laparoskopi total ekstraperitoneal

7/24/2019 Laparoskopi Total Ekstraperitoneal

1/27

1

LAPAROSKOPI TOTAL EKSTRAPERITONEAL

PADA HERNIA INGUINALIS

Oleh:

Luh Gde Primahatini Suaka Putri

HERNIA INGUINALIS

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah

dari dinding-dinding rongga bersangkutan. Titik lemah ini bisa merupakan suatu titik lemah

ang normal! "ontohna tempat dimana pembuluh darah dan saraf keluar masuk.1

Hernia inguinalis merupakan suatu penonjolan keluar dari bagian isi abdomen melalui

daerah inguinal dinding abdomen. Hernia inguinalis terjadi bila terdapat titik lemah di

inguinal triangle.1#ni adalah daerah di pangkal paha dimana terdapat "elah diantara lapisan

otot ang membentuk dinding abdomen. $analis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh

anulus inguinalis internus! ang merupakan bagian terbuka dari fas"ia trans%ersalis dan

aponeuresis m.trans%ersus abdominis. &as"ia trans%ersus merupakan suatu jaringan ang

tidak terlalu kuat! area ini dile'ati oleh arteri epigastrik inferior.1!(Pada laki-laki! di bagian

lateral dari arteri epigastrik terdapat %as deferens dan arteri testikularis! area ini disebut

"in"in inguinal interna.(!)*da dua tipe hernia inguinalis berdasarkan terjadina! akni hernia

inguinalis direk dan indirek. Hernia inguinalis indirek ang dimulai pada area "in"in inguinal

interna! sedangkan hernia inguinalis direk ang terjadi pada dinding posterior di bagian

medial dari arteri epigastrik inferior.1

Epidemiologi Hernia Inguinalis

Hernia inguinalis merupakan salah satu jenis hernia ang paling sering ditemui dan dapat

ditangani melalui tindakan operasi. Hernia inguinalis dapat dijumpai pada setiap usia. #nsiden

penakit ini lebih banak mengenai laki-laki daripada perempuan.1Pada hernia inguinalis

indirek! sekitar +, terjadi di inguinal kanan! (, di inguinal kiri! dan (, bilateral.


2/27

(

Sedangkan hernia inguinalis direk! lebih sering mengenai usia lanjut dibandingkan dengan

anak-anak! dan sebagian besar terjadina bilateral. Pada populasi anak-anak! insidenna

berkisar antara 1 sampai . Hernia inguinalis pada anak-anak! lebih sering mun"ul pada

masa bai dan insidenna semakin meningkat pada bai ang prematur.

Etiologi Hernia Inguinalis

*da beberapa etiologi ang terkait dengan terjadina hernia inguinalis1!)! aitu:

a. $elemahan otot se"ara anatomis

Struktur ang mele'ati dinding abdomen.

Otot ang gagal berkembang.

/anak orang ang lahir dengan kelemahan pada otot di dasar paha. Pada laki-laki hal

ini disebabkan oleh jalur penurunan testis se'aktu perkembangan dalam kandungan.

Pada a'al kehamilan testis terbetuk di depan ginjal dan sesaat sebelum lahir akan

mengalami penurunan ke dalam skrotum. Sehingga hal ini membentuk suatu kanal

ang tidak tertutup kuat ang bisa menjadi "elah untuk terjadina hernia.

b. $elemahan otot ang didapat karena trauma

". Tekanan intra abdomen ang tinggi

Segala sesuatu ang meningkatkan tekanan intra abdomen! seperti mengangkat berat!

bersin! batuk! mengedan kuat bisa meningkatkan terjadina hernia.

Fator Resio Hernia Inguinalis

Seperti penakit pada umumna ang mempunai faktor risiko hernia inguinalis juga

mempunai beberapa faktor risiko diantarana aitu :

1. 0mur

Hernia inguinalis terjadi pada semua umur. /isa terjadi pada bai sampai pada orang

tua. /erdasarkan data didapat jika ang terjadi pada usia (-) tahun persentasena

sebesar 2.)! usia (-) tahun persentasena sebesar 1.3! usia ,-4 tahun

persentasena sebesar ((!3. Sehingga diketahui jika insiden hernia inguinalis

meningkat dengan bertambahna umur.)!4


3/27

)

(. 5enis kelamin

Hernia inguinalis lebih banak terjadi pada laki-laki aitu 1)! persen dengan jumlah

4,, kasus dibandingkan dengan 'anita aitu (!1 persen dengan jumlah 1(, kasus.)!4

). 6as

Orang kulit putih memiliki risiko lebih besar terkena hernia inguinalis aitu 14!1

persen! dibandingkan dengan orang berkulit hitam aitu sebesar 3! persen.)!4

. 7erokok

7erokok merupakan salah satu faktor risiko terjadina hernia inguinalis! tetapi

risikona masih rendah.)!4

4. Obesitas

Obesitas merupakan salah satu faktor risiko terjadina hernia inguinalis! tetapi

risikona juga masih rendah.)!4

+. Pekerjaan

Pekerjaan ang melibatkan usaha fisik ang berat seperti mengangkat barang! juga

merupakan salah satu faktor risiko terjadina hernia inguinalis.)!4

Pato!isiologi Hernia Inguinalis

Pada orang normal! ada tiga mekanisme ang dapat men"egah terjadina hernia inguinalis!

aitu kanalis inguinalis ang berjalan miring! adana struktur m.oblikus internus abdominis

ang menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi! dan adana fas"ia trans%ersa

ang kuat ang menutupi trigonum Hasselba"h ang umumna hampir tidak berotot.

$etidakseimbangan ketiga mekanisme tersebut dapat menebabkan terjadina hernia.1!(

/erdasarkan terjadina! ada dua tipe hernia! akni hernia inguinalis direk dan indirek.

Pada hernia direk! hernia terjadi tanpa melalui kanalis inguinalis internus 8menonjol melalui

dinding dorsal kanalis inguinalis9! terletak di luar pembungkus funikulus spermatikus! dan

keluar melalui atau sekitar conjoit tendon untuk men"apai anulus inguinalis eksternus.Sedangkan pada hernia inguinalis indirek 8kongenital9! organ ang terlibat akan

meninggalkan ka%itas abdominis lateral terhadap pembuluh epigastrika inferior untuk

mele'ati anulus inguinalis internus. Setelah men"apai anulus inguinalis internus! organ

tersebut mele'ati kanalis inguinalis dan keluar melalui anulus inguinalis eksternus. $antong


4/27

hernia pada hernia inguinalis indirek! dibentuk oleh pro"essus %aginalis ang tetap terbuka

dan diliputi oleh ketiga fas"ia pembungkus funikulus spermatikus.1!(

"ani!estasi Klinis Hernia Inguinalis

7anifestasi klinis ang dapat terlihat pada pasien dengan hernia inguinalis1!)! meliputi:

a. 6i'aat penakit:

0mur

#nguinal hernia terjadi pada semua umur. 0sia pun"ak pada 1 bulan pertama

kehidupan! (, tahun a'al! dan antara usia , dan +, tahun.

Pekerjaan

Pekerja berat khususna mengangkat benda berat!menimbulkan tegangan kuat pada

otot abdomen.

Gejala lokal

Hal ang paling umum dirasa adalah rasa tidak naman dan neri. Pasien biasana

mengeluh adana tarikan! rasa neri di pangkal paha. Hernia akan terasa sangat

menakitkan dan keras! bila terjepit. /eberapa hernia tidak disertai rasa sakit! dan

bisa menge"il bila pasien tidur terlentang atau hilang bila di tekan.

Gejala sistemik

5ika hernia mengobstruksi lumen usus! pasien bisa mengeluhkan satu atau lebih dari

empat gejala kardinal berikut!aitu obstruksi intestinal! neri kolik abdomen! muntah!

distensi abdomen! dan konstipasi.

b. Pemeriksaan fisik1!):

Posisi

Semua hernia inguinalis dapat dilihat sebagai suatu tojolan! ketika melalui "in"in

inguinal superfisial.

arna

$ulit ang melapisi hernia biasana normal! tetapi bila hernia terjepit hernia akan

tampak sedikit kemerahan.


5/27

4

Temperatur

Temperaturrna akan sama seperti daerah sekitarna! ke"uali jika terjepit atau terjadi

infeksi akan menjadi panas.

$onsistensiHernia bisa mengandung sedikit "aiaran dan seperti struktur abdomen memiliki

%iseral sensorik! tekanan manual akan menimbulkan rasa tidak namam. Pada hernia

terjepit akan teraba sangat keras.

/entuk

Sebagian besar berbentuk seperti pear besar. /eberapa juga menebabkan tonjolan

sepanjang garis inguinal! disertai penempitan "in"in inguinal eksterna! sehingga

memberi penampakan seperti jam ka"a.

0kuran

Hernia ingunal ber%ariasi dari tonjolan berukuran ke"il! 1-( "m sampai masa besar

ang memanjang sampai sendi lutut.

$omposisi

Hernia ang mengandung usus biasana lembek! resonan! fluktuan dan kadang bisa

terdapat suara usus. /ila hernia mengandung massa maka akan taraba keras. /anak

hernia ang mengandung omentum! sehingga terasa elasti"! tidak fluktuan! dan pekak

saat di perkusi.

Diagnosis Hernia Inguinalis

Penegakan diagnosisis hernia inguinalis melalui ) jalan aitu :

1. *namnesis

;alam anamnesis ini kita bisa menanakan kepada pasien mengenai beberapa faktor

risiko ang berhubungan dengan hernia inguinalis)! aitu:

a. 0mur! bisa terjdi pada semua umur! tetapi lebih sering pada orang tua.

b. 5enis kelamin! umumna lebih banak terjadi pada laki-laki.

". 6as! lebih banak terjadi pada ras kulit putih.

d. 7erokok! meningkatkan risiko terjadinana hernia inguinalis.

e. Obesitas! meningkatkan risiko terjadina hernia inguinalis.


6/27

+

f. 6i'aat pekerjaan! risiko hernia inguinalis meningkat pada orang ang

bekerja berat.

e. 6i'aat sosial! keluhan dari penakit hernia inguinalis ini mengganggu

kehidupan sosialna apa tidak! seperti kehidupan sosial pekerjaanna.

;isamping itu kita juga menanakan kepada pasien mengenai keluhan lain ang

dialami oleh pasien1!)! aitu :

- $eluhan lokal seperti : adana rasa tidak naman! neri! adana benjolan.

- $eluhan sistemik seperti : tanda-tanda obstruksi intestinal! neri abdominal

kolik! mual! distensi abdominal! konstipasi absolut.

(. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada pasien hernia inguinalis dilakukan pada posisi berdiri!

selanjutna kita melakukan pemeriksaan ang terdiri dari :

a. #nspeksi

Pada 'aktu melakukan inspeksi kita bisa melihat tempat dan bentuk dari

benjolan! bisa membedakan dengan hernia femoralis karena hernia inguinalis

terdapat disudut %erenis mons dan diatas lipatan inguinal! sedangkan hernia

femoralis terdapat di medial sampai akhir lipatan inguinal.)

#nspeksi juga melihat apakah benjolanna turun sampai skrotum! apa

ada pembengkakan skrotal ang lain! dan pembengkakan pada tempat anglain.)

arna kulit pada hernia seharusna normal. 5ika herniana di jepit

kulit mungkin ber'arna sedikit merah.

b. Palpasi

Palpasi dari depan :

Pemeriksaan skrotum dan isina. Tidak ditemukan kista epididimis atau

hidrokel sama baikna seperti menemukan hernia.)

Pada laki-laki! untuk membedakan apakah benjolan hernia atau

benjolan skrotum biasa dengan melakukan pemeriksaan pada tepi atasna.

5ika bisa merasakan tepi atas spermatic cord diatasna! itu merupakan

pembengkakan skrotum bukan hernia.)


7/27

2

5angan memeriksa external ring atau mempalpasi pubic tubercle

dengan mendorong jari disepanjang spermati" "ord menuju leher skrotum!

metode pemeriksaan ini sangat neri dan jarang memberikan informasi ang

berguna.)

Palpasi dari samping :

Pemeriksa berdiri di samping pasien! di sisi tempat ang di"urigai adana

hernia inguinalis! dan tangan pemeriksa diletakkan sejajar dengan inguinal

ligament.)

0ntuk mengetahui adana hernia inguinalis! kita harus mengetahui

keadaan dari benjolanna aitu : dari posisi! temperature! tenderness! bentuk!

ukuran! tension! komposisi 8padat! "air! atau gas9 dan expansile cough

impulse.

;orongan batuk:

7enekan benjolan dengan memakai jari! selanjutna suruh pasien untuk

batuk! jika bengkakna meluas pada 'aktu batuk! itu disebut dengan cough

impulse. Lokasi bengkak pada spermatic cord atau undescenden testis akan

turun ke inguinal canal dan menuju external ring selama batuk. *dana

cough impulse! kebanakan menunjukkkan adana hernia.)

Tangan diletakkan diatas dan disamping dari posisi hernia. 0ntukmengurangi tekanan dari benjolan! tekan pada bagian ba'ah pada daerah ang

bengkak! jika benjolanna turun menuju dinding abdomen pada point di atas

dan ditengahpubic tubercleini merupakan inguinal hernia. 5ika hernia ang

terjadi karena adana tekanan ang berlebihan pada external inguinal ring

disebut dengan direct inguinal hernia! sedangkan jika hernia ang terjadi

karena adana tekanan ang berlebihan pada internal inguinal ring disebut

dengan indirect inguinal hernia. Selanjutna angkat tangan dari lokasi hernia

inguinalis! kemudian lihat apakah herniana mun"ul lagi atau tidak.)

". *uskultasi dan Perkusi

Hernia ang berisi usus suarana akan terdengar soft, resonantdanfluctuant

dan terdengar suara bowel. 5ika isi sakus berupa massa! maka hernia akan


8/27

3

terdengar keras! jika hernia berisi bowel akan terdengar resonant dan

fluctuant.)

). Pemeriksaaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dari hernia inguinalis terdiri dari: 0SG dan


9/27

Gambar 1. Open Anterior epair

Group ". Open #osterior epair

#osterior repair 8iliopubic tract repair dan$yhus techni!ue9 ditunjukkan dengan membagi

lapisan dinding abdominal superior pada internal ring dan keseluruhan ruang properitoneal.

Pemotongan berlanjut sampai bagian belakang dan bagian dalam pada seluruh daerah

inguinal.#osterior repairdigunakan pada kekambuhan hernia! untuk menghindari jaringan

parut dari operasi sebelumna.)

Group %. &ension '(ree epair )ith *esh

Group ) hernia repair 8teknik Li"htenstein dan 6utko'9 menggunakan pendekatan a'al ang

sama seperti open anterior repair8Gambar (9.5ahitan pada lapisan fasial untuk memperbaiki

defek pada hernia! dimana dokter bedah menggunakan prosthetic, nonabsorbable mesh.

/eberapa perhatian tentang keamanan dari penanaman prostheti" material aitu adana

infeksi atau erosi! tetapi diketahui jika hasil dari pembedahan ini ! dilaporkan angka

kekambuhanna kurang dari 1 persen.1!)


10/27

1,

Gambar (. &ension '(ree epair )ith *esh

GO+# . -aparoscopic #rocedures

-aparoscopic hernia repair menjadi popular dalam beberapa tahun terakhir. Sekarang

laparoscopic herniorrhaphiesditunjukkan dengan menggunakan pendekatan transabdominal

preperitoneal 8T*PP9 atau pendekatan total e>traperitoneal 8T?P9. Pendekatan T*PP

melibatkan penempatan trokars laparoskopi pada rongga abdominal dan pendekatan daerahinguinal didalamna. Pendekatan T*PP memerlukan pemotongan rongga peritoneal! sebagai

akibatna struktur pembuluh darah dan usus besar memungkinkan mengalami "edera pada

prosedur ini. Pada pendekatan T?P! pengembungan balon ditempatkan pada ruang

e>traperitoneal pada daerah inguinal. Pengembungan balon ini men"iptakan ruang kerja.

Oleh kebanakan dokter bedah! pendekatan T?P untuk perbaikan hernia menuntut lebih

se"ara teknik dibandingkan dengan pendekatan T*PP.1

$euntungan dari kedua prosedur ini aitu insisisi laparoskopik ang ke"il kurang

menebabkan neri! sehingga pasien bisa berakti%itas lebih "epat. $edua pendekatan ini

efektif pada pasien dengan ang mengalami kekambuhan hernia setelah traditional open

herniorrhaphy./eberapa pasien ang menjalankan open anterior repairs mempunai angka

kegagalan dan peningkatan komplikasi lebih tinggi.-aparoscopic herniorrhaphymerupakan

terapi terbaik untuk recurrent or bilateral hernia.1!)


11/27

11

erniorrhaphy biasana menggunakan anastesi lokal! umum! dan regional

8spinal@epidural9. Penelitian menunjukkan jika , persen operasi hernia inguinalis dengan

menggunakan anastesi lokal. $euntungan dari anastesi lokal aitu 'aktu penembuhan ang

singkat. $emampuan untuk menguji perbaikan se"ara intraoperatif aitu dengan

menggunakan Valsalva maneuver. Penggunaan lokal anastesi juga untuk menghindari

penekanan sisitem imun sebagaim efek dari anastesi umum. $euntungan ini penting pada

pasien tua dan pasien ang lemah.1!)

$omplikasi dari herniorrhaphy se"ara umum ke"il dan bisa sembuh sendiri!

hematoma dan infeksi merupakan masalah umum ang bisa direspon dengan penanganan

konserfatif. $omplikasi ang lebih serius seperti perdarahan hebat! osteitis dan testi"ular

atroph terjadi pada 1 persen pasien ang mengalamiherniorrhaphy.1!)

Prognosis Hernia Inguinalis

Hernia inguinalis merupakan suatu kondisi ang memerlukan penanganan pembedahan.

Pengangan pembedahan ang tepat dan lebih a'al dari kondisi ini akan mendatangkan

prognosis ang baik! komplikasi dari herniorrhaphy se"ara umum ke"il dan bisa sembuh

sendiri dan angka kekambuhanna juga rendah.)

LAPAROSKOPI TOTAL EKSTRAPERITONEAL $TEP%

/anakna operasi ang dilakukan untuk memperbaiki hernia inguinalis membuktikan

bah'a tidak ada metode sempurna ang ada saat ini. Laparoskopi herniorrhaphy dimulai

pada saat sebagian besar ahli bedah di *merika Serikat sedang melakukan perbaikan jaringan

primer dari metode*cVay, /assini, atau0houldice. /aru-baru ini! tensionfree anterior mesh

repair ang dipelopori oleh Li"htenstein telah menjadi standar! dengan kekambuhan ang

dilaporkan kurang dari 1. Saangna! tingkat keberhasilan ang sama belum terealisasi

se"ara uni%ersal. Selain itu! berbagai anterior repair lebih banak berhubungan dengan lebih

besar ketidaknamanan pasien dan pemulihan ang lebih lama! dan ada risiko "a"at

kontralateral atau femoralis.+


12/27

1(

Laparoskopi hernia dikembangkan sebagai metode ang lebih efektif dan neri ang

lebih ringan daripada herniorrhaphy. ?%olusi laparoskopi hernia telah berkembang dari

penutupan "in"in sederhana! onlay meshintraperitoneal! transabdominal preperitoneal mesh

repair 8T*PP9! sampai teknik total ekstraperitoneal 8T?P9. Laparoskopi ekstraperitoneal

merupakan pun"ak dari pengalaman ang diperoleh dari metode laparoskopi sebelumna.+!2

Anatomi Fasia Preperitoneal

Teknik laparoskopi hernia telah berkembang lebih dari banak daridapa prosedur laparoskopi

lainna. ?%olusi ini merupakan hasil dari pemahaman ang lebih lengkap dari anatomi fasia

ruang preperitoneal. Pemahaman tentang anatomi ini dapat berasal dari pembedahan kada%er!

perbaikan hernia preperitoneal dan anterior terbuka! dan pengalaman ang diperoleh darimelakukan herniorrhaphy transabdominal preperitoneal dan total ekstraperitoneal.+!2

;alam memperbaiki hernia inguinalis menggunakan pendekatan preperitoneal! ada

beberapa ruang penting! lapisan fasia! dan struktur saraf dan pembuluh darah ang

dipertimbangkan. Satu prinsip utama ang dipahami adalah bah'a ada ruang preperitoneal

sejati ang berbeda dari ruang rektus posterior 8Gambar )9. *nggapan bah'a fasia rektus

posterior berakhir pada garis arkuata adalah salah. /ahkan! sarung rektus posterior meluas

sampai ke ligamentum


13/27

1)

Gambar ). Potongan trans%ersal dari ruang preperitoneal dan fasia pada tingkat "in"in inguinalis

interna. Perhatikan bah'a ruang rektus posterior dipisahkan dari ruang preperitoneal oleh

selubung rektus posterior.

Pemahaman bah'a selubung rektus posterior ada pada tingkat ligamen


14/27

1

indirek. &asia pre%esikular umbilikal menetap sebagai fasia spermatika internal ang

merupakan struktur kordamemasuki kanalis inguinalis.+!2

Gambar . Saraf dan %askuler pada ruang inguinal preperitoneal

;istribusi saraf antara lain menuju paha dan dinding abdomen ang le'at dekat

dengan traktus iliopubik dan berada dalam bahaa ketika staples atau jahitan ditempatkan

lateral dari "in"in inguinalis interna 8Gambar 9. Oleh karena itu! 'ilaah tersebut disebutsegitiga doom, dengan batas medialna %as deferens dan lateralna korda spermatika. ;i

dalam batas-batas tersebut! terdapat arteri dan %ena iliaka eksternal! saraf femoralis! dan

"abang genital dari saraf genitofemoral. ;i luar segitiga ini! bagaimanapun juga! saraf

lainna termasuk "abang femoralis dari ner%us genitofemoral dan ner%us kutaneus lateralis


15/27

14

femoralis! berada dalam bahaa. saraf ilioinguinal dan iliopubi" tidak berada di ba'ah

saluran iliopubik! tetapi beresiko jika staples ditempatkan ke anterior.+!2

Indiasi dan Selesi Pasien

Pendekatan ekstraperitoneal dianjurkan untuk pasien de'asa dengan hernia rekuren karena

dapat menghindari jaringan parut dari anterior repairsebelumna. Pendekatan ini juga "o"ok

untuk pasien dengan defek inguinal bilateral kedua dan keduana dapat diperbaiki dalam

anestesi tunggal dengan menggunakan insisi ang sama. 7eskipun ada keuntungan ang

jelas penggunaan laparoskopi ekstraperitoneal untuk defek berulang atau bilateral! manfaat

T?P unilateral atau penggunaanna untuk hernia inguinalis primer belum jelas. Aamun!

untuk pasien dengan karir ang aktif atau fisik! dapat kembali lebih "epat ke status kinerja

pra operasi dengan laparoskopi. Selain itu! diseksi lebar dapat mengembangkan seluruh

lubang miopektineal sehingga hernia femoralis atau obturatorium se"ara bersamaan tidak

terle'atkan dan lipoma korda juga dapat diidentifikasi dan dikurangi. $arena banak

keberhasilan penggunaan laparoskopi T?P! pendekatan ini direkomendasikan untuk pasien

dengan "a"at berulang atau bilateral. Semua pasien! bagaimanapun juga dapat diberikan

pilihan laparoskopi T?P jika tidak ada kontraindikasi.+!2

Satu-satuna kontraindikasi mutlak untuk laparoskopi herniorraphy adalah pasien

berisiko tinggi ang tidak "o"ok dengan anestesi umum. 0ntuk pasien ini direkomendasikan

anterior mesh repair dengan anestesi lokal. Sebelumna! pembedahan abdomen bagian

ba'ah dapat menebabkan kesulitan dalam melakukan diseksi preperitoneal! dan studi a'al

menunjukkan bah'a komplikasi seperti "edera kandung kemih atau robekan peritoneal lebih

sering di antara pasien tersebut. Penggunaan benda tumpul untuk membuat kantung

preperitoneal diba'ah pengamatan langsung dapat menghindari "edera usus dan kandung

kemih daripada penggunaan balon disektor. 5aringan parut di lokasi operasi sebelumna

dipotong dengan gunting untuk memisahkan peritoneum dan fasia dari otot rektus atau

komponen lain dari dinding anterior abdomen.+!2!3

Persiapan pra operasi untuk laparoskopi hernia sangatlah mudah. Pasien dengan

fungsi usus atau kandung kemih ang abnormal se"ara rutin die%aluasi adana patologi kolon

atau prostat. Pemerikaan laboratorium rutin tidak diindikasikan untuk pasien asimtomatik

ang se"ara klinis normal. Pasien diinstruksikan untuk berpuasa setelah tengah malam hari


16/27

1+

sebelum operasi! dan perokok diminta untuk tidak merokok selama ( jam sebelum operasi.

*ntikoagulan atau terapi antiplatelet dihentikan untuk memungkinkan hemostasis normal

pada saat operasi.+!2

Teni Pem&eda'an

Teknik laparoskopi ekstraperitoneal hernia inguinalis dapat dikelompokkan menjadi beberapa

bagian. Pada umumna ada delapan langkah kun"i keberhasilan penelesaian laparoskopi

T?P: inspeksi transperitoneal! penempatan trokar ekstraperitoneal! diseksi ruang rektus

posterior! masuk ke ruang preperitoneal dengan diseksi lebar lubang mope"tineal! reduksi

dan ligasi kantung hernia atau lipoma dari korda! parietalisasi dari korda spermatika!

penempatanmeshbesar! dan inspeksi transperitoneal dari posisi mesh.+!2

*ntibiotik profilaksi tidak digunakan pra operasi! dan pasien diminta untuk segera

berkemih sebelum diba'a ke ruang operasi! untuk meningkirkan kebutuhan untuk kateter

urin. Setelah pemberian anestesi umum pasien diposisikan terlentang dengan tangan terselip

di pinggir. *bdomen dan inguinal siap dengan skrub bedah standar! dan %ideo monitor

diposisikan di kaki meja. Tim operasi terdiri dari dokter bedah dan satu pera'at asisten atau

skrub. ;okter bedah berdiri di sisi berla'anan dari hernia sedangkan asisten mengontrol

kamera dari sisi lain meja operasi. Sebuah jarum =eress di umbilikus digunakan untuk

membuat suatu pneumoperitoneum! dan setelah selesai! tro"ar 4 mm ditempatkan. Sebuah

laparoskop 4 mm dengan sudut kemiringan ),C digunakan untuk menginspeksi inguinal

bilateral 8Gambar 49. Palpasi anterior sepanjang "in"in eksternal! memijat ke arah "in"in

internal! dapat mengurangi lipoma korda ang signifikan se"ara klinis. 5ika ada hernia

kontralateral sebelumna atau jika pasien di"urigai memiliki hernia bilateral pada

pemeriksaan fisik pra operasi! namun tidak ada defek peritoneal ang diidentifikasi pada saat

inspeksi transperitoneal! maka eksplorasi preperitoneal bilateral dapat dilakukan. ;alam

kasus ang terakhir ini mungkin ada lipoma dari korda spermatika atau hernia inguinalisdirek ke"il ang tidak terdeteksi se"ara transperitoneal.+!2


17/27

12

Gambar 4. #nspeksi transperitoneal pada inguinal. Pasien ini memiliki hernia inguinalis direk kanan.

erniorrhaphy dikerjakan dengan teknik dua tangan melalui tiga trokar

ekstraperitoneal. Trokar 4 mm ang pertama diletakkan pada sisi lateral ruang rektus

posterior! superior terhadap garis arkuata pada sisi indeks. Perhatian harus diberikan untuk

menghindari penetrasi pada peritoneum. Posisi ang benar dipastikan dengan bantuan

gambaran dari laparoskopi intraperitoneal 8Gambar +9. Garis arkuata ang terorientasi se"ara

trans%ersal kira-kira ( "m inferior terhadap umbilikus. 7elalui trokar pertama! pegangan

berujung tumpul digunakan untuk membentuk ruang rektus posterior dengan diseksi

pembungkus rektus posterior dari sisi posterior otot rektus dan pembuluh epigastrik inferior.

Saat diseksi dimulai! laparoskop 4 mm dapat dimasukkan kedalam ruang rektus posterior dan

diseksi tumpul dilanjutkan dengan ujung laparoskop. Pneumoperitoneum dibebaskan dan

ruang rektus posterior diinsuflasi sampai 1(-14 mmHg. 6uang rektus posterior dibentuk

mele'ati garis tengah dengan menurunkan perlekatan anterior medial pembungkus rektus.

Lalu! trokar 4 mm atau 1, mm ang kedua dimasukkan ( "m inferior terhadap umbilikus.

Laparoskop direposisi kearah port garis tengah! dan diseksi tumpul dilanjutkan untuk


18/27

13

mengidentifikasi pubis dan ligament


19/27

1

;engan laparoskop pada posisi infraumbilikal! dokter bedah menggunakan dua

instrument tumpul untuk membersihkan pubis dan ligament


20/27

(,

berlokasi lateral dari struktur korda. Palpasi anterior sepanjang "in"in eksternal! pijatan

kearah "in"in internal! dapat membantu mengurangi lipoma sehingga dapat dieksisi. Sakus

indirek mungkin dapat direduksi dan diligasi komplit atau bila meluas kedalam kanal

inguinal dan tidak dapat direduksi dengan aman! dapat dilakukan ligasi proksimal dan dibagi

distal. Sakus biasana rutin diligasi untuk mengeliminasi kemungkinan internal hernia ang

terbentuk dari sakus peritoneal persisten. Sakus hernia direk terdiri dari serat memendek dari

fasia trans%ersalis! ang mengalami e%aginasi ke dalam kanal inguinal. /ila sakus berukuran

bear! dapat mengakumulasi "airan pos operasi dan membentuk efek massa persisten. 0ntuk

men"egahna! sakus direduksi dan diligasi dengan looped absorbable tieatau in%ersi sakus

dengan menjahitna ke ligament


21/27

(1

9. 7obilisasi ini dilakukan ke titik proksimal pada pertemuan %as deferens dan pembuluh

spermatika pada le%el dimana %as deferens masuk ke posterior. ;engan memperluas ekspos!

mesh dapat ditempatkan antara struktur korda dan peritoneum. Penempatan mesh seperti

sandwichmerupakan pendekatan untuk fiksasi mesh! men"egah adana migrasi dan rolling

up 8ang diperkirakan menjadi mekanisme herniasi rekuren setelah preperitoneal mesh

repair. Penempatan mesh sirkumferensial di sektiar korda spermatika dapat mengakibatkan

"edera pada "abang genital dari ner%us genitofemoral atau konstriksi pembuluh korda.

*dana "elah pada mesh juga dapat menjadi tempat untuk herniasi rekuren. *dana robekan

peritoneum diperbaiki dengan looped chrome tie untuk mempertahankan insuflasi

preperitoneal dan mengeliminasi resiko herniasi usus melaui defek peritoneum.+!2

Gambar . Parietalisasi korda spermatika. Peritoneum dimobilisasi posterior sehingga sebuah mesh

besardapat ditempatkan. =as deferens diele%asi dengan traksi pada fasia pre%esikular

umbilikal.

Saat diseksi telah komplit! sepotong mesh7ersilene disiapkan 4 in. > +.in. dengan

potongan berbentuk kur%a untuk struktur korda 8Gambar 1,9. *esh tersebut diletakkan ke


22/27

((

dalam ruang preperitoneal dan dimanipulasi dengan diperluas menutupi saluran miopektineal

ang bertumpang tindih pada ruang direk! indirek! obturator! dan femoral. Posisi akhir dari

mesh meluas mele'atu garis tengah dan ke dalam ruang 6etBius! terbalut mele'ati korda

spermatika dan ke dalam ruang inguinal lateral 8Gambar 119. /ila terdapat hernia bilateral!

digunakan dua buah mesh ang tumpang tindih di garis tengah. Tidak diperlukan penjahitan

atau fiksasistapleuntuk penempatan meshpreperitoneal karena mesh akan tetap berada pada

tempatna dengan bantuan tekanan intrabdominal terhadap dinding abdominal posterior

sampai menatu dengan jaringan.+!2

Gambar 1,. *esh 7ersilene 84 in. > + in.9. Sudut superomedial merupakan segiempat ang disisakan

untuk orientasi mesh


23/27

()

Gambar 11.


24/27

(

Kompliasi

$ebanakan komplikasi ang terjadi seperti seroma! hematoma! infeksi luka lo"al! dan

retensi urin merupakan komplikasi minor! sementara! dan umum pada laparoskopi dan open

hernia repair. /iasana dilakukan ligasi atau in%erse sakus hernia direk untuk membatasiruang ang tersedia untuk akumulasi "airan pos operatif. Lipoma korda ang signifikan

se"ara klinis juga dieksisi. Aeri testikuler sementara biasana terjadi akibat diseksi struktur

korda dan berhubungan dengan trauma pada persarafan simpatis testis. ;iseksi se"ara hati-

hati dengan manipulasi minimal dari struktur korda dapat membantu mengurangi neri ang

diakibatkan oleh trauma pada struktur tersebut.+!!1,

$omplikasi serius dilaporkan pernah ada! dan beberapa ada ang khas dengan

pendekatan laparoskopik. Obstruksi usus dapat terjadi pada tempat penetrasi trokar 8hernia

6i"hter9 atau melalui defek peritoneum ang tidak terdeteksi. /ila pada saat parietalisasi

korda spermatika! terdapat robekan pada peritoneum! tutup dengan looped chromic tie.Sakus

hernia indirek mungkin dapat menjadi sumber obstruksi usus. Sakus indirek diligasi sebelum

direduksi untuk mengeliminasi kemungkinan terjadi hernia inkarserata internal.


25/27

(4

lebih dalam! memberikan tempat untuk mesh lebih luas dan mengeliminasi kemungkinan

missed defect. ;engan menggunakan mesh ang "ukup besar! kebutuhan untuj fiksasi

denganstaples, tac2, atau jahitan dapa dihindari! dan dengan parietalisasi luas dari korda

tidak diperlukan pembuatan lubang pada mesh.+!!1,

&aktor teknik juga diperkirakan berkontribusi pada rekurensi setelah laparoscopic

herniorhaphy. $ebanakan alasanna adalah menggunakan mesh ang terlalu ke"il. *lasan

kegagalan lain ang lebih jarang adalah fiksasi ang inadekuat dan missed defect.+!!1,

Pada review multiinstitusional terhadap 1.41 laparoscopic hernia repair!

dibandingkan tingkat rekurensi setelah repairmenggunakanplug, patch, ring closure, #PO7!

T*PP! dan T?P. Hasil tingkat rekurensina adalah ((! )! (!(! ,!2! dan ,!. Tingkat

rekurensi ke"il ang berhubungan dengan T?P tersebut karena diseksi ang lebih lengkap

dan "akupan ang lebih baik dari seluruh saluran miopektineal dan meshbesar.+!!1,

T?P hernia repair ini merupakan kebalikan laparoskopi 0toppa3s open preperitoneal

repairang disebut giant prosthetic replacement of the visceral sac 8GP6=S9. *esh ang

besar ang digunakan akan betahan pada tempatna dengan dorongan tekanan

intraabdominal terhada dinding abdomen anterior. Tidak ada fiksasi ang diperlukan.

;imensi mesh ang lebih besar tidak hana memperbaiki defek saat ini tapi juga

memperkuat seluruh saluran miopektineal untuk men"egah hernia di kemudian hari dari area

ang berdekatan. Ligasi atau in%ersi sakus hernia direk dari fasia trans%ersalis angdipendekkan rutin dilakukan! untuk mengeliminasi dead space ang tersedia untuk

akumulasi "airan. alaupun tidak rekuren! "airan ini dapat menebabkan efek massa

persisten setelah pembedahan! memberikan sensasi pada pasien bah'a hernia tidak

diperbaiki. /ila hematoma tau seroma terjadi! 0SG dapat mengkonfirmasi ini bukan hernia

dan pasien dapat lebih diakinkan.+!!1,

SI"PULAN

Hernia inguinalis merupakan suatu penonjolan keluar dari bagian isi abdomen melalui daerah

inguinal dinding abdomen. *da dua tipe hernia inguinalis berdasarkan terjadina! akni hernia

inguinalis direk dan indirek. 7anagement dari hernia inguinalis aitu pembedahan ang disebut

dengan herniorrhaphy, /erdasarkan pendekatan operasi! teknik pembedahan pada hernia


26/27

(+

inguinalis dapat dibagi menjadi group : open anterior repair, open posterior repair, tension

'free repair with mesh, danlaparoscopic procedures.

-aparoscopic hernia repairmenjadi popular dalam beberapa tahun terakhir. Sekarang

laparoscopic herniorrhaphiesditunjukkan dengan menggunakan pendekatan transabdominal

preperitoneal 8T*PP9 atau pendekatan total e>traperitoneal 8T?P9. Pada pendekatan T?P!

pengembungan balon ditempatkan pada ruang e>traperitoneal pada daerah inguinal.

Pengembungan balon ini men"iptakan ruang kerja. $euntungan prosedur ini aitu insisisi

laparoskopik ang ke"il kurang menebabkan neri! sehingga pasien bisa berakti%itas lebih

"epat. Pendekatan ini efektif pada pasien dengan ang mengalami kekambuhan hernia setelah

traditional open herniorrhaphy. T?P laparoscopic herniorrhaphy merupakan terapi ang

direkomendasikan untuk recurrent or bilateral hernia.

DAFTAR PUSTAKA

1. Samsuhidaat 6! 5ong . /uku *jar #lmu /edah. (,,4. 5akarta: ?G

*


27/27

(2

1,. 5ang #S! Lee S7.

laparoskopi total ekstraperitoneal

Documents