LAPORAN JAGA MALAM IGD

23 May 2015Andrew Lukman

07120110067

Identitas

• Inisial: K• Jenis Kelamin: Laki-laki• Umur: 33 th• Agama: Islam• Pekerjaan: Kariawan Pabrik Bagian Industri

• Tanggal masuk RS: 21 May 2015, pk. 15.30 WIB• Tanggal pemeriksaan: 21 May 2015, pk. 16.30

WIB

• Anamnesis secara autoanamnesis

• Keluhan utama: benjolan sejak 11 hari yang lalu

• Keluhan tambahan: – Mual/ muntah– BAB terganggu

Riwayat Penyakit Sekarang

• Bejolan di scrotal sinistra sejak 11 hari SMRS, sebelumnya bisa di masukan, tapi sekarang tidak bisa sejak 1 hari SMRS. Sebesar buah Takar, dan ada nyeri di jendolan. Nyeri tidak hilang tibul dan lebih parah kalo pasien berjalan. Nyeri nyebar ke perut bagian kiri bawah dan nyeri dengan skala 5/10.

• Pasien sudah berobat ke RSUT pada hari pertama dan ketiga ke dokter umum dan diberikan obat yang pasien lupa namanya namun tidak ada perbaikan.

• Di lingkungan rumah baik keluarga dan tetangga tidak ada yang memiliki keluhan serupa.

• Sosial dan kebiasaan: pasien tidak merokok namun terkadang minum alkohol.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

• Riwayat trauma (-)• Riwayat penyakit dahulu• Pasien mengaku sempat diterapi oleh dokter saraf untuk sakit

kepala yang seringkali berulang.

• Riwayat operasi: – Riwayat operasi hernia inguinal sebanyak dua kali, pada

tahun 2005 di Pakistan dan tahun 2013 di Pekanbaru.

• Riwayat keluarga(-) riwayat trauma (-)

Pemeriksaan Fisik

• Kesadaran : compos mentis• Pasien tampak sakit sedang.• Tanda vital

• HR: 80 x/menit• RR: 20x/menit• BP: 110/70 mmHg• Suhu: 36,5 o C

HEAD-TOE• Kepala– bentuk kepala normosefali – tidak ditemukan bekas luka – rambut berwarna hitam, tampak uban

• Mata– Konjungtiva pucat (-/-)– Sklera ikterik (-/-)

• Hidung– bentuk normal, simetris

• Telinga– ukuran dan bentuk normal. Simetris kanan dan kiri– serumen (+/+), sekret (-/-)

• Mulut– bentuk simetris– bibir tidak pucat dan mukosa lembab

• Gigi– tidak ada gigi yang berlubang/bermasalah

• Leher– trakea berada di tengah dan tidak terdapat deviasi– tidak ada pembesaran kelenjar getah bening– tidak terdapat peningkatan JVP

• Paru– inspeksi : pernafasan tampak simetris,

stasis dan dinamis, bentuk dada normal, tidak ada retraksi (-), tidak ada luka jahit maupun bekas operasi

– palpasi : tactile fermitus simetris, ekspansi paru normal

– perkusi : sonor di kedua lapang paru– auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki

(-/-)

• Jantung– inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada luka

jahit maupun bekas operasi– palpasi : -– perkusi : bunyi redup dengan batas

jantung normal– auskultasi : bunyi jantung S1/S2 regular, gallop

(-), murmur (-)

• Abdomen– Inspeksi : tidak ada perubahan warna,

gerakan usus tidak terlihat.– Auskultasi : bising usus (+) normal– Perkusi : terdapat bunyi redup pada regio

kanan bawah. Timpani pada ketiga regio lainnya.– Palpasi : terdapat massa pada regio

kanan bawah dengan ukuran sekitar 5 x 5 x 5 cm, bentuk tidak beraturan, konsistensi tidak kenyal. nyeri tekan ringan dan dalam pada regio kanan bawah (+), rebound tenderness (+), hepatomegali (-), splenomegali (-). Rovsing sign (+), defense muscular (-)

• Ekstremitas– tidak terdapat kemerahan, lesi, luka parut, memar– pergerakan aktif-bebas dalam batas normal– CRT<2 detik– akral hangat, edema (-)

• Urogenital– Tidak ada nyeri pada palpasi kandung kemih atau prostat. CVA

(-). Pemeriksaan genital tidak dilakukan.

Diagnosis Kerja

• Appendicitis akut dengan appandicular mass

Diagnosis Banding

• Tumor kolon• Acute gastroentritis

Alat Penunjang

• CBC dilakukan pada 28 April 2015 pk.13.23 WIB– WBC 15.130 103/µl – ESR 20mm/hour– PT 11,5 sec

• USG Abdomen (28 April 2015, pk.16.10 WIB)– Lesi hypoekoik heterogen pada regio Mc.Burney (sispek

app.infiltate)– Fatty liver– Organ-organ ultraabdominal lainnya dalam batas normal.

Terapi

• Interval laparotomi jika dibutuhkan.• Observasi 5-7 hari:– Bed rest– Diet lunak– IV RL 500mg– Rawat Inap– Paracetamol tab 500mg hanya jika demam– Ceftriaxone IV 1x2gr– Metronidazole IV 3x500mg– Ranitidin IV 2x50mg

•TERIMA KASIH