PRESENTASI KASUS

Sinusitis Maxillaris Akut Duplex

Pembimbing: Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Disusun oleh

Nama: Meidiyani Ruth

NIM: 11-2011-080

KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RS MARDI RAHAYU KUDUS

PERIODE 30 JULI 2012 – 1 SEPTEMBER 2012

LAPORAN KASUSKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIENNama : Nn. SUUmur : 15 tahunJenis kelamin : PerempuanPekerjaan : PelajarAlamat : Raji, DemakAgama : IslamNo. CM : 303065

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIFAutoanamnesis dilakukan hari Sabtu, 25 Agustus 2012 pukul 13.10 WIB di Klinik THTKeluhan utama : Hidung pilekRiwayat penyakit sekarang :

Os datang dengan keluhan hidung sering pilek dan tersumbat yang dirasakan hilang timbul sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan ini juga disertai dengan rasa gatal dan bersin-bersin terutama pada pagi dan malam hari. Sumbatan di hidung dirasakan bergantian di rongga hidung kanan dan kiri dan juga hilang timbul. Sejak 2 minggu terakhir OS merasa lendir yang keluar lebih kental, berwarna hijau, dan sering terasa jatuh ke tenggorokan. Pasien juga mengeluh tercium bau di hidungnya dan nyeri di dekat pangkal hidung dan mata.

Os mengatakan tidak pernah mimisan, tidak kemasukan benda asing, tidak ada nyeri di telinga, jarang demam, tidak ada gangguan pendengaran, tidak gembrebeg, tidak ada cairan keluar dari telinga.

Riwayat penyakit dahulu :- Riwayat ISPA disangkal

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga :- Riwayat ISPA disangkal

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat sosial ekonomi :- Kesan ekonomi: cukup

2

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus presens

Keadaan umum : tampak sakit ringanKesadaran : compos mentisBerat badan : 41 kgVital sign

Tekanan darah: 110/80 mmHgNadi : 80x/menitFrek. Napas :16x/menitSuhu :36,0°C

Status Lokalis Kepala dan Leher

Kepala : normocephalWajah : simetrisLeher : KGB tidak tampak membesarLain-lain : tidak ada

Telingao Pemeriksaan rutin umum telinga

Bagian Dextra SinistraAuricula Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-)Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-)Preauricula Tragus pain (-), fistula (-),

abses (-)Tragus pain (-), fistula (-).

Abses (-)Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)CAE Discharge (-), serumen (+),

hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-)

Discharge (-), serumen (+), hiperemis (-), edema (-),

corpus alienum (-)Membran timpani

-Perforasi-Cone of light

-Warna-Bentuk

(-)(+) arah jam 5Putih abu-abu

Normal

(-)(+), arah jam 7Putih abu-abu

Normal

o Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan

3

Hidungo Pemeriksaan rutin umum hidung

Dextra SinistraBentuk Normal NormalSekret Mukopurulen,

foetor ex nasi (+)Mukopurulen,

foetor ex nasi (+)Mukosa cavum nasi Hiperemis (-)

edema (-)Hiperemis (-)

edema (-)Konka media Hiperemis (+)

hipertrofi (-)Hiperemis (+) hipertrofi (-)

Konka inferior Hiperemis (+) hipertrofi (+)

Hiperemis (+) hipertrofi (+)

Meatus media Hiperemis (-)sekret (+)

Hiperemis (-)sekret (+)

Meatus inferior Hiperemis (-)sekret (+)

Hiperemis (-)sekret (+)

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)Massa (-) (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung

Tes aplikasi efedrin ~ Dextra (-) ; Sinistra (-) hipertrofi konka

Tes Pengembunan: ~ Dextra +5/6 Sinistra +3/6 obstruksi nasal

Proyeksi nyeri sinus paranasal

Dextra SinistraInfraorbita Nyeri Tekan (+)

Nyeri Ketuk (+)Nyeri Tekan (+)Nyeri Ketuk (+)

Glabela Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)

Supraorbita Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)

Tes diafanoskopi

Dextra SinistraInfraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (+)Glabela Kesuraman (-) Kesuraman (-)

4

Supraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Tenggoroko Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Orofaring~ Oral : dapat membuka mulut dengan baik

~ Mukosa bukal : merah muda

~ Ginggiva : merah muda

~ Gigi geligi : gigi susu belum lengkap

~ Lidah 2/3 anterior : merah muda

~ Arkus faring : simetris

~ Palatum : merah muda

~ Dinding posterior faring : merah muda, granulasi (+)

Tonsil

Dextra SinistraUkuran T1 T1Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Permukaan Rata RataWarna Merah muda Merah muda

Detritus (-) (-)Fixative (-) (-)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)Pilar anterior Merah muda Merah muda

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG- X foto SPN: Waters dan Caldwell

- Endoscopy THT (sinuscopy)

- Kultur sensitivitas tes (bila perlu)

- CT scan sinus paranasal (bila perlu)

E. RESUME- Pemeriksaan subyektif

o Keluhan utama : Rinore

o RPS :

5

Sejak 2 minggu ini OS mengeluh itching nose, sneezing, rinore mukopurulen, foetor ex nasi, post nasal drip, obstruksi nasi intermiten, cephalgia.

2 tahun : itching nose, sneezing, rinore, obstruksi nasi intermiten. Cough dan febris jarang, odinofagi (-), otalgia (-), hoarseness (-),

o RPD : ISPA (-), alergi (-), asma (-)

o RPK : ISPA (-), alergi (-), asma (-)

- Pemeriksaan obyektifo Pemeriksaan rutin umum telinga

Dalam batas normalo Pemeriksaan rutin umum hidung

Hipertrofi konka inferior kanan dan kiri, terdapat sekret mukopurulen, mukosa hiperemis

o Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Dalam batas normalo Pemeriksaan rutin khusus hidung

Tes pengembunan : dextra 5/6, sinistra 3/6 Proyeksi nyeri sinus paranasal : nyeri ketuk dan nyeri tekan di

infraorbita Diafanoskopi: kesuraman pada canina sinistra

F. DIAGNOSIS BANDING- Sinusitis maxillaris duplex

- Rhinitis atrofican

- Ethmoiditis (sinusitis ethmoidalis)

G. DIAGNOSIS SEMENTARASinusitis maxillaris duplex

H. DIAGNOSIS PASTIBelum dapat dipastikan

I. PROGNOSISDubia ad bonam

J. PENATALAKSANAANa. Medika mentosa

i. Antibiotik adekuatii. Simptomatik: dekongestan, anti inflamasi

K. KOMPLIKASIa. Retro orbita:

i. Selulitis

6

ii. Abses orbitab. Intra Kranial:

i. Meningitisii. Encephalitis

iii. Abses otakc. Sistemik

i. Sepsis

7