas Inferior -/- Pucat extremitas superior -/- extremitas Inferior -/- Capilary Refill Time extremitas superior