LAPORAN JAGA JUMAT 29 MEI 2015

Dokter Jaga: dr. Gerald / dr. Karel

KOASS JAGA :Salfian Ady Saputra Annisa Rizki Ratih PratiwiLAPORAN JAGA igdselasa 2 juni 2015Identitas pasienNama : Ny. SNo RM: 399752Jenis Kelamin: perempuanUsia: 59 tahunAgama : islam Status pernikahan : menikahAnamnesisDilakukan alloanamnesa pada hari Selasa, 2 Juni 2015Keluhan Utama : penurunan kesadaran sejak tadi pagi pukul 10.00 wibRiwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak tadi pagi pukul 10.00. sebelumnya pasien sedang beraktivitas namun tiba tiba terjatuh dan tidak sadarkan diri. Dari pengakuan keluarga 1 HSMRS pasien mengaku demam. Selain itu selama 1 minggu SMRS pasien mengeluh nafsu makan menurun dan tubuh dirasa cepat lelah. Keluhan mual muntah (-) , sesak nafas(-) , nyeri kepala (-), nyeri abdomen (-), penurunan BB (+) , BAK (+) meningkat dan BAB (+) normal. Pasien menderita DM sejak 4 tahun yl. Minum obat hanya pada tahun pertama lalu putus obat. Jenis obat tidak tahu. RPD : - riwayat keluhan yang sama disangkal - riwayat hipertensi disangkal -- riwayat Dislipidemia disangkalRPK : tidak ada RPO : tidak ada R. Habit Pola makan diakui tidak terkontrolPemeriksaan fisik KU/KES : Tampak sakit berat / sopor koma (E3M4VETT)Kesan Gizi : overweight BB : tidak diukurTB :tidak diukurTD : 130/70 mmHgN : 144x/mntS : 38 0CR : 38x/mntPemeriksaan umum KEPALA : NormocephalMata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterus (-/-)Telinga : dalam batas normalHidung : deviasi septum (-) discharge (-)Mulut : leukoplakia (-)Leher : KGB tidak teraba membesar , JVP 5-2 cm dalam batas normal

Jantung Inspeksi : iktus cordis (-)Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat , thrill (-)Perkusi : Batas Jantung Kanan : ICS V linea midclavicularis dextraBatas Jantung Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistraPinggang jantung : ICS IV , linea parasternal sinistraAuskultasi : BJ I/II reguler , murmur (-) , gallop (-)Paru-paruInspeksi : bentuk thoraks normal, simetris Palpasi : vocal fremitus simestris kanan dan kiriPerkusi : sonor diseluruh lapang paruAuskultasi : suara dasar vesikler +/+ , wh -/- , Rh-/-

Abdomen : supel , nyeri tekan (-), BU (+) normalEkstremitas : akral hangat , udema (-/-) , CRT