lapkas kista asli.doc

STATUS ORANG SAKIT

I. DATA DASAR (KARAKTERISTIK PENDERITA)

A. DATA PASIEN

Nama : Nn. L.C

Umur : 21 tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Pekerja Swasta

Pendidikan : SMK

Alamat : Jln. Denai Gg. Subur, Medan

No RM : 21 – 98 - 09

Tanggal Masuk : 01 September 2014

Pukul : 23.00 WIB

Bangsal : Al – Ihsan (sebagai pasien rawatan Interna)

Bangsal : Fitrah, II.B (pindah dari Al – Ihsan konsul Obgyn)

II. ANAMNESA

Nn. L.C, 21 tahun, belum menikah, datang ke RS Haji Mina Medan pada tanggal

01 – 09 – 2014 pukul 23.00 WIB dengan:

KU : Keluar cairan kuning kemerahan dari kemaluan

Telaah : Pasien mengeluh mengeluarkan cairan kuning kemerahan

sejak ± 1 minggu ini. Pada awalnya cairan yang keluar

berwarna keruh, namun lama – kelamaan menjadi kuning

kehijauan, lalu beberapa waktu kemudian berubah menjadi

kuning kemerahan. Cairan tidak berbau. Selain itu pasien

mengeluhkan nyeri pada perut kanan bawah, nyeri tekan

(+). Riwayat trauma, minum jamu – jamuan, dan

perdarahan di luar siklus haid tidak dijumpai. Sebelumnya

pasien telah di-USG oleh Sp. OG di luar RS Haji Mina

17

Medan dan didiagnosa tumor adnexa suspect malignancy.

BAB dan BAK (+) normal.

RPT : Hipertensi tidak didapatkan

Diabetes Mellitus tidak didapatkan

Asma tidak didapatkan

Kardiovaskular tidak didapatkan

Alergi tidak didapatkan

Kista ovarium (tahun 2012)

Appendicitis (tahun 2012)

RPO : Tidak ada

Menarche : 14 tahun

Lama haid : 4 – 5 hari/siklus

Siklus haid : 28 hari

Darah haid : Normal, 2-3 x mengganti pembalut setiap harinya

Dysmenorrhea : (-)

Haid terakhir : 15 Agustus 2014-09-20

Riwayat operasi : Operasi pengangkatan kista ovarium tahun 2012

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Present

Sens : Compos Mentis Anemis : (+/+)

TD : 100/80 mmHg Ikterik : (-/-)

HR : 80 x/i Dyspnoe : (-)

RR : 20 x/i Sianosis : (-)

T : 36,50 C Oedem : (-)

18

B. Status Generalisata

Mata : anemis +/+, ikterik -/-, pupil isokor +/+, oedem palpebra

-/-

Leher : KGB tidak teraba, TVJ (R-2) cm, trakea letak medial

Thorax : Cor : Suara jantung normal, reguler, suara tambahan (-)

Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen : Soepel (+), peristaltik (+) normal, hepar dan lien tidak

teraba, teraba massa kistik pada adnexa kanan dengan

pole atas 2 jari di bawah pusat dan pole bawah setentang

dengan simfisis pubis, nyeri tekan (+)

Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-/-)

C. Status Ginekologi Onkologi

Riwayat perdarahan pervaginam : tidak dijumpai

Riwayat penurunan berat badan : dijumpai

Nafsu makan : menurun

Riwayat obstetrik : ( - )

Riwayat haid : siklus 28 hari, tidak ada gangguan

Pemeriksaan luar :

- Vulva : tidak ada kelainan- Hymen : intake- Fluksus pervaginam : (+) kesan discharge mukopurulen

Pemeriksaaan dalam vagina : tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan rectal toucher :

- Sfingter anii ketat, mukosa recti normal- Ampulla recti terisi feses- Teraba massa kesan sebesar telur ayam, immobile, nyeri tekan (+)

Diagnosa : 1. Tumor adnexa

19

2. Tumor intraabdomen

Tindakan : Lapor supervisor dr. Muslich Perangin – angin, Sp. OG

Advice :

- USG Konfirmasi tanggal 04 September 2014- Kultur discharge vagina dan tes sensitivitas antibiotik- Bila os merasa nyeri berikan Pronalges suppositoria (k/p)

D. Hasil Pemeriksaan USG TAS Lower Abdomen Tanggal 04 September 2014

- Blaas : tampak tertekan oleh massa, yang berongga – rongga dengan

berbagai ukuran tampaknya berasal dari ovarium kiri- Kesan : Kista Ovarium Kiri

E. Hasil Pemeriksaan Cancer Screening Tanggal 05 September 2014

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai NormalSkrining Kanker

CEA 0,5 ng / ml 0 – 3CA – 125 16,0 U / ml 0 – 35

Lapor Supervisor dr. Muslich Perangin – angin, Sp. OG, advice : menunggu hasil discharge vagina

F. Follow-up Tanggal 07 September 2014

O : Sensorium : Compos Mentis anemis : -/-TD : 100/60 mmHg ikterik : -/-HR : 76x/i dyspnoe : -RR : 20 x/i oedem : -T : 37ºC cyanosis : -

SL : Abdomen : soepel BAB : (+) Normal

Massa : teraba massa kistik BAK : (+) Normal

Konsistensi : lunak

Ukuran : 3 x 4 cm

20

Nyeri tekan : tidak dirasakan lagi

Diagnosa : Kista Ovarium Kiri

Follow-up Tanggal 08 September 2014




Konsistensi : lunak

Ukuran : 3 x 4 cm



CEA : 0,5 ng / ml, CA – 125 : 16,0 U / mlTerapi : Inj. Ceftriaxone 1 gr/8 jam IV

Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam IVTindakan : Konsul kepada Prof. dr. H.M. Fauzie Sahil, Sp. OG (K)


O : Sensorium : Compos Mentis anemis : -/-TD : 100/60 mmHg ikterik : -/-HR : 80x/i dyspnoe : -RR : 22 x/i oedem : -T : 36,5ºC cyanosis : -



Konsistensi : lunak

Ukuran : 3 x 4 cm



21

Terapi : Inj. Ceftriaxone 1 gr/8 jam IV Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam IV

Tindakan : Jawaban konsul Prof. dr. H.M. Fauzie Sahil, Sp. OG (K)- Cek kadar β-HCG- Cek AFP-

G. Hasil Pemeriksaan Kadar β-HCG Tanggal 09 September 2014

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal (non-pregnant)β-HCG ˂ 0,1 mIU / ml ˂7

H. Hasil Pemeriksaan Kadar AFP Tanggal 09 September 2014

Pemerksaan Hasil Satuan Nilai NormalSkrining kankerAlfa Feto Protein 1,7 ng / ml ˂10





Konsistensi : lunak

Ukuran : 3 x 4 cm


Perdarahan pervaginam : (-)


Terapi : Inj. Ceftriaxone 1 gr/8 jam IV Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam IV

Tindakan : Jawaban konsul Prof. dr. H.M. Fauzie Sahil, Sp. OG (K)- AFP normal, β-HCG normal

22

- Kesimpulan : kista ovarium, jinak (CA – 125 : 16,0 U / ml)

- Kembalikan kepada dr. Muslich Perangin –angin untuk tindakan selanjutnya

I. Hasil Pemeriksaan Foto Thorax Tanggal 10 September 2014

Sinus costophrenicus normal, diafragma normal.Jantung : besar dan bentuk dalam batas normalParu : corakan bronkovaskular normal

Tak tampak kelainan aktif spesifik dan patologik lainnyaKesan : cor/pulmo dalam batas normal





Konsistensi : lunak

Ukuran : 3 x 4 cm




Terapi : Inj. Metronidazole 1 gr/12 jam IV Cek darah lengkap

23





Konsistensi : lunak

Ukuran : 3 x 4 cm




Terapi : Inj. Metronidazole 1 gr/12 jam

J. Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 12 September 2014

Hematologi

Darah Rutin Nilai Nilai Rujukan Satuan

Haemoglobin 10,1 12 – 16 g/dL

Hitung eritrosit 4,5 3,9 - 5,6 10*5/µl

Hitung leukosit 10.600 4,000- 11,000 /µl

Hematokrit 31,5 36-47 %

Hitung trombosit 439.000 150,000-450,000 /µl

Index Eritrosit

MCV 69,7 80 – 96 fL

MCH 22,2 27 – 31 pg

MCHC 32,0 30 – 34 %

24

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 1 1 – 3 %

Basofil 0 0 – 1 %

N.batang 0 2– 6 %

N. Seg 69 53–75 %

Limfosit 26 20–45 %

Monosit 4 4–8 %

LED 91 0-20

mm/jam

KIMIA KLINIK Hasil Nilai Rujukan

Glukosa Darah

Glukosa Sewaktu 64 mg/dL <140 mg/dL


S : Nyeri perut kanan bawahO : Sensorium : Compos Mentis anemis : -/-

TD : 110/80 mmHg ikterik : -/-HR : 80x/i dyspnoe : -RR : 20 x/i oedem : -T : 36,5ºC cyanosis : -



Konsistensi : lunak




25


S : Nyeri perut kanan bawahO : Sensorium : Compos Mentis anemis : -/-







Laporan Pre – op Anestesi Persiapan Operasi Tanggal 14 September 2014

ASA IPuasa 6 jam sebelum operasiIVFD RL 30 gtt/iOral hygiene







26

Laporan Operasi Tanggal 15 September 2014 Pukul 11.30 WIB

1. Pasien dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan baik

2. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis dengan betadine dan alkohol 70%

3. Seluruh tubuh ditutup doek steril kecuali lapangan operasi4. Dilakukan insisi kutis dan subkutis, otot dan peritoneum digunting ke atas

dan dievaluasi, organ panggul sangat sulit diidentifikasi5. Dilakukan omentektomi, dilakukan pembebasan organ panggul, kista

pecah, segera pus – pus diambil.6. Kemudian dipasang drain untuk mengalirkan pus dan rembesan abses

yang menempel dibersihkan dengan kasa7. Dilakukan hecting peritoneum, otot, fascia, subkutis dan kutis lapis demi

lapis8. Lalu luka operasi ditutup verband9. Keadaan pasien post – op stabil

Terapi : Inj. Meropenem 1 gr/12 jam IV

Inj. Ditranex 1 amp/8 jam IV

Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam IV

Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam IV

Pronalges supp (k/p)


S : Nyeri bekas luka operasiO : Sensorium : Compos Mentis anemis : -/-


SL : Abdomen : soepel, peristaltik (+), drain terpasang baik terisi 10 cc

Luka operasi : tertutup verband kesan kering

27


BAB : (-)

BAK : (+) via kateter

Flatus : (+)

Diagnosa : Post aspirasi pus kista ovarium + omentektomi + H1Terapi : IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Meropenem 1 gr/12 jam

Inj. Ketorolac 30 mg 1 amp/8 jam

Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam

lepas drain



SL : Abdomen : soepel, peristaltik (+)



BAB : (-)

BAK : (+) via kateter

Flatus : (+)

Diagnosa : Post aspirasi pus kista ovarium + omentektomi + H2

Terapi : Inj. Meropenem 1 gr/12 jam Inj. Ketorolac 30 mg 1 amp/8 jam

Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam

28



SL : Abdomen : soepel, peristaltik (+)



BAB : (-)

BAK : (+) Normal

Flatus : (+)

Diagnosa : Post aspirasi pus kista ovarium + omentektomi + H3

Terapi : Cefadroxil 500 mg 2x1 Asam mefenamat 500 mg 2x1 Rencana PBJ

PEMULANGAN PASIEN

1. Obat oral saat pulang diberikan2. Ganti verband3. Keadaan umum dan mobilitas baik4. Perawatan luka operasi

29

lapkas kista asli.doc

Documents