laporan jaga
DESCRIPTION
lapjagTRANSCRIPT
Laporan Jaga
Koas : Dwi Permana Putra, S.KedDrokter Jaga IGD : dr. Ratih & dr. Rio
• Total Pasien Rawat Jalan : 5 pasien• Total Pasien Rawat Inap : 1 pasien bedah
umum, 3 pasien ortopedi
Identitas
Nama : Tn. A.RJenis Kelamin : Laki-lakiUsia :31 tahunAgama :IslamPekerjaan : SwastaAlamat : Kp.Batu Sei Ambawang
Anamnesis
• Keluhan Utama : Nyeri Perut sebelah kanan bagian bawah
• Riwayat Penyakit Sekarang :• Pasien datang ke IGD Rumkit diantar oleh keponakannya
dikarenakan mengeluhkan nyeri perut sebelah kanan bagian bawah 1 jam smrs. Nyeri pada awalnya muncul setelah pasien terjatuh dari motor yang membuat perut sebelah kanan pasien terbentur stang motor sekaligus terhempas kearah kanan dan terseret sejauh ± 3 meter. Pasien mengaku tidak mengetahui alasannya mengapa pasien terjatuh dari motor, diakui bahwa pasien mengalami kecelakaan tunggal. Pasien mengaku cepat bangkit setelah terjatuh, keluhan seperti pusing (-), mual (-), pingsan (-). Riwayat penyakit Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), asma (-), alergi obat (-)
• Riwayat Penyakit Dahulu : Sebelumnya pasien mengaku tidak pernah mengalami kecelakaan tunggal maupun diakibatkan oleh orang lain. Dalam 3 bulan terakhir pasien sempat dirawat dirumah sakit sebanyak 3x dikarenakan mengalami diare
• Riwayat Kebiasaan : Merokok (-), minum alkohol (-)
• Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien adalah seorang pegawai swasta yang kesehariannya bekerja sebagai tukang bengkel
• Riwayat Keluarga : Keluarga pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama
•
• Status Generalis– Kesadaran : Kompos mentis – tampak kesakitan– Tanda Vital : • Tekanan Darah : 110/70 mmHg• Frekuensi Nadi : 78 x/menit• Frekuensi Napas : 18 x/menit• Suhu : 36,2oC
• Mata : CA (-/-), SI (-/-)• Thorak :– Paru :– Inspeksi : simetris, tidak ada gerak dada yang tertinggal– Palpasi : fremitus taktil kanan dan kiri sama – Perkusi : sonor di kedua lapang paru– Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)• Jantung :
– Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat– Palpasi : iktus kordis teraba di SIC 4 linea midklavikula
sinistra– Perkusi : batas jantung dalam batas normal– Auskultasi : S1 S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)
– Abdomen • Inspeksi : simetris, Hiperemis (+), ekskoriasi a/r lumbalis dextra –
regio inguinalis dextra• Auskultasi : bising usus (+) 8x/menit• Palpasi : NT epigastrium (-)• Perkusi : timpani pada seluruh regio abdomen
– Ekstremitas : • Atas : edema (-/-), akral hangat (+/+), CRT <2 detik• Bawah : edema (-/-), akral hangat (+/+), CRT <2 detik
Status Lokalis
• Inspeksi : eritema (+), ekskoriasi (+), deformitas (-), edema (+), luka terbuka (-)
• Palpasi : nyeri tekan (+), CRT < 2 detik
Diagnosis Kerja
• Susp. Trauma Tumpul Abdomen
Pemeriksaan Penunjang
• Darah Lengkap• Urinalisis• USG Abdomen
Diagnosis Kerja
• Vulnus ekskoriatum a/r right lumbar region – Right iliac (inguinal) region
Penatalaksanaan
• IVFD RL 20 tpm• Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g• Inj. Ranitidine 2 x 50 mg• Inj. Ketorolac 3 x 30 mg• Cek tanda tanda vital 2 jam
Prognosis
• Ad vitam : bonam• Ad functionam : bonam• Ad. Sanactionam : bonam