LAMPIRAN VII : PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

NOMOR : ff0T/»HU.^ W*

TANGGAL : Tb UoVeM&<?n- ?of*

TARIF PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

RSUD Dr. (H.C.) Ir. SOEKARNO PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF

CRANIUM

1 Foto Cranium Schedel (AP/LAT/Keduanya) Rp 150.000

2 Foto Nasal Rp 150.000

3 Foto Sinus Adenoid Rp 150.000

4 Foto Sinus Paranasal Rp 150.000

5 Foto Stenvers Rp 150.000

6 Foto Temporo Mandibula Join (TMJ) Rp 150.000

7 Foto Rheese Rp 150.000

8 Foto Orbita Rp 150.000

9 Foramen Opticum Rp 120.000

10 Sinus Paranasal Rp 120.000

11 Maxilla Rp 120.000

12 Foto Mandibula Rp 150.000

13 Petrosum Rp 120.000

14 Foto Mastoid Rp 150.000

15 Sella Tursika Rp 120.000

THORAX

1 Thorax PA / AP Rp 120.000

2 Foto RLD Toraks Rp 120.000

3 Foto Thoraks (AP/LAT/Keduanya) Rp 240.000

4 Foto Top Lordotik Rp 120.000

EXTREMITAS

1 Foto Scapula/ Scapula Bilateral Rp 120.000

2 Foto Clavicula/ Clavicula Bilateral Rp 120.000

3 Foto Ekstremitas Atas 2 Posisi:

1. Sendi Bahu/ Shoulder joint 1 posisi/ 2posisi

Rp 140.000

2. Elbow (AP/LAT/Keduanya) Rp 140.000

3. Humerus (AP/LAT/Keduanya) Rp 140.000

4. Radius/ Ulna (AP/LAT/Keduanya) Rp 140.000

5. Foto Wrist Join Ka/ Ki Rp 140.000

6. Manus (AP/LAT/Keduanya) Rp 140.000

7. Ante Brachii/ Ante Brachii Bilateral Rp 140.000

4 Foto Ekstremitas Bawah 2 Posisi:

1. Ankle/ Ankle Bilateral (AP/LAT/Keduanya) Rp 140.000

2. Pedis (AP/LAT/Keduanya) Rp 140.000

3. Femur (AP/LAT/Keduanya) Rp 140.000

4. Cruris (AP/LAT/Keduanya) Rp 140.000

5 Foto Genu AP & LAT Rp 140.000

6 Foto Genu AP & LAT, Skyline & View Tunnel Rp 140.000

ABDOMEN

1Foto Abdomen (1 Posisi/ 2 Posisi/ BNO/FotoPolos Abdomen

Rp 150.000

2 Abdomen 3 Posisi Rp 250.000

3 Knee Chest/ Invertogram Rp 250.000

4 Pelvis AP/ LAT Rp 150.000

COLLUMNA VERTEBRALIS

1Foto Tulang Belakang 2 Posisi(Lumba/Sakral/ Servical/Thorakal:

- Cervical (AP/LAT/Keduanya) Rp 160.000

- Cervical (AP/LAT/OBL) Rp 320.000

- Thoracal (AP/LAT/Keduanya) Rp 190.000

- Thoracal (AP/LAT/OBL) Rp 380.000

- Thoraco Lumbal (AP/LAT/Keduanya) Rp 380.000

- Thoraco Lumbal (AP/LAT/OBL) Rp 380.000

- Lumbal (AP/LAT/Keduanya) Rp 190.000

2 - Lumbal (AP/LAT/OBL) Rp 380.000

- Lumbal Sacral (AP/LAT/Keduanya) Rp 190.000

PEMERIKSAAN KONTRAS

1 Appendicografi Rp 1.000.000

2 BNO + IVP Rp 1.000.000

3 C Arm dengan kontras Rp 800.000

4 Cholangiografi T. Tube Rp 800.000

5 Cholecystrografi Rp 800.000

6 Foto OMD (Oesophagus Maag Duodenum) Rp 1.000.000

7 Esophagography Rp 600.000

8 Colon In Loop Rp 800.000

9 Fistulograii Rp 680.000

10 Pemeriksaan usus halus (follow through) Rp 730.000

11 Genitograli Rp 400.000

12 Lopografi Rp 800.000

13 MCU (Micturating Cysto Uretrography) Rp 900.000

14 Retrogade Pyelography (RPG)/ APG Rp 1.000.000

15 Ategrade Pyelography Rp 1.000.000

16 Cystography Rp 800.000

17 Urethrosystography Rp 800.000

18 Hysterosalpingografi (HSG) Rp 800.000

GIGI

1 Foto Gigi Biasa Rp 100.000

2 Foto Panoramik Rp 220.000

PEMERIKSAAN LAINNYA

1 Foto Scoliosis program AP/ LAT/OBL Rp 380.000

2 Foto Jaringan Lunak Rp 140.000

3Foto Jaringan lunak Leher (AP/Lateral/ Keduanya)

Rp 160.000

TARIF PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAPHY

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF

1 USG Abdomen Atas Rp 300.000

2 USG Traktus Urinarius Rp 300.000

3USG Abdomen Atas dan Bawah (WholeAbdomen)

Rp 400.000

4 USG Appendiks Rp 350.000

5 USG Prostat Rp 350.000

6 USG Ginekologi/ Kandungan (Transabdominal) Rp 350.000

7 USG Kandungan (Transvaginal) Rp 350.000

8 USG Kehamilan 2D Rp 300.000

10 USG Thyroid Rp 700.000

11 USG Mammae Rp 700.000

12 USG Testis/ Skrotum Rp 700.000

13 USG Leher Rp 350.000

14 USG Jaringan Superficial Rp 350.000

15 USG Kepala Bayi Rp 400.000

16 USG Sendi Coxae/ Hip Joint Bayi Rp 500.000

17 USG Bahu (Muskuloskeletal) Rp 500.000

18 USG Lutut ( Muskuloskeletal) Rp 500.000

19 USG Ankle (Muskuloskeletal) Rp 500.000

20 USG Doppler Carotis Rp 600.000

21USG Doppler Abdomen (Aorta-A. Renalis-V.Porta)

Rp 600.000

22 USG Doppler Extremitas Atas/ Bawah Rp 600.000

23 USG Doppler Cimino Rp 600.000

24 USG Doppler Testis Rp 600.000

26 USG Guided - Biopsy Rp 800.000

TARIF PEMERIKSAAN CT SCAN

1. TANPA KONTRAST

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF

1 Kepala Rp 1.500.000

2 Sinus paranasal Rp 1.600.000

Mastoid Rp 1.800.000

4 Orbita Rp 1.600.000

5 Sella tursica Rp 1.800.000

6 Nasopharynx Rp 1.800.000

7 Larynk/soft tissue leher Rp 1.800.000

8 Vert cervical Rp 2.000.000

9 Vert thoracal Rp 2.000.000

10 Vert lumbal Rp 2.000.000

11 Pelvis/ abdomen bawah Rp 1.800.000

12 Thorax Rp 1.800.000

13 Abdomen (stonogram) Rp 1.800.000

14 FNAB guided Rp 1.900.000

15 Upper extremitas Rp 2.000.000

16 Lower Extremitas Rp 2.000.000

17 Paket Brinchiectasis/ alergi Rp 1.800.000

18 Tambah expose Rp 300.000

2. DENGAN KONTRAST

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF

1 Kepala Rp 2.500.000

2 Kepala pranasal Rp 2.800.000

3 Sinus paranasal Rp 2.800.000

4 Mastoid Rp 2.800.000

5 Orbita Rp 2.800.000

6 Nasopharynx Rp 2.800.000

7 Vert cervical (leher/thyroid) Rp 3.000.000

8 Thoracal Rp 3.000.000

9 Vert lumbal Rp 3.000.000

10 Pelvis/ abdomen bawah Rp 3.000.000

11 Thorax Rp 3.000.000

12 Abdomen atas Rp 3.000.000

13 Abdomen bawah Rp 3.000.000

14 Whole abdomen tiga phase (atas+ bawah) Rp 3.500.000

15 Upper extremitas Rp 3.000.000

16 Lower Extremitas Rp 3.000.000

17 CT Urography Rp 3.500.000

18 Colonography (whole abdomen) Rp 3.500.000

19 Larynk/soft tissue leher Rp 2.800.000

20 Whole abdomen Rp 3.500.000

22 Tambah 1 lembar film Rp 200.000

23 Bahan pakai habis - tubing Rp 300.000

24 Bahan pakai habis - kontras Rp 400.000

TARIF PEMERIKSAAN CT ANGIOGRAPHY

CT SCAN DENGAN KONTRAST

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF

1 CTA kepala atau CTA leher Rp 4.000.000

2 CTA kepala leher Rp 5.000.000

3 CTA thoracal Rp 5.000.000

4 CTA Upper extremitas Rp 5.000.000

5 CTA Lower Extremitas Rp 5.000.000

6 CTA Upper-lower extremitas Rp 5.000.000

7 CTA abdomen Rp 5.000.000

8 CTA Thorax Rp 5.000.000

TARIF PEMERIKSAAN CT CARDIAC

CT SCAN TANPA/ DENGAN KONTRAST

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF

1 CT Calcium score Rp 3.000.000

2 CT Calcium score + CTA coronary Rp 5.000.000

3CT Calcium score + CTA coronary dengan obatvisipaque

Rp 5.000.000

4CT Calcium score + CTA coronary + cardiacperfusion

Rp 4.600.000

5 CT coronary + CT lung Rp 5.000.000

TARIF PEMERIKSAAN CT 3D

CT SCAN TANPA KONTRAST

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF

1 CT 3D Facial bone Rp 2.000.000

2 CT 3D Cervical Rp 2.000.000

3 CT 3D Thoracal Rp 2.000.000

4 CT 3D Lumbal Rp 2.000.000

5 CT 3D Pelvis Rp 2.000.000

6 CT 3D Extremitas atas Rp 2.000.000

7 CT 3D Extremitas bawah Rp 2.000.000

8 CT 3D Larynk Rp 2.000.000

9 CT 3D Elbow Rp 2.000.000

10 CT 3D Shoulder Rp 2.000.000

GUBERNUR

KEPULAUAN BANGKA B*

ERZALDI ROSMAN