MAKALAH

Manifestasi Oral Herpetik pada Acute Myeloid Leukemia : Laporan Kasus

Diajukan untuk tugas jurnal review oral medicine

Disusun oleh:

Afina Sabila 1601121300

Selvy Chairani 160112130058

Abu Ubaidah 1601121300

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJAJARAN

2014

BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi virus pada rongga mulut atau daerah perioral umumnya terjadi

pada pasien dengan kanker atau orang yang dirawat karena kanker. Diagnosis

awal dan perawatan sangat penting, karena untuk menghindari penyebaran

penyakit pada pasien dengan imun rendah dan untuk mengurangi symptom.1

Paling banyak penyakit mulut sekunder terjadi pada pasien kemoterapi

atau kanker lesi ulseratif. Luka ini menggambarkan jalan masuk yang penting dari

udara dan sistem digestif untuk bermacam-macam organisme ketika dihubungkan

dengan mukositis yang disebabkan oleh obat kemoterapi.2

Pada pasien dengan tipe kanker yang berbeda (carcinoma, sarcoma, dan

lymphoma) hal ini dapat ditemukan dengan jumlah 9,7% dari infeksi mulut,

10,7% hal tersebut disebabkan oleh virus. Beberapa tipe virus digambarkan

memiliki kemampuan yang dapat menyebabkan infeksi pada rongga mulut,

antaranya dengan penyebab utama yaitu herpes simplex virus (HSV), varicella

zoster virus (VZV), Epstein Bar Virus (EBV) dan Cytomegalovirus (CMV).

Hal ini diketahui bahwa pada pasien yang menjalani Bone Marrow

Transplantation (BMT) infeksi oportunistik sangat umum terjadi, dan setiap post-

BMT infeksi tersebut berubah, dengan meningkatkan insidensi HSV, CMV, dan

VZV.

Infeksi dengan HSV juga menjadi penyebab utama morbiditas dan

mortalitas pada pasien hematologi yang menjalani BMT dan menerima terapi

myelosupresiv. Selama induksi immunosupressan berdasarkan kondisi, terdapat

insidensi yang tinggi dari HSV primer atau manifestasi lambat dari HSV.

Pada individu dengan imunokompeten, infeksi dengan virus herpes

simplex menunjukkan plak eritema yang berkembang menjadi gabungan

gelembung berisi air dengan permukaan yang berkrusta dan dapat muncul pada

kulit dan mukosa. Namun pada pasien immunosupresan terdapat penyimpangan

respon imun yang disebabkan oleh defek pada sel imun dan hal ini menghasilkan

gambaran klinis atypical. Pada pasien tertentu, lesi ini biasanya meluas, nyeri dan

membutuhkan waktu pemulihan yang lama untuk menjadi subjek yang sehat.

Pada pengertian ini, infeksi virus herpes simlex menjadi bagian dari

differntial diagnosis pada pasien immunosupressan dengan lesi oral, karena

evaluasi lesi ini melibatkan kemungkinan infeksi yang tinggi yang disebabkan

oleh beberapa agen lainnya. Dengan cara ini hal tersebut memperkuat pendekatan

yang benar pada kasus tersebut dan dibutuhkan pendekatan multidisiplin dalam

mendiagnosa, menghindari penyebaran infeksi ini, morbiditas, dan mortalitas

Tujuan dari artikel ini adalah untuk menunjukkan kasus ilustratif dari

infeksi herpes rongga mulut pada pasien imunosupresan.

BAB II

CASE REPORT

Pasien perempuan, berusia 43 tahun, ibu rumah tangga. Setelah 2 bulan

mengeluhkan myalgia, badan terasa lemas, dan demam, maka dilakukan

pemeriksaan lebih lanjut dengan hasil diagnosis klinis Acute Myeloid Leukimia.

Setelah didiagnosa, pasien dimasukkan ke bagian khemoterapi dengan obat

cytarabine dan daunorubicin, dan pada hari ke 32 setelah perawatan, pasien

mengeluhkan odynophagia dan adanya lesi pada kavitas mulut yang terasa sakit.

Setelah diobservasi ditemukan banyak lesi usseratif, berwarna putih, dengan halo

eritema, degan ukuran diameter kurang lebih 0,5 cm pada dorsum lidah, mukosa

bukkal, palatum lunak, tonsil, dan dinding posterior orofaringeal, yang sakit saat

disentuh namun tidak berdarah (Gambar 1)

Gambar 1. Gambar ini meperlihatkan lesi oral yang diperiksa pada saat pemeriksaan fisik. Perhatikan halo eritematous, dengan aspek ulseratif dan berwarna putih. Lesi-lesi ini sakit dan berdarah

Dengan menggunakan spatula kayu, sampel dikumpulkan untuk diagnose

sitology, dengan hipotesa diagnosisnya adalah infeksi virus atau jamur. Karena

pasien sudah mengkonsumsi obat antifungal tanpa kemungkinan terbentuknya

lesi, mengindikasikan penggunaan antiviral secara empiris.

Pada hari ke-7 perawatan, pasien memperlihatkan keadaan yang lebih baik

dimana lesi dan gejala sakit yang dirasakan sudah hilang. Hasil tes sitologi pada

lesi tersebut menunjukkan adanya perubahan pada focal epithelial yang

memungkinkan adanya infeksi herpes simplex (Gambar 2) dan kolonisasi skunder

dan infeksi oleh Candida sp. (Gambar 3)

Gambar 2. A Terdapat gambaran multinucleated squamous epithelial single cell (panah) dengan nuklir moulding, dan kadang- kadang terlihat jelas nucleoli dan perinuclear halo (papanicolaou-immersion - pembesaran 40 x). B terlihat sel epitel skuamous berkelompok (panah), mencatat inti yang diperbesar dengan hyperchromasia dan nuklir kromatin homogen , dengan nuclear cytoplastic yang diawetkan (papanicolaou-immersion - pembesaran 40 x)

Gambar 3. terdapat pseudo-hyphae dan spora dari Candida sp (panah) berikut pada squamous epithelial cell (papanicolaou-immersion - pembesaran 40 x)

BAB IIIDISKUSI

Herpes Simplex Virus (tipe 1 dan 2) sering menimbulkan lesi

mucocutaneous pada pasien dengan kelainan darah yang ganas(hematologic

malignancies). Lesi tersebut merupakan DNA virus yang termasuk dalam

subfamily Alphaherpesvirinae. Pada kebanyakan kasus, infeksi ini dapat sembuh

dengan sendirinya / self limiting tetapi dapat menjadi infeksi serius dan tidak

normal (meningitis, hepatitis, encephalitis) pada pasienyang menderita kelainan

immunosuppressed. Hal ini ditularkan dari permukaan mukosa atau pecah pada

kulit pada masa inkubasi yakni sekitas 7 hari .

Infeksi herpetic pertama biasa terjadi pada anak-anak dan remaja, biasanya

asimtomatik atau menyebabkan gejala-gejala sistemik yang tidak spesifik seperti

demam, myalgia, dan lymphadenopathy. Hampir 95 % pasien yang yang terkena

secara langsung gejala HSV tidak menunjukkan karakter gambaran klinis yang

cukup terhadap penyakit tersebut. setelah munculnya gejala sistemik ini infeki

lokal tejadi pada bagian oral pasien, muncul erytema, lesi vesikular yang bisa

menyatu, sering diikuti dengan sensasi rasa terbakar (local burning)

Virus bersifat laten pada ganglia saraf sensori dan pada saat terjadi

perubahan struktur sel pada sel yang terinfeksi ini, HSV aktif kembali. Faktor

yang dapat mengaktifkan kembali rangsangannya bermacam-macam, yaitu terjadi

tekanan pada immunosipresi tubuh, gangguan hormonal, traumatik injuri pada

jaringan saraf. Infeksi ini bisa kambuh pada orang dewasa dan terjadi dimana saja

pada bagian tubuh, namun , ini lebih sering terjadi pada bibir dan rongga mulut.

Lebih dari 80% pasien leukemia seropositive terhadap virus ini, dengan

mayoritas dari pasien leukemia mengalami pengaktifan kembali virus tersebut

Pada orang yang menderita immunosuppressed, terdapat gambaran infeksi

primer, yang menyebabkan manifestasi klinis semakin parah dan berlangsung

lama (long lasting) . Gambaran klinis yang tidak khas merupakan hal yang biasa

dan diikuti muncul lesi dengan morfologi yang berbeda, yang mempersulit

mendiagnosis dan memperlambat perawatan. Beberapa peneliti mengindikasikan

bahwa pada pasien yang memiliki kelainan immunosupresi dilakukan perawatan

dengan antiviral sebelum disuspek terinfeksi herpes simplex, dalam hal ini

terlihatnya lesi oral.

Mulut menjadi target utama terjadinya infeksi pada pasien leukemia,

terutama pada periode insial pengobatan kemoterapi (4 minggu), dimana

granulocytopenia dan lymphocytopenia lebih terlihat

Hal ini penting untuk diingat bahwa jamur candida bisa tumbuh pada

kebanyakan kondisi medis, terutama pada orogastodigestivo dan vaginal tract.

Pada situasi immunosuppressi dimana terjadi perubahan flora normal di dalam

mulut, keberadaan koloni fungal mungkin dapat memperparah infeksi yang

disebabkan oleh agen lain (jamur atau bakteri), sama seperti gambaran klinis

diatas.

Penelitian lain dapat mendukung untuk diagnosis penyakit ini. Metote

cytodiagnosis dari Tzanck efektif untuk menunjukkan sel multinucleated

balloning dengan cytoplasma yang homogen . evaluasi secara serologi , dengan

ELISA yang merupakan metode yang paling sering digunakan oleh praktisi klinis

dikarenakan biaya yang rendah, tingginya sensitifitas dan spesifik, namun standar

utama untuk mendiagnosis tetap dengan mengisolasi virus pada sel yang

terinfeksi. Ketika terdapat mukositis yang dihubungkan dengan khemoterapi,

diagnosa klinis, HSV menjadi lebih sulit, maka dibutuhkan pemeriksaan

penunjang.

Acyclovir merupakan drug of choice untuk pengobatan herpes simplex,

yang memperlihatkan adanya penurunan penyebab infeksi dan mencegah

terjadinya keadaan yang lebih parah . Obat ini memiliki interaksi yang rendah

dengan obat lain dan dosis obat ini 1 g/ hari (5 dosis dari 200mg) dengan

minimum di konsumsi selama 10 hari, dan dapat diberikan dengan duplikasi dosis

pada pasien dengan immunosuppressed pada penyakit yang lebih parah.

Pengobatan pada pasein immunosuppresed masih kontroversial, terutama yang

diakibatkan terdapat resisten pada antivirus

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

BAB V

KESIMPULAN

Lesi oral dari virus herpes pada pasien imunosupresi dapat memiliki

tampilan yang bervariasi dan sering kali tidak terdeteksi, seperti misalnya pada

gambaran gejala ringan dan pada pasien yang tidak terlihat gejalanya. Namun,

karena adanya kemungkinan penyebaran infeksi dan komplikasi yang lebih parah,

kita harus lebih mencurigai jika ada lesi oral yang terlihat pada pasien. Oleh

karena itu, dianosis herpes pada orofasial harus selalu dipertimbangkan. Harus

dicatat juga bahwa mutlidisiplin tim sangat penting pada manajemen infeksi.

DAFTAR PUSTAKA

Pires T, Caixeta A, Machado G et all. Herpetic Oral Manifestation In Acute

Myeloid Leukemia : Case report. JORDI-SGP. June 26 2012. Cod 18

http://www.jordi.com.br/detalhe_artigo.asp?id=14