LAPORAN JAGA 12 MEI 2015

Konsulen : dr. Mirna, Sp P

ILMU PENYAKIT DALAMRSUD Dr. M. Yunus BENGKULU

2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Musa

Umur : 64 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : Lempuing, Bengkulu

Agama : Islam

No RM : 571991

MRS : 12 Mei 2015, pukul 19.30 WIB

ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)

KU : Sesak napas sejak 3 hari SMRS RPS : Sejak 3 hari SMRS, pasien mengeluh

sesak napas. Sesak dirasakan semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak napas dialami tiba-tiba, dan tidak dipengaruhi oleh udara dingin, debu ataupun bulu binatang. Pasien memiliki riwayat sesak yg dipicu dengan aktifitas. Pasien juga terlihat tidak bisa tidur sejak 3 hari SMRS, pasien bertambah sesak jika berbaring. Kedua tungkai bengkak (+). Sering berkeringat pada malam hari (+), pasien terlihat semakin kurus. Nafsu makan berkurang (+).

Suara pasien terdengar serak sejak 12 jam SMRS. Suara pasien tiba-tiba menghilang sejak 3 jam SMRS. Riwayat nyeri dada (-), mual (+), muntah (-). BAB dan BAK normal dan tidak ada keluhan.

Sejak 3 minggu SMRS, pasien mengalami batuk berdahak, dahak berwarna putih, tidak berdarah, demam (+), mual (-), muntah (-). Sebelumnya pasien sering mengalami batuk berdahak tetapi sesekali, dan bertambah sering sejak 3 minggu SMRS

Sejak 2 bulan SMRS, pasien mengalami penurunan pendengaran dan sudah memeriksakan diri ke dokter THT, dikatakan oleh dokter, penurunan pendengaran akibat pengobatan TB.

Pasien memiliki riwayat sakit TB 8 tahun yang lalu dan sudah menuntaskan pengobatan TB selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh. Pasien pernah dirawat di ruang kemuning RSUD M.Yunus sebanyak 2 kali.

RPD : Riwayat kencing manis (-) Riwayat sakit jantung (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat asam urat (-) Riwayat asma (-) Riwayat sakit ginjal (-)

Riwayat Sosial:Pasien merokok sejak remaja lebih kurang 40 tahun yang lalu sebanyak 1,5 bungkus per hari. Indeks Brinkman: 15 batang x 40 = 600 (perokok berat)

.

RPK : Riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama disangkal

Pemeriksaan Fisis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Kompos mentis Tanda vital :

Tekanan darah : 100/70mmHg

Nadi : 110 x/menit, isi dan tegangan cukup

RR : 34 x/menit, reguler

Suhu : 37 C (aksila) BB : 50 kg TB : 160 cm Status Gizi : RBW = BB/(TB-100) X 100%

50/ (160-100) X100% = 83%

underweight

Kepala Normocephali, rambut putih, tersebar merata tidak mudah dicabut, plica nasolabialis simetris.

Mata Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera tidak ikterik, edema palpebra -/-

Hidung Tidak ada sekret, deviasi tidak ada

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (+), lidah kotor (+), gusi tidak berdarah,

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2 mmHg

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Otot bantu napas (+) intercostalis

P Stem fremitus sulit dinilai

P Sonor seluruh lapangan paru

A Suara napas bronkovesikular, wheezing (-), ronkhi (+/+) di basal paru kiri dan kanan

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra

P Batas kiri :SIC V, linea midclavicularis sinistraBatas atas :SIC II linea parasternalis sinistraBatas kanan : SIC IV linea sternalis dextra

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop(-), irama reguler, frekuensi jantung 60x / menit,

Abdomen I Datar

P Supel, hepar teraba 2 jari bawah arcus costa, nyeri tekan epigastrik (-)

P Timpani

A Bising usus (+) normal

Extremitas Superior

Sianosis (-), akral dingin -/-, edema -/-

Extremitas inferior

Sianosis (-), akral dingin -/-, pitting edema +/+

HASIL LABORATORIUM

Hb : 13,4 gr/dlHematokrit : 39 %Leukosit : 8.700 mm3

Trombosit : 232.000

INTERPRETASI RONTGEN THORAX

Corakan bronkovaskular meningkat Tidak ada deviasi trakea Kardiomegali (CTI 56 %) Sudut costrofrenikus sulit dinilai karena

posisi poto tidak sentris. Tampak penebalan pleura

(perselubungan pada sudut costofrenikus kiri)

Diagnosis PPOK (bronkitis kronik) eksaserbasi akut Bekas TB

Diagnosis Banding Susp. TB relaps

Rencana pemeriksaan Pemeriksaan sputum BTA Spirometri

Terapi Farmakologis O2 3-4 l/m IVFD RL XXX gtt/menit drip Aminofilin 1,5 amp Inj. Dexamethason 3 x 5 mg Ambroxol syr 3 x 1 cth

TERIMAKASIH