LAPORAN KASUS NON TRAUMA

IDENTITAS PASIEN

Nama : AG

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 14 tahun

Alamat : xxx

Pekerjaan : Pelajar

Agama : xxx

MRS : 27 Juli 2011

ANAMNESA

KU : Nyeri perut kanan bawah

Pasien datang mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Nyeri awalnya muncul pada daerah ulu hati kemudian nyeri dirasakan menjalar ke perut kanan bawah. Nyeri ini dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas.

Pasien juga mengeluh sempat mual dan muntah sebanyak 1 kali sebelum SMRS. Muntah dikatakan berisi makanan dan air yang diminum. Pasien juga berusaha mengurangi rasa mual dengan minum air hangat, namun mual tidak hilang.

Pasien juga mengeluh sempat panas badan 3 hari SMRS. Panas badan dirasakan sumer-sumer dan baru turun setelah pasien minum obat penurun panas.

BAB/BAK dikatakan normal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Terdahulu Pasien belum pernah mengalami keluhan yang

sama seperti ini. Riwayat sakit maag disangkal oleh pasien.

Riwayat pengobatan Pasien mengatakan minum Paracetamol untuk

menurunkan panas badannya. Riwayat keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita

keluhan yang sama. Riwayat sosial Pasien merupakan seorang pelajar SLTP. Ayah

dan ibu pasien bekerja sebagai wiraswasta. Penghasilan orangtua dikatakan cukup menghidupi kebutuhan sehari-hari.

PEMERIKSAAN FISIK

Status present:

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

RR : 20 kali/menit

Tax : 36 0C

Status general

Kepala : normocephali

Mata : an -/- , ikt -/- , Rp +/+ isokor

THT : kesan tenang

Thorax : cor : S1, S2 tunggal, regular, murmur (-)

Po : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen :

Regio iliac dextra

I : distensi (-)

A : BU (+) normal

Pal : Nyeri tekan (+) Mcburney, rovsing sign (+), defans muskulare (-), Psoas & obturator sign (-)

Per : timpani

Extremitas : hangat ++/++, oedem --/--

RESUME

Pasien perempuan berumur 14 tahun datang dengan keluhan nyeri perut sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri awalnya muncul pada daerah ulu hati kemudian dirasakan menjalar ke perut kanan bawah. Mual (+), muntah (+). Riwayat panas badan (+).

Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada daerah abdomen di regio iliac dextra nyeri tekan di daerah Mcburney (+), rovsing sign (+), tidak ada defans muskulare dan psoas/obturator sign(-)

DIAGNOSIS KLINIS

Appendicitis Acute

*MANTRELS Score : 6

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (25-07-2011)

WBC : 9,95 x 103/µL (4,5-13,0)

Neutrofil : 5,47 (54,9%)

Limfosit : 3,17 (31,9%)

Monosit : 1,01 (10,2%)

RBC : 4,42 106/µL (3,8-5,8)

HGB : 13,7 g/dL (11,8-15,0)

HCT : 39,9 % (33-45)

PLT : 247 103/µL (154-442)

USG 26 Juli 2011

Gambaran suatu appendicitis acute disertai lymphadenopathy di abdomen kanan bawah

Liver, gall bladder, pancreas, lien, ginjal kanan-kiri, buli-buli dan uterus tak tampak kelainan

Tak tampak cairan bebas di cavum abdomen pelvis

PENATALAKSANAAN

MRS

IVFD RL 20 tts/mnt

Pro Appendisectomy

Cefotaxim 2 gr preop

Puasa

KIE Pasien & Keluarga

PROGNOSIS

Dubius Ad Bonam