Laporan jaga

Laporan jagaMinggu, 01 februari 2015identitasInisial Pasien : GIJenis Kelamin : PerempuanUmur: 4 tahunPekerjaan ibu: IRTPekerjaan ayah: karyawan swastaTanggal MRS : 01 Februari 2015 jam 23.00Tanggal Pemeriksaan : 01 Februari 2015 jam 23.00

anamnesisAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis

Keluhan Utama : demam sejak 2 hari SMRS

RPS :2hari SMRSBadan panas (sumeng2) tidak diukur suhunya berapa. Tidak khas pagi/siang/malam. Tidak ada kejangSudah diberi obat penurun panas, kemudian demam lagiBatuk : berdahak, tapi tidak bisa keluar.Pilek : lendir beningSesak : setelah batuk2 pasien tampak sesak, terdengar mengi.Muntah 1 kali, keluar isi makanan (darah-)anamnesisRiwayat Penyakit Sekarang1 hari SMRS:Masih demambatukPilekSesak Bab/bak normalNafsu makan menurun, minum baik.

ANamnesisRiwayat Penyakit DahuluRiwayat kejang demam usia 1 tahun (1x), 2 tahun (2 x)Tidak ada riwayat sering batuk pilek mengi sebelumnya

Riwayat Penyakit dalam KeluargaTidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang samaTidak ada anggota keluarga yang mengidap TB paru atau menjalani pengobatan TB paru.

Riwayat KehamilanTidak ada riwayat Ht dan DM pada kehamilanKontrol rutin ke bidan

Riwayat persalinan dan perinatalLahir normal bantuan bidan d RS cukup bulan dengan BB lahir 2800 gram, menangis spontan.Riwayat bayi biru (-) kuning (-)Riwayat perawatan di NICU (-)anamnesisRiwayat NutrisiAsi (usia 0 5 minggu ) dilanjutkan susu formula sampai sekarangMP ASI 6 bulanMakanan keluarga usia 1 tahunSekarang makan makanan keluarga 3 kali sehari. Minum baik

Riwayat Tumbuh KembangDuduk 6 bulan, berdiri 8 bulan, jalan 1 tahun 2 bulanBisa berhitung, bebicara lancar, kontak mata saat berbicara, aktif dan mudah berinteraksi dengan orang sekitar.Riwayat ImunisasiLengkap menurut ibuanamnesisRiwayat Sosial-Ekonomi dan Kondisi LingkunganSosial-ekonnomi: menengahKondisi rumah: cukup bersih, ventilasi baik jendela menghadap matahariPEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: tampak sakit ringanKesadaran: komposmentis

Tanda-tanda VitalTekanan darah: tidak dilakukanDenyut nadi: 130 kali/menit (equal, kuat, isi cukup)Laju nafas: 32 kali/menitSuhu tubuh: 36,70C

Berat badan: 15,5 kgTinggi badan: 99 cmBB/U >0 SDTB/U> 0 SDBB/TB> 0 SDStatus Gizi baik

PemeriksaanHasilKepalanormosefali, rambut warna hitam, tebal, distribusi merata, kering, tidak mudah dicabut, wajah simetris, lesi kulit (-)

Matakedua mata simetris, sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis(-/-), pupil bulat dan isokor, diameter (2mm/2mm).THTDaun dan liang telinga tidak hiperemis,tidak ada secret. Bentuk hidung normal dan simetris, tidak ada secret maupun darah pada mukosa hidung pasien. faring tidak hiperemis dan tonsil T1/T1

MulutMukosa bibir lembab dan merah, lidah tidak kotor, STATUS INTERNAPemeriksaan HasilLehertidak teraba massa atau pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, tidak terdapat perbatasan gerak

Parubentuk dan gerak nafas simetris, vokal fremitus simetris (kiri = kanan), sonor di kedua lapang paru, vesikular (+/+), ronki (+/+), wheezing (-/-)

Jantungiktus kordis tidak terlihat tidak teraba, S1 dan S2 regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomenbentuk perut datar, supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-), timpani, bising usus 10 kali per menit

Ekstremitasakral teraba hangat, edema (-), palmar eritem (-), tremor (-), Capillary Reffil Time