lapsus psoriasis

65
BAB I PENDAHULUAN Psoriasis mungkin adalah salah satu penyakit yang sudah lama ditemukan pada manusia dan merupakan penyakit yang juga menimbulkan banyak tanda tanya dalam diagnosisnya. Beberapa peneliti percaya bahwa psoriasis sudah ada sejak dahulu dan dikenal dengan sebutan “Tzaraat” dalam Alkitab. Pada jaman dahalu psoriasis dimasukkan dalam kategori salah satu variasi dari lepra. Pada abad ke-18, ahli dermatologi Inggris, Robert Willan dan Thomas Bateman membedakan psoriasis dengan penyakit kulit lainnya. Dikatakan bahwa pada lepra kelainan pada kulit berupa efloresensi yang regular, macula yang sirkular sementara pada psoriasis selalu dalam entuk yang irregular. Dengan segala kebingungan yang ada, maka pada tahun 1841, kondisi kelainan kulit tersebut dinamakan psoriasis oleh ahli dermatolgis dari Vienis, Jerman bernama Ferdinand Von Hebra. Namanya diambl dari bahasa Yunani “psora” yang berarti “gatal”. 1 Psoriasis ialah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan, disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner. 2 1

Upload: ayuikagnfkump

Post on 24-Sep-2015

74 views

Category:

Documents


6 download

DESCRIPTION

Psoriasis adalah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan, disertai dengan fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner. 2

TRANSCRIPT

BAB IPENDAHULUANPsoriasis mungkin adalah salah satu penyakit yang sudah lama ditemukan pada manusia dan merupakan penyakit yang juga menimbulkan banyak tanda tanya dalam diagnosisnya. Beberapa peneliti percaya bahwa psoriasis sudah ada sejak dahulu dan dikenal dengan sebutan Tzaraat dalam Alkitab. Pada jaman dahalu psoriasis dimasukkan dalam kategori salah satu variasi dari lepra. Pada abad ke-18, ahli dermatologi Inggris, Robert Willan dan Thomas Bateman membedakan psoriasis dengan penyakit kulit lainnya. Dikatakan bahwa pada lepra kelainan pada kulit berupa efloresensi yang regular, macula yang sirkular sementara pada psoriasis selalu dalam entuk yang irregular. Dengan segala kebingungan yang ada, maka pada tahun 1841, kondisi kelainan kulit tersebut dinamakan psoriasis oleh ahli dermatolgis dari Vienis, Jerman bernama Ferdinand Von Hebra. Namanya diambl dari bahasa Yunani psora yang berarti gatal. 1Psoriasis ialah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan, disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner. 2Psoriasis merupakan penyakit hiperproliferatif dan inflamasi kronis pada kulit dengan manifestasi klinis serupa pada tiap etnik. Penyakit ini berhubungan dengan penyakit hiperproliferatif kulit derajat ringan sampai dengan berat dan peradangan sendi. Onset penyakit dan derajat penyakit dipengaruhi oleh usia dan genetik, dan dicetuskan oleh berbagai faktor internal dan eksternal, seperti cedera fisik pada kulit, pengobatan sistemik, infeksi, dan stres emosional. Kasus psoriasis makin sering dijumpai. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan kematian tetapi menyebabkan gangguan kosmetik, terlebih-lebih mengingat bahwa perjalanannya menahun dan residif.1 Insidens psoriasis tersebar di seluruh dunia, namun prevalensinya bervariasi pada etnik dan dareah geografisnya. Terapi psoriasis memiliki variasi minimal pada tiap etnik. 3

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISIPsoriasis adalah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan, disertai dengan fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner. 2

2.2 EPIDEMIOLOGIKasus psoriasis makin sering ditemukan. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan kematian tetapi menyebabkan gangguan kosmetik terutama karena perjalanan penyakit ini bersifat menahun dan residif. Insidens pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna. Di Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di Amerika Serikat 1-2% sedangkan di Jepang 0.6%. Pada bangsa berkulit hitam, misalnya di Afrika jarang dilaporkan demikian pula pada suku Indian di Amerika. 2 Psoriasis dapat terkena pada pria maupun wanita. Insidens pria sedikit lebih tinggi daripada wanita. Psoriasis terdapat pada semua golongan usia tetapi umumnya pada orang dewasa dengan usia antara 15 25 tahun.1Onset usia pada psoriasis tipe dini dengan puncak usia 22,5 tahun (pada anak, usia onset rata-rata 8 tahun). Untuk tipe lambat, muncul pada usia 55 tahun. Onset dini memprediksikan derajat penyakit dan penyakit yang menahun, dan biasanya disertai riwayat psoriasis pada keluarga. Tidak terdapat perbedaan insidens antara pria dan wanita.3 Psoriasis mempengaruhi 1,5 2% populasi dari negara barat. Di Amerika Serikat, terdapat 3 sampai 5 juta orang menderita psoriasis. Kebanyakan dari mereka menderita psoriasis lokal, tetapi sekitar 300.000 orang menderita psoriasis generalisata.4

2.3 ETIOPATOGENESISUntuk beberapa dekade, psoriasis merupakan penyakit yang ditandai dengan terjadinya hiperplasia sel epidermis dan inflamasi dermis. Karakteristik tambahan berdasarkan perubahan histopatologi yang ditemukan pada plak psoriatik dan data laboratorium yang menjelaskan siklus sel dan waktu transit sel pada epidermis. Epidermis pada plak psoriasis menebal dan hiperplastik, dan terdapat maturasi inkomplit sel epidermal di atas area sel germinatif. Replikasi yang cepat dari sel germinatif sangat mudah dikenali, dan terdapat pengurangan waktu untuk transit sel melalui sel epidermis yang tebal. Abnormalitas pada vaskularisasi kutaneus ditandai dengan peningkatan jumlah mediator inflamasi, yaitu limfosit, polimorfonuklear, leukosit, dan makrofag, terakumulasi di antara dermis dan epidermis. Sel-sel tersebut dapat menginduksi perubahan pada struktur dermis baik stadium insial maupun stadium lanjut penyakit.3

Gambar 1. Patogenesis kelainan kulit pada psoriasisSumber: http://www.psoriasis.or.id/psoriasis_pustular.php

Terdapat beberapa factor yang berperan sebagai etiologi psoriasis, diantaranya adalah sebagai berikut:1. Faktor GenetikSekitar 1/3 orang yang terkena psoriasis melaporkan riwayat penyakit keluarga yang juga menderita psoriasis. Pada kembar monozigot resiko menderita psoriasis adalah sebesar 70% bila salah seorang menderita psoriasis.1 Bila orangtua tidak menderita psoriasis maka risiko mendapat psoriasis sebesar 12%, sedangkan bila salah satu orang tua menderita psoriasis maka risiko terkena psoriasis meningkat menjadi 34-39%. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe yaitu: Psoriasis tipe I dengan awitan dini dan bersifat familial Psoriasis tipe II dengan awitan lambat dan bersufat nonfamilialHal lain yang menyokong adanya factor genetic adalag bahwa psoriasi berkaitan dengan HLA. Psoriasis tipe I berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57 dan Cw6. Psoriasis tipe II berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw2, sedangkan psoriasis pustulosa berkaitan dengan HLA-B27.

2. Faktor ImunologikDefek genetic pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari ketiga jenis sel yaitu limfosit T, sel penyaji antigen (dermal) atau keratinosit. Keratinosit psoriasis membutuhkan stimuli untuk aktivasinya. Lesis psoriasis matang umumnya penuh dengan sebukakan limfosit T di dermis yang terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis. Sedangkan pada lesi baru pada umumnya lebih didominasis oleh sel linfosit T CD8. Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah. Sel Langerhans juga berperan dalam imunopatogenesis psoriasis. Terjadinya proliferasi epidermis dimulai dengan adanya pergerakan antigen baik endogen maupun eksogen oleh sel langerhans. Pada psoriasis pembentukan epidermis (turn over time) lebih cepat, hanya 3-4 hari, sedangkan pada kulit normal lamanya 27 hari.Nickoloff (1998) berkesimpulan bahwa psoriasis merupakan penyakit autoimun. Lebih 90% dapat mengalami remisi setelah diobati dengan imunosupresif. Berbaga factor pencetus pada psoriasis yang disebutkan dalam kepustakaan diantaranya adalah stress psikis, infeksi fokal, trauma (Fenomenan Kobner), endokrin, gangguan metabolic, obat, alcohol dan merokok. Stress psikis merupakan factor pencetus utama. Infeksi fokal mempunyai hunungan yang erat dengan salah satu jenis psoriasis yaitu psoriasis gutata, sedangkan hubungannya dengan psoriasis vulgaris tidak jelas. Pernah dilaporkan kesembuhan psoriasis gutata setelah dilakukan tonsilektomi. Umumnya infeksi disebabkan oleh Streptococcus. Faktor endokrin umumnya berpengaruh pada perjalan penyakit. Puncak insidens psoriasis terutama pada masa pubertas dan menopause. Pada waktu kehamilan umumnya membaik sedangkan pada masa postpartum umumnya memburuk. Gangguan metabolisme seperti dialysis dan hipokalsemia dilaporkan menjadi salah satu factor pencetus. Obat yang umumnya dapat menyebabkan residif ialah beta adrenergic blocking agents, litium, anti malaria dan penghentian mendadak steroid sistemik. 2Ada beberapa faktor predisposisi yang dapat menimbulkan penyakit ini, yaitu:1. Faktor herediter bersifat dominan otosomal dengan penetrasi tidak lengkap.2. Faktor-faktor psikis, seperti stres dan gangguan emosis. Penelitian menyebutkan bahwa 68% penderita psoriasis menyatakan stress, dan kegelisahan menyebabkan penyakitnya lebih berat dan hebat.3. Infeksi fokal. Infeksi menahun di daerah hidung dan telinga, tuberkulosis paru, dermatomikosis, arthritis dan radang menahun ginjal.4. Penyakit metabolic, seperti diabetes mellitus yang laten.5. Gangguan pencernaan, seperti obstipasi.6. Faktor cuaca. Beberapa kasus menunjukkan tendensi untuk menyembuh pada musim panas, sedangkan pada musim penghujan akan kambuh dan lebih hebat. 5

2.4 GEJALA KLINISKeadaan umum tidak dipengaruhi, kecuali pada psoriasis yang menjadi eritroderma. Sebagian pasien mengeluh gatal ringan. Tempat predileksi pada scalp, perbatasan scalp dengan wajah, ektremitas terutama bagian ekstensor di bagian siku dan lutut serta daerah lumbo sacral.

Gambar 2. Letak Predileksi PsoriasisSumber: http://www.psoriasis.or.id/psoriasis_pustular.php

Kelainan kulit terdiri dari bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama diatasnya. Eritema sirkumskripta dan merata, tetapi pada masa penyembuhan seringkali eritema di tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika serta transparan. Besar kelainan bervariasi, bisa lentikular, nummular, plakat dan dapat berkonfluensi. Jika seluruhnya atau sebagian besar berbentuk lentikular disebut psoriasis gutata, biasanya pada anak-anak, dewasa muda dan terjadi setelah infeksi oleh Streptococcus.2Lesi primer pada pasien psoriasis dengan kulit yang cerah adalah merah, papul dan berkembang menjadi kemerahan, plak yang berbatas tegas. Lokasi plak pada umumnya terdapat pada siku, lutut, skalp, umbilikus, dan intergluteal. Pada pasien psoriasis dengan kulit gelap, distribusi hampir sama, namun papul dan plak berwarna keunguan denan sisik abu-abu. Pada telapak tangan dan telapak kaki, berbatas tegas dan mengandung pustule steril dan menebal pada waktu yang bersamaan. 3Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner (isomorfik). Kedua fenomena yaitu tetesan lilin dan Auspitz dianggap khas, sedangkan Kobner dianggap tidak khas, hanya kira-kira 47% dari yang positif dan didapat pula pada penyakit lain., misalnya Liken Planus dan Veruka plana juvenilis. Fenomena tetesan lilin ialah skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan seperti lilin yang digores, disebabkan oleh perubahan indeks bias. Cara menggoresnya bisa dengan pinggir gelas alas. Pada fenomena Auspitz tampak serum atau darah berbintik-bintik yang disebabkan oleh papilomatosis. Cara mengerjakannya adalah dengan cara skuama yang berlapis-lapis itu dikerok dengan ujung gelas alas. Setelah skuama habis maka pengerokan harus dilakukan dengan pelan-pelan karena jika terlalu dalam tidak tampak perdarahan yang berupa bintik-bintik melainkan perdarahan yang merata. Trauma pada kulit penderita psoriasis misalnya trauma akibat garukan dapat menyebabkan kelainan kulit yang sama dengan psoriasis dan disebut dengan fenomena Kobner yang timbul kira-kira setelah 3 minggu.Psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan kuku yakni sebanyak kira-kira 50% yang agak khas yaitu yang disebut dengan pitting nail atau nail pit yang berupa lekukan-lekukan miliar. Kelainan yang tidak khas yaitu kuku yang keruh, tebal, bagian distalnya terangkat karena terdapat lapisan tanduk dibawahnya (hyperkeratosis subungual) dan onikolisis. Disamping menimbulkan kelainan pada kulit dan kuku, penyakit ini dapat pula menimbulkan kelainan pada sendi. Umumnya bersifat poliartikular, tempat predileksinya pada sendi interfalangs distal dan terbanyak terdapat pada usia 30-50 tahun. Sendi membesar kemudian terjadi ankilosis dan lesi kistik subkorteks. Kelainan pada mukosa jarang ditemukan.2

Gambar 3. Psoriasis pada sendiSumber: http://www.psoriasis.or.id/psoriasis_pustular.php

2.5 BENTUK KLINIS1. Psoriasis VulgarisBentuk ini adalah yang lazim terdapat karena itu disebut psoriasis vulgaris. Dinamakan juga tipe plak karena lesi-lesinya pada umumnya berbentuk plak. Tempat predileksinya yaitu pada scalp, perbatasan scalp dengan wajah, ekstremitas terutama bagian ekstensor yaitu lutut, siku dan daerah lumbosakral.

Gambar 4. Psoriasis vulgarisSumber: Atlas of Dermatology in Internal Medicine

2. Psoriasis GutataDiameter kelainan biasanya tidak melebihi 1 cm. Timbulnya mendadak dan diseminata, umumya setelah infeksi Streptococcus di saluran napas bagian atas sehabis influenza atau morbili terutama pada anak dan dewasa muda. Selain itu juga dapat timbul setelah infeksi yang lain baik bacterial maupun viral.

Gambar 5. Psoriasis GutataSumber: Atlas of Dermatology in Internal Medicine3. Psoriasis Inversa ( Psoriasis Fleksural)Psoriasis ini mempunyai tempat predileksi di daerah fleksor sesuai dengan namanya.

Gambar 6. Psoriasis InversaSumber: UBC Dermatology. Diunduh dari: http://www.derm.ubc.ca/4. Psoriasis EksudativaBentuk ini sangat jarang. Biasanya kelainan pada psoriasis itu dalam bentuk kering, tetapi pada jenis ini kelaianannya bersifat eksudatif seperti pada dermatitis akut.5. Psoriasis SeboroikGambaran klinis psoriasis seboroik merupakan gabungan antara psoriasis dan dermatitis seboroik, skuama yang biasanya kering menjadi agak berminyak dan agak lunak. Selain berlokasi pada tempat yang lazim, juga terdapat pada tempat seboroik.6. Psoriasis PustulosaAda 2 pendapat mengenai psoriasis pustulosa, pertama dianggap sebagai penyakit tersendiri, kedua dianggap sebagai varian psoriasis. Terdapat 2 bentuk psoriasis pustulosa yaitu:a. Psoriasis Pustulosa Palmoplantar (Barber)Psoriasis pustulosa palmoplantar bersifat kronik dan residif, mengenai telapak tangan atau telapak kaki atau keduanya. Kelainan kulit berupa kelompok-kelompok pustule kecil steril dan dalam, di atas kulit yang eritematosa, disertai rasa gatal.

Gambar 7. Psoriasis Pustulosa Palmoplantar (Barber)Sumber: http://www.wikimedia.org//

b. Psoriasis Pustulosa Generalisata Akut (Von Zumbusch)Psoriasis pustulata generalisata akut (von Zumbusch) dapat ditimbulkan oleh berbagai faktor provokatif, misalnya obat yang tersering karena penghentian kortikosteroid sistemik. Obat lain contohnya, penisilin dan derivatnya, serta antibiotik betalaktam yang lain, hidroklorokuin, kalium iodide, morfin, sulfapiridin, sulfonamide, kodein, fenilbutason, dan salisilat. Faktor lain selain obat ialah hipokalsemia, sinar matahari, alkohol, stres emosional, serta infeksi bakterial dan virus. Penyakit ini dapat timbul pada penderita yang sedang atau telah mendapat psoriasis. Dapat pula muncul pada penderita yang belum pernah menderita psoriasis. Gejala awalnya ialah kulit nyeri, hiperalgesia disertia gejala umum berupa demam,malese, nausea, anoreksia. Plak psoriasis yang telah ada makin eritematosa. Setelah beberapa jam timbul banyak plak edematosa dan eritematosa pada kulit yang normal. Dalam beberapa jam timbul banyak pustul miliar pada plak-plak tersebut. Dalam sehari pustul-pustul berkonfluensi membentuk lake of pus berukuran beberapa cm.1 Pustul besar spongioform terjadi akibat migrasi neutrofil ke atas stratum malphigi, di mana neutrofil ini beragregasi di antara keratinosit yang menipis dan berdegenerasi.3 Kelainan-kelainan semacam itu akan terus menerus dan dapat menjadi eritroderma. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis, kultur pus dari pustul steril.

Gambar 8. Psoriasis pustulata generalisata akut (von Zumbusch)Sumber: UBC Dermatology. Diunduh dari: http://www.derm.ubc.ca/

7. Eritroderma psoriaticPsoriasis eritroderma dapat disebabkan oelh pengobatan topical yang terlalu kuat atau karena penyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat eritema dan skuama tebal universal. Adakalanya lesi psoriasis masih tampak samar-samar yakni lebih eritematosa dan kulitnya lebih meninggi. 2,6

Gambar 9. Psoriasis eritrodermaSumber: UBC Dermatology. Diunduh dari: http://www.derm.ubc.ca/

2.6 HISTOPATOLOGIPsoriasis memberikan gambaran histopatologik yang khas yakni parakeratosis dan akantosis. Pada stratum spinosum terdapat kelompok leukosit yang disebut abses Munro. Selain itu terdapat pula papilomatosis dan vasodilatasi di subepidermis.2Aktivitas mitosis sel epidermis tampak begitu tinggi, sehingga pematangan keratinisasi sel-sel epidermis terlalu cepat dan stratum korneum tampak menebal. Di dalam sel-sel tanduk ini masih ditemukan inti sel (parakeratosis). Di dalam stratum korneum dapat ditemukan kantong-kantong kecil yang berisikan sel radang polimorfonuklear yang dikenal sebagai mikro abses Munro. Pada puncak papil dermis didapati pelebaran pembuluh darah kecil yang disertai oleh sebukan sel radang limfosit dan monosit.5

2.7 DIAGNOSIS BANDINGJika gambaran klininya khas, tidaklah susah untuk menegakkan diagnosis psoriasis. Jika tidak khas maka harus dibedakan dengan beberapa penyakit lain yang tergolong dalam dermatosis eritroskuamosa. Dalam mendianosis psoriasis perlu diperhatikan menganai cirri khas psoriasis yaitu skuama kasar, transparan serta berlapis-lapis disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner. Pada stadium penyembuhan dapat ditemukan eritema yang hanya terdapat di pinggir sehingga menyerupai dermatofitosis. Perbedaanya adalah terdapat keluhan yang sangat gatal pada dermatofitosis dan pada pemeriksaan sediaan langsung ditemukan adanya jamur.Sifilis stadium II dapat menyerupai psoriasis dan disebut sifilis psoriaformis. Perbedaanya adalah pada sifilis terdapat riwayat hubungan seksual dengan tersangka yang juga menderita sifilis, pembesaran KGB menyeluruh dan tes serologic untuk sifilis positif. Dernatitis seboroik berbeda dengan psoriasis karena skuamanya berminyak dan kekuning-kuningan dan tempat predileksinya pada tempat yang seboroik.2Psoriasis gutata akut didiagnosis banding dengan erupsi obat makulopapular, sifilis sekunder dan pityriasis rosea. Plak dengan sisik kecil didiagnosis banding dengan dermatitis seboroik, likenplanus kronis simpleks, tinea korporis, dan mikosis fungoides. Psoriasis dengan plak luas didiagnosis banding dengan tinea korporis dan mikosis fungoides. Psoriasis pada daerah skalp didiagnosis banding dengan tinea kapitis dan dermatitis seboroik. Psoriasis inverse didiagnosis banding dengan tinea, kandidiasis, intertrigo, penyakit Paget ekstramamme. Psoriasis pada kuku didiagnosis banding dengan onikomikosis.4

2.8 PENGOBATANSecara garis besar, pengobatan pada psoriasis terdiri dari pengobatan secara sistemik, pengobatan secara topical, terapi penyinaran dengan PUVA dan pengobatan dengan cara Goeckman.1. Pengobatan Sistemika. KortikosteroidKortikosteroid dapat mengontrol psoriasis dengan dosis ekuivalen prednisone 30mg per hari. Setelah membaik dosis diturunkan perlahan-lahan lalu diberikan dosis pemeliharaan. Penghentian obat secara mendadak akan menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi psoriasis pustulosa generalisata. 2b. Obat SitostatikObat sitistatik yang biasa digunakan adalah metotrexate. Obat ini bekerja dengan cara menghambat enzim dihidrofolat reduktase, sehingga menghambat sintesis timidilat dan purin. Obat ini menunjukkan hambatan replikasi dan fungsi sel T dan mungkin juga sel B karena adanya efek hambatan sintesis. 7Indikasinya ialah untuk psoriasis, psoriasis pustulosa, psoriasis arthritis dengan lesi kulit dan eritroderma karena psoriasis yang sukar terkontrol dengan obat standar. Kontraindikasinya ialah bila terdapat kelainan hepar, ginjal, system hematopoetik, kehamilan, penyakit infeksi aktif (misalnya TBC, Ulkus peptikum, colitis ulserosa dan psikosis). Pada awalnya metotrexate diberikan dengan dosis inisial 5 mg per orang dengan psoriasis untuk melihat apakah ada gejala sensitivitas atau gejala toksik. Jika tidak terjadi efek yang tidak diinginkan maka MTX diberikan dengan dosis 3 x 2.5mg dengan interval 12 jam selama 1 minggu dengan dosis total 7.5mg. Jika tidak ada perbaikan maka dosis dinaikkan 2,5 - 5 mg per minggu dan biasanya dengan dosis 3 x 5 mg akan tampak ada perbaikan. Cara lain adalah dengan pemberian MTX i.m dosis tunggal sebesr 7,5 25 mg. Tetapi dengan cara ini lebih banyak menimbulkan reaksi sensitivitas dan reaksi toksik. Jika penyakit telah terkontrol maka dosis perlahan diturunkan dan diganti ke pengobatan secara topical.Setiap 2 minggu dilakukan pemeriksaan hematologic, urin lengkap, fungsi ginjal dan fungsi hati. Bila jumlah leukosit < 3500/uL maka pemberian MTX dihentikan. Bila fungsi hepar baik maka dilakukan biopsy hepar setiap kali dosis mencapai dosis total 1,5 gram, tetapi bila fungsi hepar abnormal maka dilakukan biopsy hepar bila dosis total mencapai 1 gram.Efek samping dari penggunaan MTX adalah nyeri kepala, alopecia, saluran cerna, sumsul tulang, hepar dan lien. Pada saluran cerna berupa nausea, nyeri lambung, stomatitis ulcerosa dan diare. Pada reaksi yang hebat dapat terjadi enteritis hemoragik dan perforasi intestinal. Depresi sumsum tulang menyebabkan timbulnya leucopenia, trombositopenia dan kadang-kadang anemia. Pada hepar dapat terjadi fibrosis dan sirosis.c. LevodopaLevodopa sebenarnya dipakai untuk penyakit Parkinson. Pada beberapa pasien Parkinson yang juga menderita psoriasis dan diterapi dengan levodopa menunjukkan perbaikan. Berdasarkan penelitian, Levodopa menyembuhkan sekitar 40% pasien dengan psoriasis. Dosisnya adalah 2 x 250 mg 3 x 250 mg. Efek samping levodopa adalah mual, muntah, anoreksia, hipotensi, gangguan psikis dan gangguan pada jantung.d. DiaminodifenilsulfonDiaminodifenilsulfon (DDS) digunakan pada pengobatan psoriasis pustulosa tipe Barber dengan dosis 2 x 100 mg sehari. Efek sampingnya adalah anemia hemolitik, methemoglobinuria dan agranulositosis.e. Etretinat & AsitretinEtretinat merupakan retinoid aromatik, derivat vitamin A digunakan bagi psoriasis yang sukar disembuhkan dengan obat-obat lain mengingat efek sampingnya. Etretinat efektif untuk psoriasis pustular dan dapat pula digunakan untuk psoriasis eritroderma. Pada psoriasis obat tersebut mengurangi proliferasi sel epidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal. Dosisnya bervariasi : pada bulan pertama diberikan 1mg/kgbb/hari, jika belum terjadi perbaikan dosis dapat dinaikkan menjadi 1 mg/kgbb/hari. Efek sampingnya berupa kulit menipis dan kering, selaput lendir pada mulut, mata, dan hidung kering, kerontokan rambut, cheilitis, pruritus, nyeri tulang dan persendian, peninggian lipid darah, gangguan fungsi hepar, hiperostosis, dan teratogenik. Kehamilan hendaknya tidak terjadi sebelum 2 tahun setelah obat dihentikan. Asitretin (neotigason) merupakan metabolit aktif etretinat yang utama. Efek sampingnya dan manfaatnya serupa dengan etretinat. Kelebihannya, waktu paruh eliminasinya hanya 2 hari, dibandingkan dengan etretinat yang lebih dari 100 hari. 2

f. SiklosporinSiklosporin berikatan dengan siklofilin selanjutnya menghambat kalsineurin. Kalsineurin adalah enzim fosfatase dependent kalsium dan memgang peranan kunci dalam defosforilasi protein regulator di sitosol, yaitu NFATc (Nuclear Factor of Activated T Cell). Setelah mengalami defosforilasi, NFATc ini mengalami translokasi ke dalam nukleus untuk mengaktifkan gen yang bertanggung jawab dalam sintesis sitokin, terutama IL-2. Siklosporin juga mengurangi produksi IL-2 dengan cara meningkatkan ekspresi TGF- yang merupakan penghambat kuat aktivasi limfosit T oleh IL-2. Meningkatnya ekspresi TGF- diduga memegang peranan penting pada efek imunosupresan siklosporin. 7Efeknya ialah imunosupresif. Dosisnya 1-4 mg/kgbb/hari. Bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik. Hasil pengobatan untuk psoriasis baik, hanya setelah obat dihentikan dapat terjadi kekambuhan.g. Terapi biologicObat biologic merupakan obat yang baru dengan efeknya memblok langkah molecular spesifik yang penting paa pathogenesis psoriasis. Contoh obatnya adalah alefaseb, efalizumab dan TNF--antagonist.

2. Pengobatan Topikala. Preparat TerObat topikal yang biasa digunakan adalah preparat ter, yang efeknya adalah anti radang. Menurut asalnya preparat ter dibagi menjadi 3, yakni yang berasal dari: Fosil, misalnya iktiol. Kayu, misalnya oleum kadini dan oleum ruski. Batubara, misalnya liantral dan likuor karbonis detergensPreparat ter yang berasal dari fosil biasanya kurang efektif untuk psoriasis, yang cukup efektif ialah yang berasal dari batubara dan kayu. Ter dari batubara lebih efektif daripada ter berasal dari kayu, sebaliknya kemungkinan memberikan iritasi juga besar. Pada psoriasis yang telah menahun lebih baik digunakan ter yang berasal dari batubara, karena ter tesbut lebih efektif daripada ter yang berasal dari kayu dan pada psoriasis yang menahun kemungkinan timbulnya iritasi kecil. Sebaliknya pada psoriasis akut dipilih ter dari kayu, karena jika dipakai ter dari batu bara dikuatirkan akan terjadi iritasi dan menjadi eritroderma.Ter yang berasal dari kayu kurang nyaman bagi penderita karena berbau kurang sedap dan berwarna coklat kehitaman. Sedangkan likuor karbonis detergens tidak demikian. Konsentrasi yang biasa digunakan 2 5%, dimulai dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikan konsentrasi dinaikkan. Supaya lebih efektif, maka daya penetrasi harus dipertinggi dengan cara menambahkan asam salisilat dengan konsentrasi 3 5 %. Sebagai vehikulum harus digunakan salap karena salap mempunyai daya penetrasi terbaik.b. KortikosteroidKortikosteroid topikal memberi hasil yag baik. Potensi dan vehikulum bergantung pada lokasinya. Pada skalp, muka dan daerah lipatan digunakan krim, di tempat lain digunakan salap. Pada daerah muka, lipatan dan genitalia eksterna dipilih potensi sedang, bila digunakan potensi kuat pada muka dapat memberik efek samping di antaranya teleangiektasis, sedangkan di lipatan berupa strie atrofikans. Pada batang tubuh dan ekstremitas digunakan salap dengan potensi kuat atau sangat kuat bergantung pada lama penyakit. Jika telah terjadi perbaikan potensinya dan frekuensinya dikurangi.c. Ditranol (Atralin)Obat ini dikatakan efektif. Kekurangannya adalah mewarnai kulit dan pakaian. Konsentrasi yang digunakan biasanya 0,2-0,8 persen dalam pasta, salep, atau krim. Lama pemakaian hanya jam sehari sekali untuk mencegah iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu.d. Pengobatan dengan PenyinaranSeperti diketahui sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik ialah penyinaran secara alamiah, tetapi sayang tidak dapat diukur dan jika berlebihan akan memperberat psoriasis. Karena itu digunakan sinar ultraviolet artifisial, diantaranya sinar A yang dikenal dengan UVA. Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau berkombinasi dengan psoralen (8-metoksipsoralen, metoksalen) dan disebut PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal sebagai pengobatan cara Goeckerman.Dapat juga digunakan UVB untuk pengobatan psoriasis tipe plak, gutata, pustular, dan eritroderma. Pada yang tipe plak dan gutata dikombinasikan dengan salep likuor karbonis detergens 5 -7% yang dioleskan sehari dua kali. Sebelum disinar dicuci dahulu. Dosis UVB pertama 12 -23 m J menurut tipe kulit, kemudian dinaikkan berangsur-angsur. Setiap kali dinaikkan sebagai 15% dari dosis sebelumnya. Diberikan seminggu tiga kali. Target pengobatan ialah pengurangan 75% skor PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Hasil baik dicapai pada 73,3% kasus terutama tipe plak.e. CalcipotriolCalcipotriol ialah sintetik vitamin D. Preparatnya berupa salep atau krim 50 mg/g. Perbaikan setelah satu minggu. Efektivitas salep ini sedikit lebih baik daripada salap betametason 17-valerat. Efek sampingnya pada 4 20% berupa iritasi, yakni rasa terbakar dan tersengat, dapat pula telihat eritema dan skuamasi. Rasa tersebut akan hilang setelah beberapa hari obat dihentikan.f. TazarotenMerupakan molekul retinoid asetilinik topikal, efeknya menghambat proliferasi dan normalisasi petanda differensiasi keratinosit dan menghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit. Tersedia dalam bentuk gel, dan krim dengan konsentrasi 0,05 % dan 0,1 %. Bila dikombinasikan dengan steroid topikal potensi sedang dan kuat akan mempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi. Efek sampingnya ialah iritasi berupa gatal, rasa terbakar dan eritema pada 30 % kasus, juga bersifat fotosensitif.g. EmolienEfek emolien ialah melembutkan permukaan kulit. Pada batang tubuh (selain lipatan), ekstremitas atas dan bawah biasanya digunakan salep dengan bahan dasar vaselin 1-2 kali/hari, fungsinya juga sebagai emolien dengan akibat meninggikan daya penetrasi bahan aktif. Jadi emolien sendiri tidak mempunyai efek antipsoriasis.3. PUVAKarena psoralen bersifat fotoaktif, maka dengan UVA akan terjadi efek yang sinergik. Mula-mula 10 20 mg psoralen diberikan per os, 2 jam kemudian dilakukan penyinaran. Terdapat bermacam-macam bagan, di antaranya 4 x seminggu. Penyembuhan mencapai 93% setelah pengobatan 3 4 minggu, setelah itu dilakukan terapi pemeliharaan seminggu sekali atau dijarangkan untuk mencegah rekuren. PUVA juga dapat digunakan untuk eritroderma psoriatik dan psoriasis pustulosa. Beberapa penyelidik mengatakan pada pemakaan yang lama kemungkinan akan terjadi kanker kulit.4. Pengobatan Cara GoeckermanPada tahun 1925 Goeckerman menggunakan pengobatan kombinasi ter berasal dari batubara dan sinar ultraviolet. Kemudian terdapat banyak modifikasi mengenai ter dan sinar tersebut. Yang pertama digunakan ialah crude coal ter yang bersifat fotosensitif. Lama pengobatan 4 6 minggu, penyembuhan terjadi setelah 3 minggu. Ternyata bahwa UVB lebih efektif daripada UVA. 2

2.9 PROGNOSISPsoriasis tidak menyebabkan kematian tetapi menggangu kosmetik karena perjalanan penyakitnya bersifat kronis dan residif. 2 Psoriasis gutata akut timbul cepat. Terkadang tipe ini menghilang secara spontan dalam beberapa minggu tanpa terapi. Seringkali, psoriasis tipe ini berkembang menjadi psoriasis plak kronis. Penyakit ini bersifat stabil, dan dapat remisi setelah beberapa bulan atau tahun, dan dapat saja rekurens sewaktu-waktu seumur hidup. Pada psoriasis tipe pustular, dapat bertahan beberapa tahun dan ditandai dengan remisi dan eksaserbasi yang tidak dapat dijelaskan. Psoriasis vulgaris juga dapat berkembang menjadi psoriasis tipe ini. Pasien denan psoriasis pustulosa generalisata sering dibawa ke dalam ruang gawat darurat dan harus dianggap sebagai bakteremia sebelum terbukti kultur darah menunjukkan negatif. Relaps dan remisi dapat terjadi dalam periode bertahun-tahun.4

BAB IIILAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien Nama: Jenis Kelamin: Umur: Pekerjaan: Alamat: Status Pernikahan: Suku Bangsa: Tanggal Berobat:

3.2 AnamnesisAutoanamnesis (Tanggal)Keluhan Utama: Bercak Kemerahan pada kulit yang disertai rasa gatal dan bersisik tebal, berwarna putih pada punggung sejak 4 bulan yang lalu.

Keluhan Tambahan :-Riwayat Perjalanan Penyakit:Sejak 4 bulan yang lalu pasien mengeluhkan timbulnya bintik-bintik kemerahan pada kulit yang disertai rasa gatal di punggung. Awalnya pertama kali pasien mengeluhkan bintik kemerahan sebesar kepala jarum pentul yang terdapat pada punggung lama kelamaan bintik tersebut semakin gatal, bintik tersebut membesar sehingga membentuk bercak bercak kemerahan yang meninggi dan bersisik tebal dan berlapis berwarna putih dan tidak berminyak. Jika bercak bercak kemerahan terasa gatal pasien mengaruknya dengan menggunakan sisir dan mengakibatkan jadi mengelupas. Bila keringatan dan pada malam hari terasa lebih gatal sehingga menggaruknya sampai terasa perih, pasien tidak demam sebelumnya. Akhir-akhir ini pasien mengeluh sedang banyak pikiran. Kemudian pasien berobat ke poli kulit Rumah Sakit Umum Kusta Dr.Rivai Abdullah Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya 1 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat diabetes. Tidak ada riwayat asma. Ada riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti Pasien.

3.3 Pemeriksan Fisik (Tanggal)Status GeneralisKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Kompos MentisTanda Vital:Tekanan Darah : 140/90 mmHgNadi: 84x/menitPernafasan: 20x/menitSuhu: 36,8C

Kepala:Bentuk: NormochepaliMata: Konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-). Pupil isokor kiri kananHidung: Septum deviasi (-), sekret (-)Mulut: Bibir kering (-), dinding faring hiperemis (-)Telinga: Normal, tanda radang (-)

Leher: Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks:Inspeksi: Bentuk normal, gerak nafas kedua dada Simetris, lesi kulit (-)Palpasi: Vokal fremitus (+/+) simetrisPerkusi: Sonor dikedua paruAuskultasi: Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru: SN vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)Abdomen:Inspeksi: Datar, tampak lesi kulit Palpasi: Hepar dan lien tidak teraba membesarPerkusi: TimpaniAuskultasi: Bising usus (+) normal

Ekstremitas Superior: akral hangat, oedem (-), sianosis (-)

Ekstermitas Inferior: akral hangat, oedem (-), sianosis (-)

Genitalia: Tidak dilakukan pemeriksaan secara langsung

Status Dermatologis1. Regio scapularis, vertebralis

Gambar 10. Regio Scapularis,vertebralis Tampak plak eritematosa, ukuran 2-5 cm, multiple,anular dan reguler, sirkumkrip, disertai dengan skuama berlapis lapis (psoriasiformis). Tampak makula hipopigmentasi, ukuran 0,5-1cm, anular, regular, sirkumkrip.

3.4 Diagnosis bandingPsoriasis Tinea korporisPitiriasis roseaParapsoriasis 3.5 Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Anjuran yang disarankan:1. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium disini tujuannya untu menyingkirkan diagnosa banding. Misalnya KOH 10% untuk menyikirkan diagnosis dermatofitosis. Caranya diambil kerokan di bagian yang terkena kemudian diteteskan KOH 10% dan dilihat diatas miskoskop pembesaran mulai dari 10x kemudian 40x dan dilihat akan terlihat hifa dan spora terlihat gambaran hifa sebagai dua garis sejajar terbagi oleh sekat dan bercabang maupun spora berderet (artrospora) pada Tinea (Dermatofitosis) dan terlihat campuran hifa pendek dan spora spora bulat yang dapat berkelompok ( gambaran Meat ball and spagheti) pada Pitiriasis Versikolor (panu), pada psoriasis tidak terlihat gambaran hifa.2. Pemeriksan goresan lilin Fenomena tetesan lilin ialah skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan, seperti lilin yang digores, disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Cara menggores dapat dengan pinggir gelas alas.

Gambar 11. Pemeriksaan Goresan Lilin Pada PasienTampak perubahan warna menjadi putih setelah lesi digores dengan pinggiran kaca objek3. Pemeriksan Auspitz Padafenomena Auspitz tampak serum atau darah berbintik-bintik yang disebabkanoleh papilomatous. Cara mengerjakannya demukian : skuama yang berlapis-lapis dikerok, misalnya dengan pinggir gelas alas. Setelah skuamanya habis, maka pengerokan harus dilakukan perlahan-lahan, jika terlalu dalam tidak akan tampak perdarahan yang berbintik-bintik, melainkan perdarahan yang merata.

Gambar 12. Pemeriksaan Auspitz Pada PasienTampak bintik-bintik perdarahan pada lesi setelah dilakukan pengerikan dengan pinggiran kaca objek.4. Pemeriksan kobnerFenomena Kobner trauma pada kulit penderita psoriasis misalnya oleh garukansehingga menimbulkan kelainan yang sama dengan kelainan psoriasis. Timbulkira-kira setelah 3 minggu.1,2,4,52. Pemeriksaan Histopatologi1,2,3,4Pemeriksaan histopatologi, yaitu dengan cara mengambil potongan jaringan yang akan diperiksa. Jaringan yang sudah dipotong difiksasi dengan larutan fiksasi seperti formalin 10% supaya sel menjadi keras dan sel-selnya mati. Pewarnaan dilakukan dengan Hematosilin Eosin (HE) atau dengan orselin dan giemsa Psoriasis memberikan gambaran histopatologi, yaitu perpanjangan (akantosis) reteridges dengan bentuk clubike, perpanjangan papila dermis, lapisan sel granuler menghilang, parakeratosis, mikro abses munro (kumpulan netrofil leukosit polimorfonuklear yang menyerupai pustul spongiform kecil) dalam stratum korneum, penebalan suprapapiler epidermis (menyebabkan tanda Auspitz), dilatasi kapiler papila dermis dan pembuluh darah berkelok-kelok, infiltrat inflamasi limfohistiositik ringan sampai sedang dalam papila dermis atas.1,2,5,63.6Diagnosis KerjaPsoriasis 3.7 Penatalaksanaan UmumPenatalaksanaan umum yaitu dengan memberikan edukasi kepada pasien, seperti:1,2,5,7 menjelaskan kepada pasien tentang penyakit dan penatalaksanaannya. Membersihkan serta memotong kuku. mencegah garukan dan gosokan cukup istirahat menghindari faktor pencetus. minum obat dan kontrol ke dokter secara teratur

KhususPenatalaksanaan khusus yaitu dengan memberikasn farmakologi, berupa: Sistemik:metilprednisolon3 x 4 mg per hari 7 haricetirizine 1 x10 mg tablet per hari selama 7 hari jika gatalTopikal: Betamethason dipropionat 0.05% salep yang di oleh tipis tipis pada lesi yang diberikan 2 kali sehari terutama pada pagi dan malam hari.

3.8 PrognosisQuo Ad vitam:BonamQuo Ad functionam: Bonam Quo Ad sanationam: Bonam

3.9 Resume Ny. perempuan berumur tahun, mengeluh timbulnya bintik-bintik kemerahan pada kulit yang disertai rasa gatal di punggung sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya pertama kali pasien mengeluhkan bintik kemerahan sebesar kepala jarum pentul yang terdapat pada punggung lama kelamaan bintik tersebut semakin gatal, bintik tersebut membesar sehingga membentuk bercak bercak kemerahan yang meninggi dan bersisik tebal dan berlapis berwarna putih dan tidak berminyak. Jika bercak bercak kemerahan terasa gatal pasien mengaruknya dengan menggunakan sisir dan mengakibatkan jadi mengelupas. Bila keringatan dan pada malam hari terasa lebih gatal sehingga menggaruknya sampai terasa perih, pasien tidak demam sebelumnya. Akhir-akhir ini pasien mengeluh sedang banyak pikiran. Kemudian pasien berobat ke poli kulit Rumah Sakit Umum Kusta Dr.Rivai Abdullah Palembang. Pernah mengalamin penyakit yang sama, ada riwayat hipertensi sejak 1 tahun yan lalu, keluarga tidak ada penyakit seperti pasien. Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien ini meliputi pemeriksaan secara umum dan pemeriksaan dermatologis. Pada pasien ini, secara umum tidak ada kelainan. Pada status dermatologis, efloresensi terdapat pada regio scapularis, veterbre ; tampak plak eritematosa, ukuran 2-5 cm, jumlah multiple, bentuk anular dan reguler, sirkumkrip, disertai dengan skuama berlapis lapis, tampak makula hipopigmentasi, ukuran 0,5-1cm, anular, regular, sirkumkrip.

3.10 Pembahasan Psoriasis Vulgaris merupakan penyakit autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama kasar, berlapis-lapis dan transparan; disertai dengan fenomenon tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner.1,2Pada Pasien ini didapatkan dari anamnesis terdapat bercak bercak kemerahan yang disertai sisik tebal dan berlapis lapis, dan pasien juga pernah mengalamin penyakit yang sama jadi kemungkinan penyakit pasien ini bersifat residif, dari hasil pemeriksaan penunjang nya dilakukan fenomena tetesan lilin dengan menggoreskan pinggiran kaca objek pada lesi primer lalu tampak skuama putih seperti lilin yang digores, pemeriksaan auspitz dengan cara lesi primer dikerok dengan pinggiran kaca objek , hingga skuama berlapis lapis tersebut habis lalu akan tampak bintik bintik perdarahan, dan tidak dilakukan pemeriksanKobner. Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, auspitz dan kobner (isomorfik) kedua fenomena yang disebutkan lebih dahulu dianggap khas, sedangkan fenomena kobner tidak khas, hanya kira kira 47 % yang positif dan didapatkan pula penyakit lain, misalnya liken planus dan veruka plana juvenils. Secara epidemiologi dua kelompok usia yang terbanyak adalah pada usia antara 20 30 tahun dan yang lebih sedikit pada usia antara 50 60 tahun.8Insiden pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna.Faktor-faktor lain yang diduga menimbulkan penyakit ini antara lain genetik, imunologik, dan beberapa faktor pencetus lainnya seperti stres psikik, infeksi lokal, truma, gangguan metabolik, obat, juga alkohol dan merokok.2,3,4Pada kasus ini usia Ny. (?) tahun merupakan faktor dalam insiden tertinggi dan dari anmnesis didapatkan bahwa Ny. (?) mengeluhkan banyak pikiran ini bisa menjadi faktor pencetus terjadinya psoriasis vulgaris. Dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti yang dialami oleh pasien, berdasarkan teori faktor genetik dan imunologik turut berperan dalam etipatogenesis psoriasis. Bila orang tua tidak menderita psoriasis resiko menederita 12%, sedangkan jika salah satu menderita psoriasis resiko mencapai 34 39%. Defek genetik pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari tiga jenis sel yaitu limfosit T, sel penyaji antigen (dermal) atau keratinosit.Pasien mengaku pernah berobat 1 tahun yang lalu kemudian pasien tidak mengambil obat lagi dan penyakit nya kambuh lagi , hal ini terjadi kerena sifat penyakit psoriasis yang residif. Psoriasis Vulgaris mengeluh adanya bercak kemerahan yang menonjol pada kulit dengan pinggiran merah, tertutup dengan sisik keperakan, dengan ukuran yang bervariasi, makin melebar, bisa pecah dan menimbulkan nyeri, bisa juga timbul gatal-gatal.3 Pada stadium penyembuhannya sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat di pingir.2,6 Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika (mica-like scale), serta transparan. Plak eritematous yang tebal menandakan adanya hiperkeratosis, parakeratosis, akantosis, pelebaran pembuluh darah dan inflamasi.2,6,7 Besar kelainan bervariasi dari milier, lentikular, numular, sampai plakat, dan berkonfluensi. Pada kasus ini didapatkan dari pemeriksaan hanya di temukan plak eritematosa multiple dengan ukuran numular disertai dengan skuama yang berlapis lapis (psoriaformis) jadi pada kasus ini sesuai dan didapatkan juga hipopigmentasi multiple dengan ukuran numular disebabkan karena penyembuhan dari plak eritematosa dari psoriasis vulgaris dalam teori nya seharusnya tahap penyembuhannya eritema yang ditengahnya harusnya menghilang dan hanya dipinggir saja. Tempat predileksi pada ekstremitas bagian ekstensor terutama (siku, lutut, lumbosakral), daerah intertigo (lipat paha, perineum, aksila), skalp, perbatasan skalp dengan muka, telapak kaki dan tangan, tungkai atas dan bawah, umbilikus, serta kuku.1,2,5,6 Pada pasien ini hanya terdapat di punggung berarti sesuai dengan tempat predikleksi psoriasis.

Gambar 6. Daerah Predileksi Psoriasis vulgaris

Pasien mengaku merasa gatal dan mengaruk sampai mengakibatkan terkelupas. Gatal dalam prosiasi ini adalah sifatnya kronik, mekanisme yang mendasari berbagai jenis pruritus kronis yang kompleks. Sejumlah mediator yang terlibat dalam sensasi gatal Sinyal gatal ditularkan terutama oleh kecil, gatal merupakan selektif serat C yang bermylin berasal di kulit kemudian akan memicu histamin neuron - neuron dan dipicu non histamin mungkin terlibat. Mereka membentuk sinaps dengan neuron sekunder yang menyeberang ke traktus spinotalamikus kontralateral dan naik ke beberapa daerah otak yang terlibat dalam sensasi , proses evaluatif , emosi , penghargaan , dan memori. Daerah ini akan di hantar kan sebagai respon dari nyeri. Pasien dengan gatal kronis sering memiliki perifer serta hypersensitivitas saraf pusat. Dalam keadaan ini, saraf gatal peka bereaksi berlebihan terhadap rangsangan berbahaya yang biasanya menghambat gatal, seperti panas dan menggaruk .Diagnosa banding pada kasus ini yaitu psoariasis vulgaris adalah tinea coporis, ptiriasis rosea, parapsoriasis. Tinea Coporis Tinea coporis adalah infeksi dermatofita superfisial yang ditandai oleh baik lesi inflamsi maupun non inflamasi pada glabrous skin ( kulit tubuh yang tidak berambut) seperti muka, leher, badan, lengan, tungkai dan gluteal. Kelainan klinis merupakan lesi bulat atau lonjong, terpisah satu dengan yang lain, berbats tegas terdiri atas eritema, skuama, kadang kadang dengan vesikel dan papul di tepi, dapat pla terlihat sebagai lesi dengan pinggir yang polisiklik. Daerah tengahnya biasanya lebih tenang, kadang kadang terlihat erosi dan krusta akibat garukan pada permulaan penederita merasa sangat gatal, akan tetapi kelainan yang menahun tidak menimbulkan keluhan pada penderita. Pemeriksaan sediaan langsung KOH diperoleh positif.1,2,5,6 Pada kasus ini tempat predileksi dari tinea coporis sama dengan psoriasis, pada psoriasis didapatkan plak eritema dengan skuama yang tebal, kasar dan berlapis lapis sedangkan pada tinea coporis hanya terdapat eritema dengan skuama yang halus untuk menyikirkan diagnosis banding dilakukan pada psoriasis fenomena tetesan lilin, auspitz, kobner sedangkan untuk tinea coporis di lakukan pemeriksan dengan KOH 10%. Ptiriasis roseaPtiriasis rosea adalah penyakit kulit yang belum diketahui penyebabnya, dimulai dengan sebuah lesi insial berbentuk eritema dan skuama halus, kemudian disusul oleh lesi lesi yang lebih kecil dibadan, lengan dan paha atas dan dilipatan kulit biasanya sembuh dalam waktu 3 8 minggu. Tempat predileksi pada daerah yang tertutup seperti daerah dada, punggung, lengan atas dan paha. Penderita mengeluh kan gatal ringan dan lesi nya umumnya eritema yang berbentuk oval dan anular dengan skuama halus dipinggir, gambaran yang khas yang membedkan dengan psoriasis vulgaris adalah lesi yang tersusun sejajar dengan kosta, sehingga menyerupai pohon cemara terbalik.1,2,5,6 pada kasus ini ruam nya sama eritema dengan skuama yang halus dan bisa tebal jika sering terjadi gesekan atau tekanan, tempat predileksi nya hampir sama dengan psoriasis vulgaris, hanya yang mebedakan nya adalah pada psoriasis skuama yang berlapis lapis dan tedapat fenomena tetesan lilin dan auspitz dan kobner sedang kan pada ptriasis rosea ruam nya skuama nya halus dan biasanya menyerupai seperti pohon cemara terbalik dan terdapat papul papul milier. Parapsoriasis Parapsoriasis merupakan penyakit kulit yang blum diketahui penyebabnya, tempat predikleksi nya badan, lengan atas dan paha, tidak terdapat pada kulit kepala, muka dan tangan. Biasanya pasien mengeluhkan eritema dan skuama dapat hemoragik sedangkan pada pasien psoriasis didapatkan skuama yang berlapis lapis dan tebal, kadang kadang berkonfluensi dan umumnya simetrik.1,2,5,6Penatalaksanaan dari psoriasis vulgaris secara primer adalah menghindari pasien dari kebiasaan menggaruk dan menggosok secara terus-menerus. Ini dapat dilakukan dengan berbagai cara, seperti memotong kuku pasien, memberikan antipruritus, glukokortikoid topical atau intralesional, obat sitostatik, levodopa, DDS, Etretinat, Siklosporin, dan pemberian obat topikal seperti preparat tar, kortikosteroid, ditranol, pengobatan dengan penyinaran, calcipotriol, tazaroten, emolien.1. Pengobatan sistemik KortikosteroidKortikosteroid dapat mengontrol psoriasis, pada kortikosteroid ada yang kerja singkat, sedang dan kerja lama. Pada psorisis bisa diberika prednison dengan dosis ekuivalen 30 mg per hari, setelah membaik dosis diturunkan perlahan lahan, kemudian bisa diberika dosis pemeliharan, bisa juga diberikan metilprednisolon dengan dosis mulai dari 4 mg 48 mg perhari, dosis tunggal/ terbagi. Obat sitostatik Obat yang digunakan adalah metotreksat, mekanismekerja obat ini yang spesifik dalam menghambat terjadi inflamasi dan tidak menimbulkan efek samping seperti obat-obat golongna NSAID. Dosis mulai dari 3 x 2,5mg dengan interval 12 jam dalam seminggi dengan dosis total 7,5 mg, jika tidak tampak perbaikan dosis dinaikkan 2,5 mg 5 mg per minggu. Levodopa Obat ini di pakai untuk parkinson , diantara nya penderita parkinson sekaligus psoriasis, dengan dosis 2 x 250 mg 3 x 500 mg, efek samping nya berupa mual, muntah, anoreksia, hipotensi dan gangguan psikis. DDS (Diaminodifenilsulfon)Dipakai untuk pengobatan psoriasis pustulosa tipe barber dengan dosis 2 x 100 mg sehari. Efek samping nya anemia hemolitik, methemoglobinemia dan agranulositosis. Etretinat dan asitretin Etretinat merupakan retinoid aromatik, digunakan bagi psoriasis yang sukar di sembuhkan dengan obat obat lain menginggat efek sampingnya. Pada psoriasis obat tersebut mengurangin proliferasi sel epidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal. Dosis pada bulan pertama diberikan 1mg/kgBB, jika belum terjadi perbaikan dosis dapat dinaikan menjadi 1 mg/kbb.Asitretin merupakan metabolik aktif etetinat yang utama. Kelebihannya hanya waktu paruh eliminasinya hanya 2 hari, dibandingkan dengan etretinat yang lebih dari 100 hari. Siklosporin Efeknya ialah imunosupresif, dosis nya 6 mg/kgbb sehari, bersifat nefrototoksik dan hepatotoksik, hasil pengobtan untuk psoriasis baik, hanya setelah obat dihentikan dapat terjadi ke kambuhan.

2. Pengobatan topikal Kortikosteroid1,2,3.5,6,7Kortikosteroid Topikal, sampai saat ini masih merupakan pilihan pengobatan. Pemberiannya akan lebih efektif jika diaplikasikan kemudian dibalut dengan perban oklusif kering. Yang menjadi pilihan adalah kortikosteroid dengan potensi tinggi seperti Clobetassol Propionat, Diflorasone Diasetat, atau bethamethason dipropionat 0,05%, Fluocinolone 0.01% atau 0.025%, hidrokortison valerat 0,2%, triamcinolone, fluocionida. ClobetasolTopical steroid super poten kelas I, dengan menekan mitosis dan menambah sintesi protein yang mengurangi inflamasi dan menyebabkan vasokontriksi.2 Betametahasone dipropionate cream 0,05%Merupakan anti inflamasi kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi peradangan dengan menekan migrasi sel leukosit polimorfonuklear dan memperbaiki permeabilitas kapiler.2 Triamcinolone 0,025%, 0,1%, 0,5% atau ointmentUntuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memperbaiki permeabilitas kapiler. Pemberian kortikosteroid berupa Triamcinolone secara intralesi, biasanya sangat efektif (3mg/ml). Namun harus sangat diperhatikan karena pada konsentrasi tinggi dapat menyebabkan atropi.2 Fluocinolone 0.01% atau 0.025%Topical kosrtikosteroid potensi tinggi yang mengahmbat proliferasi sel .mempunyai sifat imunosupresif dan anti inflamasi.2

Preparat Ter1,2,3,7Obat topikal yang biasa digunakan adalah preparat ter, yang efeknya adalah anti radang.Preparat ter berguna pada keadaan-keadaan:1. Bila psoriasis telah resisten terhadap steroid topikal sejak awal atau takhifilaksis oleh karena pemakaian pada lesi luas.2. Lesi yang melibatkan area yang luas sehingga pemakaian steroid topikal kurang bijaksana.3. Bila obat-obat oral merupakan kontra indikasi oleh karena terdapat penyakit sistemik.Ter dari kayu dan batubara yang efektif untuk psoriasis, dimana ter batubara lebih efektif dari pada ter kayu, sebaliknya kemungkinan memberikan iritasi juga jauh lebih besar. Pada psoriasis yang menahun lebih baik digunakan ter yang beasal dari batubara, sebaliknya psoriasis akut dipilih ter dari kayu.Preparat tar seperti liquor carbonis detergent 2-5% dalam salep dipakai untuk pengobatan psoriasis yang kronis. Diduga mempunyai efek yang menghambat proliferasi keratinosit. Efeknya akan meningkat bila dikombinasi dengan asam salisilat 2-5%, akan efektif jika diaplikasikan pada daerah-daerah yang optimal misalnya lengan, dan kaki.Asam salisilat merupakan zat keratolitik yang tertua yang dikenal dalam pengobatan topikal, efeknya ialah mengurangi proliferasi epitel dan menormalisasi keratinisasi yang terganggu. Konsentrasi rendah (1-2%) mempunyai efek keratoplastik yaitu menunjang pembentukan keratin yang baru, konsentrasi tinggi 3 -20% bersifat keratolitik dan dipake untuk keadaan dermatosis yang hiperkeratotik. Pada kasus ini asam salisiat diberikan hanya 3%, efek desmolitik asam salisilat ini terbukti meningkatkan penetrasi kortikosteroid topikal. Antihistamin1,2,3,4,6,7Pemberian antihistamin oral secara luas digunakan untuk mengurangi keluhan pruritus dengan memblokir efek pelepasan anti histamine secara endogen.namun peran dan keuntungannya dalam mengatasi pruritus lokal sangat rendah.Beberapa obat antihistamin lainnya yaitu:2 dipenhidramin,untuk mengurangi gejala pruritus yang disebabkan oleh pelepasan histamine Loratadine merupakan suatu antihistamin trisiklik yang bekerja cukup lama (Long acting), mempunyai selektivitas tinggi pada reseptor histamin - H1 perifer dan tidak menimbulkan efek sedasi atau antikolinergik. chlorpheniramine, bekerja sama dengan histamin atau permukaan reseptor H1 pada sel efektor di pembuluh darah dan traktus respiratori Hidroxyzine, reseptor H1 antagonis di perifer. Dapat menekan aktiviras histamine diregio subkortikal sistem saraf pusat . Klonazepam, untuk anxietas yang disertai pruritus. Berikatan dengan reseptor-reseptor di SSP, termasuk system limbic dan pembentukan reticular. Efeknya bisa dimediasi melalui reseptor GABA. Cetirizin HCl adalah antihistamin antagonis H1 generasi kedua, terbukti lebih nyaman dan menguntungkan karena tidak menimbulkan efek mengantuk sehingga tidak mengganggu aktifitas pasien. Ditranol (antralin)Konsentrasi yang digunakan biasanya 0,2 0,8 % dalam pasta, salep atau krim. Lama pemakaian hanya - jam sehari sekali untuk mencegah iritasi, penyembuhan dalam 3 minggu. Tazaroten Merupakan derivat vitamin A, misalnya etretinat atau acitretin. Mempunyai efek menghentikan diferensiasi dan proliferasi keratinosit dan bersifat anti inflamasi, dengan menghambat fungsi netrofil. Dipakai untuk pengobatan psoriasis pustulosa generalisata ataupun lokalisata, dan eritroderma psoriatik.2,6Tazaroten tersedia dalam bentuk gel dan krim dengan konsentrasi 0.05 % dan 0,1%. Bila dikombinasikan dengan steroid topical potensi sedang dan kuat akan mempercepat penyembuhan dan mengurangin iritasi. Pengobatan dengan sinar Sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik adalah dengan penyinaran secara alamiah, tetapi sayang tidak dapt diukur dan jika berlebihan maka akan memperparah psoriasis. Karena itu, digunakan sinar ulraviolet artifisial, diantaranya sinar A yang dikenal sebagai UVA.2 Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau berkombinasi dengan psoralen (8-metoksipsoralen, metoksalen) dan disebut PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal sebagai pengobatan cara Goeckerman.2,5,6,7Karena psoralen bersifat fotoaktif, maka degan UVA akan terjadi efek sinergik. Diberikan 0,6 mg/kgbb secara oral 2 jam sebelum penyinaran ultraviolet. Dilakukan 2x seminggu, kesembuhan terjadi 2-4 kali pengobatan. Selanjutnya dilakukan pengobatan rumatan (maintenance) tiap 2 bulan.1,2

Pada kasus ini tatalaksana meliputi tatalaksana umum dan khusus. Penatalaksanaan umum yaitu dengan memberikan edukasi kepada pasien, seperti:1,2,6 menjelaskan kepada pasien tentang penyakit dan penatalaksanaannya hindari stres dan kelelahan. mencegah garukan dan gosokan cukup istirahat menghindari faktor pencetus.Penatalaksanaan khusus pada kasus ini yaitu dengan memberikan farmakologi, berupa: Sistemik:1. Cetirizin HCl 1 x 10 mg jika gatal.Alasan Pada pasien ini diberikan antihistamin antagonis H1 generasi kedua, terbukti lebih nyaman dan menguntungkan karena tidak menimbulkan efek mengantuk sehingga tidak mengganggu aktifitas pasien, juga tidak menimbulkan jantung berdebar dan penggunaannya cukup satu kali sehari. Selain itu, obat ini aman diberikan dalam jangka panjang, mengingat obat ini hanya diberikan jika diperlukan saja. Efektifitas cetirizin HCl lebih baik jika dibandingkan dengan antihistamin generasi kedua lain yaitu loratadin dalam hal menurunkan kemerahan pada kulit.2. Metilprednisolon 3 x 4 mg selama 7 hari.Metilprednisolon adalah glukokortioid turunan prednisolon yang mempunyai efek kerja dan penggunaan yang sama seperti senyawa induknya. Metilprednisolon tidak mempunyai aktivitas retensi natrium seperti glukokortikoid yang lain. Dosis metilprednisolon 4 48 mg perhari dengan pemberian 3x4mg/hari diharapkan dapat mengurangi efek inflamasi yang dapat menimbulkan rasa gatal pada pasien ini, efek samping nya biasanya terlihat pada pemberian jangka panjang atau pemberian dalam dosis besar, misalnya gangguan elektrolit dan cairan tubuh, kelemahan otot, resistensi terhadap infeksi menurun, gangguan penyembuhan luka, meningkatnya tekanan darah, katarak, gaangguan pertumbuhan pada anak-anak, insufisiensi adrenal, cushing syndrome, osteoporosis, tukak lambung.

Topikal: Salep Betametason dipropionat 0,05% yang dioleskan tipis-tipis pada lesi yang diberikan 2 kali sehari terutama pada pagi dan malam hari.Kerja steroid topikal pada psoriasis diketahui melalui beberapa cara, yaitu:1. Vasokonstriksi untuk mengurangi eritema.2. Menurunkan turnover sel dengan memperlambat proliferasi seluler.3. Efek anti inflamasi, dimana diketahui pada psoriasis, leukosit memegang peranan dan steroid topikal dapat menurunkan inflamasi.Alasan pemilihan Betametason dipropionat 0,05% karena obat ini merupakan anti inflamasi kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi peradangan dengan menekan migrasi sel leukosit polimorfonuklear dan memperbaiki permeabilitas kapiler. Pada Ny. (?) ini umumnya tidak menyebabkan kematian, tetapi bersifat kronis dan residif. Komplikasinya menimbulkan arthitis psoriasis, psoriasis pustulosa, psoriasis eritroderma, secara umum prognosis dari kasus Ny. (?) ini adalah baik. 1,2

DAFTAR PUSTAKA1. Psoriasis. Diunduh dari: http://www.news-medical.net/health/What-is-Psoriasis.aspx. April 2012.2. Djuanda A. Dermatosis eritroskuamosa. Dalam Djuanda A., Hamzah M.Aisah S. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi kelima. Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2007.h.189-95.3. Geng A., McBean J., Zeikus P.S., et al. Psoriasis. Dalam Kelly A.P., Taylor S.C., Editors. Dermatology for skin of color. New York:Mc Graw Hill;2009.h.139-146.4. Wolff K., Johnson R.A. Psoriasis. Dalam Wolff K., Johnson R.A.Fitzpatricks color atlas and synopsis of clinical dermatology. Edisi keenam. New York:Mc Graw Hill;2009.h.53-71.5. Siregar R.S. Psoriasis. Dalam Harahap M. Ilmu penyakit kulit. Jakarta:Hipokrates. 2000. h.116 - 9.6. Psoriasis. Diunduh dari: Yayasan Psoriasis Indonesia dalam http://www.psoriasis.or.id/psoriasis_pustular.php. 2005.7. Goldenstein B., Goldenstein A. Psoriasis. Dalam Goldenstein B.,Goldenstein A., Melfiawaty., Pendit B.U., Editors. Dermatologi Praktis.Jakarta:Hipokrates;2001.h.187.

1