Lampiran : Surat No. 224/DL.004/V/AMG-2012 Tanggal 15 Mei 2012

Hal : Pemeriksaan Kesehatan

MACAM DAN JENIS PEMERIKSAAN KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit (Anamnesis)

2. Pemeriksaan Fisik (Physical Test)

3. Pemeriksaan Tajam Penglihatan (Visus) dan Buta Warna

Bila visus tidak normal, diusahakan dilengkapi dengan nilai negatif atau positif atau nilai silindrisnya seperti tes untuk kaca mata (misal V.OD/V.OS: -1/-0,5).

4. Pemeriksaan Laboratorium

a. Darah :

Rutin Laju Endap Darah Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit

Pemeriksaan HBs Ag Malaria (untuk daerah endemis malaria)

b. Urin Lengkap :

Makroskopis Mikroskopis Kimia Urin: protein dan glukosa Benda keton Bilirubin Urobilinogen Darah samar

c. Pemeriksaan lain :

Pemeriksaan Radiologi (foto thorax) Pemeriksaan Gigi

5. Pemeriksaan darah lainnya, seperti SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, Kolesterol, dan Gula Darah, Pemeriksaannya dilakukan apabila dianggap perlu.

STANDAR KESEHATAN CALON TARUNA.

NO. JENIS PEMERIKSAAN STANDAR HASIL PEMERIKSAAN

1. Sikap dan keadaan tubuh keseluruhan Baik2. Tinggi Badan cm3. Berat Badan kg4. Tekanan Darah mmHg5. Nadi kali per menit6. Kepala, muka, leher dan tempurung

kepalaNormal / Tidak ada kelainan

7. Hidung Normal / Tidak ada kelainan8. Sinus Normal / Tidak ada kelainan9. Mulut dan tenggorok Normal / Tidak ada kelainan10. Telinga / Umum Normal / Tidak ada kelainan11. Membrana Timpani Normal / Tidak ada kelainan12. Mata / Umum Normal / Tidak ada kelainan13. Dada dan Paru - paru Normal / Tidak ada kelainan14. Jantung Normal / Tidak ada kelainan15. Sistem Pembuluh Darah Normal / Tidak ada kelainan16. Abdomen dan Organ–organ (termasuk

Hernia)Normal / Tidak ada kelainan

17. Anus dan Rectum Normal / Tidak ada kelainan18. Sistem endokrin Normal / Tidak ada kelainan19. Sistem Genito-Urinaria Normal / Tidak ada kelainan20. Extremitas Atas dan Bawah Normal / Tidak ada kelainan

( Ada/Tidak ada Varises )21. Bentuk Badan, Sikap, Tulang Belakang /

keadaan otot – ototNormal / Tidak ada kelainan

22. Kulit dan Pembuluh Limfe Normal ? Tattoo?, bekasnya luka bakar

23. Neurologi (Refleks, Koordinasi, Equilibrium)

Normal / Tidak ada kelainan

24. Visus / Tajam Penglihatan Normal 6/6 masing – masing mata, Tanpa Kacamata / Contact Lens.

25. Tanjam Pendengaran Suara berbisik pada jarak 6 meter, telinga kiri / kanan Normal, Ada/Tidak adalubang tindik untuk Taruna

26. Pemeriksaan Gigi Kelengkapan Gigi Bila ada caries,

terawat/tidak Gigi palsu: jumlah dan

letaknya Gigi ompong: jumlah

dan letaknya Peradangan gusi, dsb

27. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah dan urinrutin harus normal.

28. Pemeriksaan Foto Thorax Normal / Tidak ada kelainan29. Kemampuan membedakan warna Tes Ishihara: Buta / Tidak

buta warna30. Tidak terdapat cacat bawaan / didapat

setelah lahir

LAPORAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

RIWAYAT KESEHATAN

1. Nama : ..............................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir...........................................................................................................:

3. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan (*)

4. Umur : ………. tahun

5. Alamat : .............................................................................................................. .............................................................................................................. ..............................................................................................................

I. RIWAYAT KESEHATAN PRIBADI YA TIDAK KETERANGAN

Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit?

Apakah Anda pernah kecelakaan?

Apakah Anda pernah batuk darah / batuk berdarah?

Apakah Anda pernah sakit dada?

Apakah Anda pernah sakit kuning?

Apakah Anda pernah pingsan mendadak?

Apakah Anda pernah kejang-kejang?

Apakah Anda pernah muntah darah?

Apakah Anda pernah sakit ulu hati?

Apakah Anda pernah kencing batu?

Apakah Anda pernah kencing nanah?

Apakah Anda pernah punya riwayat ambien?

Apakah buang air besar Anda berdarah?

Apakah Anda kecanduan narkotik?

Apakah Anda pernah kencing darah?

II. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Apakah di keluarga Anda ada yang menderita kelainan jiwa?Apakah Bapak / Ibu Anda penderita kencing manis?

Apakah Bapak / Ibu Anda penderita hipertensi?

Apakah Bapak / Ibu Anda penderita penyakit jantung?

Apakah Bapak / Ibu Anda penderita stroke?

Apakah saudara Anda ada yang cacat bawaan?

LAPORAN KESEHATAN

Dengan hormat,Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan medis:Nama : ......................................................................................................................................Tempat dan tgl lahir : ......................................................................................................................................Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (*: coret yang tidak perlu)Umur : ………. tahunAlamat : ......................................................................................................................................

Hasil pemeriksaan fisik yang didapat adalah sebagai berikut:Pemeriksaan Fisik:

1. Keadaan Umum:Tinggi badan : …….… cm Nadi : …….… kali per menitBerat badan : …….… kg Pernapasan : …….… kali per menitTekanan darah : …….… / …….… mmHg

2. Kepala:a. Bentuk: .......................................................................................................................................b. Mata: Visus Kanan : …….…

Visus Kiri : …….…Pakai kaca mata Kanan ....................................................................... : …….… dioptri

Kiri : …….… dioptriMembedakan warna: Ishihara test: .......................................................…….…............

c. Telinga: Membran timpani : ................................................................................ …….…Serumen : ................................................................................ …….…Tajam pendengaran : ................................................................................ …….…Bekas tindik pada laki-laki............................................................................................. :

d. Hidung: Bentuk septum :................................................................................ …….…Polyp : ................................................................................ …….…

e. Tenggorok: Tonsil : ................................................................................ …….…Pharynx : ........................................................................................ …

f. Mulut: Keadaan gigi: Lubang : ……………………. Gigi palsu: ………………… ........... ….Caries : ……………………. Akar gigi: ……………… ..............…….Perio : ……………………. Apasi gigi: …………… ............ ……….

3. Leher: Bentuk leher : ...................................................................................................... …Jantung :...................................................................................................... …Kelenjar gondok : ...................................................................................................... …

4. Dada: Bentuk dada : ...................................................................................................... …Jantung : ...................................................................................................... …Paru-paru : ...................................................................................................... …

5. Perut: Bentuk perut : ...................................................................................................... …Hepar : ...................................................................................................... …Limpa : ...................................................................................................... …

6. Sistem genitourinaria: Hernia: ........................................................................................... …7. Anus dan rektum: Ambien: …8. Ekstremitas: Atas : ...................................................................................................... …

Bawah : ...................................................................................................... …9. Kulit: Penyakit kulit : ...................................................................................................... …

Varises : ...................................................................................................... …10. Pemeriksaan laboratorium (darah rutin, urin rutin, malaria, Hepatitis B) dilampirkan.11. Pemeriksaan Rontgen (hasil dilampirkan).

Telah melakukan pemeriksaan dengan benar dan data yang kami laporkan adalah sesuai dengan hasil pemeriksaan.

…………………………,…………………………2012Dokter Pemeriksa,

dr. ……………………………………NIP/NRP. ……………………………..

Foto Calon,Berwarna,

3x4 Materai