lapkas dian tumor sinonasal
DESCRIPTION
caseTRANSCRIPT
BAB II
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki - laki
Umur : 48 tahun
Alamat : Kp Pulo Jahe, Jatinegara Cakung
No. RM : 696919
Tanggal berobat : 11 Desember 2014
B. Anamnesis
1. Keluhan utama : Keluar lendir sejak ± 2 bulan yang lalu.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh keluar lendir sejak ± 2 bulan yang lalu, awalnya sekret
hanya keluar di hidung kiri saja, lama kelamaan sekret keluar dari kedua
hidung. Hidung kiri terasa tersumbat. Keluar darah dari hidung (-) Nyeri pada
daerah hidung (-) Riwayat korek (-) Riwayat merokok (+) Penurunan berat
badan (-) Pada telinga dan tenggorokan tidak ada keluhan.
3. Riwayat penyakit dahulu:
Tidak pernah menderita penyakit yang sama (-)
4. Riwayat penyakit keluarga:
Riwayat Diabetes Mellitus, Hipertensi, dan Asma dalam keluarga disangkal
5. Riwayat alergi:
Riwayat alergi cuaca disangkal. Riwayat alergi makanan disangkal, debu, dan
obat-obatan disangkal
6. Riwayat pengobatan:
Belum pernah diobati sebelumnya.
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit ringan
1
Kesadaran : composmentis
Berat badan : 60 kg
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Penafasan : 18 x/ menit
Nadi : 72 x/menit
Suhu : 36.5°C
Status Generalis
1. Kepala : normocephal
2. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil
(+/+) isokor, pergerakan mata kesegala arah baik
3. Telinga : lihat status lokalis
4. Hidung : lihat status lokalis
5. Mulut : mukosa bibir lembab, gusi berdarah (-), lidah kotor dan
tremor(-),gigi ada karies(+), gigi berlubang (+)
6. Tenggorok : lihat status lokalis
7. Leher : lihat status lokalis
8. Thorax
a. Inspeksi : normochest, simetris, retraksi dinding dada (-)
b. Palpasi : vokal fremitus teraba sama di semua lapang paru
c. Perkusi : sonor pada semua lapang paru
d. Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
9. Jantung
a. Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra
c. Perkusi : batas jantung relatif dalam batas normal
d. Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, bising jantung (-)
10. Abdomen
a. Inspeksi : datar, supel, bekas trauma (-)
b. Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
c. Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen
2
d. Auskultasi : bising usus (+) normal
11. Ekstremitas
a. Superior : akral hangat, ruam makulopapular (-/-), udem (-/-), RCT < 2
detik
b. Inferior : akral hangat, ruam makulopapular (-/-), udem (-/-), RCT < 2
detik
D. Status lokalis THT
1. Telinga
Tabel 1. Pemeriksaan telinga
AD AS
Normotia, hiperemis (-),
edema (-), helix sign (-),
tragus sign (-)
Aurikula Normotia, hiperemis (-),
edema (-), helix sign (-),
tragus sign (-)
Tanda radang(-), pus(-), nyeri
tekan(-), fistula(-)
Preaurikula
Tanda radang(-), pus(-), nyeri
tekan(-), fistula(-)
Tenang, udem(-), fistula(-),
nyeri tekan(-)
RetroaurikulaTenang, udem(-), fistlula(-),
nyeri tekan(-)
Hiperemis(-), udem(-),
sekret(-), serumen(-), massa
(-)
MAEHiperemis(-), udem(-), sekret
(-), serumen (-), massa(-)
3
Refleks cahaya (-), perforasi
(-), sekret (+), serumen (-)
Membran timpaniRefleks cahaya (+), perforasi
(-), sekret (-), serumen (-)
+ Uji Rinne +
Lateralisasi (-) Uji Weber Lateralisasi (-)
Memanjang Uji Schwabach Sama dengan pemeriksa
Interpretasi : AD dan AS Normal
2. Hidung
Tabel 2. Pemeriksaan hidung
Dextra Rhinoskopi anterior Sinistra
Hiperemis (+) Mukosa Hiperemis (+)
+ Sekret +
Eutrofi Konka inferior Menyempit
Deviasi (-) Septum Deviasi (+)
(-) Massa (+)
a. Sinus paranasal
1) Inspeksi : Pembengkakan pada wajah (-)
Pembengkakan daerah atas orbita (-)
2) Palpasi : Nyeri tekan pipi (-)
Nyeri tekan media orbita (-)
3. Tenggorok
Tabel 3. Pemeriksaan Nasofaring
Naofaring (Rhinoskopi posterior) (tidak dilakukan)
Konka superior
Torus tubarius
Fossa Rossenmuller
4
Plika salfingofaringeal
Tabel 4. Pemeriksaan Orofaring
Dextra Pemeriksaan Orofaring Sinistra
Mulut
Hiperemis (-) Mukosa mulut Hiperemis (-)
Kotor (-) Lidah Kotor (-)
Hiperemis (-) Palatum molle Hiperemis (-)
Karies (+) Gigi geligi Karies (+)
Simetris Uvula Simetris
Tonsil
Tenang Mukosa Tenang
TII
Besar
TII
Tidak melebar Kripta tidak melebar
- Detritus -
- Perlengketan -
Faring
Tenang Mukosa Tenang
- Granula -
- Post nasal drip -
Tabel 5. Pemeriksaan Laringofaring
Laringofaring (Laringoskopi indirect) (tidak dilakukan)
Epiglotis
Plika ariepiglotika
Plika ventrikularis
Plika vokalis
Rima glotis5
4. Leher
Tabel 7. Pemeriksaan Kelenjar Tiroid dan Kelenjar Getah Bening (KGB)
Dextra Pemeriksaan Sinistra
Pembesaran (-) Tiroid Pembesaran (-)
Pembesaran (-) Kelenjar submental Pembesaran (-)
Pembesaran (-) Kelenjar submandibula Pembesaran (-)
Pembesaran (-) Kelenjar jugularis superior Pembesaran (-)
Pembesaran (-) Kelenjar jugularis media Pembesaran (-)
Pembesaran (-) Kelenjar jugularis inferior Pembesaran (-)
Pembesaran (-) Kelenjar suprasternal Pembesaran (-)
Pembesaran (-) Kelenjar supraklavikularis Pembesaran (-)
E. Resume
Pasien datang ke poli THT dengan keluhan keluar lendir dari hidung sejak ± 2
bulan yang lalu, awalnya sekret hanya keluar di hidung kiri saja, lama kelamaan
sekret keluar dari kedua hidung. Hidung kiri terasa tersumbat. Riwayat merokok
(+). Pada hasil pemeriksaan didapatkan mukosa hidung kanan dan kiri tampak
hiperemis dan terdapat sekret, konka inferior tampak menyempit, terdapat massa
tidak beraturan di bagian konka inferior kiri terdapat septum deviasi ke kiri, dan
terdapat karies gigi.
F. Diagnosa
Suspek Tumor Sinonasal
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Biopsi PA
H. Penatalaksanaan
6
1. Antibiotik ( Claneksi 500 mg 3 x 1 )
7
8