LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

Seorang anak laki laki berusia 13 tahun datang dengan keluhan pusing

berputar

Disusun Oleh :

Rizka Amalia Fulinda

G4A014052

Pembimbing :dr. Kuntoro

NIP. 19880214 201502 1 001

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS-ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERAN

PURWOKERTO

2015

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

Seorang anak laki-laki berusia 13 tahun datang dengan keluhan pusing

berputar

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior

di bagian Ilmu Kedokteran Komunitas dan Ilmu Kesehatan Masyarakat

Telah diperiksa, disetujui, dan disahkan

pada tanggal: Oktober 2015

Disusun Oleh :

Rizka Amalia Fulinda

G4A014052

Mengetahui,

Pembimbing Lapangan,

dr. Kuntoro NIP. 19880214 201502 1 001

2

PRESENTASI KASUS

A. Pendahuluan

Laporan jaga diambil pada tanggal 7 September 2015 dari pasien rawat inap di

Puskesmas II Tambak dengan jenis kelamin laki - laki, usia 13 tahun yang

datang ke IGD Puskesmas II Tambak dengan keluhan utama pusing berputar.

B. Identitas Pasien

Nama : Sdr. O

Usia : 13 tahun

Jenis Kelamin : Laki- laki

Status : Belum menikah

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : -

Agama : Islam

Suku Bangppsa : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Gebangsari RT 02/04

C. Anamnesis

1. Keluhan Utama : Pusing berputar

2. Keluhan tambahan : Telinga berdenging, mual, muntah, lemas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD Puskesmas II Tambak dengan keluhan

kepala terasa berputar yang dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk IGD

Puskesmas. Pasien merasa dirinya seperti berputar dan ruangan

disekelilingnya pun ikut berputar. Keluhan ini bertambah berat saat pasien

merubah posisi tubuhnya, duduk ataupun berdiri. Saat berbaring pun

pasien merasakan kepalanya terasa berputar sehingga pasien harus

memejamkan matanya agar rasa berputarnya berkurang.

Pasien juga mengeluhkan telinganya berdenging selama rasa

berputar di kepala berlangsung. Keluhan ini sebelumnya pernah dirasakan

3

pasien. Selain telinga berdenging, pasien juga mengeluh mual dan muntah.

Pasien tidak memiliki penyakit lain seperti jantung, kencing manis, dan

asma. Pasien mengaku belum pernah mengalami penyakit seperti ini

sebelumnya. Tidak ada keluhan lain seperti demam, gangguan BAK dan

BAB.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit yang serupa disangkal

- Riwayat kencing manis disangkal

- Riwayat darah tinggi disangkal

- Riwayat alergi disangkal.

- Riwayat pengobatan disangkal.

- Riwayat mondok di rumah sakit disangkal.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita alergi.

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kencing manis.

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi.

6. Riwayat Sosial dan Exposure

Community : Pasien dalam kesehariannya tinggal bersama orangtua

dan adik-adiknya. Rumah pasien merupakan lokasi

yang padat penduduk.

Home : Rumah tinggal pasien dihuni oleh 5 orang penghuni,

yakni pasien, ayah, ibu, dan 2 adik-adiknya. Dinding

rumah sudah terbuat dari tembok dan dicat, lantai

semen, atap genting ada langit-langit. Ventilasi dan

pencahayaan yang terdapat pada masing-masing

ruangan, ventilasi belum cukup menerangi rumah.

Rumah pasien terdapat kamar mandi, jamban dan

sarana air bersih.

Hobby : Pasien memiliki hobi berolahraga

Occupational : Pasien saat ini masih merupakan seorang pelajar SMP

Personal habbit : Tidak ada hobi yang spesifik

4

Diet : Sehari-hari pasien makan teratur. Ia biasa mengonsumsi

nasi, lauk, dan sayuran.

Drug : Pasien menyangkal memilki alergi terhadap obat-

obatan tertentu.

7. Riwayat Gizi

Sehari-hari pasien makan teratur. Ia biasa mengonsumsi nasi, lauk, dan

sayuran.

8. Riwayat Psikologi

Pasien mendapat kasih sayang dari keluarganya. Hal ini terlihat dari ayah

dan ibunya serta adik-adiknya yang bergantian menunggu pasien di

puskesmas dan senantiasa mendukung pasien agar cepat sembuh.

9. Riwayat Ekonomi

Pasien dirawat oleh keluarga dengan status ekonomi menengah, pasien

seorang siswa SMP yang sekolahnya dekat dengan rumahnya. Keluarga

pasien merupakan seorang pedagang kelontong dengan toko yang sudah

cukup besar.

10. Riwayat Demografi

Hubungan antara pasien dengan keluarganya harmonis. Hal tersebut dapat

dilihat dari keluarga pasien yang selalu menemani dan merawat pasien saat

dirawat inap.

11. Riwayat Sosial

Penyakit yang diderita pasien begitu mengganggu aktivitas pasien

sehingga untuk beberapa waktu pasien tidak bisa berangkat ke sekolah.

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum/kesadaran : sedang/compos mentis

2. Tanda Vital

a. HR : 120/80mmHg

b. Nadi : 84x /menit

c. RR : 22x /menit

d. Suhu : 36,20 C per axiler

3. Status gizi

BB : 57 kg

5

TB : 155 cm

4. Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut tidak

mudah dicabut

5. Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), tugor cukup

6. Mata : Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema

Palpebra (-/-), nistagmus (-/-)

7. Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).

8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-).

9. Mulut : Bibir kering (-), bibir sianosis (-)

10. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)

11. Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Pembesaran kelenjar limfe (-)

12. Thoraks

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V 2 jari lateral LMCS

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 jari lateral LMCS,

kuat angkat (-)

Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD

Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari lateral LMCS

Auskultasi : S1>S2, reguler-reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : Simetris, retraksi intercosta (-), retraksi substernal

(-), gerakan paru simetris, benjolan (-), jejas (-),

lesi (-), otot-otot bantu pernapasan (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), ketinggalan gerak (-), vokal

fremitus paru kanan = kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri,

batas paru hepar SIC VI LMCD

Auskultasi : Suara dasar vesikular, RBK (-/-), RBH (-/-)

wheezing(-/-)

6

13. Punggung : Skoliosis (-)

14. Abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) menurun

Palpasi : Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-),

pekak alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak

teraba

Perkusi : Timpani

15. Genitalia : Eritema (-)

16. Anorektal : Eritema (-), prolaps rekti (-)

17. Ekstremitas

Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

18, Pemeriksaan Manuver

Manuver Dix Halpix : Nistagmus karena Dix Halpix (+) dan terdapat

periode laten dari munculnya vertigo serta nistagmus

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang

CT Scan Kepala

F. Diagnosis

1. Diagnosis Biologis

2. Diagnosis Psikologis

3. Diagnosis Ekonomi

4. Diagnosis Sosial

5. Diagnosis Demografi

:

:

:

:

:

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Pasien memiliki mendapat kasih sayang dari

keluarga pasien

Status ekonomi menengah.

Kondisi lingkungan dan rumah sudah cukup

baik

Hubungan yang terjalin antar anggota keluarga

harmonis.

G. Penatalaksanaan

1. Medikamentosa

7

a. Infus RL 20 tetes per menit.

b. Cimetidine tab 3 x 1

c. Betahistine tab 3 x 1

d. B12 ta b 3 x 1

e. B6 tab 3 x 1

2. Non Medikamentosa

a. Bed rest atau cukup istirahat.

b. Minum obat secara teratur.

c. Menutup mata jika hendak merubah sikap kepala dan badan serta

melakukannya secara perlahan-lahan

d. Mengkonsumsi makanan yang bergizi untuk meningkatkan sistim

imun, untuk mencegah timbulnya panyakit seperti sebelumnya

e. Tidurlah dengan posisi kepala yang agak tinggi

f. Bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum kita

berdiri dari tempat tidur

g. Hindari posisi membungkuk bila mengangkat barang

h. Hindari posisi mendongakkan kepala, misalnya untuk mengambil

suatu benda dari ketinggian

3. Dukungan Psikologis

Selama di rawat di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis dari

keluarga. Disamping itu pasien juga mendapatkan dukungan psikologis

dari dokter dan tenaga medis lainnya.

4. Promosi Kesehatan

a. Pemberian edukasi pola diit yang baik dan seimbang.

b. Upayakan perbaikan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).

c. Upayakan berolahraga secara teratur.

5. Modifikasi Gaya Hidup

a. Makan secara teratur dengan pengolahan yang sehat dan bersih dan

kurangi gula.

b. Melakukan aktivitas sesuai kemampuan dan berolahraga secara

teratur.

8

c. Mengurangi hal - hal yang membuat penderita menjadi tertekan secara

emosional

H. Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

I. Follow Up

Selasa, 8 September 2015

S : pusing berputar

O : Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis

Tanda vital : HR : 120/80 RR : 22 x/menit

N : 84 x/menit S : 36,50C per axiler

A : Observasi Vertigo

Medikamentosa: Metoclopramide tab 3 x 1, Betahistine 3 x 1, B12 tab

3 x 1, B6 tab 3 x 1.

Non Medikamentosa: bed rest atau cukup istirahat, minum obat secara

teratur, penjelasan kepada pasien tentang penyakit vertigo, etologinya,

pemicunya, pengobaan serta pencegahanya.

Rabu, 9 September 2015

S : sudah merasa membaik

O : Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis

Tanda vital : HR : 140/70 RR : 22 x/menit

N : 84 x/menit S : 36,70C per axiler

A : Observasi Vertigo

Medikamentosa: Metoclopramide tab 3 x 1, Betahistine 3 x 1,

Paracetamol tab 3 x 1, B12 tab 3 x 1, B6 tab 3 x 1.

Non Medikamentosa: bed rest atau cukup istirahat, minum obat secara

teratur, penjelasan kepada pasien tentang penyakit vertigo, etologinya,

pemicunya, pengobaan serta pencegahanya.

Kesimpulan :

9

Berdasarkan follow up, selama 2 hari dirawat inap di Puskesmas II Tambak

pasien sudah menunjukkan perbaikan dan diperbolehkan pulang.

J. Flow Sheet

Nama : Sdr. O

Diagnosis : BPPV

No. Tgl Problem TD N

x/1’

C 0 RR Planning Target

1 08/09/15 Pusing

berputar,

lemas,

mual

120/80 84 36,5 22 - Metoclopramide tab

3 x 1

- Betahistine 3 x 1

- Paracetamol tab 3 x 1

- B12 tab 3 x 1

- B6 tab 3 x 1

Mengurangi

nyeri kepala

dan mual.

2. 9/11/14 Pusing

berputar

bila

perubahan

posisi,

lemas.

120/80 84 36,7 22 - Metoclopramide tab

3 x 1

- Betahistine 3 x 1

- Paracetamol tab 3 x 1

- B12 tab 3 x 1

- B6 tab 3 x 1

10