LAPORAN JAGA1 Juni 2015Residen Jaga: dr. Rini YolandaKoas Jaga: Annisa, Natasha, Novika, Lalu Reza

Rekapitulasi Rawat Jalan: -

Rawat Inap: 1

Identitas PasienNama: Tn. SJenis Kelamin: Laki- lakiUsia: 51 th Rekam Medik: 807215

Keluhan utama: Pasien datang dengan luka-luka pada bagian wajah pasca kecelakaan motor SMRS

Primary Survey Airway: Bebas Breathing: Spontan, RR : 22-24 x/mntCirculation:TD 116/71, Nadi : 67x/mnt Disability: GCS 15Exposure

Secondary SurveyRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluhkan luka pada daerah wajah akibat kecelakan 30 menit SMRSMengendarai motor, kecepatan < 60km/jam, memakai helmPasien memasuki jalur busway dan terbentur pembatas jalan kemudian terjatuh dan helm pecahSetelah kejadian tidak ada pingsan, muntah, pusing berputarPasien ingat kejadian sesaat sebelum kecelakaanPasien sedang tidak mengkonsumsi minuman beralkohol ataupun memakai obat-obatan terlarang saat kejadian

Riwayat Penyakit DahuluHipertensi: disangkalDiabetes Mellitus: disangkalPenyakit paru: disangkalPenyakit jantung: disangkalAsma: disangkalAlergi: disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Kompos mentis (GCS 15)Tekanan Darah: 110/70 mmHgNadi: 82x/menitPernafasan: 22x/menitSuhu: 360CTinggi badan: 170 cmBerat badan: 65 kgVAS: 5/10

Status GeneralisKepala: multiple VE pada wajahMata: konjungtiva anemis -/- Mulut: VL pada philtrum column kananTHT: perdarahan Leher: nyeri , trakea intak di tengahDada: gerak nafas simetris, deformitas (-), jejas ..., flail chest (-)Cor: ictus cordis teraba, S1-2 normal, gallop -, murmur-Pulmo: tactile fremitus simetris pd kedua lapang paru vesikuler, ronkhi -/-, wheeze -/- Abdomen: cembuh difuse, jejas.. BU + normal , nyeri tekan pada seluruh regio abd, defense muscular +, pekak hepar (-)

Pemeriksaan PenunjangLab darahUSG AbdomenFoto X-Ray thorax AP tegakFoto X-ray Abdomen 3 posisiCT Scan

JENIS PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANHemoglobin14.112.711.112-16 g/dLHematokrit41373237-47%Eritrosit4.84.33.74,3-6,0 juta/ulLeukosit1092026890218004800-10800/ulTrombosit302000288000244000150.000-400.000/ulMCV85868580-96 fLMCH30303027-32 pgMCHC35353532-36 g/dLUreum182820-50 mg/dLKreatinin0.90.90,5-1,5 mg/dLGDS155

pH7.3707.37-7.45pCO241.733-44 mmHgPO2117.471 104 mmHgBikarbonat (HCO3)24.322 -29 mmol/LBase Excess-0,3(-2)-3 mmol/LSa O298.494-98%

01.0002.0003.0004.0005.0006.00TD117/80122/77120/82132/82126/78128/80Nadi8690848110891RR342520233030Urine Output0 cc50 cc100 cc120 cc180 cc180 ccSPO298 %100 %100 %99 %100 %100 %

Kesan USG AbdomenKesan Thorax APKesan Foto Abdomen 3 posisiKesan CT Scan

DIAGNOSIS- Closed Fracture costae VII sinistra anterior- Ruptur lien grade III

TatalaksanaIVFD RL cc DebridementHectingDekompresi dengan NGT tampung, tidak ada darah Pemasangan folley kateter : diuresis > 0.5 cc/kg/jamPengukuran TIA : >7

TatalaksanaCegah nyeri Ketorolac 3x30 mg Cegah infeksiCeftriaxon 2x1gCegah ulcerRanitin 2x50mgCegah tetanusTTATSPersiapan operasi (konsul ortho)Foto thorax tidak tampak adanya kelainanKonsul anastesi tidak ditemukan kelainan

Prognosis Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad sanactionam : dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia

Terima Kasih