S

Laporan JagaJum’at, 02/10/2015

On site : dr. Wahyu, Sp.BDResiden : dr. David/ dr. Sari

Co-ass : Derby Febriani dan Andhika P.S

Rekapitulasi Pasien

Pasien Operasi : 2

Pasien Rawat Jalan : 0

Pasien Rawat Inap : 3

Pasien Pulang : 2

Pasien Sisa : 3

Pasien Meninggal : 0

S

Pasien 1

Pasien Operasi, Tn.SP(23 thn)

KU : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS.

RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Sebelumnya, nyeri dirasakan di ulu hati lalu menjalar ke perut kanan bawah. Nyeri yang di rasakan semakin lama semakin bertambah. Nafsu makan menurun dan penurunan berat badan disangkal. Terdapat mual, muntah dan demam disangkal. Pasien mengaku BAB susah/tidak lancar. BAK tidak terganggu.

RPD : Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini. Hipertensi, DM, Alergi disangkal.

RPK : dikeluarga tidak ada yang mengalami hal yang sama

RPO : Tidak ada pernah diobati

Pemeriksaan fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis Tanda Vital :

TD: 110/60 mmHg N : 96x/ menit RR: 20x/ menitS : 37oC

Kepala : Normocephal Mata : Konjungtiva anemis-/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokor THT : Sekret -/-, darah -/- Leher : KGB tak membesar Thoraks : Simetris Cor : BI-II reguler, Murmur (-), Gallop(-) Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT <

2”

Pemeriksaan fisik

Status Lokalis Regio Abdomen: I : datar A : bising usus (+) P:

Mc Burney Sign (+), Blumberg Sign (+) Rovsing Sign (+), Psoas Sign (+) Rovsing Sign (+) obturator sign (-), Defans kanan bawah

P : timpani

XX

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium DPL : 15,2/43/24,32rb/330rb Hitung Jenis Leukosit : 0,2/0,0/89,0/3,5/7,3 GDS : 102 SGOT/SGPT : 15/38 Ureum/ Kreatinin : 42/1,0 PT/APTT : 18,0/54,1 Control : 15,2/33,8 Urine Lengkap : Kuning, agak keruh, pH 5,5

Pemeriksaan Penunjang

RT

TSA baik

Mukosa Licin

Ampula tidak kolaps

Nyeri tekan arah jam 11-12

Massa (-)

Feses (-), darah (-)

Rontgen

Foto Abdomen polos

Toleransi operasi Anestesi : Acc anastesi rencana spinal anastesi

DIAGNOSIS PRE-OP

Abdominal Pain e.c Appendisitis Akut dd Perforasi

Sikap

Pro appendektomi CITO

Informed consent

Puasa

IVFD RL; DS 5% = 2 2 500 ml / 24 jam

Ceftazidim 2 x 1 gr IV

Metronidazole 1 x 500 mg IV

Ketorolac 3 x 30 mg IV

Ranitidin 2 x 50 mg IV

Laporan Operasi Pasien terlentang diatas meja operasi dalam spinal anastesi

Re-palpasi abdomen tidak teraba massa

Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya

Insisi oblik melewati titik McBurney, menembus kutis, subkutis, fascia

Otot dipisahkan secara tumpul hingga peritoneum

Ketika peritoneum dibuka, kelur pus sekitar 50ml -> disuction, sebagian di ambil untuk pemeriksaan kultur.

Identifikasi caecum, Appendiks dikenali, letak retrosekal, dng ukuran panjang 7 cm dan diameter 1,5 cm, tampak perforasi di pangkal appendix, fecalith (-)

Dilakukan appendektomi, Puntung Appendiks dibenamkan dalam jcaecum dengan jahitan tabacco sack.

Rongga abdomen dibersihkan dengan kassa lembab hingga bersih

Luka operasi dibersihkan dan dijahit lapis demi lapis, dengan meninggalkan 1 buah drain di rongga pelvis

Operasi selesai

DIAGNOSIS POST-OP

Appendisitis Perforasi

INTRA - OP

POST-OP

Asuhan Pasca Operasi

Awasi TNSP + Produksi drain

IVFD RL : Ds 5% = 2 : 2/24jam

Ceftazidine 2 x 1 gr IV

Metronidazol 3 x 500mg

Ranitidin 3 x 500mg

Metodopramid 3 x 100 mg

Bladder Train , Off catheter dan mobilisasi

Jaringan di PA + Kultur PUS