langkah-langkah analisis akar masalah (aam-rca)

RUMAH SAKIT BINA KASIHPEKANBARU

Keselamatan Pasien DalamUU No. 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

Asas & Tujuan (Pasal 2) :Rumah sakit diselenggarakan berdasarkan Pancasila dan didasarkan kepada nilai kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien serta mempunyai fungsi sosial.

Tujuan (Pasal 3 ayat b) :Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan SDM di rumah sakit.

Kewajiban Rumah Sakit (Pasal 29 ayat b) :Memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai standar pelayanan rumah sakit.

Keselamatan Pasien (Pasal 43) :1. Rumah sakit wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien.2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa dan menetapkan pemecahan masalah

dalam rangka menurunkan angka KTD.3. Rumah sakit melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri.4. Pelaporan IKP pada ayat 2 dibuat secara anonym dan ditujukan untuk mengkoreksi system dalam rangka meningkatkan

keselamatan pasien.5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 dan ayat 2 Peraturan Menteri.

Permenkes 1691/VIII/2011Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT


Defenisi Mutakhir KKPRSInsiden Keselamatan Pasien

1. Kejadian Sentinel:KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.

2. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse Event :Insiden yang mengakibatkan pasien cedera.

3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera) – Near Miss, Close Call :Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien pasien tidak cedera.

4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No Harm Incident :Insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera.

5. KPC (Kejadian Potensial Cedera) – Reportable Circumstance :Kondisi/situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.Contoh : Alat Defibrilator yang standaby di IGD, tetapi kemudian diketahui rusak; ICU yang under staff.

Patient Safety Incident: An event or circumstance which could have resulted, or did result, in unnecessary harm to a patient.Adverse Event: An incident which result in harm to a patient.Near Miss: An Incident that did not cause harm. (WHO)


Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident)Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan/berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian, dll) yang tidak seharusnya terjadi.

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) (Adverse Envent)Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“Commission”) atau karena tidak bertindak (“Omission”), bukan karena “Underlying Disease” atau kondisi pasien.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near Miss)Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (Commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (Omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi.

1. Dapat obat “c.i”, tidak timbul (Chance)2. Dosis lethal akan diberikan. Diketahui, dibatalkan (Prevention).3. Dapat obat “c.i”/dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya (Mitigation)

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti: Operasi pada bagian tubuh yang salah.

Pemilihan kata “Sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis. Amputasi pada kaki yang salah, dsb) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.KTD tidak dapat dicegah.KTD dapat dicegah/tidak seharusnya terjadi.


MengapaKomite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(Sifat : Nasional)

Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety, “KTD” berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja menurun, karena dilakukan SENTRALISASI dalam hal: kebijakan, penanganan pelaporan, kajian/analisis.Contoh : badan FAA (Federal Aviation Agency), OHSA (Occupational Health & Safety Administration)

Pada Keselamatan Pasien, contoh badan berperan central : Inggris : NPSA (National Patient Safety Agency) Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research & Quality). Australia: ACSQHC (Australian Council for Safety & Quality in Health Care) Kanada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety) Malaysia: PSC (Patient Safety Council)

Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di Surabaya Maret 2005, SK Pembentukan tanggal 01 Juni 2005 & KP-RS dicanangkan Menteri Kesehatan pada tanggal 21 Agustus 2005 pada Seminar Nasional PERSI di Jakarta.


LANGKAH-LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH(AAM/RCA)

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi2. Tentukan Tim Investigator3. Kumpulkan data & informasi

Observasi Dokumentasi Interview

4. Petakan kronologi kejadian Narrative Chronology Timeline Tabular Timeline Time Person Grid

5. Identifikasi CMP (Care Management Problem) (Brainstorming, brainwriting)

6. Analisis Informasi 5 Why’s Analisis Perubahan Analisis Penghalang Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement


LANGKAH 1 & 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

TIM :

Ketua : __________________________________________________________________________________________________

Anggota : 1. ___________________________________________ 4. ___________________________________________

2. ___________________________________________ 5. ___________________________________________

3. ___________________________________________ 6. ___________________________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,Sudah diwakili di dalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? _______________________________

Tanggal dimulai _______________________ Tanggal dilengkapi ___________________________


LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA & INFORMASI

Observasi langsung : _____________________________________________

_____________________________________________

Dokumentasi : 1. ……………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………….

3. ……………………………………………………………………………………….

4. ……………………………………………………………………………………….

5. ……………………………………………………………………………………….

Interview (Dokter/Staf yang terlibat) :

1. ……………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………….

3. ……………………………………………………………………………………….

4. ……………………………………………………………………………………….

5. ……………………………………………………………………………………….


LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU / KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI TAMBAHAN

GOOD PRACTICE

MASALAH PELAYANAN


FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU / KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI TAMBAHAN

GOOD PRACTICE

MASALAH PELAYANAN


FORM TIMEPERSON GRID

WAKTU /STAF YANG TERLIBAT


LANGKAH 5 : IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Instrumen / Tools1

2

3

4

5


LANGKAH 6 : ANALISIS INFORMASI

FORM THEKNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa


FORM THEKNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa


FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YANG

NORMAL (SPO)

PROSEDUR YANG DILAKUKAN SAAT

INSIDEN

APAKAH TERDAPAT BUKTI

PERUBAHAN DALAM PROSES


FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG

PADA MASALAH INI?

APAKAH PENGHALANG

DILAKUKAN?

MENGAPA PENGHALANG GAGAL?

APA DAMPAKNYA?


FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

KET:Untuk pengisian lihat faktor Kontributor

Faktor TimFaktor TugasFaktor Staf

Faktor Pasien

Faktor Eksternal di luar RS

Faktor Komunikasi

Faktor Lingkungan

Kerja

Faktor Organisasi & Manajemen

langkah-langkah analisis akar masalah (aam-rca)

Documents