lapkas psoriasis gutata

44
PSORIASIS GUTATA Disusun oleh : VINA Pembimbing : dr. SILVIA T.BANGUN, M,Ked Sp.KK BAGIAN ILMU KULIT KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG RUMAH SAKIT UMUM KABANJAHE KABUPATEN KARO 2015 1 | LAPORAN KASUS PSORIASIS GUTATA

Upload: dewifandi

Post on 06-Nov-2015

38 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

PSORIASIS GUTATA

Disusun oleh :VINA

Pembimbing :dr. SILVIA T.BANGUN, M,Ked Sp.KK

BAGIAN ILMU KULIT KELAMINFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNGRUMAH SAKIT UMUM KABANJAHE KABUPATEN KARO2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan bimbingannya sehingga laporan kasus ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Laporan kasus ini disusun dalam rangka memenuhi tugas dalam Kepanitraan Klinik Departemen Kulit dan Kelamin di Rumah Sakit Umum Kabanjahe.Pada kesempatan ini penulis juga hendak Mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya atas bantuan dari pembimbing kami yaitu dr.Silvia T.Bangun, Sp.KK berupa bimbingannya yang sangat membantu penulis dalam menyelesaikan laporan kasus ini yang berjudul Psoriasis GutataPenulis berharap laporan kasus ini dapat bermanfaat dalam menambah pengetahuan tentang Psoriasis gutata. Dengan menyadari masih banyaknya kekurangan dalam penyusunan ini. Penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun.

Penulis

Kabanjahe,Mei 2015

DAFTAR ISICOVER....................... ................iKATA PENGANTAR iiDAFTAR ISI ...........................iiiPENDAHULUAN ... 4LAPORAN KASUS.............................................................................................. 5BAB III TINJAUAN PUSTAKAPSORIASIS GUTATA1 Definisi ..102 Epidemiologi.................................................................... 113 Etiopatogenesis............ 124 Gejala klinis......... 155 Bentuk klinis .................................................. 166 Histopatologi.......................207 Diagnosis dan diagnosis banding........................ 218 Penatalaksanaan.......... 229.Komplikasi 2810.Edukasi pasien 2811. Prognosis . 28BAB III KESIMPULAN ....................30DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 31BAB IPENDAHULUAN

Psoriasis ialah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan; disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner.2,3Dewasa ini kasus psoriasis makin sering dijumpai. Meskipun penyakit ini tidak berbahaya tetapi menyebabkan gangguan kosmetik, mengingat bahwa perjalanannya menahun dan residif. Insidens pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna. Di Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di Amerika Serikat 1-2%, sedangkan di Jepang 0,6%. Pada bangsa berkulit hitam, misalnya di Afrika, jarang dilaporkan, demikian pula bangsa Indian di Amerika. Insidens pada pria agak lebih banyak daripada wanita, psoriasis terdapat pada semua usia tetapi umumnya pada orang dewasa.2,3Penyebab psoriasis masih belum diketahui, namun terdapat beberapa faktor resiko timbulnya psoriasis seperti faktor genetik dan faktor imunologi. Berbagai faktor pencetus pada psoriasis diantaranya stress psikis, infeksi fokal, trauma (fenomena Kobner), endokrin, gangguan metabolik, obat, alkohol dan merokok. Stress psikis merupakan faktor pencetus yang utama .2,4

BAB IILAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIENNama :Tn.BJenis kelamin : Laki-lakiUsia:53 tahunAlamat :ParasmiahAgama:KristenStatus Perkawinan:MenikahTanggal Berobat:24 April 2015

2. ANAMNESISa. Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan gatal di seluruh tubuhb. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke poli klinik kulit dan kelamin RSU Kaban jahe dengan keluhan gatal di seluruh tubuh sejak 6 bulan yang lalu. Awal mulanya bintik-bintik muncul dibagian lengan kemudian kemerahan dan bersisik.Beberapa hari kemudian bintik-bintik muncul diseluruh badan. Keluhan semakin luas dan gatal terutama di rasakan pada waktu malam hari. Gatal di rasakan terus menerus hingga menganggu istirahat, rasa gatal sedikit berkurang saat digaruk. Pada hari berikutnya pasien sempat menggunakan salep kulit namun keluhan tidak menghilang.

c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit seperti ini : disangkal. Riwayat hipertensi : diakui Riwayat DM : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat maag : disangkal Riwayat alergi obat : disangkal. Konsumsi rokok : disangkal Konsumsi alkohol : disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit seperti ini :disangkal Riwayat penyakit kulit:disangkal Riwayat hipertensi:disangkal Riwayat DM:disangkal Riwayat asma:disangkal

e. Riwayat AlergiAlergi obat, debu dan makanan disangkal

f. Riwayat HabituasiOs mandi 1x sehari dan menggunakan sabun, selalu mengganti pakaian setelah mandi. tidak menggunakan handuk bergantian.

g. Riwayat pengobatan:Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

3. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 24 april 2015 pukul 11.30 WIB di Poli Penyakit Kulit dan Kelamina. Status GeneralisKeadaan umum: Kooperatif, Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentis

b. Vital SignTekanan Darah:130/80 mmHgNadi:80 kali/menit regularNafas:22 kali/menit, regular.Suhu:afebrisStatus gizi : Kesan gizi cukup

c. Status InternusKepala : Normocephali, rambut hitamMata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikLeher: Tidak ada pembesaran kelenjar getah beningTelinga : Normal, tidak ada kelainan kulitHidung : Normal, deviasi (-), sekret (-)Mulut : bibir tidak pucat, tidak ada kelainan kulitThoraks : tidak dilakukan, kulit status dematologikusAbdomen : tidak dilakukan, kulit status dematologikusEkstremitas atas : akral hangat, (status dermatologikus)Ekstremitas bawah : akral hangat, tidak ada edema, tidak sianosis, terdapat kelainan pada (status dermatologikus)

d. Status dermatologisDistribusi:Di seluruh tubuh (Generalisata)Ad region: Ekstremitas atas ( brachii, antebrachii, cubiti ) dekstra et sinistra Ekstremitas bawah ( femoralis, tibialis, popliteal ) dekstra et sinistra vertebralis, infrascapularis, lumbalis,abdomen.Efloresensi: kering, papular-eritematosa mendatar, skuama transparan danberwarna putih mengkilat, makula hiperpigmentasi multiple lenticular sampai plakat Ekskoriasi dan multiple.Konfigurasi : Ukuran : lentikular (kurang dari 1cm), Bentuk : bulat (seperti tetesan), batas tegas .

4. DIAGNOSA BANDING Psoriasis gutata Sifilis Erupsi obat Dermatitis seboroik Ptiriasis rosea

5. DIAGNOSA KERJA Psoriasis Gutata

6. PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak dilakukan

7. PENATALAKSANAANa. Non Medikamentosa- Menghindari garukan pada bagian lesi- Hindari stres yang terlalu berat

b. Medikamentosa Sistemik1. Antibiotik Azitromycyin 1x500 mg/hari2. Pemberian antihistamin yang bersifat sedative dapat diberikan bila pasien mengeluhkan gatal yang mengganggu, Cetirizin 10mg 1x1 perhari.3. Methotrexate 2,5mg setiap 12 jam 1-1-1 TopikalDesoximethasone cream 5gram 2x1 perhari (kortikosteroid)Asam fusidat cream 5 gram 3- 4x/hari selama 7 hari(antibiotik infeksi kulit)

8. PROGNOSISAd vitam: ad bonamAd fungsionam: ad bonamAd sanationam: dubia ad bonamAd kosmetikum: dubia ad bonam

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISIPsoriasis adalah penyakit yang penyebab nya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan ada nya eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis lapis dan transparan, terkadang disertai juga dengan fenomena tetesan lilin, auzpit, dan kobner.Guttate psoriasis adalah presentasi klinis yang ditandai khas seperti tetesan air, diameter 1-10 mm, papula seperti salmon-pink, biasanya dengan skuama halus, seperti yang ditunjukkan pada gambar di bawah.

Psoriasis guttate. Khas presentasi klinis guttate psoriasis akut ditandai dengan erupsi lesi kecil, seperti tetesan, diameter 1-10 mm, papula salmon-pink, biasanya dengan skala halus. Courtesy of Hon Pak, MD.

Psoriasis guttate. Courtesy of Hon Pak, MD.

Psoriasis guttate. Perhatikan karakteristik lesi yang terdiri dari beberapa diskrit, papula seperti tetesn dengan rona pink-salmon. Sebuah skala halus, yang biasanya tidak ada pada lesi stadium awal, dapat dihargai pada yang lebih mapan. Courtesy of Hon Pak, MD.Varian dari psoriasis guttate terutama terjadi pada batang tubuh dan ekstremitas proksimal, tetapi mungkin memiliki distribusi merata. Lesi baru guttate psoriasis berkembang selama bulan pertama, dan stabil pada bulan kedua, dan berkurang pada bulan ketiga [1] Kata guttate berasal dari bahasa Latin gutta, berarti tetesan.Guttate psoriasis lebih sering terjadi pada individu yang lebih muda dari 30 tahun. Infeksi saluran pernapasan atas dari grup A beta-hemolitik streptokokus (misalnya, Streptococcus pyogenes) sering mendahului erupsipada 2-3 minggu. [2] streptococcus dermatitis perianal, infeksi bakteri superfisial anus dan kulit perianal pada anak-anak, juga dikaitkan dengan munculnya psoriasis guttate [3, 4].Meskipun bisa kambuh, biasanya didahului terutama karena infeksi faring oleh streptokokus, serangan terisolasi juga telah dijelaskan. Kemunculan lesi papular sebagai respon terhadap infeksi streptokokus dapat berupa manifestasi pertama psoriasis pada individu yang sebelumnya tidak terkena atau eksaserbasi akut psoriasis plak lama. Jarang, guttate psoriasis mungkin kronis dan / atau timbul tanpa adanya infeksi streptokokus sebelumnya.

2. EPIDEMIOLOGIBentuk guttate psoriasis relatif jarang di Amerika Serikat, terjadi sekitar 2% dari populasi psoriatik. Survei internasional tentang guttate psoriasis diantara pasien dengan psoriasis memiliki rentang prevalensi yng luas yaitu 1,6-44%. Sebuah studi 2009 menunjukkan bahwa prevalensi psoriasis berkorelasi dengan distribusi dan mortalitas epidemi streptokokus. [7].Morbiditas dan mortalitas Guttate psoriasis adalah erupsi yang tidak fatal yang terjadi dalam waktu singkat yaitu beberapa minggu hingga beberapa bulan atau dapat berkembang menjadi plak kronis dari psoriasis. Jaringan parut tidak menjadi masalah. Area yang sebelumnya mengalami lesi mungkin menunjukkan hipopigmentasi postinflamasi atau hiperpigmentasi postinflamasiy.Ras dan Jenis Kelamin di Guttate Psoriasis Psoriasis gutata dapat mengenai orang-orang dari semua ras dan sama pengaruhnya pada pria dan wanita.Guttate Psoriasis dan Anak Guttate psoriasis adalah varian psoriasis kedua paling umum yang dapat ditemukan pada psoriasis anak-anak [8, 9].

3. ETIOPATOGENESISUntuk beberapa dekade, psoriasis merupakan penyakit yang ditandai dengan terjadinya hiperplasia sel epidermis dan inflamasi dermis. Karakteristik tambahan berdasarkan perubahan histopatologi yang ditemukan pada plak psoriatik dan data laboratorium yang menjelaskan siklus sel dan waktu transit sel pada epidermis. Epidermis pada plak psoriasis menebal dan hiperplastik, dan terdapat maturasi inkomplit sel epidermal di atas area sel germinatif. Replikasi yang cepat dari sel germinatif sangat mudah dikenali, dan terdapat pengurangan waktu untuk transit sel melalui sel epidermis yang tebal. Abnormalitas pada vaskularisasi kutaneus ditandai dengan peningkatan jumlah mediator inflamasi, yaitu limfosit, polimorfonuklear, leukosit, dan makrofag, terakumulasi di antara dermis dan epidermis. Sel-sel tersebut dapat menginduksi perubahan pada struktur dermis baik stadium insial maupun stadium lanjut penyakit.3

Gambar 1. Patogenesis kelainan kulit pada psoriasisTerdapat beberapa factor yang berperan sebagai etiologi psoriasis, diantaranya adalah sebagai berikut:1. Faktor GenetikSekitar 1/3 orang yang terkena psoriasis melaporkan riwayat penyakit keluarga yang juga menderita psoriasis. Pada kembar monozigot resiko menderita psoriasis adalah sebesar 70% bila salah seorang menderita psoriasis.1 Bila orangtua tidak menderita psoriasis maka risiko mendapat psoriasis sebesar 12%, sedangkan bila salah satu orang tua menderita psoriasis maka risiko terkena psoriasis meningkat menjadi 34-39%. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe yaitu: Psoriasis tipe I dengan awitan dini dan bersifat familial Psoriasis tipe II dengan awitan lambat dan bersufat nonfamilialHal lain yang menyokong adanya factor genetic adalag bahwa psoriasi berkaitan dengan HLA. Psoriasis tipe I berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57 dan Cw6. Psoriasis tipe II berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw2, sedangkan psoriasis pustulosa berkaitan dengan HLA-B27.2. Faktor ImunologikDefek genetic pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari ketiga jenis sel yaitu limfosit T, sel penyaji antigen (dermal) atau keratinosit. Keratinosit psoriasis membutuhkan stimuli untuk aktivasinya. Lesis psoriasis matang umumnya penuh dengan sebukakan limfosit T di dermis yang terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis. Sedangkan pada lesi baru pada umumnya lebih didominasis oleh sel linfosit T CD8. Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah. Sel Langerhans juga berperan dalam imunopatogenesis psoriasis. Terjadinya proliferasi epidermis dimulai dengan adanya pergerakan antigen baik endogen maupun eksogen oleh sel langerhans. Pada psoriasis pembentukan epidermis (turn over time) lebih cepat, hanya 3-4 hari, sedangkan pada kulit normal lamanya 27 hari.Nickoloff (1998) berkesimpulan bahwa psoriasis merupakan penyakit autoimun. Lebih 90% dapat mengalami remisi setelah diobati dengan imunosupresif. Berbaga factor pencetus pada psoriasis yang disebutkan dalam kepustakaan diantaranya adalah stress psikis, infeksi fokal, trauma (Fenomenan Kobner), endokrin, gangguan metabolic, obat, alcohol dan merokok. Stress psikis merupakan factor pencetus utama. Infeksi fokal mempunyai hunungan yang erat dengan salah satu jenis psoriasis yaitu psoriasis gutata, sedangkan hubungannya dengan psoriasis vulgaris tidak jelas. Pernah dilaporkan kesembuhan psoriasis gutata setelah dilakukan tonsilektomi. Umumnya infeksi disebabkan oleh Streptococcus. Faktor endokrin umumnya berpengaruh pada perjalan penyakit. Puncak insidens psoriasis terutama pada masa pubertas dan menopause. Pada waktu kehamilan umumnya membaik sedangkan pada masa postpartum umumnya memburuk. Gangguan metabolisme seperti dialysis dan hipokalsemia dilaporkan menjadi salah satu factor pencetus. Obat yang umumnya dapat menyebabkan residif ialah beta adrenergic blocking agents, litium, anti malaria dan penghentian mendadak steroid sistemik. 2Ada beberapa faktor predisposisi yang dapat menimbulkan penyakit ini, yaitu:1. Faktor herediter bersifat dominan otosomal dengan penetrasi tidak lengkap.2. Faktor-faktor psikis, seperti stres dan gangguan emosis. Penelitian menyebutkan bahwa 68% penderita psoriasis menyatakan stress, dan kegelisahan menyebabkan penyakitnya lebih berat dan hebat.3. Infeksi fokal. Infeksi menahun di daerah hidung dan telinga, tuberkulosis paru, dermatomikosis, arthritis dan radang menahun ginjal.4. Penyakit metabolic, seperti diabetes mellitus yang laten.5. Gangguan pencernaan, seperti obstipasi.6. Faktor cuaca. Beberapa kasus menunjukkan tendensi untuk menyembuh pada musim panas, sedangkan pada musim penghujan akan kambuh dan lebih hebat. 5

4. GEJALA KLINISOnset lesi kulit psoriasis guttate seringkali akut, dengan erupsi papul multipel pada badan dan ekstremitas proksimal. Lesi sering disertai dengan sedikit rasa gatal. Pada hampir semua kasus psoriasis guttate, adanya riwayat infeksi streptokokus, biasanya dari saluran pernapasan bagian atas (misalnya, faringitis atau tonsilitis), 2-3 minggu sebelum munculnya erupsi. [10, 11] infeksi streptokokus perianal, yang sering bermanifestasi sebagai pruritus kronis anus pada anak-anak, juga dapat dikaitkan dengan munculnya psoriasis guttate. [3, 4].Beberapa agen infeksi lainnya juga terlibat dalam munculnya psoriasis gutata, namun tidak sekuat riwayat infeksi streptokokus. Organisme organisme yang terkait meliputi: Bakteri Staphylococcus aureus-Jamur-Malassezia, Candida Virus - Human papillomavirus (HPV), retrovirus, retrovirus endogen manusia (HERVs) [12] Terapi obat, termasuk agen biologis, kadang-kadang dapat memicu timbulnya jenis guttate. Obat yang paling sering terlibat dengan nculnya jenis gutata termasuk lithium, beta-blocker, obat antimalaria, dan obat anti-inflamasi. [12] obat imunomodulator seperti infliximab, etanercept, imatinib, dan adalimumab juga telah dilaporkan menyebabkan guttate psoriasis [13, 14. , 15].Sebuah riwayat keluarga juga turut berpengaruh dalam munculnya psoriasis gutata. [16]

Pemeriksaan fisikPemeriksaan kulit menunjukkan lesi khas yang terdiri dari papul yang menyerupai tetesan air, multipel, diskrit, diameter1-10 mm, dengan rona kemerahan. Pada psoriasis gutata huga dapat ditemukan sisik halus, tetapi biasanya tidak ditemukan pada lesi stadium awal.Courtesy of Hon Pak, MD.Lesi psoriasis guttate muncul pertama kali pada badan dan ekstremitas proksimal. Lesi ini juga dapat menyebar ke wajah, telinga, dan kulit kepala. Baik telapak tangan maupun telapak jarang terena. Adanya perubahan kuku dan tanda tetesan lilin, yang merupakan karakteristik dari psoriasis kronis, mungkin ditemukan pada lesi ini.Temuan lainnya bisa berupa eritema faring atau perianal tergantung dari letak infeksi streptokokus akut. Ledoux dkk menekankan pemeriksaan yang cermat, termasuk daerah perianal pada anak-anak. [4]

5. BENTUK KLINIS1. Psoriasis VulgarisBentuk ini adalah yang lazim terdapat karena itu disebut psoriasis vulgaris. Dinamakan juga tipe plak karena lesi-lesinya pada umumnya berbentuk plak. Tempat predileksinya yaitu pada scalp, perbatasan scalp dengan wajah, ekstremitas terutama bagian ekstensor yaitu lutut, siku dan daerah lumbosakral.

Gambar 4. Psoriasis vulgaris2. Psoriasis GutataDiameter kelainan biasanya tidak melebihi 1 cm. Timbulnya mendadak dan diseminata, umumya setelah infeksi Streptococcus di saluran napas bagian atas sehabis influenza atau morbili terutama pada anak dan dewasa muda. Selain itu juga dapat timbul setelah infeksi yang lain baik bacterial maupun viral.

Gambar 5. Psoriasis GutataPsoriasis Guttate (GUH-tate) adalah salah satu bentuk dari psoriasis yang mulai timbul sejak waktu anak-anak atau remaja. kata guttate berasal dari bahasa Latin yang berarti jatuh.(drop). Bentuk psoriasis ini menyerupai bintik-bintik merah kecil di kulit. bercak (lesions) guttate biasanya timbul pada badan dan kaki. Bintik-bintik ini biasanya tidak setebal atau bersisik seperti bercak-bercak (lesions) pada psoriasis plak.Psoriasis Guttate kadang-kadang timbul secara tiba-tiba. berbagai kondisi diketahui menjadi pencetus timbulnya psoriasis guttate, termasuk infeksi saluran pernafasan atas, infeksi streptococcal, amandel, stress, luka pada kulit dan penggunaan obat-obatan tertentu (termasuk anti-malaria dan beta-bloker). Infeksi streptococcal pada tenggorokan (strep throat) biasanya merupakan salah satu pencetus psoriasis guttate. Strep throat bisa terjadi tanpa gejala dan tetap bisa menimbulkan psoriasis guttate. berkonsultasilah dengan dokter anda untuk menjalani pemeriksaan strep guna mengetahui apakah anda terserang infeksi strep atau tidak. Psoriasis Guttate masih bisa tetap ada, walaupun infeksi streptococcus telah hilang. Bentuk psoriasis ini dapat hilang dengan sendirinya, kadang-kadang penderita akan sembuh untuk selamanya, atau sembuh untuk sementara waktu kemudian kambuh kembali sebagai pecahan dari psoriasis plak. kadang-kadang psoriasis guttate bisa timbul pada masa anak-anak dan terbawa sampai dewasa.

3. Psoriasis Inversa ( Psoriasis Fleksural)Psoriasis ini mempunyai tempat predileksi di daerah fleksor sesuai dengan namanya.

Gambar 6. Psoriasis Inversa

4. Psoriasis EksudativaBentuk ini sangat jarang. Biasanya kelainan pada psoriasis itu dalam bentuk kering, tetapi pada jenis ini kelaianannya bersifat eksudatif seperti pada dermatitis akut.

5. Psoriasis SeboroikGambaran klinis psoriasis seboroik merupakan gabungan antara psoriasis dan dermatitis seboroik, skuama yang biasanya kering menjadi agak berminyak dan agak lunak. Selain berlokasi pada tempat yang lazim, juga terdapat pada tempat seboroik.

6. Psoriasis PustulosaAda 2 pendapat mengenai psoriasis pustulosa, pertama dianggap sebagai penyakit tersendiri, kedua dianggap sebagai varian psoriasis. Terdapat 2 bentuk psoriasis pustulosa yaitu:a. Psoriasis Pustulosa Palmoplantar (Barber)Psoriasis pustulosa palmoplantar bersifat kronik dan residif, mengenai telapak tangan atau telapak kaki atau keduanya. Kelainan kulit berupa kelompok-kelompok pustule kecil steril dan dalam, di atas kulit yang eritematosa, disertai rasa gatal.

Gambar 7. Psoriasis Pustulosa Palmoplantar (Barber)

b. Psoriasis Pustulosa Generalisata Akut (Von Zumbusch)Psoriasis pustulata generalisata akut (von Zumbusch) dapat ditimbulkan oleh berbagai faktor provokatif, misalnya obat yang tersering karena penghentian kortikosteroid sistemik. Obat lain contohnya, penisilin dan derivatnya, serta antibiotik betalaktam yang lain, hidroklorokuin, kalium iodide, morfin, sulfapiridin, sulfonamide, kodein, fenilbutason, dan salisilat. Faktor lain selain obat ialah hipokalsemia, sinar matahari, alkohol, stres emosional, serta infeksi bakterial dan virus. Penyakit ini dapat timbul pada penderita yang sedang atau telah mendapat psoriasis. Dapat pula muncul pada penderita yang belum pernah menderita psoriasis. Gejala awalnya ialah kulit nyeri, hiperalgesia disertia gejala umum berupa demam,malese, nausea, anoreksia. Plak psoriasis yang telah ada makin eritematosa. Setelah beberapa jam timbul banyak plak edematosa dan eritematosa pada kulit yang normal. Dalam beberapa jam timbul banyak pustul miliar pada plak-plak tersebut. Dalam sehari pustul-pustul berkonfluensi membentuk lake of pus berukuran beberapa cm.1 Pustul besar spongioform terjadi akibat migrasi neutrofil ke atas stratum malphigi, di mana neutrofil ini beragregasi di antara keratinosit yang menipis dan berdegenerasi.3 Kelainan-kelainan semacam itu akan terus menerus dan dapat menjadi eritroderma. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis, kultur pus dari pustul steril.

Gambar 8. Psoriasis pustulata generalisata akut (von Zumbusch)7. Eritroderma psoriaticPsoriasis eritroderma dapat disebabkan oelh pengobatan topical yang terlalu kuat atau karena penyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat eritema dan skuama tebal universal. Adakalanya lesi psoriasis masih tampak samar-samar yakni lebih eritematosa dan kulitnya lebih meninggi. 2,6

Gambar 9. Psoriasis eritroderma

6. HISTOPATOLOGIPsoriasis memberikan gambaran histopatologik yang khas yakni parakeratosis dan akantosis. Pada stratum spinosum terdapat kelompok leukosit yang disebut abses Munro. Selain itu terdapat pula papilomatosis dan vasodilatasi di subepidermis.2Aktivitas mitosis sel epidermis tampak begitu tinggi, sehingga pematangan keratinisasi sel-sel epidermis terlalu cepat dan stratum korneum tampak menebal. Di dalam sel-sel tanduk ini masih ditemukan inti sel (parakeratosis). Di dalam stratum korneum dapat ditemukan kantong-kantong kecil yang berisikan sel radang polimorfonuklear yang dikenal sebagai mikro abses Munro. Pada puncak papil dermis didapati pelebaran pembuluh darah kecil yang disertai oleh sebukan sel radang limfosit dan monosit.5

7. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDINGRiwayat yang detail harus ditanyakan seperti obat-obatan tertentu ( beta-blocker dan lithium ) Eksantema virus juga harus dipertimbangkan. Terutama pada pasien dengan lesi palmar dan plantar, analisis serologi harus dilakukan untuk menyingkirkan sifilis sekunder. Biopsi kulit mungkin adalah tes diagnostik yang paling berguna jika diagnosis klinis tidak pasti. Jika gambaran klininya khas, tidaklah susah untuk menegakkan diagnosis psoriasis. Jika tidak khas maka harus dibedakan dengan beberapa penyakit lain yang tergolong dalam dermatosis eritroskuamosa. Dalam mendianosis psoriasis perlu diperhatikan menganai cirri khas psoriasis yaitu skuama kasar, transparan serta berlapis-lapis disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner. Pada stadium penyembuhan dapat ditemukan eritema yang hanya terdapat di pinggir sehingga menyerupai dermatofitosis. Perbedaanya adalah terdapat keluhan yang sangat gatal pada dermatofitosis dan pada pemeriksaan sediaan langsung ditemukan adanya jamur.Sifilis stadium II dapat menyerupai psoriasis dan disebut sifilis psoriaformis. Perbedaanya adalah pada sifilis terdapat riwayat hubungan seksual dengan tersangka yang juga menderita sifilis, pembesaran KGB menyeluruh dan tes serologic untuk sifilis positif. Dernatitis seboroik berbeda dengan psoriasis karena skuamanya berminyak dan kekuning-kuningan dan tempat predileksinya pada tempat yang seboroik.2Psoriasis gutata akut didiagnosis banding dengan erupsi obat makulopapular, sifilis sekunder dan pityriasis rosea. Plak dengan sisik kecil didiagnosis banding dengan dermatitis seboroik, likenplanus kronis simpleks, tinea korporis, dan mikosis fungoides. Psoriasis dengan plak luas didiagnosis banding dengan tinea korporis dan mikosis fungoides. Psoriasis pada daerah skalp didiagnosis banding dengan tinea kapitis dan dermatitis seboroik. Psoriasis inverse didiagnosis banding dengan tinea, kandidiasis, intertrigo, penyakit Paget ekstramamme. Psoriasis pada kuku didiagnosis banding dengan onikomikosis.4

8 PENGOBATANSecara garis besar, pengobatan pada psoriasis terdiri dari pengobatan secara sistemik, pengobatan secara topical, terapi penyinaran dengan PUVA dan pengobatan dengan cara Goeckman.1. Pengobatan Sistemika. KortikosteroidKortikosteroid dapat mengontrol psoriasis dengan dosis ekuivalen prednisone 30mg per hari. Setelah membaik dosis diturunkan perlahan-lahan lalu diberikan dosis pemeliharaan. Penghentian obat secara mendadak akan menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi psoriasis pustulosa generalisata. 2b. Obat SitostatikObat sitistatik yang biasa digunakan adalah metotrexate. Obat ini bekerja dengan cara menghambat enzim dihidrofolat reduktase, sehingga menghambat sintesis timidilat dan purin. Obat ini menunjukkan hambatan replikasi dan fungsi sel T dan mungkin juga sel B karena adanya efek hambatan sintesis. 7Indikasinya ialah untuk psoriasis, psoriasis pustulosa, psoriasis arthritis dengan lesi kulit dan eritroderma karena psoriasis yang sukar terkontrol dengan obat standar. Kontraindikasinya ialah bila terdapat kelainan hepar, ginjal, system hematopoetik, kehamilan, penyakit infeksi aktif (misalnya TBC, Ulkus peptikum, colitis ulserosa dan psikosis). Pada awalnya metotrexate diberikan dengan dosis inisial 5 mg per orang dengan psoriasis untuk melihat apakah ada gejala sensitivitas atau gejala toksik. Jika tidak terjadi efek yang tidak diinginkan maka MTX diberikan dengan dosis 3 x 2.5mg dengan interval 12 jam selama 1 minggu dengan dosis total 7.5mg. Jika tidak ada perbaikan maka dosis dinaikkan 2,5 - 5 mg per minggu dan biasanya dengan dosis 3 x 5 mg akan tampak ada perbaikan. Cara lain adalah dengan pemberian MTX i.m dosis tunggal sebesr 7,5 25 mg. Tetapi dengan cara ini lebih banyak menimbulkan reaksi sensitivitas dan reaksi toksik. Jika penyakit telah terkontrol maka dosis perlahan diturunkan dan diganti ke pengobatan secara topical.Setiap 2 minggu dilakukan pemeriksaan hematologic, urin lengkap, fungsi ginjal dan fungsi hati. Bila jumlah leukosit < 3500/uL maka pemberian MTX dihentikan. Bila fungsi hepar baik maka dilakukan biopsy hepar setiap kali dosis mencapai dosis total 1,5 gram, tetapi bila fungsi hepar abnormal maka dilakukan biopsy hepar bila dosis total mencapai 1 gram.Efek samping dari penggunaan MTX adalah nyeri kepala, alopecia, saluran cerna, sumsul tulang, hepar dan lien. Pada saluran cerna berupa nausea, nyeri lambung, stomatitis ulcerosa dan diare. Pada reaksi yang hebat dapat terjadi enteritis hemoragik dan perforasi intestinal. Depresi sumsum tulang menyebabkan timbulnya leucopenia, trombositopenia dan kadang-kadang anemia. Pada hepar dapat terjadi fibrosis dan sirosis.c. LevodopaLevodopa sebenarnya dipakai untuk penyakit Parkinson. Pada beberapa pasien Parkinson yang juga menderita psoriasis dan diterapi dengan levodopa menunjukkan perbaikan. Berdasarkan penelitian, Levodopa menyembuhkan sekitar 40% pasien dengan psoriasis. Dosisnya adalah 2 x 250 mg 3 x 250 mg. Efek samping levodopa adalah mual, muntah, anoreksia, hipotensi, gangguan psikis dan gangguan pada jantung.d. DiaminodifenilsulfonDiaminodifenilsulfon (DDS) digunakan pada pengobatan psoriasis pustulosa tipe Barber dengan dosis 2 x 100 mg sehari. Efek sampingnya adalah anemia hemolitik, methemoglobinuria dan agranulositosis.e. Etretinat & AsitretinEtretinat merupakan retinoid aromatik, derivat vitamin A digunakan bagi psoriasis yang sukar disembuhkan dengan obat-obat lain mengingat efek sampingnya. Etretinat efektif untuk psoriasis pustular dan dapat pula digunakan untuk psoriasis eritroderma. Pada psoriasis obat tersebut mengurangi proliferasi sel epidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal. Dosisnya bervariasi : pada bulan pertama diberikan 1mg/kgbb/hari, jika belum terjadi perbaikan dosis dapat dinaikkan menjadi 1 mg/kgbb/hari. Efek sampingnya berupa kulit menipis dan kering, selaput lendir pada mulut, mata, dan hidung kering, kerontokan rambut, cheilitis, pruritus, nyeri tulang dan persendian, peninggian lipid darah, gangguan fungsi hepar, hiperostosis, dan teratogenik. Kehamilan hendaknya tidak terjadi sebelum 2 tahun setelah obat dihentikan. Asitretin (neotigason) merupakan metabolit aktif etretinat yang utama. Efek sampingnya dan manfaatnya serupa dengan etretinat. Kelebihannya, waktu paruh eliminasinya hanya 2 hari, dibandingkan dengan etretinat yang lebih dari 100 hari. 2f. SiklosporinSiklosporin berikatan dengan siklofilin selanjutnya menghambat kalsineurin. Kalsineurin adalah enzim fosfatase dependent kalsium dan memgang peranan kunci dalam defosforilasi protein regulator di sitosol, yaitu NFATc (Nuclear Factor of Activated T Cell). Setelah mengalami defosforilasi, NFATc ini mengalami translokasi ke dalam nukleus untuk mengaktifkan gen yang bertanggung jawab dalam sintesis sitokin, terutama IL-2. Siklosporin juga mengurangi produksi IL-2 dengan cara meningkatkan ekspresi TGF- yang merupakan penghambat kuat aktivasi limfosit T oleh IL-2. Meningkatnya ekspresi TGF- diduga memegang peranan penting pada efek imunosupresan siklosporin. 7Efeknya ialah imunosupresif. Dosisnya 1-4 mg/kgbb/hari. Bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik. Hasil pengobatan untuk psoriasis baik, hanya setelah obat dihentikan dapat terjadi kekambuhan.

g. Terapi biologicObat biologic merupakan obat yang baru dengan efeknya memblok langkah molecular spesifik yang penting paa pathogenesis psoriasis. Contoh obatnya adalah alefaseb, efalizumab dan TNF--antagonist.

2. Pengobatan Topikala. Preparat TerObat topikal yang biasa digunakan adalah preparat ter, yang efeknya adalah anti radang. Menurut asalnya preparat ter dibagi menjadi 3, yakni yang berasal dari: Fosil, misalnya iktiol. Kayu, misalnya oleum kadini dan oleum ruski. Batubara, misalnya liantral dan likuor karbonis detergensPreparat ter yang berasal dari fosil biasanya kurang efektif untuk psoriasis, yang cukup efektif ialah yang berasal dari batubara dan kayu. Ter dari batubara lebih efektif daripada ter berasal dari kayu, sebaliknya kemungkinan memberikan iritasi juga besar. Pada psoriasis yang telah menahun lebih baik digunakan ter yang berasal dari batubara, karena ter tesbut lebih efektif daripada ter yang berasal dari kayu dan pada psoriasis yang menahun kemungkinan timbulnya iritasi kecil. Sebaliknya pada psoriasis akut dipilih ter dari kayu, karena jika dipakai ter dari batu bara dikuatirkan akan terjadi iritasi dan menjadi eritroderma.Ter yang berasal dari kayu kurang nyaman bagi penderita karena berbau kurang sedap dan berwarna coklat kehitaman. Sedangkan likuor karbonis detergens tidak demikian. Konsentrasi yang biasa digunakan 2 5%, dimulai dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikan konsentrasi dinaikkan. Supaya lebih efektif, maka daya penetrasi harus dipertinggi dengan cara menambahkan asam salisilat dengan konsentrasi 3 5 %. Sebagai vehikulum harus digunakan salap karena salap mempunyai daya penetrasi terbaik.b. KortikosteroidKortikosteroid topikal memberi hasil yag baik. Potensi dan vehikulum bergantung pada lokasinya. Pada skalp, muka dan daerah lipatan digunakan krim, di tempat lain digunakan salap. Pada daerah muka, lipatan dan genitalia eksterna dipilih potensi sedang, bila digunakan potensi kuat pada muka dapat memberik efek samping di antaranya teleangiektasis, sedangkan di lipatan berupa strie atrofikans. Pada batang tubuh dan ekstremitas digunakan salap dengan potensi kuat atau sangat kuat bergantung pada lama penyakit. Jika telah terjadi perbaikan potensinya dan frekuensinya dikurangi.c. Ditranol (Atralin)Obat ini dikatakan efektif. Kekurangannya adalah mewarnai kulit dan pakaian. Konsentrasi yang digunakan biasanya 0,2-0,8 persen dalam pasta, salep, atau krim. Lama pemakaian hanya jam sehari sekali untuk mencegah iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu.d. Pengobatan dengan PenyinaranSeperti diketahui sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik ialah penyinaran secara alamiah, tetapi sayang tidak dapat diukur dan jika berlebihan akan memperberat psoriasis. Karena itu digunakan sinar ultraviolet artifisial, diantaranya sinar A yang dikenal dengan PUVA. Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau berkombinasi dengan psoralen (8-metoksipsoralen, metoksalen) dan disebut PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal sebagai pengobatan cara Goeckerman.Dapat juga digunakan UVB untuk pengobatan psoriasis tipe plak, gutata, pustular, dan eritroderma. Pada yang tipe plak dan gutata dikombinasikan dengan salep likuor karbonis detergens 5 -7% yang dioleskan sehari dua kali. Sebelum disinar dicuci dahulu. Dosis UVB pertama 12 -23 m J menurut tipe kulit, kemudian dinaikkan berangsur-angsur. Setiap kali dinaikkan sebagai 15% dari dosis sebelumnya. Diberikan seminggu tiga kali. Target pengobatan ialah pengurangan 75% skor PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Hasil baik dicapai pada 73,3% kasus terutama tipe plak.e. CalcipotriolCalcipotriol ialah sintetik vitamin D. Preparatnya berupa salep atau krim 50 mg/g. Perbaikan setelah satu minggu. Efektivitas salep ini sedikit lebih baik daripada salap betametason 17-valerat. Efek sampingnya pada 4 20% berupa iritasi, yakni rasa terbakar dan tersengat, dapat pula telihat eritema dan skuamasi. Rasa tersebut akan hilang setelah beberapa hari obat dihentikan.f. TazarotenMerupakan molekul retinoid asetilinik topikal, efeknya menghambat proliferasi dan normalisasi petanda differensiasi keratinosit dan menghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit. Tersedia dalam bentuk gel, dan krim dengan konsentrasi 0,05 % dan 0,1 %. Bila dikombinasikan dengan steroid topikal potensi sedang dan kuat akan mempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi. Efek sampingnya ialah iritasi berupa gatal, rasa terbakar dan eritema pada 30 % kasus, juga bersifat fotosensitif.g. EmolienEfek emolien ialah melembutkan permukaan kulit. Pada batang tubuh (selain lipatan), ekstremitas atas dan bawah biasanya digunakan salep dengan bahan dasar vaselin 1-2 kali/hari, fungsinya juga sebagai emolien dengan akibat meninggikan daya penetrasi bahan aktif. Jadi emolien sendiri tidak mempunyai efek antipsoriasis.

3. AntimikrobaKarena hubungan yang jelas dengan infeksi streptokokus terlihat dalam kebanyakan kasus psoriasis guttate, sangat penting untuk mendapatkan kultur tenggorokan untuk setiap serangan faringitis pada pasien dengan riwayat diketahui psoriasis dan segera memulai pengobatan dengan antibiotik yang tepat pada pasien dengan biakan positif [36]Kegunaan antibiotik dalam pengelolaan psoriasis masih dipertanyakan.. Misalnya, Dogan dkk dan Owen dkk menemukan tidak ada perbaikan signifikan secara statistik pada psoriasis guttate streptokokus setelah pengobatan dengan penisilin atau eritromisin atau tanpa pengobatan. [37, 38] Namun demikian, beberapa ahli telah menggunakan terapi antimikroba empiris pada psoriasis guttate streptokokus terkait dengan agen berikut [39]: Sefaleksin (Keflex) Amoksisilin Penisilin VK Eritromisin RifampisinAzitromisin, yang umumnya diresepkan untuk pneumonia diperoleh masyarakat, adalah juga pilihan.

4. Pengobatan Cara GoeckermanPada tahun 1925 Goeckerman menggunakan pengobatan kombinasi ter berasal dari batubara dan sinar ultraviolet. Kemudian terdapat banyak modifikasi mengenai ter dan sinar tersebut. Yang pertama digunakan ialah crude coal ter yang bersifat fotosensitif. Lama pengobatan 4 6 minggu, penyembuhan terjadi setelah 3 minggu. Ternyata bahwa UVB lebih efektif daripada UVA. 2

9. KOMPLIKASIDokter harus memperhatikan reaksi hipersensitivitas yang mungkin terjadi dengan antimikroba yang disebutkan di atas, terutama terhadap penisilin. Jika hipersensitivitas dicurigai, obat harus segera dihentikan. Pasien yang hipersensitif terhadap penisilin umumnya melakukannya dengan baik pada eritromisin. Sefalosporin juga dapat membunuh streptokokus, tetapi beberapa sensitivitas silang dengan penisilin telah didokumentasikan.Area kulit yang telah diberi steroid topikal potensi tinggi untuk waktu yang lama dapat menunjukkan beberapa atrofi, telangiectases, dan hipopigmentasi. Mengganti preparat obat dengan potensi yang lebih rendah atau modalitas pengobatan lain harus dipertimbangkan.Pasien PUVA mungkin mengalami beberapa efek samping, seperti mual dan muntah. Efek ini kadang-kadang diperbaiki dengan mengambil pil psoralen setelah makan. Fotosensitifitasyang diinduksipsoralen bertahan hingga 24 jam setelah pemberian obat. Pasien harus diinformasikan tentang perlunya untuk memakai lensa pelindung dan untuk menghindari paparan sinar matahari selama periode ini akan.

10. EDUKASI PASIENPasien harus dianjurkan untuk meminimalkan segala bentuk trauma kulit, seperti menggaruk atau menggosok kuat, yang dapat menyebabkan lesi psoriasis baru di area yang sebelumnya tidak terkena (fenomena Koebner).Pasien harus disarankan untuk mendapatkan bantuan medis segera untuk sakit tenggorokan dan infeksi streptokokus lain yang mungkin. Deteksi dini dan pengobatan infeksi tersebut dapat mencegah timbulnya psoriasis akut dan penyakit kulit lainnya.

11. PROGNOSISPsoriasis tidak menyebabkan kematian tetapi menggangu kosmetik karena perjalanan penyakitnya bersifat kronis dan residif. 2 Psoriasis gutata akut timbul cepat. Terkadang tipe ini menghilang secara spontan dalam beberapa minggu tanpa terapi. Seringkali, psoriasis tipe ini berkembang menjadi psoriasis plak kronis. Penyakit ini bersifat stabil, dan dapat remisi setelah beberapa bulan atau tahun, dan dapat saja rekurens sewaktu-waktu seumur hidup. Pada psoriasis tipe pustular, dapat bertahan beberapa tahun dan ditandai dengan remisi dan eksaserbasi yang tidak dapat dijelaskan. Psoriasis vulgaris juga dapat berkembang menjadi psoriasis tipe ini. Pasien denan psoriasis pustulosa generalisata sering dibawa ke dalam ruang gawat darurat dan harus dianggap sebagai bakteremia sebelum terbukti kultur darah menunjukkan negatif. Relaps dan remisi dapat terjadi dalam periode bertahun-tahun.4

BAB IVKESIMPULAN

Guttate psoriasis adalah salah satu jenis pdari psoriasis vulgaris dengan memiliki gejala klinis yang khas yang ditandai oleh adanya lesi yang berbentuk ] seperti tetesan air, dengan diameter 1-10 mm, papula seperti salmon-pink, dan biasanya dengan skuama halus.Penyebab psoriasis guttate yang pasti belum diketahui, diduga suatu penyakit kulit yang disebabkan oleh karena adanya hubungan dengan infeksi dari streptococcus, peranan limfosit T dalam tubuh dan juga adanya peranan autoantibodi tubuh.Mekanisme patofisiologis pada psoriasis guttate belum diketahui. Guttate psoriasis diyakini hasil dari reaksi kekebalan dipicu oleh infeksi streptokokus sebelumnya dalam berbagai genetik rentan. Sebuah fenomena autoimun juga mendasari terjadinya psoriasis guttate karena beberapa produk dari streptokokus.Penatalaksanaan psoriasis guttate lebih kepada simptomatik dan terapi pencegahan terhadap terjadinya komplikasi pada psoriasis gutatte, karena bentuk psoriasis guttate akut dapat berkembang menjadi plak kronis. psoriasis gutate ini biasanya akan membaik selama musim panas dan akan memburuk pada musim dingin.Meskipun psoriasis guttate terjadi dalam waktu singkat, bentuk guttate akut berkembang menjadi bentuk plak kronis diperkirakan 68% pasien. Seperti bentuk-bentuk lain dari psoriasis, psoriasis guttate cenderung membaik selama musim panas dan memburuk selama musim dingin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Psoriasis. Diunduh dari: http://www.news-medical.net/health/What-is-Psoriasis.aspx. April 2012.2. Djuanda A. Dermatosis eritroskuamosa. Dalam Djuanda A., Hamzah M.Aisah S. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi kelima. Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2007.h.189-95.3. Geng A., McBean J., Zeikus P.S., et al. Psoriasis. Dalam Kelly A.P., Taylor S.C., Editors. Dermatology for skin of color. New York:Mc Graw Hill;2009.h.139-146.4. Wolff K., Johnson R.A. Psoriasis. Dalam Wolff K., Johnson R.A.Fitzpatricks color atlas and synopsis of clinical dermatology. Edisi keenam. New York:Mc Graw Hill;2009.h.53-71.5. Siregar R.S. Psoriasis. Dalam Harahap M. Ilmu penyakit kulit. Jakarta:Hipokrates. 2000. h.116 - 9.6. Psoriasis. Diunduh dari: Yayasan Psoriasis Indonesia dalam http://www.psoriasis.or.id/psoriasis_pustular.php. 2005.7. Goldenstein B., Goldenstein A. Psoriasis. Dalam Goldenstein B.,Goldenstein A., Melfiawaty., Pendit B.U., Editors. Dermatologi Praktis.Jakarta:Hipokrates;2001.h.187.

4 | LAPORAN KASUS PSORIASIS GUTATA