laporan kasus 1 - gg. cemas

7/23/2019 Laporan Kasus 1 - Gg. Cemas

1/9

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Nama : Ny.EE

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan H. Nuhu

Pekerjaan : Ibu Rumah an!!a

A!ama : Islam

"tatus Perka#inan : "u$ah menikah

Pen$i$ikan : "%P

an!!al Pemeriksaan : &' (kt)ber *+&,

empat Pemeriksaan : P)liklinik Ji#a R"U- Un$ata Palu

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama

Ketakutan jantun! ber$ebar/$ebar

B. Riwayat Gangguan Sekaang

"e)ran! perempuan 36 tahun %R" $en!an keluhan ketakutan $an

jantun! yan! ber$ebar/$ebar. Hal ini ia rasakan kuran! lebih su$ah 3

bulan sejak setelah ia melakukan )perasi 0esar anak keempatnya. Rasa

takut yan! $ialaminya membuatnya ti$ak bisa bera$a $i tempat

keramaiaan. 1ila bera$a $i tempat yan! ramai men$en!ar suara yan!

keras bahakan hanya melihat tensimeterpun pasien merasa takut $an

!emetar. Kea$aan ini $irasa men!!an!!u ke!iatan sehari/hari.

A#alnya pasien men!an!!!ap ini a$alah !ejala $ari penyakit jantun!

sehin!!a pasien sempat ke p)li jantun! hin!!a akhirnya $)kter $ari

p)li jantun! menyarankan untuk melakukan k)nsultasi ke p)li ji#a.

"elain itu pasien ju!a biasa merasa sakit kepala. 1elakan!an ini pasien

ju!a men!alami !an!!uan ti$ur

1


2/9

Hen$aya -is2un!si

Hen$aya ")sial 45Hen$aya Pekerjaan /5

Hen$aya Pen!!unaan aktu "en!!an! /5

Hen$aya berbahasa /5

Hen$aya 2isik /5

7akt)r "tress)r Psik)s)sial

Pasien ti$ak men!atakan $en!an jelas. %enurut pasien hal ini

terja$i be!itu saja

Hubun!an !an!!uan sekaran! $en!an ri#ayat penyakit

sebelumnya.

"ebelum ber)bat ke p)liklinik ji#a pasien pernah ke p)liklinik

jantun!.

!. Riwayat Gangguan Se"elumnya.

"aat berumur *+ tahun pasien pernah men!alami trauma jatuh $ari

m)t)r yan! menyebabkan kepala ba!ian belakan!nya terbentur.

Pasien ti$ak pernah men!alami in2eksi berat pen!!unaan NAP8A

ataupun alk)h)l.

#. Riwayat Kehi$u%an Pei"a$i

Riwayat Penatal $an Peinatal

Pasien lahir n)rmal 0ukup bulan $i rumah $an $i bantu )leh

$ukun. Ibu p as ien t i$ ak p ernah sak it b erat sel ama

kehamil an. Pasien anak keempat $ari lima bersau$ara

9P9PP5. Anak pertama $an ke$ua telah menin!!al $unia

Riwayat &a'a Kanak Awal ()*+ tahun,

Pasien men$apatkan A"I $ari ibunya hin!!a * tahun pertumbuhan

$an perkemban!an sesuai umur ti$ak a$a ri#ayat kejan! trauma

atau in2eksi pa$a masa ini. Pasien men$apatkan kasih sayan! $ari

)ran! tua.

Riwayat &a'a Petengahan (-*)) tahun,

Pasien $iasuh )leh ke$ua )ran! tuanya. Pertumbuhan $an

perkemban!an baik. Pasien masuk sek)lah $asar $i kampun!nya

2


3/9

pa$a umur 6 tahun. Pertumbuhan $an perkemban!an sama $en!an

anak seusianya.

Riwayat &a'a Kanak Akhi $an Remaa. ( )/*)0 tahun,

Pasien melanjutkan pen$i$ikan sampai "%A namun pasien ti$ak

tamat.

Riwayat Pekeaan

Pasien se)ran! ibu rumah tan!!a yan! lebih banyak men!habiskan

#aktunya $i rumah

E. Riwayat Kehi$u%an Keluaga

Pa si en an ak keempat $ari lima bersau$ara 9P9PP5. Hubun!an

$en!an ayah $an ibu baik. Hubun!an $en!an sau$ara baik. i$ak a$a ri#ayat

men$erita penyakit yan! sama $alam keluar!a .

1. Situa'i Sekaang

Pasien tin!!al bersama suami empat )ran! anak $an a$ikperempuannya

G. Pe'e%'i %a'ien tentang $ii $an kehi$u%an.

Pasien menya$ari $irinya sakit se0ara penuh $an memerlukan

pen!)batan $ari $)kter.

II. STATUS &ENTAL

A. #e'ki%'i Umum

Penampilan:

amp ak s e)r an! pe re mpu an me ma ka i ke me ja me ra h

marun p)l)s memakai 0elana panjan! kain hitam jilbab hitam

$an memba#a tas. P)stur tin!!i ba$an pasien sekitar &,+ 0m

pera#akan a!ak kurus. Pera#atan $iri baik.

Kesa$aran: 1aik 0)mp)smentis5

Perilaku $an aktiitas psik)m)t)r : tenan!

Pembi0araan : 0epat lan0ar $an int)nasi biasa sesuai $en!an

pertanyaan

3


4/9

"ikap terha$ap pemeriksa : K))perati2

B. Kea$aan a2ekti2

%))$ : eutimik

A2ek : sesuai

Empati : $apat $irasakan

!. 1ung'i Intelektual (K3gniti2,

ara2 pen$i$ikan pen!etahuan umum $an ke0er$asan

Pen!etahuan $an ke0er$asan sesuai tara2 pen$i$ikannya.

-aya k)nsentrasi : baik

(rientasi : 1aik -aya in!at

Jan!ka Pen$ek : 1aik

Jan!ka se$an! : 1aik

Jan!ka Panjan! : 1aik

Pikiran abstrak : 1aik

1akat kreati2 : a$a mera#at anak

Kemampuan men)l)n! $iri sen$iri : baik

#. Gangguan %e'e%'i

Halusinasi : i$ak a$a

Ilusi : i$ak a$a

-epers)nalisasi : i$ak a$a

-erealisasi : i$ak a$a

E. P3'e' "e%iki

Arus pikiran :

A.Pr)$uktiitas : berpikir 0epat

1. K)ntinuitas : Relean

;. Hen$aya berbahasa : i$ak a$a

Isi PikiranA. pre)kupasi : pasien merasa ketakutan $an ti$ak

bisa $itempat yan! ramai

1.


5/9

Penilaian Realitas : 1aik

4. Tilikan (in'ight,

-erajat =I: Pasien menya$ari $irinya sakit $an butuh pen!)batan

$ari $)kter

Taa2 $a%at $i%e5aya

-apat $iper0aya

III. PE&ERIKSAAN #IAGNOSTIK LEBI4 LAN6UT

Pemeriksaan 2isik :

"tatus internus: : &*+>?+ mmH! N:?@>menit ": 36., ; P : *+ >menit.

I7. IK4TISAR PENE&UAN BER&AKNA

"e)ran! perempuan 36 tahun %R" $en!an keluhan ketakutan $an

jantun! yan! ber$ebar/$ebar. Hal ini ia rasakan kuran! lebih su$ah 3 bulan

sejak setelah ia melakukan )perasi 0esar anak keempatnya. Rasa takut

yan! $ialaminya membuatnya ti$ak bisa bera$a $i tempat keramaiaan. 1ila

bera$a $i tempat yan! ramai men$en!ar suara yan! keras bahakan hanya

melihat tensimeterpun pasien merasa takut $an !emetar. Kea$aan ini

$irasa men!!an!!u ke!iatan sehari/hari. A#alnya pasien men!an!!!ap ini

a$alah !ejala $ari penyakit jantun! sehin!!a pasien sempat ke p)li jantun!

hin!!a akhirnya $)kter $ari p)li jantun! menyarankan untuk melakukan

k)nsultasi ke p)li ji#a. "elain itu pasien ju!a biasa merasa sakit kepala.

1elakan!an ini pasien ju!a men!alami !an!!uan ti$ur

Pa$a pemeriksaan status mental ampak se) ran! pere mpuan

memakai kemeja merah marun p)l)s memakai 0elana panjan! kain

hitam jilbab hitam $an memba#a tas. P)stur tin!!i ba$an pasien sekitar

&,+ 0m pera#akan a!ak kurus. Pera#atan $iri baik. Perilaku $an aktiitas

psik)m)t)r tenan! pembi0araan sesuai $en!an pembi0araan m))$

eutimik a2ek sesuai. Pasien men!alami !an!!uan ti$ur sejak ia merasa

ketakutan

7. E7ALUASI &ULTIAKSIAL

Ak'i' I 8

5


6/9

1er$asarkan aut)anamnesa $i$apatkan a$anya !ejala klinis ya n!

berma kna berupa ketakutan $an jantun! ya n! ber$ebar/$ebar. Kea$aaan ini menimbulkan kea$aan yan! ti$ak nyaman ba!i pasien

hin!!a menimbulkan rasa pusin! $an menimbulkan $isabilitas $alam

s)sial $an pekerjaan yaitu pasien men$erita ti$ur yan! ter!an!!u

sehin!!a $apat $isimpulkan bah#a pasien men!alami Gangguan

6iwa.

Pa$a pasien ti$ak hen$aya berat $alam menilai realita ataupun

!ejala psik)tik p)siti2 seperti halusinasi ataupun #aham $ll

sehin!!a pasien $i$ia!n)sa seba!ai Gangguan 6iwa N3n

P'ik3tik.

Pa$a ri#ayat penyakit sebelumnya pasien pernah $i ra#at karna $i

$u!a memiliki masalah $en!an jantun!nya namun pasien ti$ak

merasakan perubahan yan! bermakna setelah $i ra#at $an

pemeriksaan status interna tekanan $arah ri#ayat sakit pa$a

ba!ian $a$a5 ti$ak $itemukan a$anya kelainan yan! men!in$ikasi

!an!!uan me$is umum yan! menimbulkan !an!!uan 2un!si )tak

serta $apat men!akibatkan !an!!uan ji#a yan! $i$erita pasien

inisehin!!a $ia!n)se


7/9

Pasien a$alah )ran! yan! mempunyai banyak teman #alaupun

a!ak pen$iam sehin!!a $i!)l)n!kan $alam 0iri kepriba$ian ti$ak

khas.

Ak'i' III

i$ak $itemukan $ia!n)sis karena ti$ak a$a $itemukan !an!!uan

)r!ani0.

Ak'i' I7

"tress)r psik)s)sial ti$ak jelas

Ak'i' 7


8/9

%emberikan penjelasan kepa$a keluar!a $an )ran!/)ran! sekitarnya

sehin!!a ter0ipta $ukun!an s)sial $en!an lin!kun!an yan! k)n$usi2

untuk membantu pr)ses penyembuhan pasien serta melakukan

kunjun!an berkala.

I9. 1OLLOW UP

%emantau kea$aan umum pasien $an perkemban!an penyakit serta

menilai e2ekti2itas pen!)batan yan! $iberikan $an kemun!kinan

mun0ulnya e2ek sampin! )bat yan! $iberikan.

9. PE&BA4ASAN


9/9

/ Ke0emasan $an kekha#atiran $isertai ti!a atau lebih $ari enam !ejala berikut:

ke!elisahan merasa mu$ah lelah sulit berk)nsentrasi iritabilitas kete!an!an

)t)t !an!!uan ti$ur

/ %enyebabkan !an!!uan 2un!si s)sial

/

laporan kasus 1 - gg. cemas

Documents