Status Pasien

Nama : Ny.S

Usia : 64 tahun

Alamat : Jl. Pertenakan 3 01/07

Kapuk Proyek

Agama : Islam

TTL : Banyumas, 25 Juni 1949

Suku : Jawa

Status pernikahan : Sudah menikah

Pekerjaan : tidak bekerja

Allo/autoanamnesa, 15 Maret 2013 pukul 11.00WIB

KU : Mual&muntah

KT : Nyeri pada ulu hati , tidak BAB sejak 2 hari, lemas.

RPS : Os datang ke PKM dengan keluhan mual & muntah sejak 1 minggu yang lalu, muntah 4x dalam satu hari , muntah berisi cairan berwarna kuning & berisi makanan,Os menyangkal ada darah pada muntah. Os merasa ada rasa asam ketika muntah& Os mengaku muntah terjadi saat Os makan. Os mengaku muntah terakhir tadi pagi saat datang di pkm,Os mengaku meminum polysilin setiap saat mual tetapi tidak ada perbaikan, Os mengeluh nyeri pada ulu hati sejak 4 hari yang lalu sebelum masuk rawat inap PKM, nyeri pada ulu hati timbul mendadak, dan Os mengaku nyeri terus menerus dan dirasa semakin memberat sejak satu hari sebelum masuk rawat inap PKM, nyeri ulu hati hingga membuat Os tidak dapat beraktifitas ringan, Os merasa pusing kepala seperti berputar sejak 1 minggu sebelum masuk rawat inap PKM ,pusing membuat Os tidak dapat beratifitas seperti biasa, pusing timbul mendadak, Os juga mengaku ada benjolan besar leher sejak kurang lebih 10 tahun,Os mengaku benjolan tidak nyeri, Os mengaku kesulitan dalam menelan makanan karna adanya benjolan pada leher, Os mengaku benjolan awalnya sebesar kelereng, terdapat 2 benjolan di leher kanan dan kiri,saat timbul benjolan Os tidak demam, Os mengaku berobat ke puskesmas di kampungnya dan di beri PVT namun tidak sembuh ,batuk disangkal oleh Os,Os mengaku sesak napas dan Os mengaku sesak napas berkurang saat duduk,perasaan jantung berdebar saat naik dan turun tangga di sangkal os & tangan suka berkeringat disangkal oleh Os,os mengaku suka gemetar pada tangan, tangan berkeringat (-),OS menyangkal peribahan suara menjadi serak, Os mengaku tidak bisa BAB sejak 2 hari sebelum masuk rawat inap PKM,Os mengaku BAB keras,

Os mengaku BAK lancar , Os. menyangkal tidak tahan cuaca dingin dan panas,os mengaku lemas.

RPD : Os belum pernah merasakan sakit yang sama seperti ini sebelumnya

Os mempunyai riwayat HT

DM (-), Tb paru (-), Asma(-)

RPK : Os mengaku tidak ada yang sakit seperti ini di keluarga

RPO : Os mengaku pernah ke dokter & diberi obat polysilin tetapi Os merasa tidak ada perubahan, Os mengaku pernah berobat ke dokter setiap satu bulan sekali sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu & diberi PVT untuk leher tetapi pasien merasa tidak ada perubahan.Os menyangkal pengobatan 6 bulan TB paru.

R.psikososial : Pola makan OS tidak teratur 2x1 hari,dan Os mengaku telat makan, Os memakan bubur 1 mangkok kecil & selingan biskuit setiap hari, Os mengaku suka mengkonsumsi teh setiap pagi sejak lama,Os menyangkal makan asam” & pedas, dan Os mengaku banyak pikiran.riwayat ,meroko & minum alkohol disangkal oleh Os. Os mengaku sebelumnya Os tinggal lama di daerah pegunungan.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Os. Tampak sakit sedang

Kesadaran : gelisah

Tanda vital : Tekanan darah : 130/70 mmhg

RR : 20X permenit

N : 98X permenit , tidak kuat angkat, lemah, ireguler

S : 35,4’c

Status generalis

Kepala : normochepal, rambut rontok, hitam dan beruban distribusi tidak merata

Mata : CA +/+ , S I -/-, Reflek cahaya +/+, pupil bulat isokor +/+

eksoftalmus (-), pelebaran fisura palpebra (-),

Hidung : normonasi, epiktasis -/-, sekret -/-, septum deviasi -/-

Mulut : coated tounge (-), lidah tremor (-), bibir pucat (-), bibir kering (+), sianosis (-)

Telinga : cavum timpani intak+/+, sekret -/- (dalam batas normal)

Leher : Lihat status lokalis

Thorax

Pulmo : inspeksi : dada simetris, tidak menggunakan otot bantu nafas

Palpasi: tidak ada nyeri pada kedua lapang dada, vocal fremits kedua lapang paru normal

Perkusi: sonor kedua lapang paru, batas paru hepar ICS 5

Auskultasi: vesikuler +/+. Wheezing -/-.Rhonki -

Cor/jantung : inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavicula

Perkusi: batas kanan jantung ICS 4 parasternal dextra, batas kiri jantung ICS 4 parasternal sinistra

Auskultasi: BJ1&2 tidak teratur, murmur (-) , gallop (-)

Abdomen : Inspeksi: perut cekung, tidak ada luka, tidak ada bekas jahitan operasi.

Auskultasi: bising usus 14x permenit

Perkusi: timpani 4 kuadran

Palpasi: nyeri epigastrium , nyeri 4 kuadran abdomen(-)

Ekstermitas atas : akral : dingin

RCT<2 detik : (+/+)

Edema : (-)

Keterangan tambahan : Tremor: (+) akral dingin,turgor menurun.

Ekstermitas bawah : akral : dingin

RCT<2 detik : (+/+)

Edema : (-)

Keterangan tambahan : pengecilan otot (+)

Pembesaran KGB : (-)

Status lokalis

Regio colli anterior sinistra & dextra

Inspeksi :

Tampak benjolan besar membentuk kantung, berbenjol-benjol,benjolan tidak simetris,benjolan tampak lebih besar sebelah kanan,benjolan menutupi semua permukaan leher,tampak adanya pembuluh darah pada leher,warna kulit sama dengan sekitar.

Palpasi :

Teraba benjolan, tidak terfiksir dengan kulit, terfiksir dengan otot leher dibelakangnya, permukaan tidak rata,batas tidak tegas, benjolan tidak nyeri,konsistensi benjolan kenyal-keras,massa ikut bergerak saat menelan.

Ukuran benjolan ± 13cmx8cmx5cm pembesaran tiroid : (+)

Jumlah nodul : 5

Status lokalis ad regio anterior colli dextra & sinistra

:

= nodul kecil

\Auskultasi : bruit (-)

Status gizi :

BB sebelum sakit : 40 kg

BB saat sakit : 32 kg

TB : 153 cm

IMT : 32/1,53² = 13,67 (sangat kurus,gizi kurang)

Resume :

Pasien wanita 64 tahun datang ke pkm dengan keluhan mual & muntah sejak 1 minggu yang lalu, vomitus berupa cairan berwarna kuning & berisi makanan, Os merasa ada rasa asam ketika muntah& Os mengaku muntah terjadi saat Os makan, Os mengeluh nyeri epigastrium sejak 4 hari, Os mengeluh cefalgia, os juga mengalami malaise.

Os juga mengaku ada benjolan besar di leher sejak kurang lebih 10 tahun, os mengeluhkan disfagia, Os mengaku sesak napas, os mengaku suka gemetar pada tangan, Os mengaku tidak bisa BAB sejak 2 hari sebelum masuk rawat inap PKM.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

status generalis ditemukan nyeri epigastrium (+), tremor(+), pengecilan otot (+) penurunan berat badan,turgor turun,akral dingin,suhu 35,4.

Pada Status lokalis : Regio colli anterior sinistra & dextra ditemukan:

Pada inspeksi tampak benjolan,berbenjol-benjol,benjolan tidak simetris,benjolan tampak lebih besar sebelah kanan ,tampak adanya pembuluh darah pada leher,warna kulit sama dengan sekitar.

Pada palpasi teraba benjolan,benjolan tidak mobile , tidak terfksir dengan kulit, terfiksir dengan otot leher dibelakangnya, permukaan tidak rata, batas tidak tegas ,benjolan tidak nyeri,konsistensi benjolan kenyal-keras,massa ikut bergerak saat menelan.Ukuran benjolan ± 13cmx8cmx5cm,pembesaran tiroid (+)

Daftar masalah : 1.Struma multinoduler toksik

2.Ulkus peptikum

Asassment :

1. Struma multinoduler toksikS: ada benjolan besar di leher sejak kurang lebih 10 tahun, os mengeluhkan disfagia, Os mengaku sesak napas.

O: Regio colli anterior sinistra & dextra :

Inspeksi : Tampak benjolan besar membentuk kantung, berbenjol-benjol, tampak adanya pembuluh darah pada leher.

Palpasi : Teraba benjolan, tidak terfiksir dengan kulit, terfiksir dengan otot leher dibelakangnya, permukaan tidak rata,batas tidak

tegas, benjolan tidak nyeri,konsistensi benjolan kenyal-keras,massa ikut bergerak saat menelan.pembesaran tiroid (+)

A: WD : Struma multinoduler toksikDD : Karsinoma papiler tiroid

Karsinoma follikular tiroid

Rdx: Tes fungsi tiroid tiroktosikosis H2tl (hemtokrit,hemoglobin,trombosit,leukosit) Rontgen Thorax curiga goiter retrosternal FNAB curiga keganasan

Rth :

Farmakoterapi : Iodium radioaktif NaI-131

Non farmakologi :

1. Penderita harus menghindari bertemu dengan orang lain untuk mengurangi paparan radiasi yang tidak perlu kepada mereka sehingga penderita perlu dirawat isolasi; instruksi tertulis perlu diberikan kepada pasien.

2.      Jika penderita harus dirawat inap (isolasi), staf keperawatan harus dapat menjalankan prosedur keselamatan radiasi dengan baik. Staf keperawatan yang terlatih harus dilengkapi dengan alat pemantau radiasi yang baik (film badge, dosimeter, dll);

3.      Penderita diperkenankan pulang bila paparan radiasi sudah dalam batas yang aman (< 1 mrad/jam/m);

4.      Setiap penyakit penyerta lain harus dicatat dan perencanaan untuk penanganan kasus kedaruratan pada saat perawatan (isolasi) harus disiapkan. Pada keadaan darurat, penanganan kedaruratan harus diprioritaskan terlebih dahulu sebelum masalah mengenai paparan radiasi;

5.      Pemantauan radiasi harus dilakukan secara rutin oleh dokter yang merawat;6.      Laporan untuk dokter pengirim perlu dibuat dengan mencantumkan prosedur pemberian

terapi NaI-131, data riwayat penderita yang penting, hasil pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, saran mengenai terapi supresi hormon tiroid dan pemeriksaan untuk pemantauan pasca-terapi NaI-131 serta menjelaskan bahwa informed consent telah diperoleh sebelum pemberian terapi NaI-131.

7.      Satu minggu setelah pemberian terapi NaI-131, penderita diberikan terapi supresi hormon tiroid dengan dosis awal 100 mikrogram per hari, dan penyesuaian dosis hormon tiroid berdasarkan pemeriksaan kadar TSH 1 bulan kemudian.

2. Ulkus peptikumS: mual & muntah sejak 1 minggu yang lalu, vomitus berupa cairan berwarna kuning & berisi makanan, Os merasa ada rasa asam ketika muntah& Os mengaku muntah terjadi saat Os makan, Os mengeluh nyeri epigastrium sejak 4 hari.O : nyeri tekan epigastriumA : ulkus peptikum

GERDRdx: endoskopiRth : Inj. Ranitidin 25mg dapat diulang 6-8 jam.

Infus RL (dehidrasi : kesadaran gelisah, turgor menurun, akral dingin,suhu 35,4)

Follow up : data diambil dari PKM

15/03/13 pukul 17.00 WIB

S : pasien lemas tak enak badan,perut keroncongan,tak bisa makan karena di leher terasa ada yang mengganjal. Pasien sudah ada tumor sejak lama, tidak jadi diopname karena takut.

O : CM, sakit sedang

Mata : konjungtiva pucat,sklera tidak ikterik

Leher : struma multinoduler toksik

Jantung : BJ 1&2 tak teratur

Paru : vesikuler , rh (+) di lapang paru atas kiri

Abdomen: nyeri tekan epigastrium (+)

RR : 22X /menit

TD : 145/80 mmHg

N : 80X/menit

S : 36,5’C

A : Struma multinoduler toksik

Suspek ganas?dispneu?

P: Rujuk untuk menangani struma multinodusa

Foto rontgen thorax

IUFD RL D5

Ondacentron

Antasida 3x1 B6 3x

Follow up : data diambil dari PKM

16/3/2013 pukul 08.15 wib

S: Pasien lemas

Makan masih muntah

O: CM, sakit sedang

Vital sign: FN= 97x/menit tak teratur

Jantung : BJ &2 tak teratur

Murmur (-) gallop (-)

Paru : vesikuler Rh(+) di paru kiri

Abdomen : NT

TD : 110/70 N: 87X/menit R:18X/menit S:36,2’C

A: Dyspneu

Struma multinodusa suspek ganas

P: th/ ondacentron

Follow up : Data diambil dari PKM

17Maret2013 10.30

S: Belum BAB 4 hari,masih muntah, lemas

O: keadaan umum: tampak sakit ringan sedang, compos mentis

S: 36,2’c

N:96x/menit

RR:20x/menit

TD:120/70mmHg

A: struma multioduler toksik

GERD

DM tipe 2

P: musin sirup 4x1

Antasida syrup II

Vitazim 3x1

Follow up : Data diambil dari pkm

17 maret 2013 21.20

S: muntah sudah tidak lagi

Tidak mau makan

O: ku: tampak sakit ringan-sedang , compos mentis

S: 36,2’c

N: 98xmenit

RR: 22

TD: 120/80

A: Struma toksik

GERD

DM tipe 2

P: inj. Ceftriaxone 2x1 g tiap 12 jam

Inj ranitidin 1 mg x 2 & ondacentron lamp

Pemeriksaan lab Hasil pemeriksaanHb 13,5 gr/dlLeukosit 14.000 /mm²LED 27 mm²/jamGula darah puasa 85 mg/dlTrombosit 245.000 /mm²Hematokrit 43%

Follow up 18 maret 2013 pukul 9.00 wib

S: Os masih mengeluh mual & muntah,nafsu makan berkurang.

O: KU: compos mentis, tampak sakit sedang

T : 100/60

S : 36’C

N : 90x/menit

RR : 28x/ menit

PEMERIKSAAN LAB HASILG2PP 211mg/dlHb 14 gr/dlTrombosit 422.000 / mm²Leukosit 18.500 /mm²Hematokrit 45 %

A: struma multi noduler toksik

Ulkus peptikum

DM tipe II

P : struma multi noduler toksik

S: ada benjolan besar di leher sejak kurang lebih 10 tahun, os mengeluhkan disfagia, Os mengaku sesak napas.

O: Regio colli anterior sinistra & dextra :

Inspeksi : Tampak benjolan besar membentuk kantung, berbenjol-benjol, tampak adanya pembuluh darah pada leher.

Palpasi : Teraba benjolan, tidak terfiksir dengan kulit, terfiksir dengan otot leher dibelakangnya, permukaan tidak rata,batas tidak tegas, benjolan tidak nyeri,konsistensi benjolan kenyal-keras,massa ikut bergerak saat menelan.pembesaran tiroid (+)

A: WD : Struma multinoduler toksikDD : Karsinoma papiler tiroid

Karsinoma follikular tiroid

Rdx: Tes fungsi tiroid tiroktosikosis H2tl (hemtokrit,hemoglobin,trombosit,leukosit) Rontgen Thorax curiga goiter retrosternal FNAB curiga keganasan

Rth :

Farmakoterapi : NaI-131

Non farmakologi :

1. Penderita harus menghindari bertemu dengan orang lain untuk mengurangi paparan radiasi yang tidak perlu kepada mereka sehingga penderita perlu dirawat isolasi; instruksi tertulis perlu diberikan kepada pasien.

2.      Jika penderita harus dirawat inap (isolasi), staf keperawatan harus dapat menjalankan prosedur keselamatan radiasi dengan baik. Staf keperawatan yang terlatih harus dilengkapi dengan alat pemantau radiasi yang baik (film badge, dosimeter, dll);

3.      Penderita diperkenankan pulang bila paparan radiasi sudah dalam batas yang aman (< 1 mrad/jam/m);

4.      Setiap penyakit penyerta lain harus dicatat dan perencanaan untuk penanganan kasus kedaruratan pada saat perawatan (isolasi) harus disiapkan. Pada keadaan darurat, penanganan kedaruratan harus diprioritaskan terlebih dahulu sebelum masalah mengenai paparan radiasi;

5.      Pemantauan radiasi harus dilakukan secara rutin oleh dokter yang merawat;6.      Laporan untuk dokter pengirim perlu dibuat dengan mencantumkan prosedur pemberian

terapi NaI-131, data riwayat penderita yang penting, hasil pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, saran mengenai terapi supresi hormon tiroid dan pemeriksaan untuk pemantauan pasca-terapi NaI-131 serta menjelaskan bahwa informed consent telah diperoleh sebelum pemberian terapi NaI-131.

7.      Satu minggu setelah pemberian terapi NaI-131, penderita diberikan terapi supresi hormon tiroid dengan dosis awal 100 mikrogram per hari, dan penyesuaian dosis hormon tiroid berdasarkan pemeriksaan kadar TSH 1 bulan kemudian.

2. Ulkus peptikum :S: mual & muntah sejak 1 minggu yang lalu, vomitus berupa cairan berwarna kuning & berisi makanan, Os merasa ada rasa asam ketika muntah& Os mengaku muntah terjadi saat Os makan, Os mengeluh nyeri epigastrium sejak 4 hari.O : nyeri tekan epigastriumA : ulkus peptikum

GERDRdx: endoskopi

Rth :Ondancentron ,Ranitidin ,Antasida 3X1

3. DM tipe 2

S : os mengeluh cepat haus dan lemas.

O :

A : DM tipe 2

Rth : medika mentosa : Glibenklamid 2x1

Non medika mentosa : Diet glukosa Mengkonsumsi karbohidrat seperti beras merah, sereal ganduM dan Olahraga.

G2PP 211mg/dl