7/25/2019 Lampiran Ver Perkosaan

1/3

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGALJl. Mayjen Pro. Dr. Moe!"o#o No. $ % S'ra(aya $)* Tel#. +),- //)-/0/ 1

02 3 Fa4 +),-//)-/0/

VISUM ET REPERTUM

Korban Hidup

Pro Justisia

No. RM 5 -**)6$

Se7'('n8an 9en8an !'ra" !a'9ara5 Na:a5 S'jono SE3 Pan8;a"5 A6,>@>*)-,>SPKT3 Ter"an88al5 2 O;"o(er *)-,3

Per

Na:a 5 L'l'; Mae!aro7.111111111111111111111111111111111111111111111

U:'r 5 *) "a7'n.111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

Jen

Kor(an :ela#or 9< Pol!e; M'lyorejo S'ra(aya #a9a "an88al 2 O;"o(er *)-,. Kor(an

:en8a;' :en8ala:< #er;o!aan 9< Kenjeran #a9a "an88al O;"o(er *)-,. Kor(an "

7/25/2019 Lampiran Ver Perkosaan

2/3

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGALJl. Mayjen Pro. Dr. Moe!"o#o No. $ % S'ra(aya $)* Tel#. +),- //)-/0/ 1

02 3 Fa4 +),-//)-/0/

Keadaan Tiap !a"ian Tubu#:

-. Ke#ala51111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

a. ?en"'; 5 (en"'; ;e#ala ('la" lonjon83 !

Kanan5 !ela#'" len9

7/25/2019 Lampiran Ver Perkosaan

3/3

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGALJl. Mayjen Pro. Dr. Moe!"o#o No. $ % S'ra(aya $)* Tel#. +),- //)-/0/ 1

02 3 Fa4 +),-//)-/0/

Pe:er

:ener