lapkas dhf

STATUS PASIEN

IDENTITAS

Nama Lengkap : Tn. D

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 17 tahun

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jalan. Antariksa Gg.Nasional Medan

Tanggal Masuk : 08 Januari 2015

Pukul : 06.30 WIB

No. RM : 05-50-52

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Demam

Telaah

Pasien datang ke UGD RS Prof. Dr Boloni Medan pada tanggal 08 januari 2015

pukul 06.30 dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu SMRS. Demam dirasakan

mendadak tinggi dan terus menerus, tidak menggigil dan tidak berkeringat yang berlebihan,

tidak juga disertai sesak nafas. Keluhan disertai sakit di bagian ulu hati, mual, dan muntah (-)

nafsu makan menurun dan sakit kepala. Dua hari setelah timbul demam, timbul bintik-bintik

merah dikulit yang tidak terasa gatal pada tangan. Keluhan pegal-pegal, sakit pada otot dan

sendi kaki juga dirasakan namun tidak begitu hebat dan masih bisa berjalan. Pasien belum

BAB sejak 2 hari, BAK tidak ada keluhan. Satu hari setelah timbul demam os minum obat

penurun panas yang dibeli di apotik, demam menurun kemudian timbul kembali. Karena

demam disertai timbul bintik-bintik merah di tangan os langsung dibawa ke RS. Riwayat

rumah terkena banjir dan riwayat habis berpergian keluar daerah disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan pernah DBD ketika masih TK

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga pasien mengatakan beberapa minggu sebelum nya, adik pasien menderita

sakit seperti yang dialami pasien saat ini, dirawat dan didiagnosis DBD oleh dokter.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

KeadaanUmum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Nadi : 102x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 38,2ºC

Status Generalisata

Kepala

Bentuk : Normal

Rambut : Hitam, lurus, distribusimerata, tidakmudahdicabut

Mata : Konjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : Serumen (-/-), secret (-/-)

Hidung : Septum tidak deviasi, pernapasan cuping hidung (-), secret (-)

Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, gusi tidak ada perdarahan

Leher

Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP tidak meningkat

Thoraks

Paru

Inspeksi : Bentuk fusiform dan pergerakan kiri sama dengan kanan

Palpasi : Vokal fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung

Batas atas : selaiga II linea parasternal sinistra

Batas kanan sela iga IV linea parasternal dextra

Batas kiri sela iga IV linea midclavicularis

Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, regular, murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : tidak membesar

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

Ekstremitas

Superior : Akral hangat, petekie(+)

Inferior : Akral hangat

Status Gizi :

BB = 55 kg

TB = 155cm

IMT = 55 : ( 1,55 )² = 22,89 ( normal )

Laboratorium

DarahRutin

Hb : 13,6 gr/dl

Ht : 39,8 %

Trombosit : 61.000 / µL

Leukosit : 1.600 / µL

Diff. count

Lymfosit : 31,8 %

Monosit : 14,0 %

Granulosit : 54,2 %

DIAGNOSA BANDING

1. DHF derajat II

2. Demam typoid

3. Malaria

4. leptospirosis

DIAGNOSA KERJA

DHF derajat II

PENATALAKSANAAN

1. Non medika mentosa

o Edukasi

o Bedrest

o Diet MB

2. Medikamentosa

o IVFD RL 30 gtt/i

o Inj. Ranitidine 1 amp/12jam

o Inj. Novalgin 1 amp/12 jam

o Parasetamol 3x1

o Domperidone 3x1 ac

o Antasida syr 3xC1

Penjajakan

a. Darah rutin

b. Serologi anti dengue

c. Widal

d. Tubex test

e. Pemeriksaan hapusan darah tebal dan tipis

f. Rapid Diagnostic Test (RDT)

g. Microscopic agglunation test (MAT)

h. ELISA (enzym linked imunosorben assay)

i. PCR (polymerase chain reaction)

j. Uji fungsi hati

k. Uji faal ginjal

FOLLOW UP

Hari ke 1 (Tanggal 09-01-2015)

Keluhan : hari ke 4 demam (-) menurun, menggigil (-), nyeri ulu hati ( + ), mual (+),

muntah (-), sakit kepala (+), sakit pada persendian (+), BAB (-) sudah 3 hari, BAK

normal, bintik merah pada tangan (+)

Vital Sign

Sens : CM

TD : 100/60 mmHg

HR : 88x/menit

RR : 20x/menit

T : 37,8ºC

Laboratorium

Darah Rutin

Hb : 13,0 gr/dl

Ht : 40,4 %



Diff. count

Lymfosit : 24,0 %

Monosit : 10,0 %

Granulosit : 64,2 %

Terapi

o IVFD RL 30 gtt/i

o Inj. Ranitidine 1 amp/12jam

o Inj. Novalgin 1 amp/12 jam (k/p)

o Parasetamol 3x1

o Neurodex 2x1


o Antasida syr 3xC1

Hari ke 2 (Tanggal 10-01-2015)

Keluhan : Demam hari ke 5 (+), sakit ulu hati (-), mual (+), muntah (-), sakit kepala

(+), batuk (-), pilek (-), sakit pada persendian (+), BAB normal, BAK normal, bintik

merah pada tangan (+).

Vital Sign

Sens : CM

TD : 100/60 mmHg

HR : 82x/menit

RR : 20x/menit

T : 38,0ºC

Laboratorium

DarahRutin

Hb : 13,0 gr/dl

Ht : 37,4 %



Diff. count

Lymfosit : 22,0 %

Monosit : 6,0 %

Granulosit : 78,0 %

Terapi

- Bed rest

- Diet MB

- IVFD RL 30 gtt/i

o Inj. Novalgin 1 amp/12 jam (k/p)

o Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam

o Parasetamol 3x1

o Neurodex 2x1


o Antasida syr 3xC1

Hari ke 3 (12-01-2015)

Keluhan : Demam hari ke 7 (-), sakit ulu hati (+) tetapi sudah lebih baik, mual (+),

muntah (-), sakit kepala (-), batuk (-), pilek (-), sakit pada persendian (-), bintik merah

pada tangan (-), BAB normal, BAK normal.

Vital Sign

Sens : CM

TD : 100/70 mmH

HR : 80x/menit

RR : 20x/menit

T : 37,2ºc

DarahRutin

Hb : 12,8 gr/dl

Ht : 37,7 %



Diff. count

Lymfosit : 22,0 %

Monosit : 6,0 %

Granulosit : 78,0 %

Terapi

- Bed rest

- Diet MB

- IVFD RL 30 gtt/i

o Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam

o Parasetamol 3x1 (k/p)

o Neurodex 2x1 (k/p)


o Antasida syr 3xC1

lapkas dhf

Documents