Laporan Jaga 19 September 2015

Laporan Jaga 25 September 2015Dokter onsite: dr. Susan, Sp.BTKVDokter residen: dr. Supra dr. FebriadiCo-ass: Aghis & NoviaRekapitulasi pasienPasien Operasi : 4Pasien Rawat Inap : 5Pasien Pulang Paksa : 1Pasien Rawat Jalan : 2Pasien Sisa : 4Pasien Meninggal : 0Pasien 1Tn. A (73 tahun) KU:Nyeri perut di bagian uluhati yang kemudian berpindah ke kanan bagian bawah sejak 3 hari SMRSRPS:Nyeri perut di ulu hati sejak 3 hari SMRS, nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk, terus menerus, bertambah nyeri terutama saat beraktivitas. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu menetap di perut kanan bawah. Mual (+), Muntah (-), demam (-) 1 hari SMRS. Tidak nyeri saat BAK, kencing tidak berdarah. BAB normal.RPD: Pasien belum pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya, riw. Hipertensi dan DM disangkal.RPK: tidak ada

Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTTV: TD: 130/80 mmHgN: 90x/ menitRR: 18x/ menitS: 37,3oC Kepala : NormocephalMata : Konjungtiva anemis-/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokorTHT: Sekret -/-, darah -/-Leher: KGB tak membesarThoraks : SimetrisCor : BI-II reguler, Murmur (-), Gallop(-)Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisikStatus lokalis abdomen:I : datarA : bising usus (+)P: Nyeri lepas (+)NT titik Mc Burney (+),Rovsing Sign (+),Psoas Sign (-)obturator sign (-), P : timpani

oxLaboratoriumDPL : 13,7/41/17,66/19Hitung jenis leukosit : 85.8% ()/6,1% ()/7,8% /0.1 % ()/0.2 %

Eritrosit : 4,63 juta/lPT/APTT: 17.5/42,9 Kontrol: 13,9/34GDS:: 102 mg/dLUrinalisa : dalam batas normal

Ureum : 35 mg/dlKreatinin: 1.0 mg/dlNa/Cl/K: 137/102/4.3

LaboratoriumDIAGNOSIS PRE-OPAppendisitis AkutSikapPro appendektomi Toleransi operasi IPD, Cardio, Pulmo, dan AnestesiInformed consentPuasaIVFD RL 500 ml / 12 jamCeftazidime 2 x 1 gr IVMetronidazole 3 x 500 mg IVKetorolac 3 x 30 mg IVRanitidin 2 x 50 mg IV

Laporan OperasiPasien terlentang diatas meja operasi dalam spinal anastesiRe-palpasi abdomen tidak teraba massaAsepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnyaInsisi oblik diatas titik McBurney, menembus kutis, subkutis, fascia, otot dipisahkan secara tumpul hingga peritoneumKetika peritoneum dibuka tidak keluar pusIdentifikasi caecumTampak appendiks letak antesekal, hiperemis, ukuran 6 cm x 1 cm, tidak tampak perforasi, fecalith (-)Dilakukan appendektomi, Puntung Appendiks dibenamkan dalam jahitan kantung tembakauAppendiks dikirim untuk pemeriksaan PARongga abdomen dibersihkan dengan kassa Nacl hingga bersihLuka operasi dijahit lapis demi lapis Operasi selesaiDIAGNOSIS POST-OPAppendisitis AkutINTRA-OPPOST-OPInstruksi Post OperasiRawat inapAwasi TNSP Follow up hasil PAIFVD RL 500 ml/24 jamCeftazidime 2 x 1 gr IVKetorolac 3 x 30 mg IVRanitidin 3x 50 mg IVDiet bebas setelah BU + normalMobilisasi bertahap setelah efek spinal habisBladder trainee

Pasien 2Tn.A (22 tahun) KU:Ujung jari tengah kanan hampir putus karena tertimpa puing bangunan 1 jam SMRSRPS:Ujung jari tengah pasien hampir putus karena tertimpa puing bangunan 1 jam SMRS. Sebelumnya pasien sedang naik tangga ke genteng rumahnya kemudian jatuh dan tangan kanan pasien tertimpa puing bangunan. Pasien juga merasa sakit pada daerah punggung tangan kanannya. Pingsan (-), mual (-), Muntah (-), sesak (-)RPD : hipertensi, DM, alergi disangkalRPK: tidak ada

Primary Survey : A : clearB : spontan, RR : 24x/menitC : nadi : 82x/menit, TD : 110/70mmHgD : GCS : 15Secondary SurveyKepala : Normocephal, tidak terdapat lukaMata : Konjungtiva anemis-/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokorTHT: Sekret -/-, darah -/-Leher: KGB tak membesarThoraks : SimetrisCor : BI-II reguler, Murmur (-), Gallop(-)Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen : datar, lemas

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisikStatus lokalis Manus Dextra:Look : terdapat vulnus ekskoriatum pada phalanx distal digiti IV, Edema (+) pd bagian dorsal manus dextra, finger tip injury phalanx distal digiti III. Feel : Krepitasi (+) pada dorsal manus dextra, Pulsasi Arteri Dorsalis (+), Nyeri tekan (+), Hangat (+) Move: Gerakan terbatas

LaboratoriumDPL : 14/41/13,18/196Hitung jenis leukosit : 65,5%/24%/8,2%/1,9% /0.4%Eritrosit : 4,58 juta/uL

RontgenDIAGNOSIS PRE-OPVulnus ekskoriatum phanax distal digiti IV manus dextaFingertip Injury phalanx distal digiti III Manus DextraFraktur Tertutup Metacarpal Manus Dextra PRE-OPIntra-opPost-opSikapPro-debridementBack slab utk frakturInformed consentIVFD RL 500CC/24jamKetorolac 3x30mg ivCeftriaxone 2 x 2 gr IVMetronidazole 3 x 500 mg IV

Laporan OperasiPasien terlentang diatas meja operasiAsepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnyaDilakukan wrist block dgn lidocaine 2%Dilakukan debridement pada phalanx distal digiti III manus dextra dengan Nacl 0,9%.Dilakukan test vitalitas (+). Dilakukan jahit primer pada finger tip phalanx distal digiti III manus dextraSelanjutnya, dilakukan fiksasi dengan backslab untuk tatalaksana fraktur metacarpal manus dextraOperasi selesaiDIAGNOSIS POST-OPVulnus ekskoriatum pada phalanx distal digiti IV manus dextraFinger tip injury phalanx distal digiti III manus dextraFraktur tertutup metacarpal manus dextra

Instruksi Post OperasiRawat inapAwasi TNSP IFVD RL:DS 2:2 /24jamDiet bebasKetorolac 3x30mgOmeperazole 2x40mgGentamicyn 2x50mg Rontgen manus dextra post op dgn posisi AP/oblique