· lampiran : keputusan kepala dinas penanaman modal dan pelayanan terpadu satu pintu provinsi...

Lampiran : Keputusan Kepala Dinas PenanamanModal dan Pelayanan Terpadu SatuPintu Provinsi Kepulauan Riau

Nomor : 821.2/13/SK-DPMPTSP-KPTS/III/2018Tanggal : 26 Maret 2018

STANDAR PELAYANAN PUBLIKPELAYANAN TERPADU SATU PINTU

NO KOMPONEN URAIAN

A SEKTOR PENANAMAN MODAL

Bidang PerizinanA.1 Izin Prinsip Penanaman Modal.Dasar Hukum a. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1999 tentang Larangan

Praktek Monopoli dan Persaingan Usaha Tidak Sehat(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 33,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3817);

b. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentangKetenagakerjaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2003 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4279);

c. Undang undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang PenanamanModal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4724);

d. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang PenataanRuang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4725);

e. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang PerseroanTerbatas (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007Nomor 106, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4756);

f. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2007 tentang PenetapanPeraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 36Tahun 2000 tentang Penetapan Peraturan PemerintahPengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2000 tentangKawasan Perdagangan Bebas Dan Pelabuhan Bebas MenjadiUndang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2007 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4775);

g. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi danTransaksi Elektronik (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2008 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4843);

h. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang KeterbukaanInformasi Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4846);

i. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha Mikro,Kecil dan Menengah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2008 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4866);

j. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang PelayananPublik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5038);

k. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang PengelolaanLingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5059);

l. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2009 tentang Kawasan

Ekonomi Khusus (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2009 Nomor 147, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5066);

m. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhirdengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentangPerubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5679);

n. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 1997 tentangKemitraan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997Nomor 91, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 3718);

o. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentangOrganisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4741);

p. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentangOrganisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4741);

q. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2007 tentang KawasanPerdagangan Bebas Dan Pelabuhan Bebas Bintan (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 108, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4758);

r. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2007 tentang KawasanPerdagangan Bebas Dan Pelabuhan Bebas Karimun (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 109, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4759);

s. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 tentang KawasanIndustri (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4987);

t. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2011 tentangPenyelenggaraan Kawasan Ekonomi Khusus (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2011 Nomor 3, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5186);

u. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang IzinLingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5285);

v. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentangPelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2012 tentangPelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2012 Nomor 215, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5357);

w. Peraturan Presiden Nomor 76 Tahun 2007 tentang Kriteria danPersyaratan Penyusunan Bidang Usaha yang Tertutup danBidang Usaha yang Terbuka dengan Persyaratan di BidangPenanaman Modal;

x. Peraturan Presiden Nomor 39 Tahun 2014 tentang DaftarBidang Usaha yang Tertutup dan Bidang Usaha yang Terbukadengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 93);

y. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentangPenyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 221);

z. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 4Tahun 2014 tentang Sistem Pelayanan Informasi dan PerizinanInvestasi Secara Elektronik.

Persyaratan Pelayanan Pemohon yang belum berbadan hukum Indonesia1. Surat Keterangan dari Pemohon:2. Surat dari Instansi Pemerintah Negara bersangkutan.3. Foto Copy Paspor

4. Foto Copy Anggaran Dasar5. Foto Copy KTP serta NPWP6. Foto Copy Akta Pendirin Perusahaan danPerubahannya7. Rencana Penanaman Modal :8. Keterangan Rencana Kegiatan9. Untuk industry berupa diagram alir produksi (flowchart of

production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian prosesproduksi dengan mencantumkan jenis bahan baku.

10. Untuk sector jasa, berup uraian kegitan yang akan dilakukandan penjelasan produk jasa yang dihasilkan

11. Rekomendasi dari Instansi Pemerintah terkaitPemohon yang telah berbadan Hukum Indonesia1. Keterangan Pemohon

a. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannyab. Fot Copy Anggaran Dasar perusahaan dan

persetujuan/pemberitahuan atas perubahan dari MenteriHukum dan Ham

c. Foto Copy KTP serta NPWPd. Bukti Diri Pemegang Saham

2. Rencana Penanaman Modala. Foto Copy Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasanbila ada b. Keterangan Rencana kegiatanc. Lampiran perubahan rencana permodalan bila adad. LKPM periode laporan terakhire. Hasil pemeriksaan lapangan apabiladiperlukan

Sistem, Mekanisme, dan Prosedur

1. Pemohon datang menuju Petugas Front Office bidang Informasidan Layanan, setelah diketahui kebutuhannya maka PetugasFront office bidang Informasi dan Layanan mengarahkanPemohon ke Petugas Front Office pada bidang yang dituju,apakah bidang Perizinan atau Non Perizinan.

2. Petugas Front Office Perizinan atau Non Perizinan menerimaberkas Pendaftaran Permohonan dan persyaratan lainnya dariPemohon.

3. Petugas Front Office Perizinan atau Non Perizinanmenyampaikan kepada Petugas Back Office Perizinan atau NonPerizinan melakukan Verifikasi Dokumen dari Pemohon.

4. Petugas Back Office Perizinan atau Non Perizinanmenyampaikan kepada Tim Teknis untuk melakukan KajianTeknis (bila diperlukan).

5. Hasil kajian dari Tim Teknis disampaikan kepada Petugas backOffice Perizinan atau Non Perizinan untuk ditindaklanjuti lebihlanjut.

6. Hasil kajian diverifikasi lebih lanjut oleh Kepala Bidang danapabila telah memenuhi persyaratan dan dinyatakan taatHukum maka Naskah Perizinan dapat diterbitkan danditandatangani oleh Kepala Dinas DPMPTSP.

7. Petugas Back Office mengembalikan berkas kepada PetugasFront Office untuk disampaikan kepada Pemohon.

Jangka Waktu Penyelesaian 3 Hari apabila berkas dinyatakan sudah lengkap, dan ini belum/tidakterhitung Survey di Lapangan.

Biaya/ Tarif Biaya Pengurusan izin Rp.0,- Biaya Retribusi mengacu kepada perda retribusi Provinsi

Kepulauan Riau Produk Pelayanan Surat Izin dari Kepala Dinas atas Nama GubernurSarana, Prasarana, dan/atau Fasilitas

a. Ruangan tempat pengajuan permohonan izin yang memadai;b. alat tulis kantor (ATK), komputer, dan printer untuk petugas di

SKPD;c. meja, kursi, dan rak arsip untuk petugas di SKPD;d. kursi untuk pemohon yang datang, sekurang-kurangnya dua

buah;e. peralatan penunjang yang dibutuhkan oleh petugas.

Kompetensi Pelaksana a. Petugas Front Office PTSP : SLTAb. Petugas Back Office PTSP : D3

c. Tim Teknis OPD terkait : D3d. KaBid. Perizinan dan Non Perizinan : S1e. Sekretaris : S1f. Kepala Dinas PTSP : S2

Pengawasan Internal a. BKPM melakukan pembinaan, bimbingan dan pengawasanterhadap pelaksanaan pemberi izin pada sektor PenanamanModal.

b. Gubernur melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSPProvinsi melakukan pembinaan, bimbingan dan pengawasanterhadap pelaksanaan pemberian izin pada Sektor PenanamanModal.

Penanganan Pengaduan, Saran, dan Masukan

A. PENGADUAN1. Prosedur Penyampaian Pengaduan

Pengaduan disampaikan kepada Tim Pengelola PengaduanMasyarakat, baik secara langsung maupun melalui media,antara lain kotak pengaduan, email, HP dan Surat.

2.Tindak Lanjut Penerimaan Pengaduana. membahas aduan yang diterima dalam rapat internal

Tim Pengelola Pengaduan Masyarakat pada PTSPProvinsi;

b. membuat rekomendasi penyelesaian pengaduan kepadapimpinan.

B. SARAN/MASUKAN1. Prosedur Pemberian Saran/Masukan

Saran/Masukan disampaikan kepada Kepala SeksiPengaduan yang terkait dengan saran yang diajukan, baiksecara langsung maupun melalui media, antara lain kotakpengaduan, email, HP, dan surat.

2. Tindak Lanjut Penerimaan Saran/Masukana. membahas saran yang diterima dalam rapat internal Tim

Pengelola Pengaduan Masyarakat pada SKPD, dan/ataudalam rapat internal seksi terkait;

b. membuat rekomendasi tindak lanjut kepada pimpinan.Jumlah Pelaksana 7 (tujuh) orangJaminan Pelayanan Pelayanan didukung oleh pegawai yang berkompeten dengan prinsip

pelayanan primaJaminan Keamanan Surat izin maupun rekomendasi dibubuhi tanda tangan serta cap

basah sehingga terjamin keasliannyaEvaluasi Kinerja Pelaksana Evaluasi Kinerja dilakukan melalui pengukuran penerapan komponen

standar pelayanan yang dilakukan sekurang-kurangnya sekali dalamsetahun

A.2 Izin Usaha untuk berbagai sektor usaha.

Dasar Hukum a. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1999 tentang LaranganPraktek Monopoli dan Persaingan Usaha Tidak Sehat(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 33,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3817);




e. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang PerseroanTerbatas (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007Nomor 106, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 4756);f. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2007 tentang Penetapan

Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 36Tahun 2000 tentang Penetapan Peraturan PemerintahPengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2000 tentangKawasan Perdagangan Bebas Dan Pelabuhan Bebas MenjadiUndang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2007 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4775);






l. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2009 tentang KawasanEkonomi Khusus (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2009 Nomor 147, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5066);















Persyaratan Pelayanan Pemohon yang belum berbadan hukum Indonesia1. Surat Keterangan dari Pemohon:2. Surat dari Instansi Pemerintah Negara bersangkutan.3. Foto Copy Paspor4. Foto Copy Anggaran Dasar5. Foto Copy KTP serta NPWP6. Foto Copy Akta Pendirin Perusahaan dan Perubahannya7. Rencana Penanaman Modal :8. Keterangan Rencana Kegiatan9. Untuk industry berupa diagram alir produksi (flowchart of




a. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannyab. Foto Copy Anggaran Dasar perusahaan dan



2. Rencana Penanaman Modala. Foto Copy Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan bila ada b. Keterangan Rencana kegiatanc. Lampiran perubahan rencana permodalan bila adad. LKPM periode laporan terakhire. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan




3. Petugas Front Office Perizinan atau Non Perizinanmenyampaikan kepada Petugas Back Office Perizinan atau Non

Perizinan melakukan Verifikasi Dokumen dari Pemohon.4. Petugas Back Office Perizinan atau Non Perizinan

menyampaikan kepada Tim Teknis untuk melakukan KajianTeknis (bila diperlukan).










Kompetensi Pelaksana a. Petugas Front Office PTSP : SLTAb. Petugas Back Office PTSP : D3c. Tim Teknis OPD terkait : D3d. KaBid. Perizinan dan Non Perizinan : S1e. Sekretaris : S1f. Kepala Dinas PTSP : S2





Pengaduan disampaikan kepada Tim Pengelola PengaduanMasyarakat, baik secara langsung maupun melaluimedia, antara lain kotak pengaduan, email, HP danSurat.



b. membuat rekomendasi penyelesaian pengaduankepadapimpinan.


Saran/Masukan disampaikan kepada Kepala SeksiPengaduan yang terkait dengan saran yang diajukan, baiksecara langsung maupun melalui media, antara lainkotak pengaduan, email, HP, dan surat.

2. Tindak Lanjut Penerimaan Saran/Masukana. membahas saran yang diterima dalam rapat internal

Tim Pengelola Pengaduan Masyarakat pada SKPD,dan/atau dalam rapat internal seksi terkait;

b. membuat rekomendasi tindak lanjut kepada

pimpinan.

Jumlah Pelaksana 7 (tujuh) orang

Jaminan Pelayanan Pelayanan didukung oleh pegawai yang berkompeten dengan prinsip pelayanan prima

Jaminan Keamanan Surat izin maupun rekomendasi dibubuhi tanda tangan serta capbasah sehingga terjamin keasliannya

Evaluasi Kinerja Pelaksana Evaluasi Kinerja dilakukan melalui pengukuran penerapan komponenstandar pelayanan yang dilakukan sekurang-kurangnya sekali dalamsetahun

A.3 Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal.












l. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2009 tentang Kawasan

Ekonomi Khusus (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2009 Nomor 147, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5066);















Persyaratan Pelayanan Pemohon yang belum berbadan hukum Indonesia1. Surat Keterangan dari Pemohon:2. Surat dari Instansi Pemerintah Negara bersangkutan.3. Foto Copy Paspor

4. Foto Copy Anggaran Dasar5. Foto Copy KTP serta NPWP6. Foto Copy Akta Pendirin Perusahaan dan Perubahannya7. Rencana Penanaman Modal :8. Keterangan Rencana Kegiatan9. Untuk industry berupa diagram alir produksi (flowchart of














6. Hasil kajian diverifikasi lebih lanjut oleh Kepala Bidang danapabila telah memenuhi Persyaratan dan dinyatakan taatHukum maka Naskah Perizinan dapat diterbitkan danditandatangani oleh Kepala Dinas DPMPTSP.





a. Ruangan tempat pengajuan permohonan izin yang memadai;b. b. alat tulis kantor (ATK), komputer, dan printer untuk petugas

di SKPD;c. meja, kursi, dan rak arsip untuk petugas di SKPD;d. kursi untuk pemohon yang datang, sekurang-kurangnya dua


Kompetensi Pelaksana a. Petugas Front Office PTSP : SLTAb. Petugas Back Office PTSP : D3c. Tim Teknis OPD terkait : D3

d. KaBid. Perizinan dan Non Perizinan : S1e. Sekretaris : S1f. Kepala Dinas PTSP : S2






2.Tindak Lanjut Penerimaan Pengaduana. membahas aduan yang diterima dalam rapat internal Tim

Pengelola Pengaduan Masyarakat pada PTSP Provinsi;b. membuat rekomendasi penyelesaian pengaduan kepada

pimpinan.B. SARAN/MASUKAN

1. Prosedur Pemberian Saran/MasukanSaran/Masukan disampaikan kepada Kepala SeksiPengaduan yang terkait dengan saran yang diajukan, baiksecara langsung maupun melalui media, antara lain kotakpengaduan, email, HP, dan surat.

2. Tindak Lanjut Penerimaan Saran /Masukana. membahas saran yang diterima dalam rapat internal






A.4 Izin Usaha Perluasan untuk berbagai sektor usaha.






f. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2007 tentang Penetapan

Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 36Tahun 2000 tentang Penetapan Peraturan PemerintahPengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2000 tentangKawasan Perdagangan Bebas Dan Pelabuhan Bebas MenjadiUndang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2007 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4775);














t. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2011 tentangPenyelenggaraan Kawasan Ekonomi Khusus (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 3, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5186);







Persyaratan Pelayanan Pemohon yang belum berbadan hukum Indonesia1. Surat Keterangan dari Pemohon:2. Surat dari Instansi Pemerintah Negara bersangkutan.3. Foto Copy Paspor4. Foto Copy Anggaran Dasar5. Foto Copy KTP serta NPWP6. Foto Copy Akta Pendirin Perusahaan dan Perubahannya7. Rencana Penanaman Modal :8. Keterangan Rencana Kegiatan9. Untuk industry berupa diagram alir produksi (flowchart of












4. Petugas Back Office Perizinan atau Non Perizinan

menyampaikan kepada Tim Teknis untuk melakukan KajianTeknis (bila diperlukan).
















2. Tindak Lanjut Penerimaan Pengaduana. membahas aduan yang diterima dalam rapat internal





2. Tindak Lanjut Penerimaan Saran /Masukana. membahas saran yang diterima dalam rapat internal


b. membuat rekomendasi tindak lanjut kepadapimpinan.





A.5 Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal.













m. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir

dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentangPerubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5679);














Persyaratan Pelayanan 1. Foto Copy Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan danSeluruh

2. Foto Copy akta pendirian peusahaan dan perubahannya,dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM

3. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan antaralain jika terjadi perubahan

4. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabiladipersyaratkan

5. Foto Copy Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode

terakhir6. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan





















2.Tindak Lanjut Penerimaan Pengaduana. membahas aduan yang diterima dalam rapat

internalTimPengelola Pengaduan Masyarakat padaPTSP Provinsi;

b. membuat rekomendasi penyelesaian pengaduan kepada


1. Prosedur Pemberian Saran/MasukanSaran/Masukan disampaikan kepada Kepala SeksiPengaduan yang terkait dengan saran yang diajukan, baiksecara langsung maupun melalui media, antara lainkotak pengaduan, email, HP, dan surat.




Jumlah Pelaksana 7 (tujuh) orangJaminan Pelayanan Pelayanan didukung oleh pegawai yang berkompeten dengan prinsip




A.6 Izin Usaha Perubahan untuk berbagai sektor usaha.

























y. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 221);


Persyaratan Pelayanan 1. Foto Copy Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan danSeluruh


3. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan antaralain jika terjadi perubahan

4. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabiladipersyaratkan

5. Foto Copy Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periodeterakhir

6. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukanSistem, Mekanisme, dan Prosedur




















2. Tindak Lanjut Penerimaan Pengaduana. membahas aduan yang diterima dalam rapat internal Tim










A.7 Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal.






f. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2007 tentang PenetapanPeraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 36Tahun 2000 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah

Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2000 tentangKawasan Perdagangan Bebas Dan Pelabuhan Bebas MenjadiUndang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2007 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4775);















u. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin

Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5285);






Persyaratan Pelayanan Mengisi formulir permohonan dengan lampiran :1. Laporan Hasil Pemeriksaan Proyek yang

ditandatangani oleh Tim Pelaksana LHP, khusus bagi kegiatanusaha yang memerlukan fasilitas bea masuk atas impor barangdan bahan.

2. Rekaman akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahandan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM SuratPersetujuan Penanaman Modal / Izin Usaha dan / atau SuratPersetujuan Perluasan Penanaman Modal/ Izin UsahaPerluasan yang dimiliki.

3. Rekaman NPWP.4. Bukti Penguasaan/Penggunaan tanah atas nama perusahaan :

a. Rekaman sertifikat Hak Atas Tanah atau akta Jual belitanah oleh PPAT, atau.

b. Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah5. Bukti Penguasaan / Penggunaan gedung/Bangunan :

a. Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), ataub. Rekaman akta jual beli / perjanjian sewa menyewa

gedung / bangunan.6. Rekaman Izin Gangguan (UUG/HO) atau rekaman Surat Izin

Tempat Usaha (SITU).7. Rekaman persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak

Lingkungan (AMDAL) atau rekaman persetujuan/ pengesahandokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan UpayaPemantauan Lingkungan (UPL).

8. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansiteknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat

9. Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksiperusahaan

10. Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonanyang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan.

11. Kesepakatan seluruh pemegang saham masing-masingperusahaan baik perusahaan yang meneruskan kegiatan(surviving company) maupun perusahaan yang menggabung(merging company) tentang persetujuan penggabunganperusahaan dalam bentuk akta Pernyataan Keputusan RapatUmum Pemegang Saham yang memenuhi ketentuan Bab VI UUNomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas.

12. Kesepakatan seluruh pemegang saham perusahaan yaituperusahaan yang meneruskan kegiatan (surviving company)dan perusahaan (Merger Plan) dalam bentuk akta merger yangtelah disetujui oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia.

13. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periodeterakhir bagi perusahaan yang meneruskan kegiatan usaha(surviving company)









Jangka Waktu 3 Hari apabila berkas dinyatakan sudah lengkap, dan ini belum/tidakterhitung Survey di Lapangan.




SKPD;c. meja, kursi, dan rak arsip untuk petugas di SKPD;d. ursi untuk pemohon yang datang, sekurang-kurangnya dua











B. SARAN/MASUKAN1. Prosedur Pemberian Saran/MasukanSaran/Masukan disampaikan kepada Kepala Seksi Pengaduanyang terkait dengan saran yang diajukan, baik secara langsungmaupun melalui media, antara lain kotak pengaduan, email,HP, dan surat.2. Tindak Lanjut Penerimaan Saran/Masukan

a. membahas saran yang diterima dalam rapat internal TimPengelola Pengaduan Masyarakat pada SKPD, dan/ataudalam rapat internal seksi terkait;





A.8 Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal untuk berbagai sektor usaha.










j. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang PelayananPublik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009

Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5038);

















Persyaratan Pelayanan PersyaratanMengisi formulir permohonan dengan lampiran :1. Laporan Hasil Pemeriksaan Proyek yang

ditandatangani oleh Tim Pelaksana LHP, khusus bagi kegiatanusaha yang memerlukan fasilitas bea masuk atas impor barangdan bahan.

2. Rekaman akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahandan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM SuratPersetujuan Penanaman Modal / Izin Usaha dan / atau SuratPersetujuan Perluasan Penanaman Modal/ Izin UsahaPerluasan yang dimiliki.

3. Rekaman NPWP.4. Bukti Penguasaan/Penggunaan tanah atas nama perusahaan :

a. Rekaman sertifikat Hak Atas Tanah atau akta Jual belitanah oleh PPAT, atau.

b. Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah5. Bukti Penguasaan / Penggunaan gedung/Bangunan :

a. Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), ataub. Rekaman akta jual beli / perjanjian sewa menyewa

gedung / bangunan.6. Rekaman Izin Gangguan (UUG/HO) atau rekaman Surat Izin

Tempat Usaha (SITU).7. Rekaman persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak

Lingkungan (AMDAL) atau rekaman persetujuan/ pengesahandokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan UpayaPemantauan Lingkungan (UPL).

8. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansiteknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat

9. Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksiperusahaan

10. Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonanyang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan.

11. Kesepakatan seluruh pemegang saham masing-masingperusahaan baik perusahaan yang meneruskan kegiatan(surviving company) maupun perusahaan yang menggabung(merging company) tentang persetujuan penggabunganperusahaan dalam bentuk akta Pernyataan Keputusan RapatUmum Pemegang Saham yang memenuhi ketentuan Bab VI UUNomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas.

12. Kesepakatan seluruh pemegang saham perusahaan yaituperusahaan yang meneruskan kegiatan (surviving company)dan perusahaan (Merger Plan) dalam bentuk akta merger yangtelah disetujui oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia.

13. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periodeterakhir bagi perusahaan yang meneruskan kegiatan usaha(surviving company)






5. Hasil kajian dari Tim Teknis disampaikan kepada Petugas backOffice Perizinan atau Non Perizinan untuk ditindaklanjuti lebih

lanjut.6. Hasil kajian diverifikasi lebih lanjut oleh Kepala Bidang dan

apabila telah memenuhi persyaratan dan dinyatakan taatHukum maka Naskah Perizinan dapat diterbitkan danditandatangani oleh Kepala Dinas DPMPTSP.





















b. membuat rekomendasi tindak lanjut kepada pimpinan.Jumlah Pelaksana 7 (tujuh) orang

Jaminan Pelayanan Pelayanan didukung oleh pegawai yang berkompeten dengan prinsippelayanan prima



A.9 Izin Pembukaan kantor cabang













m. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhirdengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentangPerubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5679);n. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 1997 tentang

Kemitraan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997Nomor 91, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 3718);













Persyaratan Pelayanan 1. Foto Copy seluruh Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/izinprinsip perubahan/izin usaha/izin usaha perluasan


3. Foto Copy Akta Pembukaan Kantor Cabang4. Foto Copy NPWP5. Foto Copy Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode

terakhir6. Laporan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pelapor

harus dilampiri surat kuasa asli bermaterai cukupsebagaimana diatur dalam pasal 103 Peraturan ini.








A.10 Izin kantor perwakilan perusahaan asing (KPPA).


























z. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 4Tahun 2014 tentang Sistem Pelayanan Informasi dan Perizinan

Investasi Secara Elektronik.Persyaratan Pelayanan 1. Foto Copy Anggaran Dasar perusahaan asing dan diwakili

setiap amandemen dalam bahasa inggris, atau terjemahannyadalam bahasa Indonesia dari sumpah penerjemah.

2. Penunjukan surat dari perusahaan asing yang diwakili kepada,yang akan diusulkan sebagai Executive Representative.

3. Foto Copy Paspor yng masih berlaku (untuk warga NegaraAsing0 atau salinan nomor kartu identitas (untuk Indonesia)yang akan diusulkan sebagai Executive Representative.

4. Surat pernyataan tentang kesediaan untuk tinggal, dan hanyabekerja diposisi sebagai Executive Perwakilan tanpa melakukanusaha lain di Indonesia.

5. Surat Kuasa untuk menandatangani aplikasi jika pengelolaanasing perusahaan yang diwakili oleh pihak lain.

















b. Gubernur melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSPProvinsi melakukan pembinaan, bimbingan dan pengawasanterhadap pelaksanaan pemberian izin pada Sektor Penanaman

Modal.
















A.11 Izin usaha perwakilan perusahaan perdagangan asing (SIUP3A).

Dasar Hukum a. Undang undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang PenanamanModal.

b. Undang undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang PelayananPublik.

c. Undang undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang PemerintahDaerah.

d. Perpres Nomor 97 Tahun 2014 tentang PenyelenggaranPelayanan Terpadu Satu Pintu.

e. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentangPelaksanaan Undang undang Nomor 25 tentang PelayananPublik.

f. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal RINomor 6 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Perturan KepalaBadan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 14 Tahun 2015tentang Pedoman dan Tata Cara izin Prinsip Penanaman Modal.

g. Perka BKPM Nomor Tahun 2013 Persyaratan Pelayanan 1. Mengisi Formulir Aplikasi.

2. Penunjukan Surat Pernyataan (asli+Copy) disahkan olehNotaris Publik dan Komersial Atase / Perwakilan KeduataanBesar Republik Indoneia di Negara asal.

3. Surat Referensi dari Comersial Atas/ Perwakilan KedutaanBesar Republik Indonesia di Negara asal.

4. Perwakilan Rencana Kerja Office (untuk aplikasi untuk BisnisTemporary Lisensi untuk Perwakilan Perusahaan PerdaganganAsing (SIUP3A) saja);

5. Surat dari Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi (untuk

TA.00 Model aplikasi untuk Izin Usaha Sementara untukTrading Company Asing Perwakilan (SIUP3A) saja);

6. Curriculum Vitae & Sertifikat Kepala Kantor Perwakilan;7. Foto Copy Paspor yang masih berlaku (Warga Negara

Asing)/Foto copy Kartu Identitas valid (Warga Negara Indonesia)8. Aplikasi ditandatangani oleh manajemen peusahaan, distempel

dan dibubuhi dengan Cap Perusahaan9. Surat Kuasa Asli bermaterai dan dibubuhi Cap Perusahaan.10. Administrasi tidak dibuat langsung oleh manager perusahaan,

identitas asli harus dibuktikan dengan melampirkan foto copyidentifikasi pokok dan Proxy.











Kepulauan Riau

Produk Pelayanan Surat Izin dari Kepala Dinas atas Nama GubernurSarana, Prasarana, dan/atau Fasilitas






















Bidang Non Perizinan

A.12 Fasilitas bea masuk atas impor mesin.







g. Perka BKPM Nomor Tahun 2013 Persyaratan Pelayanan 1. Perusahaan mengajukan surat Permohonan

2. Perusahaan telah memiliki Izin Prinsip/Izin Investasi, dan telahberbadan hukum atau memiliki Izin Usaha yang masih berlakudapat memperoleh fasilitas fiskal sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan.Fasilitas bea masuk atas impor mesin diberikan sepanjangmesin tersebut:a. belum diproduksi di dalam negeri;b. sudah diproduksi di dalam negeri namun belum memenuhi

spesifikasi yang dibutuhkan; atau

c. sudah diproduksi di dalam negeri namun jumlahnya belummencukupi kebutuhan industri, berdasarkan daftar mesinyang ditetapkan oleh menteri yang bertanggungjawab dibidang perindustrian.











Kepulauan Riau

Produk Pelayanan Surat Izin dari Kepala Dinas atas Nama Gubernur

Sarana, Prasarana, dan/atau Fasilitas

















pelayanan prima



A.13 Fasilitas bea masuk atas impor barang dan bahan







g. Perka BKPM Nomor 16 Tahun 2015 tentang Pedoman dan TataCara Pelayanan Fasilitas Penanaman Modal

Persyaratan Pelayanan a. Formulir permohonan fasilitas untuk impor mesin dalamrangka pembangu-nan/pengembangan(perluasan) atau untukimpor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi), ditandatangani di atas meteraicukup oleh direksi/ pimpinan perusahaan dan stempelperusahaan, sesuai dengan format sebagaimana tercantumdalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkandari Peraturan Kepala ini; b. Surat kuasa bermeterai cukupuntuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secaralangsung oleh direksi/pimpinan perusahaan, sebagaimanadiatur dalam Peraturan Kepala BKPM;

c. Salinan Akta Pendirian Perusahaan;d. Salinan Izin Prinsip/Izin Investasi/Izin Prinsip Perluasan dan

perubahannya;e. Salinan Izin Usaha (khusus untuk permohonan dalam rangka

restrukturisasi/ modernisasi/ rehabilitasi);f. Salinan Nomor Identitas Kepabeanan (NIK);g. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);h. Salinan Angka Pengenal Importir-Produsen (API-P)i. Daftar Mesin yang meliputi antara lain jenis, HS Code,

spesifikasi teknis, negara muat, jumlah dan harga perkiraansecara rinci per pelabuhan tempat pemasukan;

j. Uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan bakudilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri

pengolahan atau uraian ringkas bidang usaha bagi industrijasa;

k. Kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan denganjenis produksi di dalam Izin Prinsip/Izin Investasi/Izin PrinsipPerluasan beserta perubahannya atau Izin Usaha (khususuntuk permohonan dalam rangka (restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi);

l. Denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknisgedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa;

m. Data teknis atau brosur mesin;n. LKPM periode terakhir; dan











Kepulauan Riau






















A.14 Usulan Fasilitas Pajak penghasilan (PPh) badan untuk penanaman modal di bidang-bidang usaha tertentu dan/atau di daerah-daerah tertentu.Dasar Hukum a. Undang undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman

Modal.b. Undang undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik.c. Undang undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah

Daerah.d. Perpres Nomor 97 Tahun 2014 tentang Penyelenggaran

Pelayanan Terpadu Satu Pintu.e. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang

Pelaksanaan Undang undang Nomor 25 tentang PelayananPublik.


g. Peraturan pemerintah republik indonesia nomor 18 tahun 2015tentang fasilitas pajak penghasilan untuk penanaman modal dibidang-bidang usaha tertentu dan/atau di daerah-daerahtertentu.

Persyaratan Pelayanan Fasilitas dapat diberikan dengan syarat : memiliki nilai investasi yang tinggi atau untuk ekspor; memiliki penyerapan tenaga kerja yang besar; atau memiliki kandungan lokal yang tinggi.



2. Petugas Front Office Perizinan atau Non Perizinan menerimaberkas Pendaftaran Permohonan dan persyaratan lainnya dari

Pemohon.3. Petugas Front Office Perizinan atau Non Perizinan

menyampaikan kepada Petugas Back Office Perizinan atau NonPerizinan melakukan Verifikasi Dokumen dari Pemohon.







Kepulauan Riau














pimpinan.B. SARAN/MASUKAN1. Prosedur Pemberian Saran/Masukan

Saran/Masukan disampaikan kepada Kepala Seksi Pengaduanyang terkait dengan saran yang diajukan, baik secara langsungmaupun melalui media, antara lain kotak pengaduan, email,HP, dan surat.


Pengelola Pengaduan Masyarakat pada SKPD, dan/atau

dalam rapat internal seksi terkait;b. membuat rekomendasi tindak lanjut kepada pimpinan.





B SEKTOR LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

Bidang Perizinan

B.1 Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Provinsi.

Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungandan Pengelolaaan Lingkungan Hidup (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2009 Noor 140, tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5059)

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang PemerintahDaerah

3. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentangPengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 333, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5617)

4. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang IzinLingkungan

5. Peraturan Pemerintah Noor 74 Tahun 2001 tentang PengelolaanBahan Berbahaya dan Beracun (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2001 Nomor 138 Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4153)

6. Peraturan Menteri Negara Lingkunagn Hidup Nomor 30 Tahun2009 tentang Tata Laksana Perizinan dan PengawasanPengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun sertapengawasan pemulihan akibat pencemaran limbah bahanberbahaya dan beracun oleh pemerintah daerah.

7. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 13 Tahun2010 tentang upaya pengelolaan lingkungan hidup danpemantauan lingkungan hidup dan surat pernyataankesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup(berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 nomor 231)

8. Peraturan Menteri Negara Lingkungan hidup Nomor 14 Tahun2013 tentang symbol dan label limbah bahan berbahaya danberacun (berita Negara RI Tahun 2014 Nomor 39).

9. Keputusan Kepala Badan Pengendalian Dampak LingkunganNomor Kep-01/BAPEDAL/09/1995 tentang tata cara danpersyaratan Teknis Penyimpanan dan pengumpulan limbahbahan berbahaya dan beracun

10. Keputusan Kepala badan Pengendalian Dampak LingkunganNomor Kep-02/BAPEDAL/09/1995 tentang Dokumen LimbahBahan berbahaya dan beracun

11. Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Riau Nomor 4 Tahun2014 tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup(Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan Riau Tahun 2014Nomor3)

12. Peraturan Gubernur Kepulauan Riau Nomor 51 Tahun 2017tentang penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Persyaratan Pelayanan 1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPM-PTSP ProvinsiKepri tandatangan diatas Materai Rp.6.000,-

2. Dokumen lingkungan AMDAL/UKL UPL3. Rekomendasi UKL UPL4. Akta pendirian Perusahaan5. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)6. Asuransi Pengelolaan Lingkungan7. Izin mendirikan bangunan8. Izin lokasi terdiri dari:

- Surat Kepemilikan atau sewa menyewa lokasi usaha ataukegiatan

- Surat keterangan Domisili usaha- Surat Tanda Daftar Perusahaan

9. Laporan Triwulan dan Semester Pengelolaan limbah B3 (BagiPerusahaan yang mengajukan perpanjangan izin PengumpulanLB3)

10. Surat Permohonan Bermaterai dilampirkan:a. Foto Copy KTP Pemohonb. Foto Copy NPWP Perusahaanc. Surat Kuasa Pengurusan bagi yang dikuasakan

untuk pengurusan izin

d. Foto Copy izin Pengumpulan LB3 (bagi perusahaanyang mengajukan perpanjangan

e. Jenis Limbah dan Karakteristik Limbah B3 yang akandikelola

f. Keterangan Lokasi (peta, Nama tempat, letak dan luaslokasi, serta titik koordinat lokasi

g. Design Konstruksi bangunan/tempatpenyimpanan/pengumpulan

h. Desain tata letak saluran Drainase Sistem, Mekanisme, dan Prosedur








Jangka Waktu 10 Hari kerja terhitung sejak diterimanya rekomendasi hasil penilaianakhir dari Komisi penilai AMDAL.







Pengawasan Internal a. Kementrian terkait melakukan pembinaan, bimbingan danpengawasan terhadap pelaksanaan pemberi izin pada Sektoryang dimaksud.

b. Gubernur melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSPProvinsi melakukan pembinaan, bimbingan dan pengawasanterhadap pelaksanaan pemberian izin pada Sektor yangdimaksud.




2. Tindak Lanjut Penerimaan Pengaduana. membahas aduan yang diterima dalam rapat internalTim










B.2 Izin Lingkungan termasuk Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan (SKKL)

Dasar Hukum 1. Undang-Uandang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungandan Pengelolaan Lingkungan Hidup

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang PemerintahDaerah

3. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang IzinLingkungan

4. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Noor 5 Tahun 2012tentang Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajibdilengkapi dengan Analisis Mengenai Dampak LingkunganHidup

5. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup

6. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 17 Tahun 2012tentang Pedoman Keterlibatan Masyarakat dalam ProsesAMDAL dan Izin Lingkungan

7. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 8 Tahun 2013tentang Tata Laksana Penilaian dan Pemeriksaan DokumenLingkungan Hidup serta Penerbitan Izin Lingkungan

8. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehhutanan NomorP.102/MENLHK/SETJEN/KUM.I/12/2016 tentang PedomanPenyusunan Dokumen Lingkungan Hidup Bagi Usaha danatau/Kegiatan yang telah memiliki Izin

9. Peraturan Gubernur Kepulauan Riau Nomor 51 Tahun 2017tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu PintuProvinsi Kepulauan Riau

Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataankebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertasbermaterai Rp 6.000.Jika Wajib Amdal/DELH1. Uji Administrasi Kelengkapan Dokumen ANDAL, RKL-RPL2. Salinan Berita Acara Rapat pembahasan Dokumen

ANDAL,RLKL-RPL3. 1 (satu) Set Dokumen ANDAL,RLKL-RPL final4. Surat Rekomendasi Penerbitan Izin Lingkungan oleh Kepala

Dinas LH dan Kehutanan Provinsi Kepulauan Riau selakuketua Komisi Penilai Amdal Provinsi Kepulauan Riau

Jika wajib UKL-UPL/DPLH1. Uji Administrasi Kelengkapan Dokumen UKL-UPL

2. Salinan Berita Acara Rapat Pembahasan Dokumen UKL-UPL

3. Surat Rekomendasi Penerbitan Izin Lingkungan oleh kepalaDinas LH dan Kehutanan Provinsi Kepulauan Riau selakuKetua Komisi Penial Amdal Provinsi Kepulaua Riau

4. 1 (satu) set Dokumen UKL-UPL Final5. Rekomendasi UKL-UPL oleh Kepala Dinas LH dan

Kehutanan Provinsi Kepulaua Riau selaku Ketua KommisiPenilai Amdal Provinsi Kepulauan Riau









Jangka Waktu Jika Wajib Amdal/DELH maka waktu yang dibutuhkan sejak AMDALdan RKL-RPL diterima dan dinyatakan lengkap secara administrasiadalah 10 hari kerja diluar wkatu perbaikan oleh Pemrakarsa.Jika wajib UKL-UPL/DPLH waktu yang dibutuhkan sejak pengajuanpermohonan penilaian UKL-UPL (sah secara administrasi) hinggaterbitnya surat rekomendasi UKL-UPL maksimal adalah 14 hari kerjasilular waktu perbaikan oleh pemrakarsa/dolkumen






















B.3 Izin Lembaga Pengujian Emisi.







Persyaratan Pelayanan Lembaga Pengujian Emisi Sumber Bergerak Kendaraan Bermotordibagi dalam 3 (tiga) kelas terdiri atas Kelas A, Kelas B, dan kelas C.A Kelas A melakukan pengujian emisi untuk kendaraan bermotor

dengan kapasitas mesin di atas 2.500 cc.Persyaratannya yaitu: Mengisi Formulir dengan lengkap dan benar dengan

melampirkan : 1. salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pimpinan

Perusahaan;2. salinan/ Izin Gangguan (HO) ;3. salinan Izin Mendirikan Bangun Bangunan (IMBB) atau

Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 4.salinan sertifikatpendidikan dan pelatihan uji emisi bagi calon tenagapengujian;

5. salinan bukti kepemilikan peralatan pengujian emisi; dan6. gambar situasi lingkungan kerja.

memiliki Izin HO (Izin gangguan) dan IMB;

memiliki/menguasai area/lahan pakir untuk melakukanpengujian kendaraan bermotor sekurang-kurangnya 1.000meter persegi;

memiliki/menguasai fasilitas gedung; memiliki/menguasai peralatan pengujian emisi jenis digital

yang bisa menguji kendaraan bermotor berbahan bakarbensin dan solar;

memiliki tenaga pengujian sekurang-kurangnya sebanyak 3(tiga) orang yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihanuji emisi kendaraan bermotor;

memiliki Dokumen Lingkungan Hidup.B Kelas B melakukan pengujian emisi untuk jenis dan ukuran

kendaraan bermotor dengan kapasitas mesin di atas 750 - 2.500cc. Mengisi Formulir dengan lengkap dan benar dengan





memiliki Izin HO (Izin gangguan) dan IMB; memiliki/menguasai area/lahan pakir untuk melakukan

pengujian kendaraan bermotor sekurang-kurangnya 300meter persegi;


yang bisa menguji kendaraan bermotor berbahan bakarbensin dan/atau solar;

memiliki tenaga pengujian sekurang-kurangnya sebanyak 2(dua) orang yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihanuji emisi kendaraan bermotor;

memiliki Dokumen Lingkungan Hidup.C Kelas C melakukan pengujian emisi untuk jenis dan ukuran

kendaraan bermotor dengan kapasitas mesin 750 cc ke bawah. Mengisi Formulir dengan lengkap dan benar dengan





memiliki Izin HO (Izin gangguan) dan IMB; memiliki/menguasai area/lahan pakir untuk melakukan

pengujian kendaraan bermotor sekurang-kurangnya 100meter persegi;


yang bisamenguji kendaraan bermotor berbahan bakarbensin;

memiliki tenaga pengujian sekurang-kurangnya sebanyak 2(dua) orang yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihanuji emisi kendaraan bermotor;

memiliki Dokumen Lingkungan Hidup









Jangka Waktu 10 Hari Kerja apabila berkas dinyatakan sudah lengkap, dan inibelum/tidak terhitung Survey di Lapangan.















Saran/Masukan disampaikan kepada Kepala Seksi Pengaduan

yang terkait dengan saran yang diajukan, baik secara langsungmaupun melalui media, antara lain kotak pengaduan, email,HP, dan surat.







* B.4 Izin Usaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan.

Dasar Hukum a. P.31/MenLHK/Setjen/Kum.1/3/2016 (IUPJL-WA padaKawasan Hutan Produksi)

b. P.13/MenLHK-II/2015 tentang Izin Usaha Inustri Primer Hasilhutan tanggal 26 maret 2015

Persyaratan Pelayanan 1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPM-PTSPProvinsi Kepri bertandatangan diatas materai Rp.6.000,-

2. Akta pendirian Badan Usaha atau Koperasi3. Surat Izin Usaha Perdagangan4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)5. Surat keterangan kepemilikan modal atau Referensi Bank6. Profil Perusahaan7. Rencana Pengusahaan Pariwisata alam disahkan oleh KPH atau

kepala SKPD Provinsi yang membidangi Kehutanan8. Pertimbangan teknis dari kepala SKPD yang membidangi

Kepariwisataan di Provinsi dan Kabupaten/Kota9. Penilaian persyaratn dari kepala SKPD Provinsi yang

membidangi KehutananPersetujuan Prinsip1. Surat permohonan2. Akta pendirian badan usaha atau koperasi3. Surat izin usaha perdagangan4. NPWP5. Surat Keterangan Kepemilikan Modal atau referensi Bank6. Profil Perusahaan7. Proposal/Renaca kegiatan usaha sarana yang akan dilakukan8. Pertimbangan teknis dari Kepala SKPD/KPH yang membidangi

kehutanan di Provinsi atau Kabupaten/Kota9. Pertimbangan Teknis dari Kepala SKPD yang membidangi

Kepariwisataan di Provinsi atau Kabupten/Kota10. Pertimbangan Teknis dari Kepala Balai Besar/Balai Konservasi

Sumber Daya Alam setempat.11. Penilaian persyaratan dari Kepala SKPD/KPH Provinsi yang

membidangi Kehutanan.Izin UPJL-PSWA (Berdasarkan Persetujuan Prinsip Pemohon Wajib)1. Membuat Peta Areal Rencana Kegiatan Usaha yang akan

dilakukan dengan skala paling kecil 1:25.000 yang diketahuioleh Kepala Dinas SKPD/KPH yang membidangi Kehutanansetempat.

2. Membuat rencana pengusahaan pariwisata alam.3. Melakukan pemberian tata batas yang disupervisi oleh Kepala

SKPD/KPH yang membidangi Kehutanan Provinsi.4. Menyusun dan menyampaikan dokumen upaya pengelolan

lingkungan dan upaya pemantauan lingkungan.5. Membayar IIUPJLWA-PSWA sesuai persaturan perundang-

undangan.









Jangka Waktu Permohonan Izin 7 – 14 Hari Kerja Persetujuan Prinsip 100 hari Kerja


Kepulauan Riau






Pengawasan Internal a. Kementrian Lingkungan Hidup dan Kehutanan melakukanpembinaan, bimbingan dan pengawasan terhadap pelaksanaanpemberi izin pada sektor Lingkungan hidup dan Kehutanan.

b. Gubernur melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSPProvinsi melakukan pembinaan, bimbingan dan pengawasanterhadap pelaksanaan pemberian izin pada Sektor LingkunganHidup dan Kehutanan















* B.5 Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) kapasitas m3/ tahun.

Dasar Hukum .13/MenLHK-II/2015 tentang Izin Usaha Inustri Primer Hasil hutantanggal 26 maret 2015

Persyaratan Pelayanan 1. Surat dan daftrar isian permohonan yang dibubuhi materaidengan format sebagaimana terlampir padaP.13/MenLHK/II/2015

2. Surat pernyataan Nilai Investasi yang dibubuhi materai danditanda tangani oleh direksi dengan format sebagaimanaterlampir pada P.13/MenLHK/II/2015

3. Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi yang disahkan olehNotaris beserta perubahannya atau copy KTP untuk pemohonperorangan

4. NPWP5. Izin Lingkungan atau SPPI6. Izin Gangguan









Jangka Waktu 7-14 Hari Kerja apabila berkas dinyatakan sudah lengkap.

Biaya/ Tarif Biaya Retribusi mengacu kepada perda retribusi Provinsi Kepulauan Riau












2. Tindak Lanjut Penerimaan Pengaduana. membahas aduan yang diterima dalam rapat

internalTim Pengelola Pengaduan Masyarakat padaPTSP Provinsi;










* B.6 Izin Perluasan IUIPHHK

Dasar Hukum P.13/MenLHK-II/2015 tentang Izin Usaha Inustri Primer Hasil hutantanggal 26 maret 2015

Persyaratan Pelayanan 1. Surat dan daftrar isian permohonan yang dibubuhi materaidengan format sebagaimana terlampir padaP.13/MenLHK/II/2015

2. Surat pernyataan Nilai Investasi yang dibubuhi materai danditanda tangani oleh direksi dengan format sebagaimanaterlampir pada P.13/MenLHK/II/2015

3. Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi yang disahkan olehNotaris beserta perubahannya atau copy KTP untuk pemohon

perorangan4. NPWP









Jangka Waktu 7-14 Hari kerja apabila berkas dinyatakan sudah lengkap, dan inibelum/tidak terhitung Survey di Lapangan.


Kepulauan Riau













Pengelola Pengaduan Masyarakat pada PTSP Provinsi;b. membuat rekomendasi penyelesaianpengaduan

kepadapimpinan.










B.7 Rekomendasi Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Nasional.

Dasar Hukum 1. Undang-undang no.32 Tahun 2009 tentang Perlindungan danPengolahan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 140 Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5059);

2. Undang-undang nomor 23 Tahun 2014 tentang pemerintahdaerah

3. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentangpengelolaan Limbah Bahan berbahaya dan Beracun (LemabaranNegara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 333, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5617);

4. Peraturan pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang izinLingkungan.

5. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2001 tentangpengelolaan Bahan berbahaya dan beracun (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2001 Nomor 138 TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4153);

6. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 30 Tahun2009 tentang Tata Laksana Perizinan dan PengawasanPengelolaan Limbah Bahan berbahaya dan beracun sertaPengawasan Pemulihan Akibat Pencemaran limbah Bahanberbahaya dan beracun oleh Pemerintah Daerah;

7. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 13 tahun2010 tentang upaya pengelolaan Lingkungan hidup dan Upayapemantauan Lingkungan hidup dan surat pernyataanKesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (BeritaNegara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 231);

8. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 14 Tahun2013 tentang symbol dan label Limbah bahan bebahaya danberacun (Berita Negara Republik Indoensia Tahun 2014 Nomor39)

9. Keputusan Kepala Badan Pengendalian Dampak Lingkungannomor Kep-01/BAPEDAL/09/1995 tentang tata cara danpersyaratan teknis penyimpanan dan pengumpulan limbahbahan berbahaya dan beracun.

10. Keputusa Kepala Badan Pengendalian Dampak LingkunganNomor Kep-02/BAPEDAL/09/1995 tentang Dokumen LimbahBahan Berbahaya dan Beracun;

11. Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Riau Nomor 3 Tahun2014 tentang perlindungan dan pengelolaan Lingkungan Hidup(Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan Riau Tahun 2014 Nomor

3)

12. Peraturan Gubernur Kepulauan Riau Nomor 51 Tahun 2017tentang Penyelnggaraan Pelayanan Terpadu satu Pintu

Persyaratan Pelayanan 1. Dokumen Lingkungan Amdal/UKL UPL)2. Rekomendasi UKL UPL3. Izin lingkungan bagi Perusahaan yang UKL UPLnya terbit

diatas 20124. Akta pendirian perusahaan5. Surat Izin usaha perdagangan (SIUP)6. Asuransi pengelolaan lingkungan 7. Izin mendirikan bangunan8. Izin lokasi terdiri dari:

a. Surat Kepemilikan atau sewa menyewa lokasi usaha atau kegiatan

b. Surat Keterangan Domisili usahac. Surat Tanda Daftar Perusahaan

9. Laporan Triwulan dan Semester Pengelolaan Limbah B3 (Bagi perusahaan yang mengajukan perpanjangan reokmendasi pengumpulan LB3

10. Surat Permohonan Bermaterai dilampirkan :a. Fotocopy KTP Pemohonb. Fotocopy NPWP Perusahaanc. Surat kuasa pengurusan bagi yang dikuasakan untuk

pengurusan rekomendasid. Fotcopy izin pengumpulan LB3 (bagi perusahaan yang

mengajukan rekomendasi perpanjangan izin)e. Jenis Limbah dan Karakteristik Limbah B3 yang akan

dikelolaf. Keterangan lokasi (peta nama tempat, letak dan luas

loasi, serta titik koordinat lokasig. Desain Konrtuksi bangunan/tempat penyimpanan/

pengumpulanh. Desain tata letak saluran Drainase









Jangka Waktu Waktu sejak permohonan diterima dan dinyatakan lengkapsecara administrasi adalah 7 (tujuh) hari kerja

Waktu untuk verifikasi Teknis setelah Administrasi lengkapadalah 7 (tujuh) hari kerja

Waktu sejak dari permohonan rekomendasi dinyatakan lengkapsampai penerbitan Keputusan Guberner tentang Rekomendasipengelolaan LB3 untuk pengumpulan SkalaNasional adalah45 (empat puluh lima) hari kerja


Kepulauan Riau







b. Gubernur melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Provinsi melakukan pembinaan, bimbingan dan pengawasanterhadap pelaksanaan pemberian izin pada Sektor yangdimaksud.














* B.8 Rekomendasi Pinjam Pakai Kawasan Hutan

Dasar Hukum P.5/VII-PKH/2014P.50/MenLHK/Setjen/Kum.1/6/2016

Persyaratan Pelayanan 1. Surat Permohonan yang dilampiri dengan rencana kerjapenggunaan kawasan hutan dan Peta Lokasi yang dimohonskala 1:5.000 atau skala yang lebih besar.

2. Perizinandibidang non kehutanan kecuali untuk kegiatan yangtidak wajib memiliki perizinan

3. Rekomendasi Bupati/Walikota berdasarkan pertimbanganteknis Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan ProvinsiKepulauan Riau serta balai Pemantapan Kawasan HutanWilayah XII Tanjungpinang.

4. Izin lingkungan dan dokumen AMDAL atau UKL-UPLlingkungan yang disahkan oleh instansi yang berwengan,kecuali untuk kegiatan yang tidak wajib memiliki dokumenlingkungan.

5. Surat pernyataan yang memuat:a. Sanggup memenuhi semuab. Semua dokumen yang dilampirkan dalam permohonan

adalah sahc. Tidak melakukan kegiatan sebelum ada izin pinjam pakai

kawasan hutan









Jangka Waktu 7 Hari Kerja apabila berkas dinyatakan sudah lengkap.














kepadapimpinan.B. SARAN/MASUKAN

1. Prosedur Pemberian Saran/MasukanSaran/Masukan disampaikan kepada Kepala SeksiPengaduan yang terkait dengan saran yang diajukan, baik

secara langsung maupun melalui media, antara lain kotakpengaduan, email, HP, dan surat.



b. membuat rekomendasi tindak lanjut kepada pimpinanJumlah Pelaksana 7 (tujuh) orang




B.9 Rekomendasi Pelepasan Kawasan Hutan Produksi yang dapat di Konversi.






f. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 10 Tahun2010 tentang Tata Cara Perubahan Peruntukan dan FungsiKawasan Hutan;

g. Peraturan Menteri Kehutanan Republik Indonesia Nomor:P.44/Menhut-II/2011 tentang Perubahan Kedua Atas PeraturanMenteri Kehutanan Nomor : P.33/Menhut-II/2010 tentang TataCara Pelepasan Kawasan Hutan Produksi Yang DapatDikonversi;

Persyaratan Pelayanan a. Surat Permohonan bermaterai yang ditujukan kepada KepalaDinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu PintuProv. Kepri;

b. Akte pendirian Perusahaan dan perubahannyac. Profil Badan Usahad. NPWPe. Keputusan Bupati tentang Izin Lokasi Usaha Perkebunan

(Legalisir)f. Surat Kepala Dinas Pertanian, Kehutanan dan Ketahanan

Pangan Provinsi Kepri tentang Pertimbangan Teknis (Asli)









Jangka Waktu 18 Hari apabila berkas dinyatakan sudah lengkap, dan inibelum/tidak terhitung Survey di Lapangan.


Kepulauan Riau







Pengawasan Internal Kementrian terkait melakukan pembinaan, bimbingan danpengawasan terhadap pelaksanaan pemberi izin pada Sektoryang dimaksud.

Gubernur melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSPProvinsi melakukan pembinaan, bimbingan dan pengawasanterhadap pelaksanaan pemberian izin pada Sektor yangdimaksud.







1. Prosedur Pemberian Saran/MasukanSaran/Masukan disampaikan kepada Kepala Seksi

Pengaduan yang terkait dengan saran yang diajukan, baiksecara langsung maupun melalui media, antara lain kotakpengaduan, email, HP, dan surat.







* B.10 Rekomendasi Tukar Menukar Kawasan Hutan.

Dasar Hukum a. P.32/Menhut-II/2010b. P.41/Menhut-II/2012c. P.27/Menhut-II/2014

Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan dan Peta Permohonan2. Akta pendirian usaha3. Profil usaha4. NPWP5. Rencana Kegiatan6. Surat pernyataan dalam bentuk Akta Notaris yang memuat:

a. Sanggup memenuhi semua kewajiban dankesanggupan menanggung seluruh biaya sehubungandengan pemohon

b. Semua Dokumen yang dilampirkan dalam permohonanadalah sah

c. Tidak melakukan kegiatan sebelum ada izin pinjampakai kawasan hutan.

7. Pertimbangan teknis dari Dinas Lingkungan Hidup dankelautan Provinsi Kepri.









Jangka Waktu 7 (tujuh) Hari Kerja, apabila berkas dinyatakan sudah lengkap, danini belum/tidak terhitung Survey di Lapangan.


Kepulauan Riau Produk Pelayanan Surat Izin dari Kepala Dinas atas Nama Gubernur


















pelayanan prima



* B.11 Rekomendasi Perubahan Status dan Fungsi Kawasan Hutan.

Dasar Hukum a. P.34/Menhut-II/2010b. P.16/MenLHK-II/2015

Persyaratan Pelayanan a. Surat Permohonan Rekomendasi yang ditujukan kepadaKepala Dinas DPM-PTSP bertandatangan diatas MateraiRp.6.000,-

b. Pertimbangan Teknis dari Dinas Lingkungan Hidup dan

Kehutanan Provinsi Kepulauan Riau









Jangka Waktu 7 (tujuh) Hari kerja apabila berkas dinyatakan sudah lengkap, danini belum/tidak terhitung Survey di Lapangan.













Pengelola Pengaduan Masyarakat pada PTSP Provinsi;b. membuat rekomendasi penyelesaian pengaduan

kepadapimpinan.





b. membuat rekomendasi tindak lanjut kepada pimpinan.





* B.12 Rekomendasi Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Tanaman Industri (IUPHHK-HTI).

Dasar Hukum P.50/Menhut-II/2010

Persyaratan Pelayanan a. Surat Permohonan Rekomendasi yang ditujukan kepada KepalaDinas DPM-PTSP Provinsi Kepri bertandatangan di atas MateraiRp.6.000,-

b. Akta Pendirian Usahac. NPWPd. Peta Lokasi dengan Skala 1:50.000e. Rekomendasi Gubernurf. Pertimbangan Teknis Kepala Dinas LHK Provinsi Kepulauan

Riau dan BPKH Wilayah 12 Tanjungpinang.g. Permohonan/Proposal Teknis









Jangka Waktu 18 Hari apabila berkas dinyatakan sudah lengkap, dan ini belum/tidak terhitung Survey di Lapangan.


Kepulauan Riau






















C. SEKTOR KESEHATAN

Bidang Perizinan

C.1 Izin Pengakuan Cabang Pedagang Besar Farmasi (PBF)

Dasar Hukum a. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor:1148/Menkes/Per/VI/2011 tentang Pedagang Besar Farmasi

b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 34 Tahun 2014tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan RINomor: 1148/Menkes/Per/VI/2011 tentang Pedagang BesarFarmasi

c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 30 Tahun 2016 tentangPerubahan Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :1148/Menkes/Per/VI/2011 tentang Pedagang Besar Farmasi

Persyaratan Pelayanan PENGAKUAN CABANG PEDAGANG BESAR FARMASI (IZIN BARU)1. Surat Permohonan ditujukan kepada Gubernur Provinsi

Kepulauan Riau Cq. Kepala DPMPTSP Provinsi Kepri dengantembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota danKepala Balai POM.

2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan kab/Kota3. Fotocopy KTP Kepala Cabang4. Akte pendirian Badan Hukum yang telah disahkan Kumham5. Nomor Pokok Wajib Pajak6. Susunan Organisasi Cabang7. Pernyataan Kepala Cabang tidak terlibat pelanggaran peraturan

Per-UU di bidang farmasi dalam kurun waktu 2 tahun terakhir8. Fotocopy KTP apoteker penanggungjawab9. Fotocopi Ijazah dan STRA penanggungjawab10. Pernyataan penanggungjawab sebagai full timer bermaterai11. Perjanjian Kerjasama penanggungjawab dengan Perusahaan

(Notaris)12. Domisili Perusahaan13. Denah Bangunan / Peta lokasi14. Sertifikat tanah / IMB15. Surat sewa / kontrak (bermaterai) minimal 2 tahun16. Izin SITU17. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)18. Surat Tanda Daftar Perusahaan (STDP)19. Berita Acara Pemeriksaan (Balai Besar POM/Dinkes Prov)20. Izin PBF Cabang Yang Lama (jika Perpanjangan Izin/Perubahan

Izin)21. Fotocopy Izin PBF Pusat yang dilegalisir22. Daftar Perpustakaan (Permenkes, Farmakope Indonesia,

Pedoman CDOB dll)23. Contoh Administrasi (Faktur, PO, Kartu Stok, Kwitansi, SPB,

Surat pesanan)24. Daftar macam/bentuk obat yang akan diedarkan25. Berita Acara Serah Terima dari APJ yang Lama dengan APJ

yang baru26. Surat Penunjukan dari Direktur/Kacab sebagai APJPERSETUJUAN PERGANTIAN APOTEKER PENANGGUNG JAWABCABANG PBF1. Surat Permohonan ditujukan kepada Gubernur Provinsi

Kepulauan Riau Cq. Kepala DPMPTSP Provinsi Kepri dengantembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota danKepala Balai POM

2. Surat Persetujuan pergantian apoteker penanggung jawab dariDinas Kesehatan Kab/Kota

3. Fotocopy NPWP4. Fotocopy KTP Kepala Cabang5. Fotocopy KTP Penanggung Jawab6. Fotocopy Surat perjanjian kerjasama antara APJ dengan

perusahaan7. Surat penunjukan sebagai APJ dari Kepala Cabang8. Surat Pernyataan penanggung jawab sanggup bekerja fulltime

bermaterai9. Fotocopy Ijazah penanggung jawab10. Fotocopy STRA/SIKA penanggung jawab

11. Surat pengunduran diri dari APJ yang lama12. Berita Acara serah terima dari APJ yang lama dengan APJ baru13. Fotocopy izin PBF yang masih berlakuPENGAKUAN CABANG PBF KARENA PENAMBAHAN GUDANG /PERUBAHAN LAYOUT1. Surat Permohonan ditujukan kepada Gubernur Provinsi


2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan kab/Kota3. Fotocopy KTP Kepala Cabang4. Nomor Pokok Wajib Pajak5. Fotocopy KTP apoteker penanggungjawab6. Fotocopi Ijazah dan STRA penanggungjawab7. Pernyataan penanggungjawab sebagai full timer bermaterai8. Pernyataan penanggungjawab dengan direktur (kerjasama)9. Domisili Perusahaan10. Denah Bangunan / Peta lokasi11. Sertifikat tanah / IMB12. Surat sewa / kontrak (bermaterai)13. Izin SITU14. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)15. Surat Tanda Daftar Perusahaan (STDP)16. Berita Acara Pemeriksaan (Balai Besar POM)17. Izin PBF Cabang Yang Lama (jika Perpanjangan Izin/Perubahan

Izin)18. Surat Penunjukan APJ Baru dari Kepala Cabang19. Surat Pengunduran diri APJ Lama20. Berita Acara Serah Terima dari APJ lama dengan APJ Baru21. Fotocopy Izin PBF Pusat yang dilegalisirPENGAKUAN CABANG PBF KARENA PENAMBAHAN GUDANG DANPERGANTIAN APJ1. Surat Permohonan ditujukan kepada Gubernur Provinsi


2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan kab/Kota3. Fotocopy KTP Kepala Cabang4. Nomor Pokok Wajib Pajak5. Fotocopy KTP apoteker penanggungjawab6. Fotocopi Ijazah dan STRA penanggungjawab7. Pernyataan penanggungjawab sebagai full timer bermaterai8. Pernyataan penanggungjawab dengan direktur (kerjasama)9. Domisili Perusahaan10. Denah Bangunan / Peta lokasi11. Sertifikat tanah / IMB12. Surat sewa / kontrak (bermaterai)13. Izin SITU14. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)15. Surat Tanda Daftar Perusahaan (STDP)16. Berita Acara Pemeriksaan (Balai Besar POM)17. Izin PBF Cabang Yang Lama (jika Perpanjangan Izin/Perubahan

Izin)18. Surat Penunjukan APJ Baru dari Kepala Cabang19. Surat Pengunduran diri APJ Lama20. Berita Acara Serah Terima dari APJ lama dengan APJ Baru21. Fotocopy Izin PBF Pusat yang dilegalisirPENCABUTAN IZIN CABANG PEDAGANG BESAR FARMASI1. Surat Permohonan ditujukan kepada Gubernur Provinsi


2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab/Kota3. Berita Acara Pemeriksaan dari Dinkes Kab/Kota4. Izin Cabang PBF Asli5. Stok Opname









Jangka Waktu 14 Hari KerjaBiaya/ Tarif Biaya Pengurusan izin Rp.0,-

Biaya Retribusi mengacu kepada perda retribusi Provinsi Kepulauan Riau






Pengawasan Internal a. Kementrian Kesehatan melakukan pembinaan, bimbingan danpengawasan terhadap pelaksanaan pemberi izin pada SektorKesehatan.

b. Gubernur melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSPProvinsi melakukan pembinaan, bimbingan dan pengawasanterhadap pelaksanaan pemberian izin pada Sektor Kesehatan.






kepadapimpinan.B. SARAN/MASUKAN1. Prosedur Pemberian Saran/Masukan

Saran/Masukan disampaikan kepada Kepala Seksi Pengaduanyang terkait dengan saran yang diajukan, baik secara langsungmaupun melalui media, antara lain kotak pengaduan, email,

HP, dan surat.2. Tindak Lanjut Penerimaan Saran/Masukan

a. membahas saran yang diterima dalam rapat internal TimPengelola Pengaduan Masyarakat pada SKPD, dan/ataudalam rapat internal seksi terkait;



basah sehingga terjamin keasliannya


C.2 Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan (PAK).

Dasar Hukum a. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :1189/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Produksi Alat kesehatandan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)

b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :1190/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Izin Edar Alat kesehatandan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)

c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :1191/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Penyaluran AlatKesehatan

d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 4 Tahun 2014 tentangCara Distribusi Alat Kesehatan yang Baik

e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 62 Tahun 2017tentang Izin Edar Alat kesehatan, Alat Kesehatan Diagnostik InVitro dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)

Persyaratan Pelayanan IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN (IZIN BARU)1. Permohonan ke Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Provinsi Kepri dengan Tembusan DinasKesehatan Kab/Kota (mencantumkan alamat jelas dan no.Telp/Fax menggunakan kop surat perusahaan) sesuai denganPermenkes Nomor : 1191/Menkes/Per/VIII/2010

2. Berita Acara Pemeriksaan dari Dinas Kesehatan Kab/Kota3. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab/Kota/Badan Pelayanan

Perizinan Terpadu4. Memiliki Badan Hukum/Akte Perusahaan yang sudah

disahkan(mencantumkan usaha di bidang Perdagangan Alkes)dan akte pendirian Cabang

5. NPWP (cek alamat pada NPWP harus sama dengan suratpermohonan dan BAP)

6. SIUP dan TDP (Cek alamat, masa berlaku, NPWP,mencantumkan perdagangan di bidang alkes)

7. Izin Usaha dari BKPM (untuk PMA) mencantumkan usaha dibidang perdagangan alkes

8. UUG/HO (sesuai ketentuan daerah)9. Peta Lokasi10. Denah Bangunan (mencantumkan ukuran dan peruntukannya

sesuai dengan jenis alkes yang disalurkan, jika meyalurkan ELharus mencantumkan denah bengkel)

11. Status bangunan (sewa atau milik sendiri) dan buktipendukung (jika sewa minimal 2 tahun) Jika milik sendirilampirkan surat pernyataan tidak berkeberatan bengunandigunakan untuk kegiatan penyaluran alkes. Baik sewa/miliksendiri harus melampirkan bukti pendukung seperti akte

bangunan, PBB dan IMB12. Salinan KTP Kepala Cabang13. Salinan KTP Penanggung Jawab Teknis (PJT)harus berdomisili

sesuai dengan lokasi PAK. Jika KTP PJT dikeluarkan olehKab/Kota/daerah yang berbeda dengan lokasi PAK maka PJTharus mempunyai surat keterangan domisili

14. Salinan Ijazah PJT (minimal SMF) dan STRTTK jika tamatanSMF/DIII Farmasi

15. Surat Pernyataan PJT sanggup bekerja full time (aslibermaterai)

16. Surat perjanjian kerjasama antara PJT dan perusahaan(legalisir notaris)

17. Struktur Organisasi (Posisi PJT harus tercantum secara jelaspada struktur organisasi)

18. Uraian Tugas dari setiap pegawai (sesuai struktur organisasi)19. Daftar jenis alat kesehatan yang akan diedarkan20. Brosur/katalog alat kesehatan yang akan diedarkan21. Daftar peralatan dalam gudang (NE stril harus memiliki

termometer dan hygrometer, Produk DIV seperti reagent harusmemiliki tempat penyimpanan seperti lemari pendingin)

22. Daftar peralatan bengkel (khusus yang menyalurkan AlatKesehatan Elektromedik jika tidak memiliki bengkel sendirimaka perusahaan dapat bekerja sama dengan PAK lain atauprodusen alkes dalam negeri yang memiliki bengkel denganmelampirkan surat kerjasama bengkel dan fotocopyPAK/sertifikat produksi)

23. Surat pernyataan jaminan purna jual (khusus yangmenyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik dan atau instrumentproduk DIV di tanda tangani oleh pimpinan perusahaan)

24. Daftar Nama Teknisi (jika perlu) Khusus EL dan atau instrumenproduk DIV, Fotocopy KTP dan pernyataan sebagai tenagateknisi perusahaan tersebut

25. Salinan Ijazah Teknisi (Khusus yang menyalurkan Alkes EL danatau Produk DIV)

26. Petugas Proteksi Radiasi, salinan Surat Izin Bekerja (khususyang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik Radiasi)

27. Daftar Buku Kepustakaan (tentang alkes yang disalurkan danperaturan)

28. Contoh Kelengkapan Administratif (PO, Faktur, Kwitansi, KartuStock, dll)

29. Fotocopy Izin PAK Pusat legalisirIZIN CABANG PAK KARENA PERGANTIAN PENANGGUNG JAWABTEKNIS1. Permohonan ke Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan


2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab/Kota/Badan PelayananPerizinan Terpadu

3. Salinan KTP Penanggung Jawab Teknis (PJT)harus berdomisilisesuai dengan lokasi PAK kecuali Jabodetabek. Jika KTP PJTdikeluarkan oleh Kab/Kota/daerah yang berbeda dengan lokasiPAK maka PJT harus mempunyai surat keterangan domisili

4. Salinan Ijazah PJT (minimal SMF) dan STRTTK jika tamatanSMF/DIII Farmasi




8. Uraian Tugas dari setiap pegawai (sesuai struktur organisasi)9. Fotokopi Izin penyalur Alat Kesehatan pusat10. Surat pengunduran Diri PJT yang Lama11. Berita Acara Serah Terima Tugas Dari PJT Lama ke PJT yang

baru

12. Fotokopi Izin Cabang penyalur Alat Kesehatan yang Lama13. Laporan DistribusiIZIN PAK KARENA PERGANTIAN PIMPINAN CABANG1. Permohonan ke Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan


2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab/Kota/Badan PelayananPerizinan Terpadu

3. Memiliki Badan Hukum/Akte Perusahaan yang sudahdisahkan(mencantumkan usaha di bidang Perdagangan Alkes)PERUBAHAN Pimpinan

4. NPWP (cek alamat pada NPWP harus sama dengan suratpermohonan)



7. Salinan KTP kepala Cabang8. Surat perjanjian kerjasama antara PJT dan perusahaan

(legalisir notaris)9. Struktur Organisasi (Posisi PJT harus tercantum secara jelas

pada struktur organisasi)10. Uraian Tugas dari setiap pegawai (sesuai struktur organisasi)11. Surat pernyataan jaminan purna jual (khusus yang

menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik dan atau instrumentproduk DIV di tanda tangani oleh pimpinan perusahaan)


13. Akte Notaris Perubahan Direktur/pimpinan/Kepala Cabang14. Fotokopi Izin Penyalur alat Kesehatan yang Lama15. Laporan DistribusiIZIN PAK KARENA PERUBAHAN ALAMAT1. Permohonan ke Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan




disahkan(mencantumkan usaha di bidang Perdagangan Alkes)5. NPWP (cek alamat pada NPWP harus sama dengan surat

permohonan dan BAP)6. SIUP dan TDP (Cek alamat, masa berlaku, NPWP,

mencantumkan perdagangan di bidang alkes)7. Izin Usaha dari BKPM (untuk PMA) mencantumkan usaha di

bidang perdagangan alkes8. UUG/HO (sesuai ketentuan daerah)9. Peta Lokasi10. Denah Bangunan (mencantumkan ukuran dan peruntukannya


11. Status bangunan (sewa atau milik sendiri) dan buktipendukung (jika sewa minimal 2 tahun) Jika milik sendirilampirkan surat pernyataan tidak berkeberatan bengunandigunakan untuk kegiatan penyaluran alkes. Baik sewa/miliksendiri harus melampirkan bukti pendukung seperti aktebangunan, PBB dan IMB

12. Fotokopi Izin Penyalur Alat kesehatan (Pusat dan Cabang) yanglama

13. Laporan DistribusiIZIN PAK KARENA PERLUASAN PRODUK1. Permohonan ke Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Provinsi Kepri dengan Tembusan Dinas

Kesehatan Kab/Kota (mencantumkan alamat jelas dan no.Telp/Fax menggunakan kop surat perusahaan) sesuai denganPermenkes Nomor : 1191/Menkes/Per/VIII/2010


Perizinan Terpadu4. Izin Usaha dari BKPM (untuk PMA) mencantumkan usaha di

bidang perdagangan alkes5. Peta Lokasi6. Denah Bangunan (mencantumkan ukuran dan peruntukannya


7. Daftar jenis alat kesehatan yang akan diedarkan8. Brosur/katalog alat kesehatan yang akan diedarkan9. Daftar peralatan dalam gudang (NE stril harus memiliki


10. Daftar peralatan bengkel (khusus yang menyalurkan AlatKesehatan Elektromedik jika tidak memiliki bengkel sendirimakan perusahaan dapat bekerja sama dengan PAK lain atauprodusen alkes dalam negeri yang memiliki bengkel denganmelampirkan surat kerjasama bengkel dan fotocopyPAK/sertifikat produksi)





15. Fotokopi izin Penyalur Alat Kesehatan (Pusat dan Cabang) yangLama

16. Laporan DistribusiPENCABUTAN IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman

Modal dan Pelayanan terpadu satu Pintu Provinsi KepulauanRiau tembusan Dinas Kesehatan Kab/Kota

2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab/Kota3. Berita Acara Pemeriksaan dari Dinkes Kab/Kota4. Izin Cabang PAK Asli5. Stok Opname









Jangka Waktu 14 Hari Kerja






















C.3 Izin Usaha Kecil Obat Tradisional (UKOT).

Dasar Hukum a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 006 Tahun 2012 tentangIndustri dan Usaha Obat Tradisional

b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 007 Tahun 2012 tentang

Registrasi Obat Tradisional

Persyaratan Pelayanan IZIN USAHA KECIL OBAT TRADISIONAL (UKOT) (IZIN BARU)1. Surat permohonan ditujukan ke Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Prodinsi Kepulauan Riau dengantembusan ke Dinkes Kab/Kota dan Balai POM setempat

2. Fotokopi akta pendirian badan usaha3. Susunan Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas4. Fotokopi KTP/Identitas Direksi/Pengurus dan

Komisaris/Badan Pengawas5. Pernyataan Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas

tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi

6. Fotokopi bukti penguasaan tanah dan bangunan7. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan

Lingkungan Hidup (SPPL)8. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP)9. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)10. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)11. Persetujuan Lokasi dari Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota12. Asli Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Penuh dari Tenaga

Teknis Kefarmasian sebagai Penanggung Jawab atau Apotekerjika memproduksi sediaan kapsul dan atau cairan obat dalam

13. Fotokopi surat pengangkatan penanggung jawab dari pimpinanperusahaan

14. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasianatau STRA bagi Apoteker

15. Daftar peralatan dan mesin-mesin yang digunakan16. Diagram / alur proses produksi masing-masing bentuk sediaan

obat tradisional yang akan dibuat17. Daftar jumlah tenaga kerja dan tempat penugasannya18. Rekomendasi dari Kepala Balai setempat19. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.20. Memiliki apoteker sebagai penanggung jawab yang bekerja

penuh (jika memproduksi bentuk sediaan kapsul dan/ataucairan obat dalam)

21. Memenuhi persyaratan CPOTB (jika memproduksi bentuksediaan kapsul dan/atau cairan obat dalam)









Jangka Waktu 14 Hari Kerja.

Biaya/ Tarif Biaya Pengurusan izin Rp.0,- Biaya Retribusi mengacu kepada Perda retribusi Provinsi

Kepulauan Riau




















Jaminan Keamanan Surat izin maupun rekomendasi dibubuhitanda tangan serta capbasah sehingga terjamin keasliannya


C.4 Izin Operasional Rumah Sakit Type B.

Dasar Hukum a. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang PraktikKedokteran

b. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatanc. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakitd. Permenkes Nomor 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan

Perizinan Rumah SakitPersyaratan Pelayanan IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN (IZIN BARU)

1. Surat permohonan pemilik diajukan kepada Kepala BadanPenanaman Modal Terpadu Satu Pintu

2. Surat pernyataan dari pemilik bahwa sanggup menjalankanketentuan dan peraturan yang berlaku dibidang kesehatan

3. Izin UU gangguan (HO) / UPL-UKL4. Struktur organisasi RS5. Daftar kelengkapan Direktur RS

- Ijazah Dokter- Surat Penugasan- Surat izin praktek (SIP)- Surat pengangkatan sebagai direktur dan penanggungjawab

RS (asli bermaterai bagi rs swasta)6. Data kepegawaian Dokter

- Ijazah Dokter- Surat Penugasan- Surat izin praktek (SIP)- Surat pengangkatan sebagai dokter di RS dari pemilik (

untuk tenaga purna waktu)7. Data kepegawaian para medik (ijazah dan STR***)8. Hasil pemeriksaan air minum (enam bulan terakhir)9. Print Out Aplikasi ASPAK RS ***10. Daftar SPA (sarana dan prasarana alat kesehatan) terkalibrasi

***11. Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis12. Daftar tarif pelayanan medic13. Daftar isian untuk mendirikan RS (rs yang baru mendirikan)14. Denah-denah

- Denah situasi- Denah bangunan ( 1: 100 )- Denah jaringan listrik- Denah air dan air limbah

15. Akte notaris pendirian badan hokum16. Hasil Outlet Limbah ***17. Company Profile RS & foto-foto ruangan

Untuk izin RS baru, melampirkan surat izin pendirian RS dariKab/Kota dimana RS tersebut berada

*** Dapat diserahkan saat Tim Visitasi ke Rumah SakitSistem, Mekanisme, dan Prosedur






6. Hasil kajian diverifikasi lebih lanjut oleh Kepala Bidang danapabila telah memenuhi persyaratan dan dinyatakan taat

Hukum maka Naskah Perizinan dapat diterbitkan danditandatangani oleh Kepala Dinas DPMPTSP.




Kepulauan Riau



















pelayanan prima




C.6 Rekomendasi Izin Industri Obat Tradisional (IOT).


b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 007 Tahun 2012 tentangRegistrasi Obat Tradisional

Persyaratan Pelayanan PERSETUJUAN PRINSIP INDUSTRI OBAT TRADISIONAL1. Surat Permohonan ke Dirjen Kefarmasian dan Alkes dengan

tembusan ke Dinkes Provinsi dan Badan POM2. Fotokopi akta pendirian badan hukum yang sah sesuai

ketentuan peraturan perundang-undangan3. Susunan direksi/pengurus dan komisaris/badan pengawas4. Fotokopi KTP/Identitas Direksi/Pengurus dan



6. Fotokopi bukti penguasaan tanah dan bangunan7. Surat tanda daftar perusahaan (TDP)8. Fotokopi surat izin usaha perdagangan (SIUP)9. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)10. Persetujuan lokasi dari Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota11. Rencana induk Pembangunan (RIP) yang mengacu pada

pemenuhan CPOTB dan disetujui Kepala Badan12. Asli surat pernyataan kesediaan bekerja penuh Apoteker

penangung jawab13. Fotokopi surat tanda registrasi apoteker (STRA)14. Fotokopi Surat izin tempat usaha15. Fotokopi surat pengangkatan apoteker penanggung jawab dari

pimpinan perusahaan16. Jadwal rencana pendirian bangunan indutri dan pemasangan

mesin/peralatanIZIN INDUSTRI OBAT TRADISIONAL1. Surat Permohonan ke Dirjen Kefarmasian dan Alkes dengan

tembusan ke Dinkes Provinsi dan Badan POM2. Persetujuan Prinsip dari Dirjen Binfar Alkes *)3. Daftar peralatan dan mesin-mesin yang digunakan4. Daftar jumlah tenaga kerja beserta tempat penugasannya5. Diagram/alur proses produksi masing-masing bentuk sediaan

obat tradisional dan ekstrak yang dibuat6. Fotocopy sertifikat upaya pengelolaan lingkungan hidup dan

upaya pemantauan lingkungan hidup/analisis mengenaidampak lingkungan hidup

7. Rekomendasi pemenuhan Cara Produksi Obat Tradisional yangBaik (CPOTB) dari Kepla Badan dengan melampirkan BeritaAcaraPemeriksaan ( BAP) dari Kepala Balai setempat

8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan ProvinsiSistem, Mekanisme, dan Prosedur








Jangka Waktu 14 Hari Kerja.Biaya/ Tarif Biaya Pengurusan izin Rp.0,-

Biaya Retribusi mengacu kepada Perda retribusi Provinsi Kepulauan Riau





















C.6 Rekomendasi Izin Industri Ekstrak Bahan Alam (IEBA)


b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 007 Tahun 2012 tentangRegistrasi Obat Tradisional

Persyaratan Pelayanan PERSETUJUAN PRINSIP INDUSTRI EKSTRAK BAHAN ALAM(IEBA)1. Surat Permohonan ke Dirjen Kefarmasian dan Alkes dengan

tembusan ke Dinkes Provinsi dan Badan POM2. Fotokopi akta pendirian badan hukum yang sah sesuai

ketentuan peraturan perundang-undangan3. Susunan direksi/pengurus dan komisaris/badan pengawas4. Fotokopi KTP/Identitas Direksi/Pengurus dan



6. Fotokopi bukti penguasaan tanah dan bangunan7. Surat tanda daftar perusahaan (TDP)8. Fotokopi surat izin usaha perdagangan (SIUP)9. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)10. Persetujuan lokasi dari Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota11. Rencana induk Pembangunan (RIP) yang mengacu pada

pemenuhan CPOTB dan disetujui Kepala Badan12. Asli surat pernyataan kesediaan bekerja penuh Apoteker

penangung jawab13. Fotokopi surat tanda registrasi apoteker (STRA)14. Fotokopi Surat izin tempat usaha15. Fotokopi surat pengangkatan apoteker penanggung jawab dari

pimpinan perusahaan16. Jadwal rencana pendirian bangunan indutri dan pemasangan

mesin/peralatanIZIN INDUSTRI EKSTRAK BAHAN ALAM (IEBA)1. Surat Permohonan ke Dirjen Kefarmasian dan Alkes dengan

tembusan ke Dinkes Provinsi dan Badan POM2. Persetujuan Prinsip dari Dirjen Binfar Alkes *)3. Daftar peralatan dan mesin-mesin yang digunakan4. Daftar jumlah tenaga kerja beserta tempat penugasannya5. Diagram/alur proses produksi masing-masing bentuk sediaan

obat tradisional dan ekstrak yang dibuat6. Fotocopy sertifikat upaya pengelolaan lingkungan hidup dan

upaya pemantauan lingkungan hidup/analisis mengenaidampak lingkungan hidup

7. Rekomendasi pemenuhan Cara Produksi Obat Tradisional yangBaik (CPOTB) dari Kepla Badan dengan melampirkan BeritaAcaraPemeriksaan ( BAP) dari Kepala Balai setempat

8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan ProvinsiSistem, Mekanisme, dan Prosedur










Kepulauan Riau


















pelayanan prima



C.7 Rekomendasi izin Usaha Industri Farmasi.

Dasar Hukum a. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1799/Menkes/Per/XII/2010tentang Industri Farmasi

b. Peraturan Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan No.HK.03.1.33.12.12.8195 Tahun 2012 tentang PenerapanPedoman Cara Pembuatan Obat yang Baik

Persyaratan Pelayanan IZIN INDUSTRI FARMASI1. Surat permohonan ditujukan kepada Direktur Jenderal

Kefarmasian dan Alat Kesehatan yang ditanda tangani olehDirektur Utama dan Apoteker Penanggung Jawab PemastianMutu dengan tembusan kepada kepala Dinas KesehatanProvinsi Kepri

2. Rekomendasi kelengkapan Administrasi dari Dinas KesehatanProvinsi Kepri/PTSP

3. Berita Acara Pemeriksaan dari Dinas Kesehatan Provinsi4. Akte pendirian perusahaan yang berbadan hukum disahkan

oleh Kemenkum HAM5. Fotocopy NPWP6. Fotocopy Persetujuan Prinsip Industri Farmasi7. Surat Persetujuan Penanaman Modal untuk Industri Farmasi

dalam rangka Penanaman Modal Asing atau Penanaman ModalDalam negeri

8. Fotocopy SIUP dan TDP9. Fotocopy Domisili Usaha10. Daftar peralatan dan mesin-mesin yang digunakan11. Jumlah tenaga dan kualifikasinya12. Fotocopy sertifikat upaya pengelolaan Lingkungan Hidup dan

Upaya Pemantauan Lingkungan/Analisis Mengenai DampakLingkungan

13. Daftar Buku Kepustakaan seperti Farmakope Indonesia edisiterakhir

14. Asli Surat Pernyataan kesediaan bekerja penuh dari masing-masing apoteker penanggung jawab produksi, apotekerpenangung jawab pengawasan mutu, apoteker penanggungjawab pemastian mutu

15. Fotocopy surat pengangkatan masing-masing Apotekerpenanggung jawab produksi, apoteker penanggung jawabpengawasan mutu dan apoteker penangung jawab pemastianmutu

16. Fotocopy ijazah STRA dari masing-masing apoteker penanggungjawab

17. Surat pernyataan komisaris dan direksi tidak pernah terlibat,baik langsung atau tidak langsung dalam pelanggaranperundang-undangan di bidang kefarmasian.







6. Hasil kajian diverifikasi lebih lanjut oleh Kepala Bidang dan

























Evaluasi Kinerja Pelaksana Evaluasi Kinerja dilakukan melalui pengukuran penerapan komponenstandar pelayanan yang dilakukan sekurang-kurangnya sekali dalamsetahun.

C.8 Rekomendasi Izin Industri Bahan Baku Farmasi.

Dasar Hukum a. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1799/Menkes/Per/XII/2010tentang Industri Farmasi

b. Peraturan Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan No.HK.03.1.33.12.12.8195 Tahun 2012 tentang PenerapanPedoman Cara Pembuatan Obat yang Baik

Persyaratan Pelayanan IZIN INDUSTRI BAHAN BAKU FARMASI1. Surat permohonan ditujukan kepada Direktur Jenderal

Kefarmasian dan Alat Kesehatan yang ditanda tangani olehDirektur Utama dan Apoteker Penanggung Jawab PemastianMutu dengan tembusan kepada kepala Dinas KesehatanProvinsi Kepri

2. Rekomendasi kelengkapan Administrasi dari Dinas KesehatanProvinsi Kepri/PTSP

3. Berita Acara Pemeriksaan dari Dinas Kesehatan Provinsi4. Akte pendirian perusahaan yang berbadan hukum disahkan

oleh Kemenkum HAM5. Fotocopy NPWP6. Fotocopy Persetujuan Prinsip Industri Farmasi7. Surat Persetujuan Penanaman Modal untuk Industri Farmasi

dalam rangka Penanaman Modal Asing atau Penanaman ModalDalam negeri

8. Fotocopy SIUP dan TDP9. Fotocopy Domisili Usaha10. Daftar peralatan dan mesin-mesin yang digunakan11. Jumlah tenaga dan kualifikasinya12. Fotocopy sertifikat upaya pengelolaan Lingkungan Hidup dan

Upaya Pemantauan Lingkungan/Analisis Mengenai DampakLingkungan

13. Daftar Buku Kepustakaan seperti Farmakope Indonesia edisiterakhir

14. Asli Surat Pernyataan kesediaan bekerja penuh dari masing-masing apoteker penanggung jawab produksi, apotekerpenangung jawab pengawasan mutu, apoteker penanggungjawab pemastian mutu

15. Fotocopy surat pengangkatan masing-masing Apotekerpenanggung jawab produksi, apoteker penanggung jawabpengawasan mutu dan apoteker penangung jawab pemastianmutu

16. Fotocopy ijazah STRA dari masing-masing apoteker penanggungjawab

17. Surat pernyataan komisaris dan direksi tidak pernah terlibat,baik langsung atau tidak langsung dalam pelanggaranperundang-undangan di bidang kefarmasian.








7. Petugas Back Office mengembalikan berkas kepada Petugas

Front Office untuk disampaikan kepada Pemohon.



Kepulauan Riau


















pelayanan prima



C.9 Rekomendasi Izin Produksi Kosmetika.

Dasar Hukum a. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1175/Menkes/Per/VII/2010tentang Izin Produksi Kosmetika

b. Peraturan Menteri Kesehatan No.1176/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Notifikasi Kosmetika

c. Peraturan Kepala Badan Pom No. Hk.03.42.06.10.4556 Tahun2010 tentang Petunjuk Operasional Pedoman Tata CaraPembuatan Kosmetika yang Baik

Persyaratan Pelayanan IZIN PRODUKSI KOSMETIKA GOLONGAN A1. Surat Permohonan ke Dirjen Kefarmasian dan Alkes

(mencantumkan alamat jelas dan no. Telp/Fax)dengantembusan ke Dinas Kesehatan Provinsi, Badan POM dan BalaiPOM Setempat

2. Fotocopy Izin usaha industri/tanda daftar industri3. Nama Direktur/pengurus4. Fotocopy KTP direksi perusahaan5. Surat Pernyataan direksi/pengurus tidak terlibat dalam

pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi(dibuat di atas materai)

6. Fotocopy akte pendirian perusahaan7. Fotocopy NPWP8. Denah bangunan yang disahkan oleh Kepala BPOM9. Bentuk dan jenis sediaan kosmetika yang dibuat10. Daftar peralatan yang tersedia11. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai Apoteker

Penanggung jawab12. Fotocopy ijazah dan STRA Apoteker Penanggung jawab yang

dilegalisirIZIN PRODUKSI KOSMETIKA GOLONGAN B1. Surat Permohonan ke Dirjen Kefarmasian dan Alkes

(mencantumkan alamat jelas dan no. Telp/Fax)dengantembusan ke Dinas Kesehatan Provinsi, Badan POM dan BalaiPOM Setempat

2. Fotocopy Izin usaha industri/tanda daftar industry3. Nama Direktur/pengurus4. Fotocopy KTP direksi perusahaan5. Surat Pernyataan direksi/pengurus tidak terlibat dalam

pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi(dibuat di atas materai)

6. Fotocopy akte pendirian perusahaan7. Fotocopy NPWP8. Denah bangunan yang disahkan oleh Kepala BPOM9. Bentuk dan jenis sediaan kosmetika yang dibuat10. Daftar peralatan yang tersedia11. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai Penanggung jawab12. Fotocopy ijazah dan STRTTK Penanggung jawab yang dilegalisir










Jangka Waktu 14 Hari.Biaya/ Tarif Biaya Pengurusan izin Rp.0,-



















pelayanan prima



C.10 Rekomendasi sertifikat produksi alat kesehatan dan PKRT.

Dasar Hukum a. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :1189/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Produksi Alat kesehatandan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)

b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 62 Tahun 2017tentang Izin Edar Alat kesehatan, Alat Kesehatan Diagnostik InVitro dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)

c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :1191/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Penyaluran AlatKesehatan

d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 20 Tahun 2017 tentangCara Pembuatan Alat Kesehatan dan Perbekalan KesehatanRumah Tangga Yang Baik

Persyaratan Pelayanan SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN/PKRT (IZIN BARU)1. Mengisi formulir permohonan sesuai dengan Permenkes no.

1189/Menkes/Per/VIII/2010 dengan mencantumkan no,tanggal surat, alamat jelas no. Telp/fax, menggunakan kopsurat perusahaan.

2. Berita acara Pemeriksaan (BAP) dari Dinas Kesehatan Provinsi3. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Atau Badan

Pelayanan Perizinan terpadu4. Memiliki Badan Usaha dan atau akte perusahaan yang sudah

disahkan oleh Kemenkumham5. NPWP6. Tanda daftar Perusahaan (alamat pada TDP harus sama dengan

alamat lokasi usaha yang tertera pada Surat Permohonan danBAP dari Dinas Kesehatan Provinsi)

7. Tanda daftar Industri atau izin usaha industri (untuk non -PMA)

8. Izin Prinsip Industri dari BKPM (untuk PMA)9. UUG/HO (sesuai ketentuan daerah)10. Peta Lokasi11. Denah Bangunan (mencantumkan ukuran dan peruntukannya

yang sesuai dengan jenis alkes/PKRt yang diproduksi12. Status Bangunan (jika sewa melampirkan bukti sewa menyewa

minimal 5 tahun, jika milik sendiri, melampirkan suratpernyataan tidak keberatan digunakan untuk kegiatanproduksi alkes/PKRT, baik sewa maupun milik sendiri harusmelampirkan bukti pendukung seperti akte bangunan, PBB,IMB

13. Fotocopi KTP Direktur/Pimpinan (KITAS/KITAP yang masihberlaku)

14. Fotokopi KTP Penanggung Jawab Teknis (PJT) PJT harusberdomisili sesuai dengan lokasi sarana produksi, jika KTP PJTdikeluarkan oleh Kabupaten/Kota /daerah yang berbeda makaharus mempunyai surat keterangan domisili

15. Fotokopi KTP Ijazah PJT16. Surat Pernyataan PJT sanggup bekerja Fulltime (bermaterai

6000)17. Surat perjanjian kerjasama antara PJT dengan perusahaan

(legalisir notaris)18. Struktur organisasi19. uraian tugas20. Daftar produk yang akan diproduksi21. Daftar alat kelengkapan produksi22. Alur Proses produksi untuk masing-masing produk23. Daftar peralatan laboratorium (Quality Control)24. Kerjasama dengan laboratorium pengujian yang

terakreditasii/diakui/ditunjuk (bila tidak memiliki laboratoriumsendiri)

25. Daftar Buku Kepustakaan26. Dokumen Lingkungan (SPPL/UKL-UPL)27. izin Penggunaan Fasilitas Bersama (jika sarana digunakan

untuk produksi dengan produk farmasi)SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN/PKRT (PERGANTIAN

PENANGGUNG JAWAB TEKNIS)1. Mengisi formulir permohonan sesuai dengan Permenkes no.

1189/Menkes/Per/VIII/2010 dengan mencantumkan no,tanggal surat, alamat jelas no. Telp/fax, menggunakan kopsurat perusahaan

2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Atau BadanPelayanan Perizinan terpadu




(legalisir notaris)7. Struktur organisasi8. Uraian tugas9. Fotokopi Sertifikat Produksi yang Lama10. Surat Pengunduran diri PJT Lama11. Berita Acara Serah Terima Tugas dari PJT Lama ke PJT baru12. Laporan realisasi Produksi TahunanSERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN/PKRT (PERGANTIANPIMPINAN)1. Mengisi formulir permohonan sesuai dengan Permenkes no.


2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Atau BadanPelayanan Perizinan terpadu

3. Memiliki Badan Usaha dan atau akte perusahaan yang sudahdisahkan oleh Kemenkumham

4. NPWP5. Tanda daftar Perusahaan (alamat pada TDP harus sama dengan



7. Izin Prinsip Industri dari BKPM (untuk PMA)8. UUG/HO (sesuai ketentuan daerah)9. Status Bangunan (jika sewa melampirkan bukti sewa menyewa



11. Surat perjanjian kerjasama antara PJT dengan perusahaan(legalisir notaris)

12. Struktur organisasi13. uraian tugas14. Fotokopi Sertifikat Produksi yang Lama15. Akte Notaris Perubahan Pimpinan/Direktur16. Laporan Realisasi Produksi TahunanSERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN/PKRT (PERUBAHANALAMAT)1. Mengisi formulir permohonan sesuai dengan Permenkes no.










13. Fotocopi Sertifikat Produksi yang Lama14. Laporan Realisasi Produksi Tahunan15. Dokumen Lingkungan (SPPL/UKL-UPL)16. izin Penggunaan Fasilitas Bersama (jika sarana digunakan

untuk produksi dengan produk farmasi)SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN/PKRT (PERLUASANPRODUK)1. Mengisi formulir permohonan sesuai dengan Permenkes no.



Pelayanan Perizinan terpadu4. Tanda daftar Perusahaan (alamat pada TDP harus sama dengan









(legalisir notaris)15. Daftar produk yang akan diproduksi16. Daftar alat kelengkapan produksi17. Alur Proses produksi untuk masing-masing produk18. Daftar peralatan laboratorium (Quality Control)

19. Kerjasama dengan laboratorium pengujian yangterakreditasii/diakui/ditunjuk (bila tidak memiliki laboratoriumsendiri)

20. Fotokopi Sertifikat Produksi yang Lama21. Laporan Realisasi Produksi Tahunan22. Dokumen Lingkungan (SPPL/UKL-UPL)23. izin Penggunaan Fasilitas Bersama (jika sarana digunakan

untuk produksi dengan produk farmasi)SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN/PKRT(PERPANJANGAN)1. Mengisi formulir permohonan sesuai dengan Permenkes no.



Pelayanan Perizinan terpadu4. Tanda daftar Perusahaan (alamat pada TDP harus sama dengan






11. Daftar produk yang akan diproduksi12. Daftar alat kelengkapan produksi13. Alur Proses produksi untuk masing-masing produk14. Daftar peralatan laboratorium (Quality Control)15. Kerjasama dengan laboratorium pengujian yang


16. Fotokopi Sertifikat Produksi yang lama17. Laporan Realisasi Produksi Tahunan18. Dokumen Lingkungan (SPPL/UKL-UPL)19. izin Penggunaan Fasilitas Bersama (jika sarana digunakan

untuk produksi dengan produk farmasi)SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN/PKRT(PERPANJANGAN + GANTI PENANGGUNG JAWAB TEKNIS)1. Mengisi formulir permohonan sesuai dengan Permenkes no.







8. Izin Prinsip Industri dari BKPM (untuk PMA)

9. UUG/HO (sesuai ketentuan daerah)10. Peta Lokasi11. Denah Bangunan (mencantumkan ukuran dan peruntukannya



13. Daftar produk yang akan diproduksi14. Daftar alat kelengkapan produksi15. Alur Proses produksi untuk masing-masing produk16. Daftar peralatan laboratorium (Quality Control)17. Kerjasama dengan laboratorium pengujian yang




20. Surat Pernyataan PJT sanggup bekerja Fulltime (bermaterai6000)



23. Struktur organisasi24. uraian tugas25. Surat Pengunduran diri PJT Lama26. Berita Acara Serah Terima Tugas dari PJT Lama ke PJT baru27. Fotocopi Sertifikat Produksi yang Lama28. Laporan Realisasi Produksi Tahunan29. Dokumen Lingkungan (SPPL/UKL-UPL)30. izin Penggunaan Fasilitas Bersama (jika sarana digunakan

untuk produksi dengan produk farmasi)SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN/PKRT (UBAH ALAMAT+ GANTI PIMPINAN)1. Mengisi formulir permohonan sesuai dengan Permenkes no.









minimal 5 tahun, jika milik sendiri, melampirkan suratpernyataan tidak keberatan digunakan untuk kegiatan

produksi alkes/PKRT, baik sewa maupun milik sendiri harusmelampirkan bukti pendukung seperti akte bangunan, PBB,IMB



15. Struktur organisasi16. uraian tugas17. Akte Notaris Perubahan Pimpinan/Direktur18. Fotocopi Sertifikat Produksi yang Lama19. Laporan Realisasi Produksi Tahunan20. Dokumen Lingkungan (SPPL/UKL-UPL)21. izin Penggunaan Fasilitas Bersama (jika sarana digunakan

untuk produksi dengan produk farmasi)Sistem, Mekanisme, dan Prosedur










Kepulauan Riau







Gubernur melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSPProvinsi melakukan pembinaan, bimbingan dan pengawasanterhadap pelaksanaan pemberian izin pada Sektor yang

dimaksud.














C.11 Rekomendasi Izin Pedagang besar farmasi (PBF).

Dasar Hukum a. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :1148/Menkes/Per/VI/2011 tentang Pedagang Besar Farmasi

b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 34 Tahun 2014tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 1148/Menkes/Per/VI/2011 tentang Pedagang Besar Farmasi

c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 30 Tahun 2016 tentangPerubahan Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :1148/Menkes/Per/VI/2011 tentang Pedagang Besar Farmasi

Persyaratan Pelayanan IZIN PEDAGANG BESAR FARMASI (IZIN BARU)1. Surat permohonan ditujukan ke DIRJEN KEFARMASIAN DAN

ALKES dan tembusan kepada Kepala BPMPTSP dan KepalaBalai POM

2. Rekomendasi dari BPMPTSP Provinsi3. Fotokopi KTP Direktur4. Akte pendirian Badan Hukum yang telah disahkan oleh

Kumham'5. Nomor Pokok Wajib Pajak6. Susunan dewan Komisaris, Direksi dan anggota7. Pernyataan direksi dan anggota tidak terlibat pelanggaran

Peraturan Per-UU an di Bidangn Farmasi dalam kurun waktu 2tahun terakhir

8. Fotokopi KTP apoteker penanggungjawab (luar Keprimelampirkan surat keterangan domisili)

9. Fotocopi Ijazah dan SIK / STRA penanggungjawab10. Pernyataan penanggungjawab sebagai full timer bermaterai11. Perjanjian kerjasama apoteker dengan direktur (notaris)12. Domisili Perusahaan

13. Denah Bangunan / Peta lokasi14. Sertifikat tanah / IMB (milik sendiri)15. Surat sewa / kontrak (bermaterai) minimal 2 tahun16. Izin HO / UUG / SITU17. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)18. Surat Tanda Daftar Perusahaan (STDP)19. Berita Acara Pemeriksaan (Balai Besar POM/Dinkes Prov)20. Daftar macam/bentuk obat yang akan diedarkanIZIN PEDAGANG BESAR FARMASI (PERGANTIAN APOTEKERPENANGGUNG JAWAB)1. Surat Permohonan ditujukan kepada Ditjen Kefarmasian dan

Alkes dengan tembusan kepada Kepala BPMPTSP Provinsi danKepala Balai POM

2. Surat Persetujuan pergantian apoteker penanggung jawab dariBPMPTSP Provinsi

3. Fotocopy NPWP4. Fotocopy KTP Direktur5. Fotocopy KTP Penanggung Jawab6. Fotocopy Surat perjanjian kerjasama antara APJ dengan

perusahaan7. Surat penunjukan sebagai APJ dari Direktur8. Surat Pernyataan penanggung jawab sanggup bekerja fulltime9. Fotocopy Ijazah penanggung jawab10. Fotocopy STRA/SIKA penanggung jawab11. Surat pengunduran diri dari APJ yang lama12. Berita Acara serah terima dari APJ yang lama dengan APJ baru13. Fotocopy izin PBF yang masih berlakuIZIN PEDAGANG BESAR FARMASI KARENA PENAMBAHANGUDANG / PERUBAHAN LAYOUT1. Surat Permohonan ditujukan kepada Ditjen Kefarmasian dan


2. Rekomendasi dari BPMPTSP provinsi3. Fotocopy KTP Direktur4. Nomor Pokok Wajib Pajak5. Salinan KTP Apoteker Penanggung Jawab (APJ) harus

berdomisili sesuai dengan lokasi PBF kecuali Jabodetabek. JikaKTP APJ dikeluarkan oleh Kab/Kota/daerah yang berbedadengan lokasi PBF maka APJ harus mempunyai suratketerangan domisili

6. Fotocopi Ijazah dan STRA penanggungjawab7. Pernyataan penanggungjawab sebagai full timer bermaterai8. Pernyataan penanggungjawab dengan direktur (kerjasama)9. Domisili Perusahaan10. Denah Bangunan / Peta lokasi11. Sertifikat tanah / IMB12. Surat sewa / kontrak (bermaterai)13. Izin SITU14. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)15. Surat Tanda Daftar Perusahaan (STDP)16. Berita Acara Pemeriksaan (Balai Besar POM/Dinkes Prov)17. Izin PBF Yang Lama (jika Perpanjangan Izin/Perubahan Izin)18. Fotocopy Izin PBF Pusat yang dilegalisirIZIN PEDAGANG BESAR FARMASI KARENA PENAMBAHANGUDANG DAN PERGANTIAN APJ1. Surat Permohonan ditujukan kepada Ditjen Kefarmasian dan

Alkes dengan tembusan kepada Kepala DPMPTSP Provinsi danKepala Balai POM

2. Rekomendasi dari DPMPTSP Provinsi3. Fotocopy KTP Direktur4. Nomor Pokok Wajib Pajak5. Fotocopy KTP apoteker penanggungjawab6. Fotocopi Ijazah dan STRA penanggungjawab7. Pernyataan penanggungjawab sebagai full timer bermaterai8. Pernyataan penanggungjawab dengan direktur (kerjasama)

9. Domisili Perusahaan10. Denah Bangunan / Peta lokasi11. Sertifikat tanah / IMB12. Surat sewa / kontrak (bermaterai)13. Izin SITU14. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)15. Surat Tanda Daftar Perusahaan (STDP)16. Berita Acara Pemeriksaan (Balai Besar POM/Dinkes Prov)17. Izin PBF Yang Lama (jika Perpanjangan Izin/Perubahan Izin)18. Surat Penunjukan APJ Baru dari Direktur19. Surat Pengunduran diri APJ Lama20. Berita Acara Serah Terima dari APJ lama dengan APJ BaruPENCABUTAN IZIN PEDAGANG BESAR FARMASI1. Surat Permohonan ditujukan kepada Ditjen Kefarmasian dan


2. Rekomendasi dari BPMPTSP Provinsi3. Berita Acara Pemeriksaan dari Dinkes Prov4. Izin PBF Asli5. Stok Opname











Kepulauan Riau






















C.12 Rekomendasi izin penyalur alat kesehatan (PAK).

Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :1189/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Produksi Alat kesehatandan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :1191/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Penyaluran AlatKesehatan

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 4 Tahun 2014 tentangCara Distribusi Alat Kesehatan yang Baik

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 62 Tahun 2017tentang Izin Edar Alat kesehatan, Alat Kesehatan Diagnostik InVitro dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)

Persyaratan Pelayanan IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN (IZIN BARU)1. Permohonan ke Direktorat Jenderal Kefarmasian dan Alat

Kesehatan dengan Tembusan Kepala Dinas Penanaman Modaldan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kepri(mencantumkan alamat jelas dan no. Telp/Fax menggunakankop surat perusahaan) sesuai dengan Permenkes Nomor :1191/Menkes/Per/VIII/2010

2. Berita Acara Pemeriksaan dari Dinas Kesehatan Provinsi3. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi/Badan Pelayanan


disahkan(mencantumkan usaha di bidang Perdagangan Alkes)

dan akte pendirian Cabang5. NPWP (cek alamat pada NPWP harus sama dengan surat






12. Salinan KTP Direktur13. Salinan KTP Penanggung Jawab Teknis (PJT)harus berdomisili

sesuai dengan lokasi PAK. Jika KTP PJT dikeluarkan olehKab/Kota/daerah yang berbeda dengan lokasi PAK maka PJTharus mempunyai surat keterangan domisili

14. Salinan Ijazah PJT minimal D III (sesuai dengan jenis alkesyang akan diedarkan)




18. Uraian Tugas dari setiap pegawai (sesuai struktur organisasi)19. Daftar jenis alat kesehatan yang akan diedarkan20. Brosur/katalog alat kesehatan yang akan diedarkan21. Daftar peralatan dalam gudang (NE steril harus memiliki


22. Daftar peralatan bengkel (khusus yang menyalurkan AlatKesehatan Elektromedik jika tidak memiliki bengkel sendirimaka perusahaan dapat bekerja sama dengan PAK lain atauprodusen alkes dalam negeri yang memiliki bengkel denganmelampirkan surat kerjasama bengkel dan fotocopyPAK/sertifikat produksi)





27. Daftar Buku Kepustakaan (tentang alkes yang disalurkan danperaturan)

28. Contoh Kelengkapan Administratif (PO, Faktur, Kwitansi, KartuStock, dll)

IZIN PAK KARENA PERGANTIAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIS1. Permohonan ke Direktorat Jenderal Kefarmasian dan Alat

Kesehatan dengan Tembusan Kepala Dinas Penanaman Modaldan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kepri(mencantumkan alamat jelas dan no. Telp/Fax menggunakan

kop surat perusahaan) sesuai dengan Permenkes Nomor :1191/Menkes/Per/VIII/2010

2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi/Badan PelayananPerizinan Terpadu

3. Salinan KTP Penanggung Jawab Teknis (PJT)harus berdomisilisesuai dengan lokasi PAK kecuali Jabodetabek. Jika KTP PJTdikeluarkan oleh Kab/Kota/daerah yang berbeda dengan lokasiPAK maka PJT harus mempunyai surat keterangan domisili

4. Salinan Ijazah PJT minimal D III (sesuai dengan jenis alkesyang akan diedarkan)




8. Uraian Tugas dari setiap pegawai (sesuai struktur organisasi)9. Fotokopi Izin penyalur Alat Kesehatan yang Lama10. Surat pengunduran Diri PJT yang Lama11. Berita Acara Serah Terima Tugas Dari PJT Lama ke PJT yang

baru12. Laporan DistribusiIZIN PAK KARENA PERGANTIAN PIMPINAN1. Permohonan ke Direktorat Jenderal Kefarmasian dan Alat


2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi/Badan PelayananPerizinan Terpadu

3. Memiliki Badan Hukum/Akte Perusahaan yang sudahdisahkan(mencantumkan usaha di bidang Perdagangan Alkes)PERUBAHAN Pimpinan

4. NPWP (cek alamat pada NPWP harus sama dengan suratpermohonan)



7. Salinan KTP Direktur8. Surat perjanjian kerjasama antara PJT dan perusahaan

(legalisir notaris)9. Struktur Organisasi (Posisi PJT harus tercantum secara jelas

pada struktur organisasi)10. Uraian Tugas dari setiap pegawai (sesuai struktur organisasi)11. Surat pernyataan jaminan purna jual (khusus yang

menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik dan atau instrumentproduk DIV di tanda tangani oleh pimpinan perusahaan)


13. Akte Notaris Perubahan Direktur/pimpinan14. Fotokopi Izin Penyalur alat Kesehatan yang Lama15. Laporan DistribusiIZIN PAK KARENA PERUBAHAN ALAMAT1. Permohonan ke Direktorat Jenderal Kefarmasian dan Alat




disahkan(mencantumkan usaha di bidang Perdagangan Alkes)5. NPWP (cek alamat pada NPWP harus sama dengan surat






12. Fotokopi Izin Penyalur Alat kesehatan yang lama13. Laporan DistribusiIZIN PAK KARENA PERLUASAN PRODUK1. Permohonan ke Direktorat Jenderal Kefarmasian dan Alat



Perizinan Terpadu4. Izin Usaha dari BKPM (untuk PMA) mencantumkan usaha di

bidang perdagangan alkes5. Peta Lokasi6. Denah Bangunan (mencantumkan ukuran dan peruntukannya


7. Daftar jenis alat kesehatan yang akan diedarkan8. Brosur/katalog alat kesehatan yang akan diedarkan9. Daftar peralatan dalam gudang (NE stril harus memiliki


10. Daftar peralatan bengkel (khusus yang menyalurkan AlatKesehatan Elektromedik jika tidak memiliki bengkel sendirimakan perusahaan dapat bekerja sama dengan PAK lain atauprodusen alkes dalam negeri yang memiliki bengkel denganmelampirkan surat kerjasama bengkel dan fotocopyPAK/sertifikat produksi)





15. Fotokopi izin Penyalur Alat Kesehatan yang Lama16. Laporan DistribusiPENCABUTAN IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN

1. Permohonan ke Direktorat Jenderal Kefarmasian dan AlatKesehatan dengan Tembusan Kepala Dinas Penanaman Modaldan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kepri(mencantumkan alamat jelas dan no. Telp/Fax menggunakankop surat perusahaan) sesuai dengan Permenkes Nomor :1191/Menkes/Per/VIII/2010

2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi3. Berita Acara Pemeriksaan dari Dinkes Provinsi4. Izin Cabang PAK Asli5. Stok Opname









Jangka Waktu 14 Hari Kerja.Biaya/ Tarif Biaya Pengurusan izin Rp.0,-





buah;e. peralatan penunjang yang dibutuhkan oleh petugas






Pengaduan disampaikan kepada Tim Pengelola PengaduanMasyarakat, baik secara langsung maupun melalui media,

antara lain kotak pengaduan, email, HP dan Surat.2. Tindak Lanjut Penerimaan Pengaduan

a. membahas aduan yang diterima dalam rapat internalTimPengelola Pengaduan Masyarakat pada PTSP Provinsi;

b. membuat rekomendasi penyelesaianpengaduankepadapimpinan.









C.13 Rekomendasi izin pedagang besar bahan baku farmasi (PBBF).







Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan ditujukan ke Dinkes Prov Kepri2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan kab/Kota3. Fotocopy KTP Kepala Cabang4. Akte pendirian Badan Hukum yang telah disahkan oleh DepKeh5. Nomor Pokok Wajib Pajak6. Susunan dewan Komisaris, Direksi dan anggota7. Pernyataan direksi dan anggota tidak terlibat pelanggaran

peraturan Per-UU di bidang farmasi8. Fotocopy KTP apoteker penanggungjawab9. Fotocopi Ijazah dan STRA penanggungjawab10. Pernyataan penanggungjawab sebagai full timer bermaterai11. Pernyataan penanggungjawab dengan direktur (kerjasama)12. Domisili Perusahaan13. Denah Bangunan / Peta lokasi14. Sertifikat tanah / IMB15. Surat sewa / kontrak (bermaterai)16. Izin SITU17. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)18. Surat Tanda Daftar Perusahaan (STDP)19. Berita Acara Pemeriksaan (Balai Besar POM/Dinkes Prov)20. Izin PBF Yang Lama (jika Perpanjangan Izin/Perubahan Izin)

21. Fotocopy Izin PBF Pusat yang dilegalisir22. Daftar Perpustakaan (Permenkes, Farmakope Indonesia,

Pedoman CDOB dll.23. Contoh Administrasi (Faktur, PO, Kartu Stok, Kwitansi, SPB,

Surat pesanan)24. Daftar macam/bentuk obat yang akan diedarkan25. Berita Acara Serah Terima dari APJ yang Lama dengan APJ

yang baru26. Surat Penunjukan dari Direktur/Kacab sebagai APJ











Kepulauan Riau










Pengaduan disampaikan kepada Tim Pengelola PengaduanMasyarakat, baik secara langsung maupun melalui media,

antara lain kotak pengaduan, email, HP dan Surat.2. Tindak Lanjut Penerimaan Pengaduan

a. membahas aduan yang diterima dalam rapat internalTimPengelola Pengaduan Masyarakat pada PTSP Provinsi;










C.14 Rekomendasi penetapan Kelas Rumah Sakit.







Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan pemilik materai2. Surat pernyataan dari pemilik bahwa sanggup menjalankan

ketentuan dan peraturan yang berlaku dibidang kesehatanmaterai

2. Izin UU gangguan (HO) / UPL-UKL3. Struktur organisasi RS4. Daftar kelengkapan medis, paramedis dan non medis5. Daftar kelengkapan Direktur RS

-Ijazah Dokter-Surat penugasan-Sirat izin praktek (SIP)-Surat pengangkatan sebagai direktur dan penanggungjawabRS (asli bermaterai)

6. Data Kepegawaian Dokter- Ijazah Dokter- Surat penugasan- Surat Izin Praktek (SIP)- Surat pangangkatan sebagai dokter di RS dari pemilik ( untuktenaga purna waktu)- Surat izin atasan langsung untuk tenaga purna waktu- Surat lolos butuh/pasien untuk tenaga purna waktu

7. Data kepegawaian para medik (ijazah)8. Hasil pemeriksaan air minum (enam bulan terakhir)9. Daftar inventaris medis, penunjang medis dan non medis10. Daftar tarif pelayanan medic11. Daftar Kalibrasi Alat dalam bentuk tabulasi12. Denah-denah

- Denah situasi- Denah bangunan ( 1: 100 )- Denah jaringan listrik- Denah air dan air limbah

13. Akte notaris pendirian badan hukum14. Sertifikat Tanah15. Company Profile RS & foto-foto ruangan











Kepulauan Riau



















Jaminan Pelayanan Pelayanan didukung oleh pegawai yangberkompeten dengan prinsip pelayanan prima

Jaminan Keamanan Surat izin maupun rekomendasi dibubuhitanda tangan serta cap basah sehingga terjamin keasliannya

Evaluasi Kinerja Pelaksana Evaluasi Kinerja dilakukan melalui pengukuran penerapan komponenstandar pelayanan yang dilakaukan sekurang-kurangnya sekali dalam setahun

D SEKTOR PERHUBUNGAN

Bidang Perizinan

Sub Sektor Perhubungan Darat

* D.1 Izin Peyelengaraan angkutan orang dalam trayek antar kota/kabupaten dalam Provinsi.

Dasar Hukum a. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintasdan Angkutan Jalan

b. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2011 tentangmanajemen dan rekayasa, Analisis Dampak, sertaManajemen Kebutuhan Lalu Lintas

c. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2012 tentangKendaraan

d. Peraturan Pemerintah Nomor 80 Tahun 2012 tentang TataCara Pemeriksaan Kendaraan Bermotor di Jalan danPenindakan Pelanggaran Lalu Lintas dan Angkutan Jalan

e. Peraturan Pemerintah Nomor 80 Tahun 2012 Tentang TataCara Pemeriksaan Kendaraan Bermotor di Jalan DanPenindakan Pelanggaran Lalu Lintas dan Angkutan Jalan

f. Peraturan Pemerintah nomor 82 Tahun 2012 TentangPenyelenggaraan Sistem dan Transaksi Elektronik

g. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2013 TentangJaringan Lalu Lintas Dan Angkutan Jalan

h. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2014 TentangAngkutan Jalan

Persyaratan Pelayanan A. Surat Izin Prinsip Penyelenggaraan Angkutan1. Surat Permohonan yang ditujukan kepada Gubernur2. Rekomendasi izin/ operasi trayek dari Dinas Perhubungan

Kabupaten / Kota dimana kendaraan tersebut beroperasi.

3. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)4. Akta Pendirian Perusahaan / Perubahan serta Bukti

pengesahan dari Kementrian Hukum dan Hak AsasiManusia

5. Surat Keterangan Domisili Perusahaan6. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)7. Surat pernyataan memiliki/ menguasai 5 unit kendaraan8. Surat Pernyataan memiliki pool kendaraan9. Surat Pernyataan memiliki / kerjasama bengkel10. Surat Keterangan Kondisi Usaha (spt permodalan, SDM

dll)11. Surat Keterangan Komitmen Usaha (spt jenis pelayanan,

standar pelayananB. Surat Izin Penyelenggaraan Angkutan

1. STNK yang masih berlaku2. STUK (KIR) yang masih berlaku3. Tulisan jenis angkutan di dinding armada/ kendaraan

C. Kartu Pengawasan


1. Pemohon datang menuju Petugas Front Office bidangInformasi dan Layanan, setelah diketahui kebutuhannyamaka Petugas Front office bidang Informasi dan Layananmengarahkan Pemohon ke Petugas Front Office pada bidangyang dituju, apakah bidang Perizinan atau Non Perizinan.

2. Petugas Front Office Perizinan atau Non Perizinan menerimaberkas Pendaftaran Permohonan dan persyaratan lainnyadari Pemohon.

3. Petugas Front Office Perizinan atau Non Perizinanmenyampaikan kepada Petugas Back Office Perizinan atauNon Perizinan melakukan Verifikasi Dokumen dariPemohon.


5. Hasil kajian dari Tim Teknis disampaikan kepada Petugasback Office Perizinan atau Non Perizinan untukditindaklanjuti lebih lanjut.




Biaya/ Tarif Biaya Pengurusan Izin Penyelenggaraan Angkutan Rp. 3.500.000,- / 5 (lima) Tahun

Kartu Pengawasan (KP) Rp. 200.000,- / Kend / Tahun. Biaya Retribusi mengacu kepada Perda retribusi Provinsi



a. Ruangan tempat pengajuan permohonan izin yang memadai;b. alat tulis kantor (ATK), komputer, dan printer untuk petugas

di SKPD;c. meja, kursi, dan rak arsip untuk petugas di SKPD;d. kursi untuk pemohon yang datang, sekurang-kurangnya

dua buah;e. peralatan penunjang yang dibutuhkan oleh petugas.



Gubernur melalui Kepala Dinas Penanaman Modal danPTSP Provinsi melakukan pembinaan, bimbingan danpengawasan terhadap pelaksanaan pemberian izin padaSektor yang dimaksud.

Penanganan Pengaduan, Saran,dan Masukan












Jaminan Pelayanan Pelayanan didukung oleh pegawai yang berkompeten denganprinsip pelayanan prima


Evaluasi Kinerja Pelaksana Evaluasi Kinerja dilakukan melalui pengukuran penerapankomponen standar pelayanan yang dilakukan sekurang-kurangnyasekali dalam setahun

D.2 Izin pengoperasian angkutan tidak dalam trayek yang wilayah operasinya dalam kabupaten /kota atau lebih dari satu daerah kabupaten / kota dalam Provinsi, terdiri dari :1. Angkutan tujuan tertentu a. angkutan antar jemput, b. angkutan pemukiman, c. angkutan karyawan, d. carter, e. angkutan sewa umum dan f. angkutan sewa khusus g. angkutan taksi2. Angkutan kawasan tertentu.






f. Peraturan Pemerintah nomor 82 Tahun 2012 TentangPenyelenggaraan Sistem dan Transaksi Elektronik

g. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2013 TentangJaringan Lalu Lintas Dan Angkutan Jalan

h. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2014 TentangAngkutan Jalan

i. Perpres Nomor 97 Tahun 2014 tentang PenyelenggaranPelayanan Terpadu Satu Pintu.

j. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentangPelaksanaan Undang undang Nomor 25 tentang PelayananPublik.

k. Peraturan Menteri Perhubungan RI nomor. 108 Tahun 2017tentang Penyelenggaraan angkutan orang dengan kendaraanbermotor umum tidak dalam trayek.

l. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal RINomor 6 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Perturan

Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 14Tahun 2015 tentang Pedoman dan Tata Cara izin PrinsipPenanaman Modal.

Persyaratan Pelayanan A. Surat Persetujuan Penyelenggaraan Angkutan1. Surat Permohonan2. Akta Pendirian dan/ atau perubahan terakhir3. Bukti Pengesahan Sebagai Badan Hukum dari Kementrian

Hukum dan hak Asasi manusia4. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)5. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)6. Nomor Pokok Wajub Pajak (NPWP) Badan Hukum7. Surat Keterangan Domisili yang Dikeluarkan Oleh Pejabat

yang Berwenang8. Surat Pernyataan Kesanggupan untuk Memenuhi Seluruh

Kewajiban Sebagai Pemegang Izin PenyelenggaraanAngkutan Orang dengan Kendaraan Bermotor Umum tidakdalam Trayek, Bermeterai, dan ditandatangani PimpinanPerusahaan

9. Surat Pernyataan Kesanggupan Memiliki dan/atau BekerjaSama Dengan Pihak Lain yang Mampu MenyediakanFasilitas Pemeliharaan kendaraan Bermotor, Bermeterai,dan Ditandatangani Pimpinan Perusahaan

10. Surat Perjanjian Antara Pemilik Kendaraan atau AnggotaKoperasi dengan Perusahaan Angkutan Umum yangBerbentuk Badan Hukum Koperasi

11. Memiliki dan/atau Menguasai Tempat PenyimpananKendaraan yang Memenuhi Persyaratan Teknis dan MampuMenampung Sesuai Jumlah Kendaraan yang Dimiliki danDibuktikan dengan Surat Keterangan dari Pemerintahdaerah Setempat yang Menyatakan Luasnya MampuMenyimpan Kendaraan sesuai dengan Jumlah Kendaraanyang Dimiliki

12. Rencana Bisnis (Business Plan) Perusahaan AngkutanUmum yang Dituangkan dalam bentuk Dokumen

13. Surat Pernyataan Memiliki Paling Sedikit 5 (Lima)Kendaraan.

B. Surat Persetujuan Angkutan1. Rekomendasi izin/ operasi trayek dari Dinas Perhubungan

Kabupaten / Kota dimana kendaraan tersebut beroperasi.2. Sertifikat Registrasi Uji Tipe (SRUT)3. STNK yang masih berlaku, 4. STUK (KIR) yang masih berlaku6. MOU dengan Aplikator untuk angkutan sewa khusus

C.Kartu Pengawasan (KP)1. STNK yang masih berlaku, 2. STUK (KIR) yang masih berlaku3. Fc Izin Penyelenggaraan Angkutan










Biaya/ Tarif Biaya Pengurusan Izin Penyelenggaraan Angkutan Rp.3.500.000,-/ 5 (lima) Tahun

























D.3 Izin pengoperasian Kapal penyeberangan lintas penyeberangan antar kabupaten / kota dalamProvinsi.Dasar Hukum a. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas

dan Angkutan Jalan b. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2011 tentang

manajemen dan rekayasa, Analisis Dampak, sertaManajemen Kebutuhan Lalu Lintas




f. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2013 TentangJaringan Lalu Lintas Dan Angkutan Jalan

g. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2014 TentangAngkutan Jalan

Persyaratan Pelayanan A. Surat Izin Prinsip Penyelenggaraan Angkutan1. Surat Permohonan2. Akta Pendirian dan/ atau perubahan terakhir3. Bukti Pengesahan Sebagai Badan Hukum dari Kementrian

Hukum dan hak Asasi manusia4. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)5. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)6. Nomor Pokok Wajub Pajak (NPWP) Badan Hukum7. Surat Keterangan Domisili yang Dikeluarkan Oleh Pejabat


Kewajiban Sebagai Pemegang Izin PenyelenggaraanAngkutan Orang dengan Kendaraan Bermotor Umum tidakdalam Trayek, Bermeterai, dan ditandatangani PimpinanPerusahaan

9. Surat Pernyataan Kesanggupan Memiliki dan/atau BekerjaSama Dengan Pihak Lain yang Mampu MenyediakanFasilitas Pemeliharaan kendaraan Bermotor, Bermeterai,dan Ditandatangani Pimpinan Perusahaan

10. Surat Perjanjian Antara Pemilik Kendaraan atau AnggotaKoperasi dengan Perusahaan Angkutan Umum yangBerbentuk Badan Hukum Koperasi

11. Memiliki dan/atau Menguasai Tempat PenyimpananKendaraan yang Memenuhi Persyaratan Teknis dan MampuMenampung Sesuai Jumlah Kendaraan yang Dimiliki danDibuktikan dengan Surat Keterangan dari Pemerintahdaerah Setempat yang Menyatakan Luasnya MampuMenyimpan Kendaraan sesuai dengan Jumlah Kendaraanyang Dimiliki

12. Rencana Bisnis (Business Plan) Perusahaan AngkutanUmum yang Dituangkan dalam bentuk Dokumen

13. Surat Pernyataan Memiliki Paling Sedikit 5 (Lima)Kendaraan.

14. Rekomendasi izin operasi dari Dinas PerhubunganKabupaten / Kota dimana kendaraan tersebut beroperasi.

B. Surat Izin Penyelenggaraan Angkutan1. STNK yang masih berlaku, 2. STUK (KIR) yang masih berlaku3. Fc. Izin Prinsip Penyelenggaraan Angkutan

C. Kartu Pengawasan (KP)1 STNK yang masih berlaku,

2. STUK (KIR) yang masih berlaku3. Fc Izin Penyelenggaraan Angkutan










Biaya/ Tarif Biaya Pengurusan Izin Penyelenggaraan Angkutan Rp.3.500.000,-/ 5 (lima) Tahun













2. Tindak Lanjut Penerimaan Pengaduan

a. membahas aduan yang diterima dalam rapat internalTim Pengelola Pengaduan Masyarakat pada PTSPProvinsi;

b. membuat rekomendasi penyelesaian pengaduankepada pimpinan.













D.4. Persetujuan dokumen analisis dampak lalu lintas (andalalin) dijalan Provinsi.



c. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2013 TentangJaringan Lalu Lintas Dan Angkutan Jalan

Persyaratan Pelayanan A. Perorangan :1. Surat Permohonan2. Fc. KTP3. Fc. NPWP4. Surat pernyataan tentang kebenaran data dan

keabsahan dokumen diatas materai Rp. 6.000,-B. Badan Hukum :

1. Surat Permohonan2. Fc. Akta Pendirian dan Perubahan3. Fc. Pengesahan dari Kementrian Hukum dan Hak Asasi

Manusia bagi PT dan Yayasan.4. Fc. Pengesahan dari Kementrian Koperasi RI / Dinas

Koperasi bagi Koperasi.5. Fc. Pengesahan dari Pengadilan Negeri jika CV6. Fc. NPWP Badan Hukum

C. Jika dikuasakan :1. Surat kuasa diatas materai Rp. 6.000,-2. KTP orang yang diberi kuasa

D. Dokumen prasyarat :1. Pengesahan gambar perencanaan arsitertur atau rencana

tata letak bangunanE. Dokumen persyaratan :

1. Dokumen kajian ANDALALIN dari Konsultan.










Biaya/ Tarif Biaya Pengurusan persetujuan Dokumen ANDALALIN Rp. 2.000.000,-














D.5. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Karoseri Kendaraan Bermotor


b. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2012 tentangKendaraan

Persyaratan Pelayanan 1. Surat Permohonan2. Fc.Akta Pendirian dan/ atau perubahan terakhir3. Fc. Bukti Pengesahan Sebagai Badan Hukum dari

Kementrian Hukum dan hak Asasi manusia4. Fc. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)5. Fc. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)6. Fc. Nomor Pokok Wajub Pajak (NPWP) Badan Hukum /

perorangan7. Surat Keterangan Domisili yang Dikeluarkan Oleh Pejabat


Kewajiban Sebagai Pemegang Izin Penyelenggaraan TandaDaftar Perusahaan (TDP) Karoseri Kendaraan Bermotor.Bermeterai, dan ditandatangani Pimpinan Perusahaan

9. Desain produksi Karoseri kendaraan bermotor.Sistem, Mekanisme, dan Prosedur






6. Hasil kajian diverifikasi lebih lanjut oleh Kepala Bidang danapabila telah memenuhi persyaratan dan dinyatakan taatHukum maka Naskah Perizinan dapat diterbitkan danditandatangani oleh Kepala Dinas DPMPTSP.Petugas Back Office mengembalikan berkas kepada PetugasFront Office untuk disampaikan kepada Pemohon.


Biaya/ Tarif Biaya Pengurusan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) KaroseriKendaraan Bermotor Rp. 5.000.000,-/ 5 (lima) Tahun

Biaya Retribusi mengacu kepada Perda retribusi ProvinsiKepulauan Riau


D.6 Izin Usaha Bongkar MuatTerdiri dari:

1. Persetujuan Penerbitan Kajian Teknis untuk Surat Izin Usaha Perusahaan JasaPerusahaan Transportasi Angkutan Laut (SIUJPT)

2. Perubahan Pada Penanggungjawab alamat Perusahaan dan Pembukaan Kantor CabangPBM

Dasar Hukum a. Undang-undang RI No.17 Tahun 2008 tentang Pelayaran.b. Undang-undang RI No.23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah.c. PP No.20 Tahun 2010 tentang 2010 tentang Angkutan di

Perairan.d. PM No.93 Tahun 2013 tentang penyelenggaraan dan

pengusahaan angkutan laute. Peraturan Menteri Perhubungan RI No.PM 60 Tahun 2014

tentang Penyelenggaraan dan pengusahaan bongkar muatbarang dari dan ke kapal

f. Peraturan Menteri Perhubungan No.PM 53 Tahun 2015tentang perubahan atas peraturan Menteri PerhubunganNo. PM 60 Tahun 2014 tentang penyelenggaraan danpengusahaan bongkar muat barang dari dank ke kapal.

g. Peraturan Menteri perhubungan No. PM 152 Tahun 2016tentang penyelenggaraan dan pengusahaan bongkar muatbarang dari dan dan ke kapal.

h. Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Riau Nomor 9 Tahun2017

Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan perusahaan di tujukan kepada KepalaDPM-PTSP Provinsi Kepri Rp.6.000,- ditandatanganipenanggung jawab perusahaan.

2. Foto Copy KTP Penanggung Jawab3. Foto Copy NPWP Perusahaan4. Rekening Koran Perusahaan5. Akta Pendirian Perusahaan + Pengesahan dari Kemenkum

HAM6. Tanda Daftar Perusahaan7. Surat Keterangan berdomisili usaha8. SIUP9. SITU10. Denah Lokasi Perusahaan11. Daftar Inventaris Kantor (Foto Dokumentasi)12. Dokumentasi Perusahaan (Foto Dokumentasi Papan Nama

Perusahaan)13. Daftar Peralatan Perusahaan (Forkt Lift 6 unit; Kap 2,5 Ton;

2 Unit Fork Lift Kap 5 Ton; 1 Unit Fork Lift Kap 10 Ton;Pallet, jala, Sling) (Foto Dokumentasi)

14. Sertifikat Tenaga Ahli Perusahaan (D3 Pelayaran (minimal))15. Surat Rekomendasi dari Dishub dan Kanpel/KSOP/UPP

setempat16. Rekomendasi Asosiasi APBMI Setempat






5. Hasil kajian dari Tim Teknis disampaikan kepada Petugasback Office Perizinan atau Non Perizinan untuk

ditindaklanjuti lebih lanjut.6. Hasil kajian diverifikasi lebih lanjut oleh Kepala Bidang dan



Jangka Waktu 14 Hari Kerja (apabila berkas dinyatakan sudah lengkap, dan inibelum/tidak terhitung Survey di Lapangan).

Biaya/ Tarif

1. Persetujuan PenerbitanKajian Teknis untuk SuratIzin Usaha Perusa-haanJasa Perusa-haanTransportasi Angkutan Laut(SIUJPT).

2. Perubahan PadaPenanggungjawab alamatPerusahaan dan PembukaanKantor Cabang PBM


1. Tarif Rp.7.500.000,- (Perkajian Teknis untuk/ Perperusahaan

2. Tarif Rp.5.000.000,- (Perkajian Teknis untuk/ Per Perusahaan
























D.7 izin Usaha Angkutan Perairan Pelabuhan pada lokasi tempat kegiatan;Terdiri dari:

1. Perturan Penerbitan Kajian Teknis untuk Izin Usaha Angkutan Perairan Pelabuhan padaLokasi tempat kegiatan.

2. Perubahan pada penanggungjawab alamat Perusahaan dan Pembukaan Kantor CabangIzin Usaha Angkutan Perairan

Dasar Hukum a. Undang-undang RI No.17 Tahun 2008 tentang Pelayaran.b. Undang-undang RI No.23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah.c. PP No.20 Tahun 2010 tentang 2010 tentang Angkutan di

Perairan.d. PM No.93 Tahun 2013 tentang penyelenggaraan dan

pengusahaan angkutan laute. Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Riau Nomor 9 Tahun

2017Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan perusahaan di tujukan kepada Kepala

DPM-PTSP Provinsi Kepri bermaterai Rp.6.000,-ditandatangani Penanggung Jawab Perusahaan.

2. Foto Copy KTP Penanggung Jawab3. Foto Copy NPWP Perusahaan4. Rekening Koran Perusahaan5. Akte Pendirian Perusahaan + Pengesahan dari

KEMENKUMHAM6. Tanda Daftar Perusahaan7. Surat Keterangan Domisili Usaha8. SIUP9. SITU10. Denah Lokasi Perusahaan11. Daftar Inventaris Perusahaan (Foto Dokumentasi)12. Daftar Peralatan Perusahaan (Foto Dokumentasi)13. Surat Surat Kapal yang masih berlaku14. Gross Akte Kapal15. Sertifikat Tenaga Ahli Perusahaan (ANT 3, D3 Pelayaran)16. Surat Rekomendasi dari Dishub dan KSOP/UPP setempat17. Rekomendasi Asosiasi Pelra










Biaya/ Tarif

1. Perturan Penerbitan KajianTeknis untuk Izin UsahaAngkutan PerairanPelabuhan pada Lokasitempat kegiatan.

2. Perubahan padapenanggungjawab alamatPerusahaan danPembukaan Kantor CabangIzin Usaha AngkutanPerairan


1. Tarif Rp.7.500.000,- (Perkajian Teknis untuk/Perperusahaan

2. Tarif Rp.5.000.000,- (Perkajian Teknis untuk/ PerPerusahaan






















Evaluasi Kinerja Pelaksana Evaluasi Kinerja dilakukan melalui pengukuran penerapankomponen standar pelayanan yang dilakukan sekurang-kurangnya sekali dalam setahun

D.8 izin Usaha Perusahaan Depo Peti Kemas.Terdiri dari:

1. Persetujuan Penerbitan Kajian Teknis untuk Izin Usaha Perusahaan Depo Peti kemas2. Perubahan pada Penanggungjawab alamat Perusahaan dan Pembukaan Kantor Cabang

Depo Peti KemasDasar Hukum a. Undang-undang RI No.17 Tahun 2008 tentang Pelayaran.

b. Undang-undang RI No.23 Tahun 2014 tentangPemerintahan Daerah.

c. PP No.20 Tahun 2010 tentang 2010 tentang Angkutan diPerairan.

d. PM No.93 Tahun 2013 tentang penyelenggaraan danpengusahaan angkutan laut

e. Peraturan Menteri Perhubungan RI No.PM 60 Tahun 2014tentang Penyelenggaraan dan pengusahaan bongkar muatbarang dari dan ke kapal




Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan perusahaan di tujukan kepada KepalaDPM-PTSP Provinsi Kepri bermaterai Rp.6.000,-ditandatangani Penanggung Jawab Perusahaan.


KEMENKUMHAM6. Tanda Daftar Perusahaan7. Surat Keterangan Domisili Usaha8. SIUP9. SITU10. Denah Lokasi Perusahaan11. Daftar Inventaris Perusahaan (Foto Dokumentasi)12. Daftar Peralatan Perusahaan (Foto Dokumentasi)13. Memiliki persetujuan studi lingkungan dari instansi

pemerintah daerah Kabupaten/Kota setempat termasukdalamnya kajian lalu lintas

14. Memiliki izin ganguan dan perlindungan masyarakat yangditerbitkan oleh pejabat yang berwenang.

15. Memiliki Rekomendasi kesesuaian dengan rencana tataruang wilayah kabupaten/kota dari bupati/walikotasetempat.

16. Surat Rekomendasi dari Dishub dan Kanpel/KSOP/UPPsetempat

17. Memiliki modal usaha minimal Rp.5.000.000.000,- (limamiliar rupiah) (Rek Bank)

18. Memiliki Tenaga Ahli 1 Orang minimal ANT 2 atau D3Pelayaran









Jangka Waktu 14 Hari Kerja (apabila berkas dinyatakan sudah lengkap, danini belum/tidak terhitung Survey di Lapangan).

Biaya/ Tarif

1. Persetujuan PenerbitanKajian Teknis untuk IzinUsaha Perusahaan DepoPeti kemas

2. Perubahan padaPenanggungjawab alamatPerusahaan danPembukaan Kantor CabangDepo Peti Kemas




Produk Pelayanan Surat Izin dari Kepala Dinas atas Nama GubernurSarana, Prasarana, dan/atau a. Ruangan tempat pengajuan permohonan izin yang memadai;

Fasilitas b. alat tulis kantor (ATK), komputer, dan printer untuk petugasdi SKPD;

c. meja, kursi, dan rak arsip untuk petugas di SKPD;d. kursi untuk pemohon yang datang, sekurang-kurangnya
















Jumlah Pelaksana 7 (tujuh) orangJaminan Pelayanan Pelayanan didukung oleh pegawai yang berkompeten dengan

prinsip pelayanan primaJaminan Keamanan Surat izin maupun rekomendasi dibubuhi tanda tangan serta

cap basah sehingga terjamin keasliannyaEvaluasi Kinerja Pelaksana Evaluasi Kinerja dilakukan melalui pengukuran penerapan

komponen standar pelayanan yang dilakukan sekurang-kurangnya sekali dalam setahun

D.9 Izin Usaha Tally MandiriTerdiri dari:1. Persetujuan Penerbitan Kajian Tekni untuk izin usaha Tally Mandiri2. Perubahan Pada Penanggungjawab alamat Perusahaan dan Pembukaan Kantor Cabang Tally

MandiriDasar Hukum a. Undang-undang RI No.17 Tahun 2008 tentang Pelayaran.








Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan perusahaan di tujukan kepada KepalaDPM-PTSP Provinsi Kepri bermaterai Rp.6.000,-ditandatangani Penanggung Jawab Perusahaan.


KEMENKUMHAM6. Tanda Daftar Perusahaan7. Surat Keterangan Domisili Usaha8. SIUP9. SITU10. Denah Lokasi Perusahaan11. Memiliki Modal Usaha minimal Rp.500.000.000,- (Lima

Ratus Juta Rupiah)12. Memiliki Peralatan sekurang-kurangnya electronic cheker

dan timbangan yang sesuai dengaan perkembanganteknologi

13. Memiliki tenaga Ahli di bidang Tally Mandiri yang sesuai dandibuktikan dengan Sertifikat/ijazah Tenaga Ahli tersebutsesuai ketentuan KM.15 Tahun 2007

14. Surat Rekomendasi dari Dishub dan Kanpel/KSOP/UPPsetempat

15. Bagi Perusahaan Tally yang akan melakukan kegiatan diPelabuhan Lokal, menetapan modal dasar dan dengankondisi pelabuhan setempat yang ditetapkan oleh GubrenurProvinsi setempat atas saran dan PertimbanganAdministrator Pelabuhan/Kepala Kantor PelabuhanSetempat

16. Bagi Perusahaan Tally yang akan melakukan kegiatan dipelabuhan Utama, wajib memiliki tanaga ahli sekurang-kurangnya 1 (satu) orang dengan kualifikasi ahli NautikaTk.II atau ahli Kepelabuhanan dan Pelayaran berijazah D4atau Starata 1 Transportasi Laut atau yang sederajat.

17. Bagi Perusahaan Tally yang akan melakukan kegiatan dipelabuhan regonal, wajib memiliki tanaga ahli sekurang-kurangnya 1 (satu) orang dengan kualifikasi ahli NautikaTk.III atau ahli Kepelabuhanan dan Pelayaran berijazah D3atau yang sederajat.

18. Bagi Perusahaan Tally yang akan melakukan kegiatan dipelabuhan lokal, tenaga ahli disesuaikan dengan kondisipelabuhan setempat yang ditetapkan oleh Gubernur Provinsisetempat atas saran dan pertimbangan administratorPelabuhan/Kepala Kantor Pelabuhan Setempat.

19. Memiliki Rekomendasi dari Asosiasi Tally di Pelabuhansetempat.kesesuaian dengan rencana tata ruang wilayahkabupaten/kota dari bupati/walikota setempat.



2. Petugas Front Office Perizinan atau Non Perizinan menerimaberkas Pendaftaran Permohonan dan persyaratan lainnya

dari Pemohon.3. Petugas Front Office Perizinan atau Non Perizinan

menyampaikan kepada Petugas Back Office Perizinan atauNon Perizinan melakukan Verifikasi Dokumen dariPemohon.





Jangka Waktu 14 Hari Kerja (apabila berkas dinyatakan sudah lengkap, dan ini belum/tidak terhitung Survey di Lapangan).

Biaya/ Tarif

1. Persetujuan PenerbitanKajian Teknis untuk izinusaha Tally Mandiri

2. Perubahan PadaPenanggungjawab alamatPerusahaan dan PembukaanKantor Cabang Tally Mandiri
















b. membuat rekomendasi penyelesaian pengaduan

kepada pimpinan.B. SARAN/MASUKAN



Pengelola Pengaduan Masyarakat pada SKPD,dan/atau dalam rapat internal seksi terkait;

b. membuat rekomendasi tindak lanjut kepada pimpinan.Jumlah Pelaksana 7 (tujuh) orangJaminan Pelayanan Pelayanan didukung oleh pegawai yang berkompeten dengan

prinsip pelayanan prima



D.10 Izin Usaha Penyewaan Peralatan Angkutan Laut 1. Persetujuan Penerbitan kajian Teknis untuk Izin Usaha Penyewaan Peralatan Angkutan Laut2. Perubahan pada Penanggungjawab alamat Perusahaan dan Pembukaan Kantor Cabang

Penyewaan Peralatan Angkutan LautDasar Hukum a. Undang-undang RI No.17 Tahun 2008 tentang Pelayaran.









2. Foto Copy KTP Penanggung Jawab3. Foto Copy NPWP Perusahaan4. Rekening Koran Perusahaan5. Akta Pendirian Perusahaan + Pengesahan dari Kemenkum

HAM6. Tanda Daftar Perusahaan7. Surat Keterangan berdomisili usaha8. SIUP9. SITU10. Denah Lokasi Perusahaan11. Daftar Inventaris Kantor (Foto Dokumentasi)12. Dokumentasi Perusahaan (Foto Dokumentasi Papan Nama

Perusahaan)13. Daftar Peralatan Perusahaan (Forkt Lift 6 unit; Kap 2,5 Ton;

2 Unit Fork Lift Kap 5 Ton; 1 Unit Fork Lift Kap 10 Ton;Pallet, jala, Sling) (Foto Dokumentasi)

14. Sertifikat Tenaga Ahli Perusahaan (D3 Pelayaran (minimal))15. Surat Rekomendasi dari Dishub dan Kanpel/KSOP/UPP

setempat16. Rekomendasi Asosiasi APBMI Setempat










Biaya/ Tarif

1. Persetujuan PenerbitanKajian Teknis untu izinusaha Penyewaan PeralatanAngkutan Laut.

2. Perubahan PadaPenanggungjawab alamatPerusahaan dan PembukaanKantor Cabang PenyewaanPeralatan Angkutan Laut.


1. Tarif Rp.7.500.000,- (Perkajian Teknis untuk/ Perperusahaan

2. Tarif Rp.5.000.000,- (Perkajian Teknis untuk/ Per Perusahaan





















Jaminan Keamanan Surat izin maupun rekomendasi dibubuhi tanda tangan sertacap basah sehingga terjamin keasliannya


D.11 Izin Usaha Perusahaan Angkutan Laut (SIUPPER-PELRA)Terdiri dari:1.Penerbitan Rencana Pola Trayek (RPT) untuk 3 bulan dan 6 bulan perkapalDasar Hukum a. Undang-undang RI No.17 Tahun 2008 tentang Pelayaran.









2. Foto Copy KTP Penanggung Jawab3. Foto Copy NPWP Perusahaan4. Supper Perusahaan5. Sertifikat Keselamatan Kapal Barang/ Penumpang6. Surat Penunjukan Keagenan7. Pas Besar/Pas Kecil8. Sertifikat Racun API

9. Sertifikat Keselamatan Konstruksi Kapal10. Surat Ukur dalam Negeri11. Sertifikat Garis Muat Kapal12. Dokumentasi/Foto Kapal13. Copy RPT Sebelumnya










Biaya/ Tarif1. Penerbitan Rencana Pola

Trayek (RPT) untuk 3 bulandan 6 bulan perkapal


1. Tarif Rp.300.000,- (Persurat izin)











Pengaduan disampaikan kepada Tim PengelolaPengaduan Masyarakat, baik secara langsung maupunmelalui media, antara lain kotak pengaduan, email, HPdan Surat.





Saran/Masukan disampaikan kepada Kepala SeksiPengaduan yang terkait dengan saran yang diajukan,baik secara langsung maupun melalui media, antara lainkotak pengaduan, email, HP, dan surat.








D.12 Permohonan Persetujuan Pengoperasian Kapal Angkutan PenyeberanganTerdiri dari:1. Persetujuan Penerbitan Kajian Teknis untuk Surat izin Usaha Perusahaan Jasa Perusahaan

Transportasi Angkutan Laut (SIUJPT)2. Perubahan Pada Penanggungjawab alamat Perusahaan dan Pembukaan Kantor Cabang SIUJPT3. Permohonan Persetujuan Pengoperasian Kapal Angkutan PenyeberanganDasar Hukum a. Undang-undang RI No.17 Tahun 2008 tentang Pelayaran.




e. Peraturan Menteri Perhubungan RI No.PM 12 Tahun 2016tentang Perubahan ke tiga atas Peraturan MenteriPerhubungan PM 74 Tahun 2015 tentang penyelenggaraandan Pengusahaan jasa Pengurusan Transportasi

f. Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Riau Nomor 9 Tahun2017


2. Foto Copy KTP Penanggung Jawab3. Foto Copy NPWP Perusahaan4. Supper Perusahaan5. Sertifikat Keselamatan Kapal Barang/ Penumpang6. Surat Penunjukan Keagenan7. Pas Besar/Pas Kecil8. Sertifikat Racun API 9. Sertifikat Keselamatan Konstruksi Kapal10. Surat Ukur dalam Negeri11. Sertifikat Garis Muat Kapal12. Dokumentasi/Foto Kapal13. Copy RPT Sebelumnya










Biaya/ Tarif1. Persetujuan Penerbitan

Kajian Teknis untuk Suratizin Usaha PerusahaanJasa PerusahaanTransportasi AngkutanLaut (SIUJPT)

2. Perubahan PadaPenanggungjawab alamatPerusahaan danPembukaan Kantor CabangSIUJPT

3. Permohonan PersetujuanPengoperasian KapalAngkutan Penyeberangan


1. Tarif Rp.20.000.000,- (Persurat izin)

2. Tarif Rp. 5.000.000,- (Persurat izin)

3. Tarif Rp. 1.000.000,- (Persurat izin)
















Saran/Masukan disampaikan kepada Kepala SeksiPengaduan yang terkait dengan saran yang diajukan,baik secara langsung maupun melalui media, antaralain kotak pengaduan, email, HP, dan surat.









D.13 Rekomendasi Penetapan Lokasi Pelabuhan Penyeberangan.






f. Peraturan Menteri Perhubungan Republik Indonesia NomorPM 52 Tahun 2004 tentang penyelenggaraan pelabuhanpenyeberangan

Persyaratan Pelayanan Pembangunan pelabuhan penyeberangan dilaksanakan setelahmemenuhi persyaratan :

A. studi kelayakan yang sekurang-kurangnya memuat :1) kelayakan ekonomis dan finansial; 2) kelayakan teknis yang meliputi :

a. hasil survey pelabuhan mengenai kondisi hidro oceanografi, topografi, bathimetri, geografi dan kondisi geoteknik; b. hasil studi keselamatan pelayaran mengenai rencana penempatan sarana bantu

navigasi pelayaran, alur pelayaran, dankolam pelabuhan.3) analisis mengenai dampak lingkungan yang telah

disahkan oleh pejabat yang berwenang.

B. bukti penguasaan hak atas tanah dan perairan sesuaidengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

C. memiliki persetujuan penetapan lokasi pelabuhanpenyeberangan;

D. memiliki rencana induk pelabuhan penyeberangan yangtelah ditetapkan;

E. disain teknis pelabuhan penyeberangan yang telah disetujuioleh Direktur Jenderal;

F. keputusan penetapan lintas penyeberangan.Sistem, Mekanisme, dan Prosedur



3. Petugas Front Office Perizinan atau Non Perizinanmenyampaikan kepada Petugas Back Office Perizinan atauNon Perizinan melakukan Verifikasi Dokumen dari Pemohon.






Biaya/ Tarif Biaya Retribusi mengacu kepada Perda retribusi Provinsi Kepulauan Riau






















D.6 Rekomendasi penetapan DLKR/ DLKP Pelabuhan Penyeberangan.

Dasar Hukum a. Undang undang Nomor 25 Tahun 2007 tentangPenanaman Modal.

b. Undang undang Nomor 25 Tahun 2009 tentangPelayanan Publik.

c. Undang undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintah Daerah.

d. Perpres Nomor 97 Tahun 2014 tentangPenyelenggaran Pelayanan Terpadu Satu Pintu.

e. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012tentang Pelaksanaan Undang undang Nomor 25tentang Pelayanan Publik.

f. Peraturan Menteri Perhubungan Republik IndonesiaNomor PM 52 Tahun 2004 tentang penyelenggaraanpelabuhan penyeberangan

Persyaratan Pelayanan 1. Membuat Permohonan Persetujuan PenetapanKepada DLKR dan DLKP Pelabuhan Penyeberangan(lampiran Peraturan Menteri Perhubungan RepublikIndonesia Nomor PM 52 Tahun 2004 tentangpenyelenggaraan pelabuhan penyeberangan), denganmelampirkan :a. rencana induk pelabuhan penyeberangan yang

telah ditetapkan;b. hasil kajian terhadap batas-batas daerah

lingkungan kerja dan daerah lingkungankepentingan pelabuhan penyeberangan;

c. peta yang dilengkapi dengan batas-batas daerahlingkungan kerja dan daerah lingkungankepentingan pelabuhan penyeberangan;

d. rekomendasi dari Gubernur danBupati/Walikota untuk pelabuhanpenyeberangan lintas propinsi dan antar negara;

e. rekomendasi dari Bupati/Walikota untukpelabuhan penyeberangan lintaskabupaten/kota.

Sistem, Mekanisme, dan Prosedur 1. Pemohon datang menuju Petugas Front Officebidang Informasi dan Layanan, setelah diketahui

kebutuhannya maka Petugas Front office bidangInformasi dan Layanan mengarahkan Pemohon kePetugas Front Office pada bidang yang dituju,apakah bidang Perizinan atau Non Perizinan.

2. Petugas Front Office Perizinan atau Non Perizinanmenerima berkas Pendaftaran Permohonan danpersyaratan lainnya dari Pemohon.

3. Petugas Front Office Perizinan atau Non Perizinanmenyampaikan kepada Petugas Back OfficePerizinan atau Non Perizinan melakukan VerifikasiDokumen dari Pemohon.

4. Petugas Back Office Perizinan atau Non Perizinanmenyampaikan kepada Tim Teknis untukmelakukan Kajian Teknis (bila diperlukan).

5. Hasil kajian dari Tim Teknis disampaikan kepadaPetugas back Office Perizinan atau Non Perizinanuntuk ditindaklanjuti lebih lanjut.

6. Hasil kajian diverifikasi lebih lanjut oleh KepalaBidang dan apabila telah memenuhi persyaratandan dinyatakan taat Hukum maka Naskah Perizinandapat diterbitkan dan ditandatangani oleh KepalaDinas DPMPTSP.

7. Petugas Back Office mengembalikan berkas kepadaPetugas Front Office untuk disampaikan kepadaPemohon.


Biaya/ Tarif Biaya Pengurusan izin Rp.0,- Biaya Retribusi mengacu kepada Perda retribusi

Provinsi Kepulauan Riau


Sarana, Prasarana, dan/atau Fasilitas a. Ruangan tempat pengajuan permohonan izin yangmemadai;

b. alat tulis kantor (ATK), komputer, dan printer untukpetugas di SKPD;

c. meja, kursi, dan rak arsip untuk petugas di SKPD;d. kursi untuk pemohon yang datang, sekurang-

kurangnya dua buah;e. peralatan penunjang yang dibutuhkan oleh petugas.


Pengawasan Internal Kementrian terkait melakukan pembinaan,bimbingan dan pengawasan terhadap pelaksanaanpemberi izin pada Sektor yang dimaksud.

Gubernur melalui Kepala Dinas Penanaman Modaldan PTSP Provinsi melakukan pembinaan,bimbingan dan pengawasan terhadap pelaksanaanpemberian izin pada Sektor yang dimaksud.



Pengaduan disampaikan kepada Tim PengelolaPengaduan Masyarakat, baik secara langsungmaupun melalui media, antara lain kotakpengaduan, email, HP dan Surat.


internalTim Pengelola Pengaduan Masyarakat

pada PTSP Provinsi;b. membuat rekomendasi

penyelesaianpengaduan kepadapimpinan.B. SARAN/MASUKAN

1. Prosedur Pemberian Saran/MasukanSaran/Masukan disampaikan kepada KepalaSeksi Pengaduan yang terkait dengan saran yangdiajukan, baik secara langsung maupun melaluimedia, antara lain kotak pengaduan, email, HP,dan surat.

2. Tindak Lanjut Penerimaan Saran/Masukana. membahas saran yang diterima dalam rapat

internal Tim Pengelola PengaduanMasyarakat pada SKPD, dan/atau dalamrapat internal seksi terkait;



Jaminan Pelayanan Pelayanan didukung oleh pegawai yang berkompetendengan prinsip pelayanan prima

Jaminan Keamanan Surat izin maupun rekomendasi dibubuhi tanda tanganserta cap basah sehingga terjamin keasliannya


Sub Sektor perhubungan Laut

Bidang PerizinanD.7 izin Usaha Angkutan Laut yang berdomisili dalam Provinsi dan beroperasi pada lintas pelabuhan antar kabupaten /kota dalam wilayah Provinsi;Dasar Hukum a. Undang undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang

Penanaman Modal.b. Undang undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik.c. Undang undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintah Daerah.d. Perpres Nomor 97 Tahun 2014 tentang

Penyelenggaran Pelayanan Terpadu Satu Pintu.e. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012

tentang Pelaksanaan Undang undang Nomor 25tentang Pelayanan Publik.

f. Undang-Undang No 17 tahun 2008 Bagian KeenamPerizinan Angkutan

Persyaratan Pelayanan Persyaratan administrasi:a. memiliki akta pendirian perusahaan; b. memiliki nomor pokok wajib pajak perusahaan; c. memiliki penanggung jawab; d. menempati tempat usaha, baik berupa milik sendiri

maupun sewa, berdasarkan surat keterangandomisili perusahaan dari instansi yang berwenang;dan

e. memiliki tenaga ahli di bidang ketatalaksanaan,nautis, dan/atau teknis pelayaran niaga.

Persyaratan teknis:a. memiliki kapal motor berbendera Indonesia yang

laik laut dengan ukuran paling kecil GT 175(seratus tujuh puluh lima Gross Tonnage);

b. memiliki kapal tunda berbendera Indonesia yanglaik laut dengan daya motor penggerak paling kecil150 (seratus lima puluh) tenaga kuda (TK) dengan

tongkang berukuran paling kecil GT 175 (seratustujuh puluh lima Gross Tonnage);

c. memiliki kapal tunda berbendera Indonesia yanglaik laut dengan ukuran paling kecil GT 175(seratus tujuh puluh lima Gross Tonnage); atau

d. memiliki tongkang bermesin berbendera Indonesiayang laik laut dengan ukuran paling kecil GT 175(seratus tujuh puluh lima Gross Tonnage)

Sistem, Mekanisme, dan Prosedur 1. Pemohon datang menuju Petugas Front Officebidang Informasi dan Layanan, setelah diketahuikebutuhannya maka Petugas Front office bidangInformasi dan Layanan mengarahkan Pemohon kePetugas Front Office pada bidang yang dituju,apakah bidang Perizinan atau Non Perizinan.









Provinsi Kepulauan Riau Produk Pelayanan Surat Izin dari Kepala Dinas atas Nama GubernurSarana, Prasarana, dan/atau Fasilitas a. Ruangan tempat pengajuan permohonan izin yang

memadai;b. alat tulis kantor (ATK), komputer, dan printer untuk

petugas di SKPD;c. meja, kursi, dan rak arsip untuk petugas di SKPD;d. kursi untuk pemohon yang datang, sekurang-




Gubernur melalui Kepala Dinas Penanaman Modaldan PTSP Provinsi melakukan pembinaan,bimbingan dan pengawasan terhadap pelaksanaan

pemberian izin pada Sektor yang dimaksud.Penanganan Pengaduan, Saran, dan Masukan




internalTim Pengelola Pengaduan Masyarakatpada PTSP Provinsi;

b. membuat rekomendasi penyelesaianpengaduan kepada pimpinan.


Saran/Masukan disampaikan kepada KepalaSeksi Pengaduan yang terkait dengan saran yangdiajukan, baik secara langsung maupun melaluimedia, antara lain kotak pengaduan, email, HP,dan surat.




Jumlah Pelaksana 7 (tujuh) orangJaminan Pelayanan Pelayanan didukung oleh pegawai yang berkompeten

dengan prinsip pelayanan primaJaminan Keamanan Surat izin maupun rekomendasi dibubuhi tanda tangan

serta cap basah sehingga terjamin keasliannyaEvaluasi Kinerja Pelaksana Evaluasi Kinerja dilakukan melalui pengukuran penerapan


D.8 izin Usaha Perusahaan Penyeberangan Laut Rakyat;






f. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM.33Tahun 2001 tentang Penyelenggaraan danPengusahaan Angkutan Laut.

Persyaratan Pelayanan PERSYARATAN ADMINISTRASI 1. Surat permohonan bermeterai dari pimpinan

Perusahaan yang ditujukan kepada PTSP Kepri.2. Fotokopi Akta Pendirian dan Perubahan

perusahaan.3. Fotokopi Pengesahan Akta Pendirian / Perubahan

perusahaan dari pihak yang berwenang. (untukJenis PT disahkan oleh Kementerian Hukum danHAM, untuk Koperasi disahkan oleh instansi yangberwenang)

4. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)5. Memiliki Penanggung Jawab dibuktikan dengan

Fotokopi KTP Direktur Perusahaan atau KetuaKoperasi.

6. Menempati tempat usaha baik berupa milik sendirimaupun sewa, yang dibuktikan dengan Surat IzinTempat Usaha (SITU) atau Surat KeteranganDomisili Perusahaan dari instansi yang berwenang(kepala desa/kelurahan).

7. Memiliki sekurang-kurangnya 1 (satu) orangtenaga ahli di bidang ketatalaksanaan, nautistingkat dasar atau tehnis pelayaran niaga tingkatdasar.

8. Rekomendasi dari Adpel/Kakanpel setempat.PERSYARATAN TEKNIS (DILAKUKAN SURVEI OLEHSKPD TEKNIS MELALUI TIM TEKNIS PTSP)Memiliki sekurang-kurangnya :1. Kapal Layar (KL) berbendera Indonesia yang laik

laut dan digerakkan sepenuhnya dengan tenagaangin;

2. Kapal Layar motor (KLM) tradisional berbenderaIndonesia yang laik laut berukuran s.d. GT 500(lima ratus gross tonnage) dan digerakkan olehtenaga angin sebagai penggerak utama dan motorsebagai tenaga penggerak bantu; atau

3. Kapal Motor (KM) berbendera Indonesia yang laiklaut berukuran paling kecil GT 7 (tujuh grosstonnage) serta paling besar GT 35 (tiga puluh limagross tonnage); Yang dibuktikan dengan salinangrosse akta, surat ukur dan sertifikat keselamatankapal yang masih berlaku.





















internal Tim Pengelola Pengaduan Masyarakatpada PTSP Provinsi;











D.10 izin Usaha Jasa Pengurusan Transportasi;






f. Peraturan Kepala Badan Koordinasi PenanamanModal RI Nomor 6 Tahun 2016 tentang Perubahanatas Perturan Kepala Badan Koordinasi PenanamanModal Nomor 14 Tahun 2015 tentang Pedoman danTata Cara izin Prinsip Penanaman Modal.

Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan yang di dalamnya terdapatpernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen &data di atas kertas bermaterai Rp 6.000

2. Jika yang mengajukan izin adalah BadanHukumAkta pendirian (Kantor Pusat dan KantorCabang, jika ada) dan SK Pengesahan yangdikeluarkan oleh:o Kemenkunham, jika PT dan Yayasano Kementrian Koperasi, jika Koperasio Pengadilan Negeri, jika CV

3. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yangdikeluarkan oleh Kemenkumham, jika AktaPendirian mengalami perubahan.

4. NPWP Badan Hukum.5. Identitas Pemohon WNI : Kartu Tanda Penduduk

(KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok WajibPajak (NPWP), atau WNA : KITAS / Visa, Paspor

6. Jikadikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 KTP orang yang diberi kuasa

7. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi].8. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi].9. Proposal teknis dilengkapi dengan:

-KTP pemilik tanah atau bangunan-Foto kantor dan papan nama kantor-Posisi letak kantor berdasarkan google maps

10. Tenaga Ahli WNI, minimum D3 bidang Pelayaran /Maritim / Penerbangan / Transportasi / IATADiploma / FIATA Diploma, S1 Logistik, SertifikatAhli Kepabeanan / Kepelabuhanan (Baru /Perpanjangan / Penyesuaian).

11. Memiliki modal dasar paling sedikit 25 M, danpaling sedikit 25% dari modal dasar harusditempatkan dan disetor penuh dengan buktipenyetoran yang sah atau diaudit oleh kantorakuntan publik, bagi badan usaha yang memilikimodal lebih kecil dari 25 M wajib

12. Rekomendasi kebutuhan pembukaan kantor cabangdari Penyelenggara Pelabuhan setempat atauotoritas transportasi lainnya bagi wilayah provinsiyang tidak memiliki pelabuhan.

13. Izin Usaha Jasa Pengurusan Transportasi (IUJPT)terdahulu [Asli dan fotokopi]


2. Petugas Front Office Perizinan atau Non Perizinanmenerima berkas Pendaftaran Permohonan dan

persyaratan lainnya dari Pemohon.3. Petugas Front Office Perizinan atau Non Perizinan

menyampaikan kepada Petugas Back OfficePerizinan atau Non Perizinan melakukan VerifikasiDokumen dari Pemohon.





















Saran/Masukan disampaikan kepada Kepala

Seksi Pengaduan yang terkait dengan saran yangdiajukan, baik secara langsung maupun melaluimedia, antara lain kotak pengaduan, email, HP,dan surat.








D.11






f. Peraturan Menteri Perhubungan Republik IndonesiaNo.51 Tahun 2015 tentang PenyelenggaraanPelabuhan Laut.

Persyaratan Pelayanan 1. Membuat Surat Permohonan yang ditujukan kepada PTSP.

2. Berbadan Hukum dan memiliki akta pendirianperusahaan.

3. NPWP Perusahaan4. Surat Keterangan Domisili Perusahaan5. Laporan Keuangan Perusahaan minimal selama 1

(satu) tahun.6. Proposal Rencana Kegiatan





5. Hasil kajian dari Tim Teknis disampaikan kepada

Petugas back Office Perizinan atau Non Perizinanuntuk ditindaklanjuti lebih lanjut.
















internalTim Pengelola Pengaduan Masyarakatpada PTSP Provinsi;



Saran/Masukan disampaikan kepada Kepala SeksiPengaduan yang terkait dengan saran yangdiajukan, baik secara langsung maupun melaluimedia, antara lain kotak pengaduan, email, HP, dansurat.


internal Tim Pengelola Pengaduan Masyarakatpada SKPD, dan/atau dalam rapat internalseksi terkait;






D.12 izin Usaha Penyewaaan Peralatan Angkutan Laut atau Peralatan Jasa Terkait Dengan Angkutan Laut pada tempat usaha berdomisili;






f. Peraturan pemerintah republik indonesia nomor 20tahun 2010 Tentang angkutan di perairan

Persyaratan Pelayanan Persyaratan administrasi meliputi:a. mengajukan Surat Permohonan kepada PTSPb. memiliki akta pendirian perusahaanc. memiliki nomor pokok wajib pajak perusahaan

memiliki penanggung jawabd. menempati tempat usaha, baik berupa milik

sendiri maupun sewa, berdasarkan suratketerangan domisili perusahaan dari instansiyang berwenang;


Persyaratan teknis meliputi:a. memiliki kapal motor berbendera Indonesia

yang laiklaut dengan ukuran paling kecilGT 175(seratustujuh puluh lima Gross Tonnage);

b. memiliki kapal tunda berbendera Indonesiayang laiklaut dengan daya motor penggerakpaling kecil 150(seratus lima puluh) tenagakuda (TK) dengantongkang berukuranpalingkecil GT 175 (seratustujuh puluh limaGross Tonnage);

c. memiliki kapal tunda berbendera Indonesiayang laiklaut dengan ukuran paling kecil GT175 (seratustujuh puluh lima Gross Tonnage);atau

d. memiliki tongkang bermesin berbenderaIndonesiayang laik laut dengan ukuranpalingkecil GT 175(seratus tujuh puluh limaGross Tonnage).
























Saran/Masukan disampaikan kepada KepalaSeksi Pengaduan yang terkait dengan saran yang

diajukan, baik secara langsung maupun melaluimedia, antara lain kotak pengaduan, email, HP,dan surat.








D.14 izin Usaha Perusahaan Depo Peti Kemas pada tempat perusahaan berdomisili.






f. Peraturan pemerintah republik indonesia nomor 20tahun 2010 Tentang angkutan di perairan

Persyaratan Pelayanan Persyaratan administrasi meliputi:a. memiliki akta pendirian perusahaan;b. memiliki nomor pokok wajib pajak perusahaan;c. memiliki penanggung jawab;d. menempati tempat usaha, baik berupamilik

sendirimaupun sewa, berdasarkan surat keterangandomisiliperusahaan dari instansi yang berwenang;


Persyaratan teknis meliputi:a. memiliki kapal motor berbendera Indonesia yang

laiklaut dengan ukuran paling kecilGT 175(seratustujuh puluh lima Gross Tonnage);

b. memiliki kapal tunda berbendera Indonesia yanglaiklaut dengan daya motor penggerak paling kecil150(seratus lima puluh) tenaga kuda (TK)dengantongkang berukuran palingkecil GT 175(seratustujuh puluh lima Gross Tonnage);

c. memiliki kapal tunda berbendera Indonesia yanglaiklaut dengan ukuran paling kecil GT 175(seratustujuh puluh lima Gross Tonnage); atau

d. memiliki tongkang bermesin berbenderaIndonesiayang laik laut dengan ukuran palingkecilGT 175(seratus tujuh puluh lima Gross Tonnage).










D.15 izin Usaha Badan Usaha Pelabuhan di Pelabuhan Pengumpan Regional.






f. Peraturan Menteri Perhubungan Republik IndonesiaNo.51 Tahun 2015 tentang PenyelenggaraanPelabuhan Laut.

Persyaratan Pelayanan 1. Membuat Surat Permohonan yang ditujukan kepadaPTSP.

2. Berbadan Hukum dan memiliki akta pendirianperusahaan.

3. NPWP Perusahaan4. Surat Keterangan Domisili Perusahaan5. Laporan Keuangan Perusahaan minimal selama 1

(satu) tahun.6. Proposal Rencana Kegiatan
























Saran/Masukan disampaikan kepada Kepala SeksiPengaduan yang terkait dengan saran yangdiajukan, baik secara langsung maupun melaluimedia, antara lain kotak pengaduan, email, HP, dansurat.


internal Tim Pengelola Pengaduan Masyarakatpada SKPD, dan/atau dalam rapat internalseksi terkait;

b. membuat rekomendasi tindak lanjut kepada

pimpinan.





D.16 Izin Pembangunan Pelabuhan Pengumpan regional.






f. Peraturan pemerintah republik indonesia nomor 61tahun 2009 tentang kepelabuhanan

Persyaratan Pelayanan 1. Mengajukan Surat Permohonan kepada PTSP2. akte pendirian perusahaan3. izin usaha pokok dari instansi terkait4. Nomor Pokok Wajib Pajak5. bukti penguasaan tanah6. bukti kemampuan finansial7. proposal rencana tahapan kegiatan pembangunan

jangka pendek, jangka menengah, dan jangkapanjang

8. rekomendasi dari Syahbandar pada pelabuhanterdekat.

Sistem, Mekanisme, dan Prosedur 1. Pemohon datang menuju Petugas Front Officebidang Informasi dan Layanan, setelah diketahuikebutuhannya maka Petugas Front office bidangInformasi dan Layanan mengarahkan Pemohon ke

Petugas Front Office pada bidang yang dituju,apakah bidang Perizinan atau Non Perizinan.































D.17 Izin Pengoperasian Pelabuhan Pengumpan Regoinal.






f. Peraturan pemerintah republik indonesia nomor 61 tahun2009 tentang kepelabuhanan

Persyaratan Pelayanan Mengajukan Surat Permohonan kepada:1. Menteri untuk pelabuhan utama dan pengumpul2. gubernur untuk pelabuhan pengumpan regional3. bupati/walikota untuk pelabuhan pengumpan lokal dan

pelabuhan sungai dan danau.Permohonan tersebut harus telah memenuhi persyaratan:1. pembangunan pelabuhan atau terminal telah selesai

dilaksanakan2. keselamatan dan keamanan pelayaran3. tersedianya fasilitas untuk menjamin kelancaran arus

penumpang dan barangSistem, Mekanisme, dan Prosedur






D.18 Izin pengerukan di Wilayah Perairan Pelabuhan Laut Pengumpan Regional






f. Undang-Undang No 17 Tahun 2008 tentang Pelayaran.g. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah

an Daerah.h. PP No 61 Tahun 2009 tentang Kepelabuhanani. PP No 22 Tahun 2011 Perubahan atas PP No.20 Tahun 2010

Tentang Angkutan di Perairanj. PP Nomor 5 Tahun 2010 tentang Kenavigasian.k. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 51 Tahun 2011 t

entang Terminal Khusus dan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri.

Persyaratan Pelayanan PERSYARATAN ADMINISTRASI1. Surat permohonan beserta berkas lampirannya dalam

rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dari PimpinanPerusahaan yang ditujukan kepada PTSPProvinsi Kepulauan Riau

2. Data perusahaan yang meliputi : Akta perusahaan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Keterangan Penanggung Jawab Disertai fotokopi KTP masing-masing yang bersangkutan Surat Keterangan Domisili Perusahaan.3. Keterangan mengenai maksud dan tujuan kegiatan pengeru

kan.4. Lokasi dan koordinat geografis areal yang akan dikeruk.5. Peta pengukuran kedalaman awal (predegde sounding) dari l

okasi yang akan dikerjakan.6. Untuk pekerjaan pengerukan dalam rangka pemanfaatan

material keruk (penambangan) harus mendapat izin terlebihdahulu dari instansi yang berwenan.

7. Hasil penyelidikan tanah daerah yang akan dikeruk untuk mengetahu jenis dan struktur tanah.

8. Hasil pengukuran dan pengamatan arus di daerah buang.9. Peta situasi lokasi dan tempat pembuangan (dumping area)

yang telah disetujui oleh OtoritasPelabuhan atau Unit Penyelenggara Pelabuhan yangdilengkapi dengan koordinat geografis.

10. Surat Pernyataan bahwa pekerjaan pengerukan akandilakukan oleh perusahaan pengerukan yangmemiliki izin usaha serta mempunyai kemampuan dankompetensi untuk melakukan pengerukan.

11. Rekomendasi dari syahbandar setempat berkoordinasidengan Kantor Distrik Navigasi setempat terhadap aspekkeselamatan pelayaran.

12. Rekomendasi Bupati/Walikota.13. Rekomendasi Administrator Pelabuhan / Kakanpel setempat

disesuaikan Pola Ruang Daeh.14. Jadwal rencana kerja /pelaksanaan pekerjan.15. Studi lingkungan/dokumen lingkungan / AMDAL yang telah

disyahkan oleh pihak berwenang.Sistem, Mekanisme, dan Prosedur








Front Office untuk disampaikan kepada Pemohon.Jangka Waktu 18 Hari apabila berkas dinyatakan sudah lengkap, dan ini

belum/tidak terhitung Survey di Lapangan.Biaya/ Tarif Biaya Pengurusan izin Rp.0,-





















prinsip pelayanan primaJaminan Keamanan Surat izin maupun rekomendasi dibubuhi tanda tangan serta cap

basah sehingga terjamin keasliannyaEvaluasi Kinerja Pelaksana Evaluasi Kinerja dilakukan melalui pengukuran penerapan

komponen standar pelayanan yang dilakukan sekurang-kurangnyasekali dalam setahun

D.19 Izin reklamasi di Wilayah Perairan Pelabuhan Laut Pengumpan Regional.






f. Peraturan Menteri Perhubungan RI Nomor PM 139 Tahun2016 Tentang Fungsi Perangkat daerah yang mengaturperhubungan

Persyaratan Pelayanan 1. Surat Permohonan

2. Foto Copy KTP Pemohon

3. Foto Copy Akte Notaris Badan Hukum Perusahaan

4. Foto Copy SITU Perusahaan / Surat keterangan domisiliperusahaan

5. Foto Copy Izin Usaha Pokok dari Intsansi Terkait

6. Foto Copy TDP Perusahaan

7. Foto Copy NPWP

8. Rekomendasi Bupati / Walikota

9. Rekomendasi dari Kantor Syahbandar dan OtoritasPelabuhan

10. Izin Amdal

11. Gambar Hidrografi, Topografi dan Ringkasan Laporan HasilSurvey Mengenai Pasang Surut dan Arus

12. Tata Letak Dermaga

13. Batas-batas Rencana Wilayah Daratan dan Perairandilengkapi dengan titik Koordiat geografis serta rencanainduk dan DLKR/DLKP pelabuhan pengumpan regional











Kepulauan Riau
















2.Tindak Lanjut Penerimaan Saran/Masukana. membahas saran yang diterima dalam rapat internal







D.20 Izin Pemanfatan garis pantai untuk membangun fasilitas kegiatan kapal dan bongkar muat.

1. Dasar Hukum a. Undang undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang PenanamanModal.





f. Undang-undang 17 Tahun 2008 tentang Pelayaran.g. Peraturan Pemerintah Nomor : PP 82 Tahun 1999 tentang

angkutan perairan.h. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007; tentang

Pembagian Urusan antara Pemerintah, Pemerintah DaerahProvinsi dan Pemerintah Daerah, Kabupaten/Kota.

2. Persyaratan Pelayanan Syarat-syarat yang diperlukan dalam perijinan Bongkar Muat :1. Surat Permohonan.2. Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas (PT). 3. Memiliki Akte Pendirian Perusahaan dari Notaris 4. memiliki Modal Usaha. 5. Memiliki Peralatan Bongkar Muat. 6. Memiliki Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari

Pejabat yang Berwenang. 7. Memiliki Tenaga Ahli di Bidang Bongkar Muat. 8. Memiliki Rekomendasi dari Adpel/Kanpel. 9. Memperoleh Rekomendasi dari Asosiasi Perusahaan

Bongkar Muat Indonesia (APBMI).3. Sistem, Mekanisme, dan

Prosedur1. Pemohon datang menuju Petugas Front Office bidang

Informasi dan Layanan, setelah diketahui kebutuhannyamaka Petugas Front office bidang Informasi dan Layananmengarahkan Pemohon ke Petugas Front Office pada bidangyang dituju, apakah bidang Perizinan atau Non Perizinan.































D.21 Izin pengoperasian pelabuhan selama 24 jam.






f. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 Tentang Pelayarang. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 2009 Tentang

Kepelabuhanan (Pasal 98)h. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM. 54 Tahun

2002 Tentang Penyelenggaraan Pelabuhan Laut (Pasal 21).

2. Persyaratan Pelayanan 1) Kondisi alur meliputi kedalaman, pasang surut, saranabantu navigasi pelayaran;

2) Kesiapan pelayanan pemanduan bagi pelabuhan yang telahditetapka perairannya sebagai perairan wajib pandu;

3) Kesiapan fasilitas pelabuhan minimal 1 (satu) berth;4) Kesiapan gudang di luar pelabuhan apabila bongkar muat

dilakukan dengan cara truk tossing;5) Keamanan dan ketertiban6) Kesiapan sumber daya manusia operasional;

a.Petugas instansi Pemerintah pemegang fungsi keselamatan pelayaran;

b.Karantina;c.Bea dan cukai;d.Imigrasi;yang dibuktikan dengan rekomendasi dari instansi yangbersangkutan sesuai ketentuan yang berlaku;

7) Kesiapan sarana transportasi darat;8) Rekomendasi dari pejabat pelaksana fungsi keselamatan

pelayaran.

3. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
































D.22 Izin Terminal untuk kepentingan sendiri (TUKS).






f. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal RINomor 6 Tahun 2016 tentang Perubahan atas PerturanKepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 14Tahun 2015 tentang Pedoman dan Tata Cara izin PrinsipPenanaman Modal.

2. Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan yang di dalamnya terdapat pernyataankebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertasbermaterai Rp 6.000

2. Identitas Pemohon WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP),

Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), atauWNA : KITAS / Visa, Paspor

3. Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukuma. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang,

jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: Kemenkumham, jika PT dan Yayasan Kementrian Koperasi, jika Koperasi Pengadilan Negeri, jika CV

b. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkanoleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalamiperubahan

c. NPWP Badan Hukum4. Jika dikuasakan

o Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000o KTP orang yang diberi kuasa

1. Bukti Kerjasama dengan Penyelenggara Pelabuhan2. Studi Kelayakan (minimal memuat rencana volume bongkar

muat bahan baku, peralatan penunjang dan hasil produksi;rencana frekuensi kunjungan kapal; dan aspek ekonomiyang berisi tentang efisiensi dibangunnya terminal untukkepentingan sendiri)

3. Referensi Bank Nasional atau Bank Swasta Nasional yangmemiliki asset paling sedikit Rp. 50,000,000,000,000,- (50 T)

4. Rekomendasi dari syahbandar pada pelabuhan setempat5. Proposal teknis yang dilengkapi dengan: (silahkan diunduh).6. Dokumen Lingkungan7. Bukti kepemilikan tempat usaha atau perjanjian sewa

menyewa tanah jika menyewa tempat usaha (jenis buktikepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP adalahSertifikat Hak Milik, Sertifikat Hak Guna Bangunan,Sertifikat Hak Pakai, Sertifikat Hak Pengelolaan) [Fotokopi]











Kepulauan Riau Produk Pelayanan Surat Izin dari Kepala Dinas atas Nama GubernurSarana, Prasarana, dan/atau a. Ruangan tempat pengajuan permohonan izin yang memadai;

Fasilitas b. alat tulis kantor (ATK), komputer, dan printer untuk petugasdi SKPD;

c. meja, kursi, dan rak arsip untuk petugas di SKPD;d. kursi untuk pemohon yang datang, sekurang-kurangnya




















Bidang Non PerizinanD.23 Rekomendasi Penetapan Lokasi terminal khusus.





e. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang


f. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 tentang Pelayaran;g. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 2009 tentang

Kepelabuhanan (Pasal 17 s/d Pasal 19, Pasal 105).h. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM.53 Tahun 2002

tentang Tatanan Kepelabuhanan Nasional.i. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM.51 Tahun 2011

tentang Terminal Khusus dan Terminal Untuk KepentinganSendiri .

2. Persyaratan Pelayanan 1) salinan surat izin usaha pokok dari instansi terkait;2) letak lokasi yang diusulkan dilengkapi dengan koordinat

geografis yang digambarkan dalam peta laut;3) studi kelayakan yang paling sedikit memuat:

a. rencana volume bongkar muat bahan baku, peralatanpenunjang dan hasil produksi;

b. rencana frekuensi kunjungan kapal;c. aspek ekonomi yang berisi tentang efisiensi

dibangunnya terminal khusus dan aspeklingkungan; dan

d. hasil survei yang meliputi hidrooceanografi (pasangsurut, gelombang, kedalaman dan arus), topograji,titik nol (benchmark) lokasi pelabuhan yangdinyatakan dalam koordinat geografis;

4) rekomendasi dari Syahbandar pada Kantor UnitPenyelenggara Pelabuhan setempat berkoordinasi dengan

5) Kantor Distrik Navigasi setempat mengenai aspek keamanandan keselamatan pelayaran yang meliputi kondisi perairanberdasarkan hasil survey sebagaimana dimaksud padahuruf c angka 4 setelah mendapat pertimbangan dariKepala Kantor Distrik Navigasi setempat; dan

6) rekomendasi Gubernur dan Bupati/Walikota setempatmengenai kesesuaian rencana lokasi terminal khususdengan rencana tata ruang wilayah provinsi dankabupaten/kota.











Kepulauan Riau
















2.Tindak Lanjut Penerimaan Saran/Masukana. membahas saran yang diterima dalam rapat internal







D.24 Rekomendasi Penetapan rencana induk pelabuhan pengumpan regional.






f. memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak; b. berbentuk badanusaha milik negara, badan usaha milik daerah, atauperseroan terbatas yang khusus didirikan di bidangkepelabuhanan; c. memiliki akte pendirian perusahaan; dand. memiliki keterangan domisili perusahaan.

Persyaratan Pelayanan 1. mengajukan Surat PermohonanRekomendasi

2. memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak

3. berbentuk badan usaha milik negara, badan usaha milikdaerah, atau perseroan terbatas yang khusus didirikan dibidang kepelabuhanan

4. memiliki akte pendirian perusahaan

5. memiliki keterangan domisili perusahaan.Sistem, Mekanisme, dan Prosedur















Pengawasan Internal Kementrian terkait melakukan pembinaan, bimbingan danpengawasan terhadap pelaksanaan pemberi izin pada Sektor

yang dimaksud. Gubernur melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan

PTSP Provinsi melakukan pembinaan, bimbingan danpengawasan terhadap pelaksanaan pemberian izin padaSektor yang dimaksud.
















D.25 Rekomendasi Penetapan DLKR/DKLP pelabuhan pengumpan regional.

1. Dasar Hukum a. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang PenanamanModal.

b. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang PelayananPublik.




f. Undang-undang No 17 Tahun 2008 tentang Pelayarang. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014

tentang Pemerintahan Daerah.h. PP No 61 Tahun 2009 tentang Kepelabuhanani. PP No 22 Tahun 2011 Perubahan atas PP No.20 Tahun 2010

Tentang Angkutan di Perairan.j. Keputusan Menteri Perhubungan No KP 414 Tahun 2013 ten

tang Penetapan Rencana IndukPelabuhan Nasional.k. PP Nomor 5 Tahun 2010 tentang Kenavigasi.

l. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 51 Tahun 2011 tentang Terminal Khusus dan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri.

2. Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan beserta berkas lampirannya dalamrangkap 2 (dua) bermeterai cukup dari PimpinanPerusahaan yang ditujukan kepadaGubernur Kepulauan Kepulauan Riau u.p. Kepala DinasPTSP Provinsi Kepulauan Riau

2. Data perusahaan yang meliputi :a. Akta perusahaan.b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).c. Keterangan Penanggung Jawab, disertai fotokopi

KTP masing-masing yang bersangkutan.d. Surat Keterangan Domisili Perusahaan.

3. Keterangan mengenai maksud dan tujuan kegiatanPenetapan DLkr /DLKP Pelabuhan LautInternasional ( Pelabuhan Utama ).

4. Lokasi dan koordinat geografis areal kegiatan PenetapanDLkr/DLKP Pelabuhan Laut Internasional(Pelabuhan Utama).

5. Peta pengukuran kedalaman awal (predegde sounding)dari lokasi yang akan dikerjakan.

6. Untuk pekerjaan Penetapan DLkr/DLKP Pelabuhan LautInternasional (Pelabuhan Utama) harus mendapat izinterlebih dahulu dari instansi yang berwenang.

7. Hasil penyelidikan tanah daerah yang akan dikerjakanuntuk mengetahui jenis dan struktur tanah.

8. Peta situasi lokasi yang telah disetujui oleh OtoritasPelabuhan atau Unit Penyelenggara Pelabuhan yangdilengkapi dengan koordinat geografis.

9. Surat Pernyataan bahwa pekerjaan Penetapan DLkr/DLKPPelabuhan Laut Internasional (Pelabuhan Utama) akandilakukan oleh perusahaan yang memiliki izin usaha sertamempunyai kemampuan dan kompetensi untuk melakukan pengerukan.

10. Rekomendasi dari syahbandar setempat berkoordinasidengan Kantor Distrik Navigasi setempat terhadap aspekkeselamatan pelayaran.

11. Rekomendasi pertimbangan Kepala KantorDistrik Navigasi setempat.

12. Rekomendasi Bupati/Walikota.13. Rekomendasi Administrator Pelabuhan/ Kakanpel

setempat disesuaikan Pola Ruang Daerah.14. Jadwal rencana kerja / pelaksanaan pekerjaan.

15. Studi lingkungan/dokumen lingkungan/ AMDAL yang telahdisyahkan oleh pihak berwenang.







6. Hasil kajian diverifikasi lebih lanjut oleh Kepala Bidang danapabila telah memenuhi persyaratan dan dinyatakan taatHukum maka Naskah Perizinan dapat diterbitkan dan

ditandatangani oleh Kepala Dinas DPMPTSP.7. Petugas Back Office mengembalikan berkas kepada Petugas

Front Office untuk disampaikan kepada Pemohon.Jangka Waktu 18 Hari apabila berkas dinyatakan sudah lengkap, dan ini

belum/tidak terhitung Survey di Lapangan.Biaya/ Tarif Biaya Pengurusan izin Rp.0,-
























D.26 Rekomendasi Penetapan terminal Khusus yang terbuka untuk Perdagangan Luar Negeri.






f. UU 17 Tahun 2008g. PP 61 tahun 2009 jo. PP 64 tahun 2015

h. PM 51 tahun 2011 Jo. PM 71 Tahun 20161. Persyaratan Pelayanan 1. Aspek Administratif :

a. Rekomendasi dari gubernur, bupati/walikotab. Rekomendasi dari pejabat pemegang fungsi keselamatan

pelayaran di pelabuhan2. Aspek Ekonomi :

a. Menunjang industri tertentub. Arus barang minimal 10.000 ton/tahunc. Arus barang ekspor minimal 50.000 ton/tahun

3. Aspek Keselamatan Pelayaran :a. Kedalaman perairan minimal -6 meter LWSb. Luas kolam cukup untuk olah gerak 3 (Tiga) unit kapalc. Sarana Bantu Navigasi Pelayarand. Stasiun radio operasi pantaie. Prasarana, sarana dan sumber daya manusia

pandu bagi terminal khusus yang perairannya telahditetapkan sebagai perairan wajib pandu

f. Kapal patroli apabial dibutuhkan4. Aspek Teknis Fasilitas Pelabuhan :

a. Dermaga beton permanen minimal 1 (Satu)tambatan

b. Gudang tertutupc. Peralatan bongkar muatd. PMK 1 (Satu) unite. Fasilitas bunkerf. Fasilitas pencegahan pencemaran

5. Fasilitas Kantor dan Peralatan Penunjang bagi InstansiBea dan Cukai, Imigrasi dan Karantina

6. Jenis komoditas khususSistem, Mekanisme, dan Prosedur





















interna lTim Pengelola Pengaduan Masyarakat padaPTSP Provinsi;











D.27 Rekomendasi Pekerjaan Penyingkiran Kerangka Kapal.

a. Dasar Hukum a. Undang undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang PenanamanModal.





f. Peraturan pemerintah republik indonesianomor 81 tahun2000 tentang kenavigasian

b. Persyaratan Pelayanan 1. Mengajukan surat permohonan rekomendasi kepada PTSP2. memiliki atau menguasai peralatan kerja di bidang salvage

atau pekerjaan bawah air3. memiliki tenaga ahli yang terdiri dari tenaga ahli yang

memiliki kemampuan merencanakan dan melaksanakanoperasi salvage atau pekerjaan bawah air, dan tim penyelamyang terdiri dari 4 (empat) orang penyelam

4. memiliki akta pendirian;5. memiliki surat keterangan domisili perusahaan6. memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

c. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur





















internal Tim Pengelola Pengaduan Masyarakat padaPTSP Provinsi;











E SEKTOR TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASIBidang Perizinan

* E.1 Izin Pendirian Kantor Cabang Pelaksana Penempatan Tenaga Kerja Indonesia Swasta (PPTKIS).

1. Dasar Hukum a. Permen 09/MEN/V/20092. Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan izin Kepada Gubernur Kepulauan Riau

melalui Kepala Dinas DPM-PTSP Provinsi Kepulauan Riauuntuk pendirian kantor cabang dari PPTIKIS danditandatangani beserta stempel diatas meterai Rp. 6.000,-

2. Copy SIPPTKI Legalisir3. Rekom izin pembentukan dari dinas Kab/Kota4. Sk Direksi tentang penunjukan Kepala Kantor Cabang dan

Karyawan5. Struktur Organisasi6. Copy bukti penguasaan sarana dan prasarana berupa kantor,

ATK, surat kepemilikan/perjanjian sewa menyewa jangka waktupaling kurang 5 Tahun

















Gubernur melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSPProvinsi melakukan pembinaan, bimbingan dan pengawasanterhadap pelaksana-an pemberian izin pada Sektor yangdimaksud.















* E.2 Izin lembaga penempatan tenaga kerja swasta antar kerja lokal. (LPTKS-AKL)

1. Dasar Hukum a. Permenaker RI Nomor 39 Tahun 2016

2. Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan izin Kepada Gubernur Kepulauan Riaumelalui Kepala Dinas DPM-PTSP Provinsi Kepulauan Riauuntuk pendirian kantor cabang dari PPTIKIS danditandatangani beserta stempel diatas meterai Rp. 6.000,-

2. Copy Akta Pendirian/Perubahan Perusahaan.3. Copy Surat Domisili Perusahaan.4. Copy NPWP Perusahaan.5. Copy Sertifikat Hak Kepemilikan tanah/surat perjanjian sewa

menyewa bangunan kantor paling singkst 5 Tahun6. Surat Pernyataan dari Pimpinan Perusahaan tidak sedang

merangkap jabatansebagai penanggung jawab pada LPTKS lain.7. Struktur Organisasi Perusahaan8. Rencana Kerja LPTK minimal 1 (satu) tahun kedepan.9. Pas Foto berwarna 4 x 6 3 (tiga) lembar 10. Copy bukti wajib lapor ketenagakerjaan yang masih berlaku



2. Petugas Front Office Perizinan atau Non Perizinan menerima

berkas Pendaftaran Permohonan dan persyaratan lainnya dariPemohon.
























Tim Pengelola Pengaduan Masyarakat pada SKPD,

dan/atau dalam rapat internal seksi terkait;b. membuat rekomendasi tindak lanjut kepada pimpinan.





* E.3 Surat Izin Operasional Penyedia Jasa Pekerja/Buruh (SIOP).

1. Dasar Hukum a. Permenakertrans No.19 Tahun 20122. Persyaratan Pelayanan 1. Surat Permohonan izin dari Perusahaan Kepada Gubernur

Kepulauan Riau melalui Kepala Dinas DPM-PTSP ProvinsiKepulauan Riau untuk pendirian kantor cabang dari PPTIKISdan ditandatangani beserta stempel diatas meterai Rp. 6.000,-

2. Rekomendasi dari Kab/Kota (Perpanjangan)3. Copy anggaran dasar yang didalamnya memuat kegiatan usaha

penyediaan jasa pekerja/buruh.4. copy pengesahan sebagai badan hukum perseroan (PT)5. Copy surat izin usaha penyediaan jasa pekerja/buruh6. Copy Tanda Daftar Perusahaan7. Copy bukti wajib lapor ketenagakerjaan di perusahaan8. Copy pernyataan kepemilikan Kantor atau Bukti Penyewaan

Kantor yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan9. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama

perusahaan10. Fotocopy bukti Kepesertaan BPJS11. Hasil Pemeriksaan Perusahaan12. Surat Penunjukan Perwakilan di daerah bagi PT.di Luar Daerah

Kepri13. Foto Copy Surat Domisili Perusahaan14. Pas Foto 4 x 6 sebanyak 2 Lembar15. Foto copy KTP seabanyak 2 Lembar

































E.4 Rekomendasi Penerbitan Surat Izin Pengerahan (SIP) AKAD.



c. Undang-undang republik indonesia nomor 13 tahun 2003tentang ketenagakerjaan

d. Undang undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang PemerintahDaerah.

e. Perpres Nomor 97 Tahun 2014 tentang PenyelenggaranPelayanan Terpadu Satu Pintu.

f. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentangPelaksanaan Undang undang Nomor 25 tentang PelayananPublik.

g. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan TransmigrasiNomor Per.07/Men/IV/2008Tentang Penempatan Tenaga Kerja;

2. Persyaratan Pelayanan 1. Permohonan2. Daftar Isian Kegiatan Rencana Kebutuhan Tenaga Kerja Antar

Daerah (DIK-RKTKAD)3. Rancangan perjanjian yang telah disahkan oleh dinas Kab/Kota

daerah tujuan penempatan tenaga kerja AKAD4. Surat rekomendasi persetujuan menerima tenaga kerja AKAD

dari Disnaker Kab/Kota 5. Foto copy akte pendirian perusahaan yang disahkan oleh

pejabat yang berwenang / perubahan6. Bukti adanya permintaan/job order dari perusahaan pemberi

kerja7. Foto copy surat izin kegiatan dari instansi teknis sesuai dengan

jenis lapangan usaha8. Foto copy SIU-LPTKS9. Surat keterangan domisili usaha10. Untuk perusahaan kontraktor/pemborongan harus

menyerahkan bukti adanya kontrak kerja borongan atau suratperintah kerja pemborongan

11. Foto copy NPWP12. Foto copy bukti kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan berupa

sertifikat 13. Kwitansi pembayaran iuran terakhir BPJS Ketenagakerjaan














buah;e. peralatan penunjang yang dibutuhkan oleh petugas


















E.5 Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA).



c. Undang-undang republik indonesia nomor 13 tahun 2003

tentang ketenagakerjaand. Undang undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah

Daerah.e. Perpres Nomor 97 Tahun 2014 tentang Penyelenggaran

Pelayanan Terpadu Satu Pintu.f. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang


g. Peraturan Menteri Ketenaga Kerjaan RI Nomor 16 Tahun 2015Tata Cara Penggunaan Tenaga Kerja Asing.

2. Persyaratan Pelayanan 1. Formulir perpanjangan IMTA yang sudah diisi lengkap danditanda tangani penanggung jawab serta stempel perusahaan diatas materai Rp. 6.000,-

2. Copy IMTA yang masih berlaku3. Bukti pembayaran dana kompensasi penggunaan TKA atau

retribusi melalui bank yang ditunjuk oleh Gubernur4. Copy polis asuransi5. Laporan realisasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan TKI

pendamping6. Copy keputusan RPTKA yang masih berlaku7. Pas photo berwarna 4 X 6 = 2 lembar8. Rekomendasi dari instansi terkait untuk sektor tertentu9. Surat izin usaha dari instansi yang berwenang10. Akte pendirian sebagai badan hukum yang telah disahkan oleh

instansi yang berwenang11. Keterangan domisili perusahaan dari pemerintah daerah

setempat12. Bagan struktur organisasi perusahaan13. Surat penunjukan TKI sebagai pendamping TKA yang

dipekerjakan14. Copy bukti wajib lapor ketenagakerjaan yang masih berlaku15. Foto copy pasport da KITAS 16. Foto copy NPWP17. Foto copy bukti kepesertaan BPJS ketenagakerjaan berupa

sertifikat18. Kwitansi pembayaran iuran terakhir BPJS Ketenagakerjaan
































E.6 Perpanjangan Izin Memperkerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) Lintas Kabupaten/Kota.



c. Undang-undang republik indonesia nomor 13 tahun 2003tentang ketenagakerjaan

d. Undang undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah

Daerah.e. Perpres Nomor 97 Tahun 2014 tentang Penyelenggaran

Pelayanan Terpadu Satu Pintu.f. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang


g. Peraturan Menteri Ketenaga Kerjaan RI Nomor 16 Tahun 2015Tata Cara Penggunaan Tenaga Kerja Asing.

2. Persyaratan Pelayanan 1. Formulir perpanjangan IMTA yang sudah diisi lengkap danditanda tangani penanggung jawab serta stempel perusahaan diatas materai Rp. 6.000,-

2. Copy IMTA yang masih berlaku3. Bukti pembayaran dana kompensasi penggunaan TKA atau

retribusi melalui bank yang ditunjuk oleh Gubernur4. Copy polis asuransi5. Laporan realisasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan TKI

pendamping6. Copy keputusan RPTKA yang masih berlaku7. Pas photo berwarna 4 X 6 = 2 lembar8. Rekomendasi dari instansi terkait untuk sektor tertentu9. Surat izin usaha dari instansi yang berwenang10. Akte pendirian sebagai badan hukum yang telah disahkan oleh

instansi yang berwenang11. Keterangan domisili perusahaan dari pemerintah daerah

setempat12. Bagan struktur organisasi perusahaan13. Surat penunjukan TKI sebagai pendamping TKA yang

dipekerjakan14. Copy bukti wajib lapor ketenagakerjaan yang masih berlaku15. Foto copy pasport da KITAS 16. Foto copy NPWP17. Foto copy bukti kepesertaan BPJS ketenagakerjaan berupa

sertifikat.18. Kwitansi pembayaran iuran terakhir BPJS Ketenagakerjaan










Biaya/ Tarif Biaya Pengurusan izin perorang/perbulan USD$ 100 Biaya Retribusi mengacu kepada Perda retribusi Provinsi

F SEKTOR KELAUTAN DAN PERIKANAN

Bidang PerizinanF.1 Usaha Penangkapan Ikan Bagan Apung/Kelong Apung adalah alat Penangkapan Ikan yang dapat berpindah pindah (mobile)






f. Peraturanmenteri kelautan dan perikanan republikindonesianomor 57/permen-kp/2014 tentang perubahan keduaatas peraturan menteri kelautan dan perikanan nomorper.30/men/2012 tentang usaha perikanan tangkap di wilayahpengelolaan perikanan negara republik indonesia

g. Peraturan menteri kelautan dan perikanan republik indonesianomor per. 27 /men/2009 tentang pendaftaran dan penandaankapal perikanan

2. Persyaratan Pelayanan a. Rencana usaha;b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Wilayah Provinsi

Kepulauan Riau yang masih berlaku/surat keterangandomisili/penanggung jawab perusahaan;

c. Pas photo berwarna ukuran 4 cm x 6 cm sebanyak 2 (dua)lembar;

d. Materai Rp. 6.000,-sebanyak 3 (tiga) lembar;e. Foto copy Akte pendirian perusahaan (badan hukum);f. Foto copy Laporan Keuangan dan Pajak tahun terakhir bagi

perusahaan;g. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) bagi perusahaan;h. Data personalia perusahaan;i. Dokumen AMDAL atau Upaya Pengelolaan Lingkungan dan

Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL dan UPL) bagi usahabudidaya perikanan;

j. Surat keterangan dari Syahbandar Laut yang menerangkanlokasi budidaya tidak pada alur pelayaran;

k. Pernyataan kesanggupan membayar retribusi perikanan; danl. Pernyataan keabsahan dokumen.







6. Hasil kajian diverifikasi lebih lanjut oleh Kepala Bidang danapabila telah memenuhi persyaratan dan dinyatakan taat

Hukum maka Naskah Perizinan dapat diterbitkan danditandatangani oleh Kepala Dinas DPMPTSP.

























F.2 Usaha penangkapan Ikan Tancap adalah alat Penangkapan Ikan yang menetap (Fixed) pada

suatu tempat dala waktu tertentu.1. Dasar Hukum a. Undang undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman






f. Peraturanmenteri kelautan dan perikanan republikindonesianomor 57/permen-kp/2014 tentang perubahan keduaatas peraturan menteri kelautan dan perikanan nomorper.30/men/2012 tentang usaha perikanan tangkap di wilayahpengelolaan perikanan negara republik Indonesia

2. Persyaratan Pelayanan a. Rencana usaha;b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Wilayah Provinsi

Kepulauan Riau yang masih berlaku/surat keterangandomisili/penanggung jawab perusahaan;

c. Pas photo berwarna ukuran 4 cm x 6 cm sebanyak 2 (dua)lembar;

d. Materai Rp. 6.000,-sebanyak 3 (tiga) lembar;e. Foto copy Akte pendirian perusahaan (badan hukum);f. Foto copy Laporan Keuangan dan Pajak tahun terakhir bagi

perusahaan;g. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) bagi perusahaan;h. Data personalia perusahaan;i. Dokumen AMDAL atau Upaya Pengelolaan Lingkungan dan

Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL dan UPL) bagi usahabudidaya perikanan;

j. Surat keterangan dari Syahbandar Laut yang menerangkanlokasi budidaya tidak pada alur pelayaran;

k. Pernyataan kesanggupan membayar retribusi perikanan; danl. Pernyataan keabsahan dokumen.










Biaya/ Tarif Biaya Pengurusan izin Rp.0,-























F.3 Surat Izin Penangkapan Ikan (SIPI) untuk kapal ukuran 5 s/d 10 GT, ukuran Kapal 11 s/d 30 GT

1. Dasar Hukum a. Perda Provinsi Kepri Nomor 9 Tahun 20172. Persyaratan Pelayanan SIPI Baru 5 s/d 10 GT

a. Surat permohonan pengajuan SIPIb. Surat Pengantar dari Dinas Teknis Kabupaten/Kotac. Pas Kecil yang diterbitkan oleh KSOP setempatd. Khusus untuk Kapal dengan ukuran 7-10 GT wajib

melampirkan Surat ukut dan sertifikat kelaiklautan.SIPI Perpanjangan 5 s/d 10 GTa. Surat Permohonan pengajuan perpanjangan SIPIb. Surat pengantar dari Dinas Teknis Kabupaten/Kotac. Pas Kecil yang diterbitkan oleh KSOP stempatd. Foto Copy SIUP dan SIPI lamae. Surat pernyataan keabsahan dokumen bermaterai 6000f. Surat Kuasa bermaterai 6000g. Khusus untuk kapal dengan ukuran 7-10GT wajib

melampirkan surat Ukur dan sertifikat kelaiklautanh. Surat pernyataan bersedia memenuhi peraturan yang

ditetapkan oleh pemerintahSIPI Baru 11 s/d 30 GTa. Surat permohonan pengajuan SIPIb. Foto Copy KTPc. Foto Copy NPWPd. Foto Copy BPJS Ketenagakerjaan pemilik Kapale. Surat Izin Usaha Perikanan (SIUP)f. Surat pernyataan keabsahan dokumen bermaterai 6000g. Surat pernyataan kesanggupan membayar retribusi pungutan

perikanan bermaterai 6000h. Foto Copy Gross Akte, Surat Ukur, Pas Besar, Surat

kelaiklautan Kapal perikanan yang diterbitkan oleh KSOPsetempat

i. Permohonan cek fisik Kapal perikananSIPI Perpanjangan 11 s/d 30 GTa. Surat permohonan pengajuan perpanjangan SIPIb. Laporan usaha penangkapan ikanc. Foto Copy KTPd. Foto Copy NPWPe. Foto copy SIUP, SIPI, dan tanda pelunasan (PPHP dan PPP)f. Surat pernyataan keabsahan dokumen bermaterai 6000g. Surat pernyataan kesanggupan membayar retribusi pungutan

perikanan bermaterai 6000h. Foto Copy Gross Akte, Surat Ukur, Pas Besar, Surat

kelaiklautan Kapal perikanan yang diterbitkan oleh KSOPsetempat

i. Permohonan cek fisik Kapal perikanan untuk perpanjangantahun ke-3









Front Office untuk disampaikan kepada Pemohon.Jangka Waktu SIPI Baru 5 s/d 10 GT 7 Hari kerja

SIPI Perpanjangan 5 s/d 10 GT 7 Hari kerjaSIPI Baru 11 s/d 30 GT 10 hari KerjaSIPI Perpanjangan 11 s/d 30 GT 10 Hari kerja
























F.4 Surat Izin Pembudidayaan Ikan (SPI), wilayah 4 -20 Mil






f. Peraturan menteri kelautan dan perikanan republikindonesianomor 57/permen-kp/2014 tentang perubahan keduaatas peraturan menteri kelautan dan perikanan nomorper.30/men/2012 tentang usaha perikanan tangkap di wilayahpengelolaan perikanan negara republik Indonesia

g. Peraturan menteri kelautan dan perikanan republik indonesianomor 49/permen-kp/2014tentang Budi Daya Ikan

2. Persyaratan Pelayanan Persyaratannya meliputi:1. Mengajukan Surat Permohonan2. izin usaha perikanan, yang diterbitkan dalam bentuk SIUP

a. SIUP Pembenihanb. SIUP Pembesaranc. SIUP Pembenihan dan Pembesaran.

3. izin kapal pengangkut ikan, yang diterbitkan dalam bentuk SIKPIyang terdiri atas:a. SIKPI–I, untuk kapal pengangkut ikan berbenderaIndonesiab. SIKPI–A, untuk kapal pengangkut ikan berbendera asing









Jangka Waktu 5-10 Hari Kerja apabila berkas dinyatakan sudah lengkap, dan ini belum/tidak terhitung Survey di Lapangan.




SKPD;c. meja, kursi, dan rak arsip untuk petugas di SKPD;

d. kursi untuk pemohon yang datang, sekurang-kurangnya dua buah;

e. peralatan penunjang yang dibutuhkan oleh petugas.Kompetensi Pelaksana a. Petugas Front Office PTSP : SLTA

b. Petugas Back Office PTSP : D3c. Tim Teknis OPD terkait : D3d. KaBid. Perizinan dan Non Perizinan : S1e. Sekretaris : S1f. Kepala Dinas PTSP : S2














Jumlah Pelaksana 7 (tujuh) orangJaminan Pelayanan Pelayanan didukung oleh pegawai yangberkompeten dengan prinsip




F.5 Surat Izin Usaha Perikanan (SIUP), untuk kapal ukuran 5 s/d 10 GT, 11 s/d 30 GT

1. Dasar Hukum a. Perda Provinsi kepri No. 9 Tahun 20172. Persyaratan Pelayanan SIUP 5 s/d 10 GT

a. Surat permohonan pengajuan SIUPb. Rencana Usahac. Foto Copy KTPd. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembare. Materai 6000 sebanyak 1 lbrf. Surat pernyataan keabsahan dokumen bermaterai 6000g. Surat kuasa bermaterai 6000

SIUP 11 s/d 30 GTa. Surat permohonan pengajuan SIUPb. Rencana Usahac. Foto Copy KTPd. Psd Foto ukuran3 x 4 sebanyak 2 lbre. Materai 6000 sebanyak 1 lbrf. Surat pernyataan kesanggupan membayar retribusi pungutan

perikanan bermaterai 6000g. Surat pernyataan keabsahan dokumenh. Surat kuasa bermaterai 6000









Jangka Waktu SIUP 5 s/d 10 GT 7 Hari Kerja SIUP 11 s/d 30 GT 5 Hari Kerja
























F.6 Surat izin usaha pemasaran dan pengolahan hasil perikanan (SIUPPHP).

1. Dasar Hukum a. Perda Provinsi Kepri No.9 Tahun 2017 2. Persyaratan Pelayanan SIKPI Baru Kapal ukuran 11-30 GT

1. Surat Permohonan pengajuan SIKPI2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)3. Foto Copy NPWP4. Foto Copy BPJS Ketenagakerjaan pemilik kapal5. Surat izin Usaha Perikanan (SIUP)6. Surat pernyataan keabsahan dokumen bermaterai 60007. Surat pernyataan kesanggupan membayar retribusi pungutan

perikanan bermaterai 60008. FotoCopy Gross Akte, Surat ukur, Pas besar, Surat Keselamatan

Kapal Perikanan yang diterbitkan oleh KSOP setempat9. Permohonan Cek Fisik kapalSIKPI Perpanjangan Kapal ukuran 11-30 GT1. Surat permohonan pengajuan perpanjangan SIPI2. Laporan usaha pengkapan ikan3. Foto Copy NPWP4. Foto Copy, SIUP, SIPI, dan Tanda Pelunasan (PPHP dan PPP)5. Surat pernyataan Keabsahan dokumen bermaterai 60006. Surat pernyataan kesanggupan membayar retribusi pungutan

perikanan bermaterai 60007. Foto copy Gross Akte, Surat Ukur, Pas besar, Surat keselamatan

Kapal perikanan yang diterbitkan oleh KSOP setempat8. Permohonan Cek Fisik Kapal Perikanan untuk perpanjangan

tahun ke 3SIKPI Baru Kapal ukuran 5-10 GT1. Surat Permohonan pengajuan SIPI2. Surat pengantar dari Dinas Teknis Kabupaten/Kota3. Pas Kecil yang diterbitkan oleh KSOP stempat4. Khusus untuk Kapal dengan ukuran 7-10 GT wajib

melampirkan surat ukur dan sertifikast kelaiklautan









Jangka Waktu 5 sd 10 Hari kerja.Biaya/ Tarif Biaya Pengurusan izin Rp.0,-























F.7 Surat Izin Pemasangan Rumpon (SIPR).






f. UU No 31 Tahun 2004 tentang Perikanan Jo UU No 45 Tahun2009 tentang Perubahan Atas UU No 31 Tahun 2004 tentangPerikanan

2. Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan ditandatangani Pimpinan PerusahaanPerikanan / pemilik kapal bagi perseorangan diatas materaidan cap,

2. Foto Copy SIPI dengan menunjukkan yang aslinya,

3. Foto Copy KTP pemilik kapal atau penanggungjawabperusahaan perikanan dengan menunjukkan yang aslinya

4. Gambar rencana umum ( lay out ) rumpon dilengkapi denganspesifikasi teknis rumpon,

5. Jumlah rumpon

6. Koordinat frekuensi waktu pemanfaatan,

7. Estimasi jenis dan jumlah ikan hasil tangkapan ( Kg ) padasetiap operasi penangkapan ikan,

8. Tanda pengenal Rumpon dan radar reflector.







F.8 Surat Izin Distribusi Obat Ikan.






f. Peraturan menteri kelautan dan perikanan republik indonesianomor per.15/men/2007 tentang persyaratan dan tata carapenerbitan izin usaha obat ikan

g. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 18 /Permentan/OT.140/4/2009 tentang Syarat dan Tata Cara Pemberian IzinUsaha Obat Hewan.

2. Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000

tentangkebenaran data dan keabsahan data yang menyatakanbahwa dokter hewan atau apoteker penanggung jawab teknisadalah karyawan tetap

3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas(KITAS) atau VISA dan Paspor

4. Kartu Keluarga (KK)5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)6. Ijazah penanggung jawab teknis [Fotokopi]7. Surat rekomendasi dari Asosiasi Obat Hewan Indonesia (ASOHI)8. Proposal Teknis:

a. Bentuk dan macam sediaan yang akan didistribusikan

b. Denah atau layout gudangc. Sertifikat kompetensi semua dokter hewand. Denah lokasi klinike. Denah ruang klinikf. Daftar fasilitas sarana dan peralatang. Daftar obat-obatan

9. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi]10. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]11. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]12. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) [Fotokopi] dan Tanda Daftar

Perusahaan (TDP) [Fotokopi]13. Izin Distributor Obat Hewan terdahulu





4. Petugas Back Office Perizinan atau Non Perizinanmenyampaikan kepada Tim Teknis untuk melakukan Kajian

Teknis (bila diperlukan).5. Hasil kajian dari Tim Teknis disampaikan kepada Petugas back

Office Perizinan atau Non Perizinan untuk ditindaklanjuti lebihlanjut.
























basah sehingga terjamin keasliannya


F.9 Surat Izin Usaha Kelautan(SIUK).







2. Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan2. Fotocopy KTP3. Rencana Usaha4. NPWP5. Akte pendirian perusahaan/koperasi6. Rekomendasi lokasi pembudidayaan ikan dari Pemerintah

Daerah Kb/Kota7. Surat atau sertifikat yang berkaitan dengan lokasi

pembudidayaan ikan yang diterbitkan oleh isntansi yangberwenang

8. AMDAL usaha pembudidayaan ikan9. Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar































F.10 Surat Izin Eksploitasi Laut (SIEL).




d. Perpres Nomor 97 Tahun 2014 tentang Penyelenggaran

Pelayanan Terpadu Satu Pintu.



2. Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan2. Fotocopy KTP3. Rencana Usaha Kegiatan4. NPWP5. Akte pendirian perusahaan/koperasi6. Rekomendasi lokasi izin eksploitasi laut dari Pemerintah

Provinsi7. Surat atau sertifikat yang berkaitan dengan lokasi

pembudidayaan ikan yang diterbitkan oleh isntansi yangberwenang

8. Izin AMDAL 9. Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar































F.11 Surat izin Eksplorasi Kelautan (SIEK).







2. Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan2. Fotocopy KTP3. Rencana Kegiatan Usaha4. NPWP5. Akte pendirian perusahaan/koperasi

6. Rekomendasi lokasi izin ekplorasi kelautan dari PemerintahProvinsi

7. Izin AMDAL usaha eksplorasi laut8. Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar























b. membuat rekomendasi penyelesaian pengaduan kepada

pimpinan.









F.12 Izin pemanfatan/pengelolaan ruang laut sampai 12 mil diluar minyak dan gas bumi.







2. Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan2. Fotocopy KTP3. Rencana Usaha4. NPWP5. Akte pendirian perusahaan/koperasi6. Rekomendasi lokasi pengelolaan ruang lautsampai dengan 12

mil diluar minyak bumi dan Gas dari Pemerintah Provinsi7. Izin AMDAL usaha pengelolaan ruang laut8. Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar





























pelayanan prima




F.13 Surat Rekomendasi Layak operasi sementara sampai diterbitkan Perda baru Guna menerbitkan para pengguna kelong.






f. Keputusan Menteri Kelautan dan Perikaanan No.Kep.02/Men/2004 tentang PerIzinan Usaha PembudidayaanIkan

2. Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan2. Fotocopy KTP3. Rencana Usaha4. NPWP5. Akte pendirian perusahaan/koperasi6. Rekomendasi lokasi pembudidayaan ikan dari instnasi terkait.7. Izin AMDAL usaha pembudidayaan ikan8. Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar











Kepulauan Riau Produk Pelayanan Surat Izin dari Kepala Dinas atas Nama GubernurSarana, Prasarana, dan/atau a. Ruangan tempat pengajuan permohonan izin yang memadai;

b. alat tulis kantor (ATK), komputer, dan printer untuk petugas di

Fasilitas SKPD;c. meja, kursi, dan rak arsip untuk petugas di SKPD;d. kursi untuk pemohon yang datang, sekurang-kurangnya dua


















F.14 Surat Rekomendasi Nelayan Andon






f. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal RINomor 6 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Perturan Kepala

Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 14 Tahun 2015tentang Pedoman dan Tata Cara izin Prinsip Penanaman Modal.

g. Perka BKPM Nomor Tahun 2013 2. Persyaratan Pelayanan 1. Mengisi Lembar Verifikasi

2. Surat pengantar dari Provinsi Asal3. Surat permohonan4. Foto Copy Gross Akta/Surat Keterangan5. Surat Ukur6. Foto Copy pas Tahunan7. Foto Copy Sertifikat Kelaikan8. Foto Copy SIUP9. Foto Copy SIPI/SIKPI10. Foto Copy PPP/PPHP11. Foto Copy Kartu Nelayan Andon12. Surata Rekomendasi Lama yang diterbitkan oleh DKP

Prov.Kepri3. Sistem, Mekanisme, dan

Prosedur1. Pemohon datang menuju Petugas Front Office bidang Informasi

dan Layanan, setelah diketahui kebutuhannya maka PetugasFront office bidang Informasi dan Layanan mengarahkanPemohon ke Petugas Front Office pada bidang yang dituju,apakah bidang Perizinan atau Non Perizinan.















Gubernur melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

G SEKTOR PERTAMBANGAN DAN SUMBER DAYA MINERAL

Pertambangan Mineral

Bidang Perizinan

G.1 Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi.







Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan;2. Profil badan usaha;3. Akta pendirian Badan Usaha yang bergerak di bidang usaha

Pertambangan mineral atau khususnya di bidangpengangkutan dan/atau penjualan mineral atau termasukakta perubahannya yang telah disahkan oleh pejabat yangberwenang;

4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);5. Susunan direksi dan daftar pemegang saham;6. Surat keterangan domisili;7. Perjanjian Kerjasama pengangkutan dan/atau penjualan

mineral antara pemohon dengan pemegang:a. IUP Operasi Produksi;b. IUPK Operasi Produksi;c. IUP Operasi Produksi khusus untuk pengolahan dan/atau

pemurnian;d. IPR;e. IUP Operasi Produksi khusus untuk pengangkutan

dan/atau penjualan lainnya, yang telah mendapatkanrekomendasi dari Menteri, Gubernur, atau Bupati/Walikotasesuai dengan kewenangannya.











Kepulauan Riau Produk Pelayanan Izin berupa Surat Keputusan Kepala Dinas atas Nama Gubernur





















G.2 Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi

Dasar Hukum a. Peraturan Pemerintah No 23 Tahun 2010 tentang PelaksanaanKegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara

Persyaratan Pelayanan 1. Persyaratan administratif, meliputi:a. Untuk IUP Operasi Produksi mineral logam dan batubara:

1. Surat permohonan;2. Susunan direksi dan daftar pemegang saham; dan3. Surat keterangan domisili.

b. Untuk IUP Operasi Produksi mineral bukan logam daribatuan:

1. Surat permohonan;2. Profil badan usaha;3. Akta pendirian badan usaha yang bergerak di bidang

usaha pertambangan yang telah disahkan oleh pejabatyang berwenang;

4. Nomor pokok wajib pajak;5. Susunan direksi dan daftar pemegang saham; dan6. Surat keterangan domisili.

2. Persyaratan teknis, meliputi:1. Peta wilayah dilengkapi dengan batas koordinat geografis

lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sisteminformasi geografi yang berlaku secara nasional;

2. Laporan lengkap eksplorasi;3. Laporan studi kelayakan;4. Rencana reklamasi dan pasca tambang;5. Rencana kerja dan anggaran biaya;6. Rencana pembangunan sarana dan prasarana

penunjang kegiatan operasi produksi; dan7. tersedia nya tenaga ahli pertambangan dan/atau geologi

yang berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun.3. Persyaratan lingkungan, meliputi:

1. pernyataan kesanggupan untuk mematuhi ketentuanperaturan perundang-undangan di bidang perlindungandan pengelolaan lingkungan hidup; dan

2. persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai denganketentuan peraturan perundang-undangan.

4. Persyaratan finansial, meliputi:1. laporan keuangan tahun terakhir yang telah

diaudit oleh akuntan publik;2. bukti pembayaran iuran tetap 3 (tiga) tahun

terakhir; dan3. bukti pembayaran pengganti investasi sesuai

dengan nilai penawaran lelang bagi pemenanglelang Wilayah Ijin Usaha Pertambangan yangtelah berakhir.










Jangka Waktu 14 (empat belas) Hari Kerja apabila berkas dinyatakan sudah lengkap,dan ini belum/tidak terhitung Survey di Lapangan.























G.3 Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP)

Dasar Hukum a. Peraturan Pemerintah No 23 Tahun 2010 tentangPelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan

Batubara

Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan yang sudah ditandatangani Direksidan bermaterai, sesuai dengan Lampiran IIA PermenESDM No.24 Tahun 2012

2. Formulir lampiran permohonan yang sudah diisidengan lengkap dan benar, sesuai dengan lampiranlampiran IIB Permen ESDM No.24 tahun 2012 a Data: - Status permodalan

- Ketenagakerjaan- Tenaga Ahli- Peralatan

b Melampirkan Copy:- Akta pendirian perusahaan - Akta perubahan terakhir - Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) - Surat keterangan domisili yang masih berlaku- Surat keterangan bank 3 Surat pernyataanyang sudah ditandatangani Direksi dandistempel atas materai, sesuai denganLampiran IID Permen ESDM No.24 Tahun 2012


1. Pemohon datang menuju Petugas Front Office bidangInformasi dan Layanan, setelah diketahui kebutuhannya makaPetugas Front office bidang Informasi dan Layanan mengarahkanPemohon ke Petugas Front Office pada bidang yang dituju,apakah bidang Perizinan atau Non Perizinan.




5. Hasil kajian dari Tim Teknis disampaikan kepada Petugasback Office Perizinan atau Non Perizinan untuk ditindaklanjutilebih lanjut.



Jangka Waktu 8 (delapan) Hari Kerja apabila berkas dinyatakan sudah lengkap, danini belum/tidak terhitung Survey di Lapangan.


Kepulauan Riau Produk Pelayanan Izin berupa Surat Keputusan Kepala Dinas atas Nama GubernurSarana, Prasarana, dan/atau Fasilitas






yang dimaksud. Gubernur melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP















G.4 Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi Pengolahan dan Pemurnian

Dasar Hukum Peraturan Pemerintah No 23 Tahun 2010 tentang PelaksanaanKegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara

Persyaratan Pelayanan 1. Surat Permohonan bernaterai Rp.60002. Profil Perusahaan dengan Mencantumkan:

A. Akta Pendirian dan Perubahan Perusahaan - Pertambangandan Perdagangan (pengolahan komoditas mineral yangdituju) - Susunan Direksi Perusahaan - Pemegang Saham

B. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)C. SIUPD. Surat Keterangan DomosiliE. Tanda Daftar PerusahaanF. Pengesahan Akte Pendirian Perusahaan dari yang

Berwenang3. MOU / Perjanjian Jual Beli Antara Pemohon IUP Operasi

Produksi Khusus dengan Pemegang IUP Operasi Produksi yangmasih berlaku, dengan data :A. Spesifikasi Bahan GalianB. Volume (TONASE)C. Jangka Waktu MOU / PerjanjianD. Bermaterai Cukup

4. MOU / Perjanjian Jual Beli/Purchase Order Antara PemohonIUP Operasi Produksi Khusus dengan Pembeli (End User) yangmasih berlaku, dengan data :A. Spesifikasi Bahan GalianB. Volume (TONASE)C. Tujuan Penjualan

D. Jangka Waktu MOU / Perjanjian 5. Legalitas IUP Operasi Produksi SK IUP Operasi Produksi yang

telah teregistrasi di Direktoral Jenderal Mineral dan Batubara /Clean and Clear (CNC) Dilampirkan

6. Data Teknis Pemilik Tambang / IUP Operasi Produksi (Cadangan/ Sumber Daya-Kapasitas Produksi)- Surat Persetujuan Amdalatau FS / Studi Kelayakan

7. Laporan Finansial Perusahaan Pemegang IUP Operasi Produksia) Bukti pembayaran iuran tetap 3 (tiga) tahun terakhir b) Buktipembayaran royalty 3 (tiga) tahun terakhir

8. Perizinan Industri / Perizinan berdirinya Pabrik 9. Laporan Keuangan Perusahaan 3 Tahun Terakhir 10. Laporan RKAB tahun terakhir (dilegalisir dari Dinas

Pertambangan setempat)11. Persetujuan AMDAL atau UKL dan UPL 12. Persetujuan FS / Studi Kelayakan Pabrik yang dikeluarkan oleh

Pejabat setempat13. Daftar Tenaga Ahli


















Gubernur melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP















G.5 Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi Khusus Pengangkutan dan Penjualan (Bergantimenjadi Tanda Registrasi)Dasar Hukum Peraturan Pemerintah No 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan

Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan BatubaraPersyaratan Pelayanan 1. Surat Permohonan

2. Mengisi Formulir Isian yang telah ditetapkanSistem, Mekanisme, dan Prosedur
























pimpinan.









G.6 Pemberian WIUP Mineral bukan Logam dan Batuan

Dasar Hukum Peraturan Pemerintah No 23 Tahun 2010 tentang PelaksanaanKegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara

Persyaratan Pelayanan 1. Persyaratan Administratif a. Perusahaan:

1) surat permohonan yang ditandatangani di atasmaterai oleh direksi Badan Usaha;

2) susunan direksi dan daftar pemegang saham;dan

3) salinan surat keterangan domisili. b. Koperasi:

1) surat permohonan yang ditandatangani di atasmaterai oleh ketua koperasi;

2) susunan pengurus; dan3) salinan Surat keterangan domisili.

c. Orang Perseorangan:1) surat permohonan yang ditandatangani di atasmaterai; dan - 62 - 2) salinan surat keterangandomisili.

d. Perusahaan Firma dan perusahaan komanditer:1) surat permohonan yang ditandatangani pengurusperusahaan;2) susunan pengurus dan daftar pemegang saham;dan3) surat keterangan domisili.

2. Persyaratan Teknisa. Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat

geografis lintang dan bujur sesuai Sistem InformasiGeografis (SIG) nasional;

b. Persetujuan laporan Eksplorasi;c. Persetujuan laporan Studi Kelayakan;d. Persetujuan rencana reklamasi dan pasca tambang;e. Rencana pembangunan sarana dan prasarana

penunjang kegiatan operasi produksi; danf. Daftar riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga ahli

berpengalaman paling pertambangan dan/ataugeologi yang sedikit 3 (tiga) tahun.

3. Persyaratan Lingkungana. Surat pernyataan bermaterai untuk mematuhi

ketentuan peraturan perundang-undangan di bidangperlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup; dan

b. Persetujuan dan dokumen lingkungan hidup sesuaidengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

4. Persyaratan Finansiala. Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit

oleh akuntan publik;b. Bukti penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan

(SPT) Pajak Penghasilan badan dan karyawan selama2 (dua) tahun terakhir; dan






5. Hasil kajian dari Tim Teknis disampaikan kepada Petugas back








f. Ruangan tempat pengajuan permohonan izin yang memadai;g. alat tulis kantor (ATK), komputer, dan printer untuk petugas di

SKPD;h. meja, kursi, dan rak arsip untuk petugas di SKPD;i. kursi untuk pemohon yang datang, sekurang-kurangnya dua

buah;j. peralatan penunjang yang dibutuhkan oleh petugas.

Kompetensi Pelaksana g. Petugas Front Office PTSP : SLTAh. Petugas Back Office PTSP : D3i. Tim Teknis OPD terkait : D3j. KaBid. Perizinan dan Non Perizinan : S1k. Sekretaris : S1l. Kepala Dinas PTSP : S2









1. Prosedur Pemberian Saran/MasukanSaran/Masukan disampaikan kepada Kepala Seksi Pengaduanyang terkait dengan saran yang diajukan, baik secara langsungmaupun melalui media, antara lain kotak pengaduan, email,HP, dan surat.







G.7 Pemberian WIUP Mineral Logam (mekanisme Lelang)Dasar Hukum Peraturan Pemerintah No 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan

Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara

Persyaratan Pelayanan Persiapan Lelang Pembentukan Panitia Lelang Persyaratan Peserta Lelang Prosedur Lelang Dokumen Prakualifikasi Dokumen Lelang Pelaksanaan Lelang Wilayah Izin Usaha Pertambangan dan

Wilayah Izin Usaha Pertambangan Khusus Eksplorasi Evaluasi dan Penetapan Pemenang Lelang Jaminan Kesungguhan Lelang











Kepulauan Riau

Produk Pelayanan Izin berupa Surat Keputusan Kepala Dinas atas Nama Gubernur





















G.8 Pemberian Wilayah Pertambangan Rakyat (WRP)

Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang PertambanganMineral dan Batu Bara;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2010 tentang WilayahPertambangan;

3. Peraturan Pemerintah No. 23 Tahun 2010 tentang PelaksanaanKegiatan Usaha Pertambangan Mineral danBatubara sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhirdiubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 77 Tahun 2014tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan UsahaPertambangan Mineral dan Batubara.Peraturan Pemerintah No 23 Tahun 2010 tentang PelaksanaanKegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara

Persyaratan Pelayanan Persyaratan administratif dimaksud terdiri dari:a. orang perseorangan, paling sedikit meliputi:

1. surat permohonan;2. kartu tanda penduduk;3. komoditas tambang yang dimohon; dan4. surat keterangan dari kelurahan/desa setempat

b. kelompok masyarakat, paling sedikit meliputi:1. surat permohonan;2. komoditas tambang yang dimohon; dan

http://www.hukumonline.com/pusatdata/detail/lt545b3ff70d680/nprt/lt51b587682d085/peraturan-pemerintah-nomor-77-tahun-2014



http://www.hukumonline.com/pusatdata/detail/lt4b7a3a6fc288c/nprt/lt4b594e045f5aa/pp-no-23-tahun-2010-pelaksanaan-kegiatan-usaha-pertambangan-mineral-dan-batubara



http://www.hukumonline.com/pusatdata/detail/lt4b756a4f29d09/node/pp-no-22-tahun-2010-wilayah-pertambangan

http://www.hukumonline.com/pusatdata/detail/lt4b756a4f29d09/node/pp-no-22-tahun-2010-wilayah-pertambangan

http://www.hukumonline.com/pusatdata/detail/28851/node/uu-no-4-tahun-2009-pertambangan-mineral-dan-batubara

http://www.hukumonline.com/pusatdata/detail/28851/node/uu-no-4-tahun-2009-pertambangan-mineral-dan-batubara

3. surat keterangan dari kelurahan/desa setempat.c. koperasi setempat, paling sedikit meliputi:

1. surat permohonan;2. nomor pokok wajib pajak;3. akta pendirian koperasi yang telah disahkan deh pejabat

yang berwenang;4. komoditas tambang yang dimohon; dan5. surat keterangan dari kelurahan/desa setempat.

Untuk persyaratan teknis berupa surat pernyataan yang memuatpaling sedikit mengenai:a. sumuran pada IPR paling dalam 25 meter;b. menggunakan pompa mekanik, penggelundungan atau

permesinan dengan jumlah tenaga maksimal 25 horse poweruntuk 1 (satu) IPR; dan

c. tidak menggunakan alat berat dan bahan peledak.Sedangkan untuk persyaratan finansial sebagaimana dimaksudberupa laporan keuangan 1 (satu) tahun terakhir dan hanyadipersyaratkan bagi koperasi setempat.











Kepulauan Riau






















G.9 Izin Pertambangan Rakyat (IPR).




d. Undang undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang PertambanganMineral dan Batu Bara (pasal 1 ayat 10, Izin PertambanganRakyat /IPR)



2. Persyaratan Pelayanan Syarat Administratifa. Perseorangan

1. Surat permohonan bermeterai cukup;2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon;3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;4. Surat Keterangan Domisili Usaha Pertambangan (asli);5. Surat Rekomendasi dari Kepala desa/Lurah atau kepala adat

mengenai kebenaran riwayat kegiatan pertambangan rakyat;6. Bukti kepemilikan lahan atau surat persetujuan dari

pemegang hak atas lahan;7. Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang kebenaran

salinan dokumen yang dilampirkan dalam permohonan.

b. Kelompok Masyarakat1. Surat permohonan bermeterai cukup;2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Ketua Kelompok;3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;4. Surat Keterangan Domisili Usaha Pertambangan (asli);5. Salinan Akta pendirian Kelompok Masyarakat sesuai

ketentuan yang berlaku;6. Surat Rekomendasi dari Kepala desa/Lurah atau kepala adat



salinan dokumen yang dilampirkan dalam permohonan.c. Koperasi

1. Surat permohonan bermeterai cukup;2. Salinan Kartu Tanda Penduduk Ketua Koperasi;3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon;4. Susunan pengurus koperasi;5. Salinan Akta pendirian koperasi yang salah satu maksud dan

tujuannya bergerak dibidang usaha pertambangan;6. Surat Keterangan Domisili Usaha Pertambangan (asli);7. Surat Rekomendasi dari Kepala desa/Lurah atau kepala adat



salinan dokumen yang dilampirkan dalam permohonan.3. Sistem, Mekanisme, dan

































G.10 Surat keterangan terdaftar (SKT) Pertambangan Mineral.




d. Undang undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang PertambanganMineral dan Batu Bara (pasal 1 ayat 10, Izin PertambanganRakyat /IPR)



g. Permen ESDM No.24 Tahun 2012 Tentang Perubahan AtasPeraturan Menteri Energi Dan Sumber Daya Mineral Nomor 28Tahun 2009 Tentang Penyelenggaraan Usaha Jasa

Pertambangan Mineral Dan Batubara

2. Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan yang sudahditandatangani Direksi dan bermaterai, sesuai denganLampiran IIIA Permen ESDM No.24 Tahun 2012

2. Formulir lampiran permohonan yang sudahdiisi dengan lengkap dan benar, sesuai dengan lampiranlampiran IIIB Permen ESDM No.24 tahun 2012a. Data: - Status permodalan

- Ketenagakerjaan - Investasi untuk usaha jasa pertambangan non inti

- Saham b. Melampirkan Copy:

- Akta pendirian perusahaan - Akta perubahan terakhir - Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) - Surat keterangan domisili yang masih berlaku - Perizinan usaha jasa pertambangan non inti dari

lembaga terkait yang masih berlaku3. Surat pernyataan yang sudah ditandatangani Direksi dan

distempel atas materai, sesuai dengan Lampiran IIID PermenESDM No.24 Tahun 2012 4 NPWP Perusahaan dan NPWPDirektur dan Komisaris

























Saran/Masukan disampaikan kepada Kepala Seksi Pengaduanyang terkait dengan saran yang diajukan, baik secara langsungmaupun melalui media, antara lain kotak pengaduan, email,HP, dan surat.2. Tindak Lanjut Penerimaan Saran/Masukana. membahas saran yang diterima dalam rapat internal Tim






G.11 Izin Eksplorasi






f. Peraturan Menteri Energi Sumber Daya dan Mineral RepublikIndonesia Nomor 34 Tahun 2017 tentang Perizinan di BidangPertambangan Mineral dan Batu Bara

2. Persyaratan Pelayanan 1. Pemohon2. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan

3. Peta Lokasi Pertambangan4. Perubahan terakhir perusahaan beserta pengesahannya5. NPWP Perusahaan6. KTPPemohon7. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)8. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)9. TDP Perusahaan10. Semua persyaratan sesuai dengan aslinya










Biaya/ Tarif Tidak dikenakan biaya atas penerbitan izin























Ketenagalistrikan

Bidang Perizinan

G.12 Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik (IUPTL).(Pembangkitan / Transimisi / Distribusi / Penjualan Tenaga Listrik / Terintegrasi)

1. Dasar Hukum a. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2009 tentangKetenagalistrikan

b. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2012 tentang KegiatanUsaha Penyediaan Tenaga Listrik, sebagaimana telah diubahdengan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2014 tentangPerubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2012tentang Kegiatan Usaha Penyediaan Tenaga Listrik

c. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 35Tahun 2013 tentang Tata Cara Perizinan UsahaKetenagalistrikan.

d. Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Riau Nomor 5 Tahun2017 tentang Ketenagalistrikan

e. Peraturan Gubernur Kepulauan Riau Nomor 33 Tahun 2015tentang Tata Cara Perizinan Usaha di Bidang Ketenagalistrikan

2. Persyaratan Pelayanan A. Data Administratif1. Surat permohonan yang di dalamnya terdapat pernyataan

kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertasbermaterai Rp 6.000.

2. Identitas Pemohon3. Pengesahan sebagai badan hukum Indonesia bagi badan usaha

milik daerah, badan usaha milik swasta dan koperasi4. Pengesahan sebagai badan hukum Indonesia bagi swadaya

masyarakat yang berbentuk badan hukum5. Profil Pemohon.6. NPWP7. Kemampuan PendanaanB. Data Teknis3. Studi kelayakan usaha penyedia tenaga listrik4. Lokasi Instlasi kecuali untuk usaha

penjualan tenaga listrik

5. IzinLokasi dari instansi yang berwenangkecuali untuk usaha penjualan tenaga listrik

6. Diagram satu Garis7. Jenis dan Kapasitas usaha yang akan

dilakukan8. Jadwal Pembangunan9. Jadwal Pengoprasian10. Persetujuan harga jual tenaga listrik atau

sewa jaringan tenaga listrik dari Gubernur, dalam halpermohonan izin usaha penyediaan tenaga listrik diajukanuntuk usaha pembangkit tenaga listrik, usaha transmisi tenagalistrik atau usaha distriubusi tenaga listrik.

11. Penetapan wilayah usaha penyediaan tenagalistrik dan rencana usaha penyedia tenaga listrik (RUPTL) untukusaha distribusi tenaga listrik, usaha penjualan tenaga lidtrikatau usaha penyedia tenaga listrik secara integrasi Dalam hal permohonan izin usaha penyediaan tenaga listrik

diajukan untuk usaha pembangkitan tenaga listrik, selaindata teknis, harus dilengkapi denga kesepakatan jual belitenaga listrik antara pemohon dengan calon pembeli tenagalistrik.

Dalam hal permohonan izin usaha penyediaan tenaga listrikdiajukan untuk usaha teransmisi ternaga listrik atau usahadistribusi tenaga listrik, selain data teknis, harusdilengkapi dengan kesepakatan sewa jaringan tenaga listrikantara pemohon dengan calon pemanfaat jaringantransmisi atau jaringan distribusi tenaga listrik.

C. Data LingkunganSebagaimana yang berlaku pada Ketentuan peraturanperundang-undangan dibidang perlindungan dan pengelolaanlingkungan hidup









Jangka Waktu 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak permohonan diterima secaralengkap.


Kepulauan Riau






















G.13 Izin usaha Jasa penyediaan tenaga listrik sementara (IUJPTLS).

1. Dasar Hukum a. Undang-Undang nomor 30 tahun 2009 tentangKetenagalistrikan.

b. Undang-Undang nomor 23 tahun 2014 tentang PemerintahanDaerah.

c. Peraturan Pemerintah nomor 62 tahun 2013 tentang UsahaJasa Penunjang Tenaga Listrik.

d. Peraturan Menteri Energi Sumber Daya Mineral Nomor 5 Tahun2014 tentang Tata Cara Akreditasi dan SertifikasiKetenagalistrikan.

e. Peraturan Menteri Energi Sumber Daya Mineral Nomor 10tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Energidan Sumber Daya Mineral Nomor 5 Tahun 2014 tentang TataCara Akreditasi dan Sertifikasi Ketenagalistrikan.

f. Peraturan Gubernur Kepulauan Riau Nomor 33 Tahun 2015tentang Tata Cara Perizinan Usaha di Bidang Ketenagalistrikan.

2. Persyaratan Pelayanan 1. Data Administrasi:a. identitas pemohon;b. akta pendirian badan usaha;c. profil badan usaha;d. nomor pokok wajib pajak;e. surat keterangan domisili dari instansi yang

berwenang;2. Data Teknis:

a. sertifikat bdan usaha, kecuali untuk jasapemeriksaan dan pengujian di bidang instalasipemanfaatab tenaga listrik tegangan rendah dan LembagaSertifikasi Badan Usaha;

b. surat penetapan penanggung jawab teknik;c. sertifikat kompetensi tenaga teknik; dand. dokumen sistem manajemen mutu sesuai dengan

Standar Nasional Indonesia.3. Sistem, Mekanisme, dan









Jangka Waktu 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak dokumen permohonan diterima dan dinyatakan lengkap






















G.14 Izin Operasi Pembangkit Tenaga Listrik.

1. Dasar Hukum a. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2009 tentangKetenagalistrikan

b. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2012 tentang KegiatanUsaha Penyediaan Tenaga Listrik, sebagaimana telah diubahdengan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2014 tentangPerubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2012tentang Kegiatan Usaha Penyediaan Tenaga Listrik

c. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 35Tahun 2013 tentang Tata Cara Perizinan UsahaKetenagalistrikan.

d. Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Riau Nomor 5 Tahun2017 tentang Ketenagalistrikan

e. Peraturan Gubernur Kepulauan Riau Nomor 33 Tahun 2015tentang Tata Cara Perizinan Usaha di Bidang Ketenagalistrikan

2. Persyaratan Pelayanan 1. Data administratif:a. identitas pemohon;b. profil pemohon; danc. nomor pokok wajib pajak.

2. Data teknis: a. lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi) dan

titik koordinat;b. diagram satu garis; c. jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik; dan

d. jadwal pembangunan;dane. jadwal pengoperasian

3. Data lingkungan:Sebagaimana yang berlaku pada ketentuan peraturanperundang-undangan di bidang perlindungan danpengelolaan lingkungan hidup.









Jangka Waktu 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak permohonan diterimasecara lengkap.
























G.15 Izin Usaha Jasa Penunjang Tenaga listrik (IUJPTL)

1. Dasar Hukum a. Undang-Undang nomor 30 tahun 2009 tentang Ketenagalistrikan.

b. Undang-Undang nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah.

c. Peraturan Pemerintah nomor 62 tahun 2013 tentang Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik.

d. Peraturan Menteri Energi Sumber Daya Mineral Nomor 5 Tahun2014 tentang Tata Cara Akreditasi dan SertifikasiKetenagalistrikan.

e. Peraturan Menteri Energi Sumber Daya Mineral Nomor 10tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Energidan Sumber Daya Mineral Nomor 5 Tahun 2014 tentang TataCara Akreditasi dan Sertifikasi Ketenagalistrikan.


2. Persyaratan Pelayanan 1. Data Administrasi:a. identitas pemohon;b. akta pendirian badan usaha;c. profil badan usaha;d. nomor pokok wajib pajak;e. surat keterangan domisili dari instansi yang

berwenang;2. Data Teknis:

a. sertifikat bdan usaha, kecuali untuk jasapemeriksaan dan pengujian di bidang instalasipemanfaatab tenaga listrik tegangan rendah dan LembagaSertifikasi Badan Usaha;

b. surat penetapan penanggung jawab teknik;c. sertifikat kompetensi tenaga teknik; dand. dokumen sistem manajemen mutu sesuai dengan

Standar Nasional Indonesia.3. Sistem, Mekanisme, dan










Jangka Waktu 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak dokumen permohonanditerima dan dinyatakan lengkap
























G.16 Izin Pemanfaatan Jaringan Tenaga Listrik untuk kepentingan Telekomuniasi, Multimedia danInformatika.




c. Peraturan Menteri Energi Sumber Daya Mineral Nomor 36Tahun 2013 tentang Tata Cara Permohonan Izin PemanfaatanJaringan Tenaga Listrik Untuk Kepentingan Telekomunikasi,Multimedia dan Informatika.

2. Persyaratan Pelayanan Persyaratan Administrasi:1. Surat Permohonan;2. Identitas pemohon;3. Identitas calon Pemanfaat Jaringan dan surat permohonan dari

calon Pemanfaat Jaringan;4. Profil calon Pemanfaat Jaringan;5. Akte pendirian calon Pemanfaat Jaringan, serta pengesahan

sebagai badan hukum Indonesia;6. Nomor pokok wajib pajak calon Pemanfaat Jaringan;7. Surat keterangan domisili calon Pemanfaat Jaringan yang

dikeluarkan oleh pejabat setempat;8. Dokumen hasil analisis kelaikan pemanfaatan Jaringan;9. Cakupan Jaringan yang akan dimanfaatkan;10. Jenis, spesifikasi, dan/ atau kapasitas peralatan

telekomunikasi, multimedia, danl atau informatika yangdipasang di Jaringan; dan

11. Rancangan perjanjian pemanfaatan Jaringan.3. Sistem, Mekanisme, dan









Jangka Waktu 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak dokumen permohonan diterima dan dinyatakan lengkap.















pimpinan.









G.17 Rekomendasi untuk permohonan wilayah usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentinganumum.




c. Peraturan Pemerintah nomor 14 tahun 2013 tentang tentang Kegiatan Usaha Penyediaan Tenaga Listrik

d. Peraturan Daera Provinsi Kepulauan Riau nomor 5 tahun 2017tentang Ketenagalistrikan.

e. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral nomor 07tahun 2016 tentang perubahan Peraturan Menteri EnergiSumber Daya Mineral Nomor 28 Tahun 2012 tentangPermohonan Wilayah Usaha Penyediaan Tenaga Listrik untukKepentingan Umum.


2. Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan.2. Pengesahan badan hokum dari instansi yang berwenang.3. Identitas Pemohon.4. Profil perusahaan.5. NPWP perusahaan.6. Usulan Peta Wilayah Usaha Penyediaan Tenaga Listrik beserta

batas wilayah usaha disertai dengan titik koordinat.7. Analisis kebutuhan dan rencana usaha penyediaan tenag listrik

di wilayah yang diusulkan.8. Kemampuan pendanaan.









Jangka Waktu 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak dokumen permohonan diterima dan dinyatakan lengkap.







Kompetensi Pelaksana a. Petugas Front Office PTSP : SLTAb. Petugas Back Office PTSP : D3c. Tim Teknis OPD terkait : D3

d. KaBid. Perizinan dan Non Perizinan : S1e. Sekretaris : S1f. Kepala Dinas PTSP : S2
















G.18 Izin Pengusahaan Air Tanah (SIPA)






f. Peraturan pemerintah republik indonesia nomor 121 tahun2015 tentang pengusahaan sumber daya air

2. Persyaratan Pelayanan SIPA Baru1. Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 6.000,-2. Fotokopi KTP pemohon yang masih berlaku3. Peta Situasi skala 1 : 10.000 dan Peta Fotografi skala 1 :

50.000 yang memperhatikan titik lokasi rencana pengambilanair bawah tanah dari tiap titik sumur

4. Hasil analisa kimia dari sumur bor5. Surat keterangan / rekomendasi teknis dari Gubernur melalui

SKPD teknis kabupaten6. Fotokopi semua persyaratan rangkap 2 (dua)SIPA Ulang1. Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 6.000,-2. Fotokopi KTP pemohon / penanggung jawab yang masih

berlaku3. Fotokopi SIPA lama4. Laporan jumlah pengambilan ABT terakhir sesuai dengan

surat ketetapan pajak ABT5. Hasil analisa kimia yang terakhir dari sumur yang akan

didaftar ulang6. Uji Pumping Test / Peta Topografi (bagi yang belum memiliki)7. Surat keterangan / rekomendasi teknis dari Gubernur melalui

SKPD teknis kabupaten8. Fotokopi semua persyaratan rangkap 2 (dua)



















dimaksud.














G.19 Izin Pengeboran (SIP)







2. Persyaratan Pelayanan A. Persyaratan Pelayanan a. Surat Permohonan; b. Peta situasi skala 1:10.000; c. Peta topografi skala 1:50.000 yang memperlihatkan titik

lokasi rencana pengeboran air tanah; d. Informasi mengenai rencana pengeboran air tanah; e. Salinan :

1) Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah(SIPPAT) yang masih berlaku;

2) Surat Tanda Instalasi Bor (STIB) yang masih berlaku; 3) Surat Izin Juru Bor (SIJB) yang masih berlaku; 4) Identitas Pemohon; 5) Dokumen pengelolaan lingkungan

(AMDAL/UKL/UPL/SPPL) yang telah disahkan oleh

Instansi yang berwenang; 6) Surat bermaterai Kesanggupan membuat sumur

resapan; 7) Informasi rencana pemanfaatan air tanah; 8) Tanda bukti kepemilikan 1 buah sumur pantau yang

dilengkapi alat perekam otomatis muka air tanah(Automatic Water Level Recorder-AWLR) bagi Pemohonsumur kelima atau kelipatannya atau jumlahpengambilan air bawah tanah sama atau lebih besardari 50 (lima puluh) ltr/detik dari satu atau beberapasumur pada kawasan kurang dari 10 (sepuluh) hektar.

9) Rekomendasi BPJS Kesehatan 10) Rekomendasi BPJS Ketenagakerjaan



















dimaksud.














G.20 Izin Tanda Instalasi Bor (STIB)







2. Persyaratan Pelayanan 1. Suratpermohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenarandan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp6.000

2. IdentitasPemohon WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga(KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA : KITAS /Visa, Paspor

3. Jika yangmengajukan izin adalah Badan Hukuma. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang,

jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: Kemenkunham, jika PT dan Yayasan Kementrian Koperasi, jika Koperasi Pengadilan Negeri, jika CV

b. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkanoleh Kemenkumham, jika c. Akta Pendirian mengalamiperubahan

4. NPWP Badan Hukum Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp.

6.000 KTP orang yang diberi kuasa

5. Tanda Daftar Perusahaan, jika mempunyai badan usaha[Fotokopi]

6. Izin Kartu Pengenal Instalasi Bor terdahulu7. Sertifikat keterampilan kerja juru pengeboran air tanah atau

keahlian kerja juru pengeboran air tanah [Fotokopi dan asli]8. Bukti kepemilikan alat [Fotokopi]9. Proposal teknis yang dilengkapi

Kartu Tanda Penduduk pimpinan atau penanggungjawab perusahaan jika merupakan badan usaha [Fotokopi]

Pasfoto juru bor berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar

Foto alat bor berwarna ukuran 4R3. Sistem, Mekanisme, dan

















yang dimaksud. Gubernur melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
















G.21 Izin Juru Bor (SUB)







Persyaratan Pelayanan 1. Permohonan diajukan secara tertulis diatas kertas dibubuhimaterai dan ditanda tangani

2. Permohonan dilampiri KTP Pemohon yang masih berlaku 3. Keterangan Domisili pemohon 4. Permohonan Izin SIP, SIPA dan SIPPAT dapat diajukan oleh:

a. Perorangan b. Badan Usaha / Koperasi c. Kelompok d. Lembaga / Badan / Dinas / Instansi

5. Permohonan yang diajukan oleh Badan Usaha / Koperasi harusdilampiri Akta Pendirian Badan usaha / Koperasi
















Kompetensi Pelaksana g. Petugas Front Office PTSP : SLTAh. Petugas Back Office PTSP : D3i. Tim Teknis OPD terkait : D3j. KaBid. Perizinan dan Non Perizinan : S1k. Sekretaris : S1l. Kepala Dinas PTSP : S2










H SEKTOR PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN

Bidang Perizinan

H.1 Izin usaha industri (IUI) dengan investasi diatas 10 M.







2. Persyaratan Pelayanan 1. Permohonan2. SIUP3. Surat Penunjukan4. Rekomendasi dari dinas Kab/Kota/BAP5. TDP6. TDG7. NPWP8. Akte pendirian/Perubahan Perusahaan9. Surat pengesahan perusahaan dari kehakiman (untuk PT)10. Foto copy KTP penanggung jawab perusahaan11. Pas photo ukuran 3X4 = 2 lembar12. Rencana dana realisasi penjual MB minimal 1 (satu) semester13. Surat pernyataan dari perusahaan di atas materai Rp. 6.000,-14. Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC**)15. Foto-foto produk MB yang akan di distrubusikanKet : *) No. 8 dan 9 berlaku bagi PT

**) No 14 berlaku bagi perpanjangan3. Sistem, Mekanisme, dan































Jaminan Keamanan Surat izin maupun rekomendasi dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga terjamin keasliannya


H.2 IUKI(Izin Usaha Kawasan Industri).


b. Undang undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan





f. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal RI Nomor6 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Perturan Kepala BadanKoordinasi Penanaman Modal Nomor 14 Tahun 2015 tentangPedoman dan Tata Cara izin Prinsip Penanaman Modal.

2. Persyaratan Pelayanan Persyaratan Tanpa Persetujuan PrinsipMengisi formulir permohonan dengan lampiran :1. Surat Permohonan2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya (bila

ada RUPS-nya untuk yang berbentuk PT, Akta tersebut sudahdisyahkan oleh menteri Hukum dan HAM

3. Berita Acara Pemeriksaan (BAP) dari Petugas Kabupaten/Kotadari Bidang yang membidangi Instansi Teknis Khusus untuk IUIbaru dan Perluasan.

4. Fotokopi KTP Pemilik Perusahaan /Penanggung jawabperusahaan

5. Fotokopi Izin Usaha Industri (IUI)6. Fotokopi Izin lokasi / Copy Izin UU Gangguan (HO)7. Fotokopi Penjab/Pimpinan/Direktur Perusahaan.8. Fotokopi NPWP9. Fotokopi IMB10. Fotokopi UKL dan UPL/SPPL atau AMDAL11. Dokumen atau Rekomendasi yang disyaratkan peraturan

perundang-undangan bagi Industri tertentu.Persyaratan Melalui izin PrinsipMengisi formulir permohonan dengan lampiran :1. Surat Permohonan.2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya (bila

ada RUPS-nya untuk yang berbentuk PT, Akta tersebut sudahdisyahkan oleh menteri Hukum dan HAM.


4. Fotokopi KTP Pemilik Perusahaan /Penanggung jawabperusahaan

5. Fotokopi Izin Usaha Industri (IUI).6. Fotokopi Izin lokasi / Copy Izin UU Gangguan (HO).7. Fotokopi Penjab/Pimpinan/Direktur Perusahaan.8. Fotokopi NPWP9. Fotokopi IMB10. Fotokopi UKL dan UPL/SPPL atau AMDAL11. Dokumen atau Rekomendasi yang disyaratkan peraturan

perundang-undangan bagi Industri tertentu.3. Sistem, Mekanisme, dan






5. Hasil kajian dari Tim Teknis disampaikan kepada Petugas back















A. PENGADUAN1. Prosedur Penyampaian PengaduanPengaduan disampaikan kepada Tim Pengelola PengaduanMasyarakat, baik secara langsung maupun melalui media,antara lain kotak pengaduan, email, HP dan Surat.











Evaluasi Kinerja Pelaksana Evaluasi Kinerja dilakukan melalui pengukuran penerapan komponenstandar pelayanan yang dilakaukan sekurang-kurangnya sekalidalam setahun

H.3 IPKI (Izin Perluasan Kawasan Industri).







2. Persyaratan Pelayanan Persyaratan perluasan melalui persetujuan PrinsipMengisi formulir permohonan dengan lampiran :1. Surat Permohonan2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya (bila

ada RUPS-nya untuk yang berbentuk PT, Akta tersebut sudahdisyahkan oleh menteri Hukum dan HAM.


4. Fotokopi Izin Usaha Industri (IUI)/ Izin Usaha Tetap (IUT).5. Fotokopi Izin lokasi / Copy Izin UU Gangguan (HO)6. Fotokopi Penjab/Pimpinan/Direktur Perusahaan7. Fotokopi NPWP8. Fotokopi IMB9. Fotokopi UKL dan UPL/SPPL atau AMDAL10. Dokumen atau Rekomendasi yang disyaratkan peraturan

perundang-undangan bagi Industri tertentu

Persyaratan perluasan tanpa melalui Persetujuan PrinsipMengisi formulir permohonan dengan lampiran :1. Surat Permohonan2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya (bila ada RUPS-nya untuk yang

berbentuk PT, Akta tersebut sudah disyahkan oleh menteriHukum dan HAM.


4. Fotokopi KTP Pemilik Perusahaan /Penanggung JawabPerusahaan

5. Fotokopi Izin Usaha Industri (IUI).6. Fotokopi Izin lokasi / Copy Izin UU Gangguan (HO)7. Fotokopi Penjab/Pimpinan/Direktur Perusahaan8. Fotokopi NPWP9. Fotokopi IMB10. Fotokopi UKL dan

UPL/SPPL atau AMDAL11. Dokumen atau Rekomendasi yang disyaratkan peraturan

perundang-undangan bagi Industri tertentu.Sistem, Mekanisme, dan Prosedur


























2. Tindak Lanjut Penerimaan Saran/Masukan

a. membahas saran yang diterima dalam rapat internalTim Pengelola Pengaduan Masyarakat pada SKPD,dan/atau dalam rapat internal seksi terkait;






H.4 RekomendasiSIUP-PGAPT (Pedagang gula antar pulau Terdaftar)






f. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan RepublikIndonesia Nomor: 334/MPP/Kep/5/2004 tentang Perubahanatas keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor61/MPP/Kep/2/2004 tentang Perdagangan antar Pulau.

Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan yang di dalamnya terdapatpernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di ataskertas bermaterai Rp 6.000

2. Identitas Pemohon WNI : Kartu TandaPenduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak(NPWP), atau WNA : KITAS / Visa, Paspor

3. Profil/Akta Perusahaan4. Surat Rekomendasi dari instansi yang

membidangi pemasok gula dengan memuat keterangankelebihan persediaan gula di daerahnya.

5. Surat Rekomendasi dari instansi yangmembidangi penerima gula dengan memuat keterangankekurangan persediaan gula di daerahnya.

6. Surat Pernyataan dari Produsen Gula/PabrikGula, bahwa gula yang diperdagangkan oleh PGAPT untuk antarpulau adalah benar berasal dari Produsen Gula/Pabrik Gulayang bersangkuitan





4. Petugas Back Office Perizinan atau Non Perizinanmenyampaikan kepada Tim Teknis untuk melakukan Kajian

Teknis (bila diperlukan).5. Hasil kajian dari Tim Teknis disampaikan kepada Petugas back




















Saran/Masukan disampaikan kepada Kepala Seksi Pengaduanyang terkait dengan saran yang diajukan, baik secara langsungmaupun melalui media, antara lain kotak pengaduan, email,HP, dan surat.2. Tindak Lanjut Penerimaan Saran/Masukan

a. membahas saran yang diterima dalam rapat internal TimPengelola Pengaduan Masyarakat pada SKPD, dan/atau dalamrapat internal seksi terkait;





* H.5 Rekomendasi SIUP-MB Distributor

Dasar Hukum a. Permendag No.20/M-Dag/Per/4/2014

Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataankebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertasbermaterai Rp6.000,-

2. Foto Copy Akta Pendirian Pereseroan Terbatasdan pengesahan :a. Badan Hukum dari Pejabat yang berwenang dan akta

perubahan (jika berbentuk perseroan terbatas)b. Surat Penunjukan sebagai Sub Distributor dari

Distributor Minuman Beralkoholc. Fotocopy SIUP menengah atau SIUP Besard. Foto Copy Tanda Daftar Perusahaane. Foto Copy Tanda Daftar Gudang (TDG)f. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)g. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penggung

Jawab Perusahaanh. Pas Foto Penanggungjawab Perusahaan ukuran 3 x 4

berwarna 2 (dua) lembari. Foto Copy Nomor Pokok Pengusaha Barang kena

cukai (NPPBKC), bagi perusahaan yang memperpanjangSIUP-MB

j. Fot Copy SIUP-MB milik distributor yangmenunjukkan dan dilandaskan oleh perusahaan distributoryang bersangkutan.

k. Surat pernyataan di atas Materai cukup yang menyatakanhanya akan melakukan penjualan minuman beralkoholkepada pengecer atau penjual langsung yang ditunjuk

l. Surat Pernyataan diatas materai cukup yangmenyatakan memiliki dan/atau menguasai gudang.
































Evaluasi Kinerja Pelaksana Evaluasi Kinerja dilakukan melalui pengukuran penerapan komponenstandar pelayanan yang dilakaukan sekurang-kurangnya sekalidalam setahun.

* H.6 Rekomendasi SIUP-MB Sub Distributor

Dasar Hukum a. Permendag 20/M-Dag/per/4/2014

Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataankebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertasbermaterai Rp6.000,-

2. Foto Copy Akta Pendirian Pereseroan Terbatasdan pengesahan :a. Badan Hukum dari Pejabat yang berwenang dan akta

perubahan (jika berbentuk perseroan terbatas)b. Surat Penunjukan sebagai Sub Distributor dari Distributor

Minuman Beralkoholc. Fotocopy SIUP menengah atau SIUP Besard. Foto Copy Tanda Daftar Perusahaane. Foto Copy Tanda Daftar Gudang (TDG)f. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)g. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penggung

Jawab Perusahaanh. Pas Foto Penanggungjawab Perusahaan ukuran 3 x 4

berwarna 2 (dua) lembari. Foto Copy Nomor Pokok Pengusaha Barang kena

cukai (NPPBKC), bagi perusahaan yang memperpanjangSIUP-MB

j. Fot Copy SIUP-MB milik distributor yangmenunjukkan dan dilandaskan oleh perusahaan distributoryang bersangkutan.

k. Surat pernyataan di atas Materai cukup yang menyatakanhanya akan melakukan penjualan minuman beralkoholkepada pengecer atau penjual langsung yang ditunjuk

l. Surat Pernyataan diatas materai cukup yangmenyatakan memiliki dan/atau menguasai gudang.

































H.7 Rekomendasi Duty Free Shop (Toko Bebas Bea)






f. Peraturan pemerintah republik indonesia nomor 85 tahun 2015tentang perubahan atas peraturan pemerintah nomor 32 tahun2009 tentang tempat penimbunan berikat

Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000

2. Identitas Pemohon WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), atau WNA : KITAS / Visa, Paspor

3. Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukuma. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang,

jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: Kemenkunham, jika PT dan Yayasan Kementrian Koperasi, jika Koperasi Pengadilan Negeri, jika CV

b. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkanoleh Kemenkumham, jika

c. Akta Pendirian mengalami perubahan4. Berlokasi di terminal keberangkatan bandar udara

internasional di kawasan pabean, pelabuhan utama di kawasanpabean, tempat transit pada terminal keberangkatan bandarudara internasional yang merupakan tempat khusus bagipenumpang transit tujuan luar negeri di kawasan pabean,pelabuhan utama yang merupakan tempat khusus bagipenumpang transit tujuan luar negeri di kawasan pabean,dalam kota; atau terminal kedatangan bandar udarainternasional di kawasan pabean
















Pengawasan Internal Kementrian terkait melakukan pembinaan, bimbingan dan

pengawasan terhadap pelaksanaan pemberi izin pada Sektoryang dimaksud.














Jaminan Keamanan Surat izin maupun rekomendasi dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga terjamin keasliannya


* H.8 Rekomendasi Bahan Berbahaya (SIUP-B2)

1. Dasar Hukum a. Permendag 75/M-Dag/Per/9/2019

2. Persyaratan Pelayanan 1. Suratpermohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenarandan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp6.000

2. Perusahaanberbentuk badan Hukum perseroan terbatas, persekutuankomanditer atau persekutuan firma

3. MemenuhiPersyaratan Umum untuk melakukan perdagangan yaitu SIUP,TDP, SITU/Izin gangguan (HO) dan NPWP

4. Memilikisurat penunjukan dari P-B2, IT-B2 atau Kombinasi keduanya.

5. Memilikiperalatan sistem Tanggap Darurat dan tenaga ahli dibidangpengelolaan B-2

6. Memilikidan/atau menguasai sarana distribusi B2 berupa tempatpenyimpanan, fasilitas pengemasan ulang (repacking)









Jangka Waktu 5 Hari KerjaBiaya/ Tarif Biaya Pengurusan izin Rp.0,-
























H.9 Rekomendasi IUI (Ijin Usaha Industri)

Dasar Hukum1.

a. Undang undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang PenanamanModal.



d. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2014 tentang Perindustrian;e. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-UndangNomor 9 Tahun 2015;

f. Perpres Nomor 97 Tahun 2014 tentang PenyelenggaranPelayanan Terpadu Satu Pintu.

g. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentangPelaksanaan Undang undang Nomor 25 tentang PelayananPublik.

h. Peraturan Pemerintah Nomor 107 Tahun 2015 tentang IzinUsaha Industri;

i. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 27 Tahun 2009Tentang Pedoman Penetapan Izin Gangguan Di Daerahsebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri DalamNegeri Nomor 22 Tahun 2016;

2. Persyaratan Pelayanan 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-2. Fotokopi Akte Pendirian/ Perubahan Perusahaan yang telah

disahkan;3. Fotokopi KTP Perorangan/ Pimpinan Perusahaan;4. Surat Kuasa bermaterai Rp. 3.000,-;5. Fotokopi NPWP;6. Fotokopi IMB;7. Fotokopi Rekomendasi/ Izin Pemanfaatan Ruang, di luar

Kawasan atau Peruntukan Kawasan Industri;8. Fotokopi Izin Usaha Kawasan Industri, bagi Usaha Industri

Menengah;9. Fotokopi Rekomendasi/ Izin Lingkungan;10. Fotokopi Izin Lokasi, untuk industri di luar Kawasan Izin

Industri;11. Penyataan Kesediaan Menangani Dampak Lingkungan

bermaterai Rp. 6.000,-;12. Pernyataan Mematuhi Ketentuan Peraturan Perundang-

undangan bermaterai Rp. 6.000,-;13. Rekomendasi Dinas yang membidangi perindustrian;14. Rekomendasi Dinas yang membidangi usaha;15. Pas photo ukuran 3 x 4 = 3 lembar;16. Fotokopi STTS PBB;17. Materai Rp. 6.000,- 2 lembar;































standar pelayanan yang dilakaukan sekurang-kurangnya sekalidalam setahun

H.10 Rekomendasi Regristasi mesin linting rokok.






f. Peraturan Dirjen Industri Agro Nomor 38 /IA/PER/10/2014tentang ketentuan dan tata cara pemberian Rekomendasi izinusaha industri dan perubahan izin usaha industri rokok

Persyaratan Pelayanan 1. Suratpermohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenarandan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp6.000

2. IdentitasPemohon WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga(KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA : KITAS /Visa, Paspor

3. Jika yangmengajukan izin adalah Badan Hukuma. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang,

jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: Kemenkumham, jika PT dan Yayasan Kementrian Koperasi, jika Koperasi Pengadilan Negeri, jika CV

b. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan

oleh Kemenkumham, jika c. Akta Pendirian mengalamiperubahan

4. NPWP Badan Hukum Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai

Rp.6.000 KTP orang yang diberi kuasa

5. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6.000 KTP orang yang diberi kuasa

6. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]7. Surat Perjanjian Kerjasama dengan Pabrik Rokok yang lebih

besar (Copy)8. Surat Bukti Kepemilikan Tanah/Perjanjian Sewa disertai Peta

lokasi Pabrik9. Rencana Jenis Rokok yang akan diproduksi


















Gubernur melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSPProvinsi melakukan pembinaan, bimbingan dan pengawasan

terhadap pelaksanaan pemberian izin pada Sektor yangdimaksud.















standar pelayanan yang dilakaukan sekurang-kurangnya sekalidalam setahun

* H.11 Rekomendasi Angka Pengenal Importir Prdusen (API-P);

Dasar Hukum Peraturan Menteri Perdagangan RI No.70/M-DAG/PER/9/2015tentang Angka Pengenal Impor

Persyaratan Pelayanan a. Surat Permohonan Rekomendasi API-P yang ditujukan kepadaKepala DPM-PTSP Provinsi Kepri tandatangan diatas MateraiRp.6.000,-

b. Foto Copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan danPerubahannya serta pengesahan dari Kementerian Hukum danHak Asasi Manusia

c. Foto Copy izin usaha perdagangan (SIUP) atau (IUI)d. Foto Copy Surat Izin Usaha (SITU)e. Foto Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)f. Foto Copy NPWP Perusahaan dan Penanggung jawab

perusahaang. Foto Copy Surat keterangan Domisilih. Foto Copy KTP atau Paspor pengurus /direksi dan i. Pas foto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-

masing pengurus atau direksi Perusahaan 2 (dua) lbr ukuran 3x 4 cm










Jangka Waktu 5 (lima) Hari apabila berkas dinyatakan sudah lengkap, dan ini belum/tidak terhitung Survey di Lapangan.



















Tim Pengelola Pengaduan Masyarakat pada SKPD,

dan/atau dalam rapat internal seksi terkait;b. membuat rekomendasi tindak lanjut kepada pimpinan.





* H.12 Rekomendasi Angka Pengenal Impor (API-U)

Dasar Hukum Peraturan Menteri Perdagangan RI No.70/M-DAG/PER/9/2015 tentang Angka Pengenal Impor

Persyaratan Pelayanan a. Foto Copy Akta notaris Pendirian Perusahaan danPerubahannya serta pengesahan dari Kementerian Hukum danHAM

b. Foto Copy izin usaha perdagangan (SIUP) atau Surat IzinTempat Usaha (SITU) atau izin usaha lainnya yang sejenis.

c. Foto Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)d. Foto Copy NPWP Perusahaan dan Penanggungjawab

perusahaane. Referensi dari Bank Devisaf. Foto Copy Surat Keterangan Domisilig. Foto Copy KTP atau Paspor Pengurus /direksi danh. Pas Foto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-

masing pengurus atau direksi Perusahaan 2 (dua) lbr ukuran 3x 4 cm









Jangka Waktu 5 (lima) Hari Kerja, apabila berkas dinyatakan sudah lengkap.



I SEKTOR KEBUDAYAAN

Bidan Perizinan

* I.1 Perizinan Membawa Benda Cagar Budaya (BCB) ke Luar Provinsi.

1. Dasar Hukum 1. Undang Undang Nomor 11 Tahun 2010 Tentang Cagar Budaya2. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor

49/UM.001/MKP/2009 Tentang Pedoman Pelestarian BendaCagar Budaya dan Situs

3. Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Riau Nomor 7 Tahun2015 tentang Pelestarian dan Pengelolaan Cagar BudayaProvinsi Kepulauan Riau.

2. Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataankebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertasbermaterai Rp 6.000

4. Sertifikat Kepemilikan/Pendaftaran Benda Cagar5. Rekomendasi membawa benda cagar budaya dari pemerintah

setempat (Kabupaten/Kota) 6. Foto masing-masing cagar budaya sebanyak 3 (tiga) rangkap.7. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pemilik diatas

materai 3. Sistem, Mekanisme, dan









Jangka Waktu 5 Hari Kerja apabila berkas dinyatakan sudah lengkap, dan ini belum/tidak terhitung Survey di Lapangan.























* I.2 Perizinan Survei dan Pengangkatan BCB / Situs di atas < sampai dengan 12 mil Laut dari Garis Pantai Rekomendasi Pemerintah.

1. Dasar Hukum 1. Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 39 Tahun2000 Tentang Ketentuan Teknis Perizinan Survey dan PerizinanPengangkatan BMKT

2. Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Riau Nomor 7 Tahun2015 Tentang Pelestarian dan Pengelolaan Cagar BudayaProvinsi Kepulauan Riau

2. Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataankebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertasbermaterai Rp 6.000

2. Identitas Perusahaan (Akta, domisili, kepengurusan modal,Referensi, Pengesahan dari Kementerian Hukum dan Ham danNPWP)

3. Izin Usaha Pengangkatan BMKT yang diterbitkan KementerianKelautan dan Perikanan

4. Proposal KAK5. Rekomendasi dari Instansi6. Pernyataan kesediaan mentaati ketentuan yg berlaku7. Referensi tentang Perusahaan Ekskavasi yang akan

dipergunakan, bentuk Kerjasama/Perizinan antara pemohondengan Perusahaan Ekskavasi dan Surat Keterangan dari

kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi bagi WNA danSecurity Clearence dari Mabes TNI









Jangka Waktu 12 Hari Kerja apabila berkas dinyatakan sudah lengkap, dan ini belum/tidak terhitung Survey di Lapangan.
























I.3 Izin Pendirian Museum.






f. Undang-undang RI Nomor 5 Tahun 1992 tentang Benda CagarBudaya

g. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1993 tentangPelaksanaan Undang-undang RI Nomor 5 Tahun 1992

h. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tentang Pemeliharaan danPemanfaatan Benda Cagar Budaya di Museum

i. Keputusan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata NomorKM.33/PL.303/MKP/2004 tentang Museum

2. Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan dan surat pernyataan kebenaran dankeabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000

2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga

(KK) (Fotokopi) WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau

VISA / Paspor (Fotokopi)3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP

6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha:

-Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan KantorCabang, jika ada) (Fotokopi)

-SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yangdikeluarkan oleh : KemenkuHAM, jika PT dan Yayasan Kementrian, jika Koperasi Pengadilan Negeri, jika CV NPWP Badan Hukum / NPWP Perorangan (Fotokopi)

5. Bukti hak pengelolaan daya tarik wisata (Fotokopi)6. Fotokopi Izin Teknis:

- IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atauTempat Usaha

- SPPL, dibuat oleh pemohon dan disetujui oleh petugasinstansi yang berwenang, sedangkan untuk usaha yangberada di dalam kawasan yang telah memiliki IzinLingkungan, tidak membutuhkan persetujuan oleh petugasinstansi yang berwenang (untuk usaha mikro/ kecil)UUG/HO dikecualikan untuk usaha menengah dan besaryang berada di kawasan yang telah memiliki UUG/HO,maka melampirkan UUG/HO kawasan/gedung (untukusaha menengah dan besar)

- Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL),dikecualikan untuk usaha yang berada di kawasan/gedungyang telah memiliki Izin Lingkungan, maka melampirkanIzin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL) kawasan/gedung(untuk usaha menengah dan besar)
















Kompetensi Pelaksana a. Petugas Front Office PTSP : SLTAb. Petugas Back Office PTSP : D3c. Tim Teknis OPD terkait : D3d. KaBid. Perizinan dan Non Perizinan : S1e. Sekretaris : S1

f. Kepala Dinas PTSP : S2

















I.4 Izin Pengumpulan Uang atau Barang Wilayah Provinsi

8. Dasar Hukum a. Undang-undang Nomor 9 Tahun 1961 tentang PengumpulanUang atau Barang

b. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1980 tentangPelaksanaan Pengumpulan Sumbangan

c. Keputusan Menteri Sosial RI Nomor 01/HUK/1995 tentangPengumpulan sumbangan untuk Korban bencana

d. Keputusan Menteri Sosial RI nomor 56/HUK/1996 tentangPengumpulan Sumbangan oleh Masyarakat

9. Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan dan surat pernyataankebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertasbermaterai Rp 6.000

2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab

WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan KartuKeluarga (KK) (Fotokopi)

WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atauVISA / Paspor (Fotokopi)

3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertasbermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa

4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha:- Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor

Cabang, jika ada) (Fotokopi)- SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang

dikeluarkan oleh : Kemenkunham, jika PT dan Yayasan Kementrian, jika Koperasi Pengadilan Negeri, jika CV NPWP Badan Hukum / NPWP Perorangan (Fotokopi)

5. Bukti hak pengelolaan daya tarik wisata(Fotokopi)

6. Fotokopi Izin Teknis: - IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau

Tempat Usaha- SPPL, dibuat oleh pemohon dan disetujui oleh petugas

instansi yang berwenang, sedangkan untuk usaha yangberada di dalam kawasan yang telah memiliki IzinLingkungan, tidak membutuhkan persetujuan oleh petugasinstansi yang berwenang (untuk usaha mikro/ kecil)

UUG/HO dikecualikan untuk usaha menengah dan besar yangberada di kawasan yang telah memiliki UUG/HO, makamelampirkan UUG/HO kawasan/gedung (untuk usahamenengah dan besar)

- Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL),dikecualikan untuk usaha yang berada di kawasan/gedungyang telah memiliki Izin Lingkungan, maka melampirkanIzin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL) kawasan/gedung(untuk usaha menengah dan besar)










J SEKTOR PERTANIAN, KETAHANAN PAGAN DAN KESEHATAN HEWAN

Bidang Perizinan

J.1 Izin usaha pertanian yang kegiatan usahanya lintas Daerah kabu paten/kota dalam 1(satu) Daerah Provinsi.






f. Peraturan menteri pertanian nomor:26/permentan/ot.140/2/2007 tentang pedoman perizinanusaha perkebunan dengan rahmat tuhan yang maha esa

2. Persyaratan Pelayanan 1. Surat Permohonan kepada PTSP Provinsi Kepri2. Kartu Tanda Penduduk / Tanda pengenal pimpinan Perusahaan3. Rekomendasi dari Kepala Dinas Instansi Teknis4. Rekomendasi dari Asosiasi Usaha Budidaya Tanaman Pangan5. Surat Penunjukan dari Produsen atau Importir6. NPWP Lokas7. Hak Guna Bangunan (HGB);8. Izin Lokasi Usaha / Surat Izin Tempat Usaha (SITU)9. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)10. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)11. Melampirkan Surat kuasa pemohon dengan Menyebutkan

Identitas lengkap sebagai staf perusahaan/peroranganSistem, Mekanisme, dan Prosedur































J.2 Izin pembangunan laboratorium kesehatan hewan dan kesehatan masyarakat veteriner di Daerah Provinsi.Dasar Hukum a. Undang undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman





Pelaksanaan Undang undang Nomor 25 tentang Pelayanan

Publik.f. Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 2017 tentang Veteriner

Persyaratan Pelayanan 1. Surat Permohonan ditujukan kepada Gubernur Provinsi Kepri ,cq. Kepala Dinas PMPTSP ProvinsiKepri, ditandatangani olehdirektur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan.

2. Surat Tugas / Surat Kuasa diatas Materai ditanda tangani olehpemberi dan penerima Kuasa apabila Pemohon menunjukKuasanya & Foto Copy KTP yang diberi kuasa

3. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas yang membidangi fungsiPeternakan dan Kesehatan Kab/Kota

4. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)5. Fotokopi Hak Guna Bangunan (HGB)6. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha (SITU)7. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)8. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)9. Fotokopi KTP Pemohon10. Fotokopi Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya

dilampiri Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari MenteriHukum dan HAM

11. Fotokopi Dokumen UKL/UPL12. Memiliki bangunan dengan konstruksi bangunan untuk

laboroatorium13. Memiliki sarana dan peralatan untuk melakukan kegiatan

usahanya (dilengkapi dengan daftar sarana dan prasarana yangdimiliki)

14. Memiliki tenaga ahli Dokter Hewan dan Laboran yang berkerjatetap sebagai penanggung jawab teknis (dilengkapi fotokopiijazah, surat penugasan/kontrak kerja dan surat pernyataanbermaterai)
























kepadapimpinan.









J.3 Izin Usaha Peternakan Distributor Obat Hewan.






f. Permentan Nomor 18 /Permentan /OT.140/ 4/2009 tentang

http://satulayanan.pertanian.go.id/asset/kcfinder/upload/files/Permentan_18_2009_tentang_Izin_Usaha_Obat_Hewan1.pdf

Syarat dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Obat Hewan.g. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 18 /Permentan

/OT.140/4/2009 tentang Syarat dan Tata Cara Pemberian IzinUsaha Obat Hewan.

1. Persyaratan Pelayanan 1. Surat Permohonan ditujukan kepada Gubernur Provinsi Kepri ,cq. Kepala Dinas PMPTSP ProvinsiKepri, ditandatangani olehdirektur perusahaan, bermaterai, dan cap perusahaan.

2. Surat Tugas / Surat Kuasa diatas Materai ditanda tangani olehpemberi dan penerima Kuasa apabila Pemohon menunjukKuasanya & Foto Copy KTP yang diberi kuasa

3. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas yang membidangi fungsiPeternakan dan Kesehatan Kab/Kota

4. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)5. Fotokopi Hak Guna Bangunan (HGB)6. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha (SITU)7. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)8. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)9. Fotokopi KTP Pemohon10. Fotokopi Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya

dilampiri Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari MenteriHukum dan HAM

11. Fotokopi Dokumen Amdal12. Surat pernyataan perusahaan di atas kertas bermaterai Rp

6.000 yang menyatakan bahwa dokter hewan atau apotekerpenanggung jawab teknis adalah karyawan tetap Memilikisarana dan peralatan untuk melakukan kegiatan usahanya(dilengkapi dengan daftar sarana dan prasarana yang dimiliki)

13. Ijazah penanggung jawab teknis [Fotokopi]14. Surat rekomendasi dari Asosiasi Obat Hewan Indonesia (ASOHI)15. Proposal Teknis yang dilengkapi dengan:

Bentuk dan macam sediaan yang akan didistribusikan Denah atau layout gudang Sertifikat kompetensi semua dokter hewan Denah lokasi klinik Denah ruang klinik Daftar fasilitas sarana dan peralatan Daftar obat-obatan

16. Izin Distributor Obat Hewan terdahulu2. Sistem, Mekanisme, dan
































J.4 Izin Usaha Produksi Benih Tanaman Perkebunan

Dasar Hukum a. Peraturan Menteri Pertanian RI Nomor 98Permentan/OT.140/9/2013

Perubahanb. Peraturan Menteri Pertanian RI Nomor 50

Permentan/KB.020/9/2015Persyaratan Pelayanan Baru

1. Surat Permohonan izin ditujukan kepada GubernurKepulauan Riau melalui Kepala Dinas DPM-PTSP ProvinsiKepulauan Riau bermaterai Rp.6.000,-

2. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya (kecualiPerseorangan)

3. Surat Kuasa dari Pimpinan Perusahaan/Pemilik (KecualiPerseorangan)

4. Foto Copy KTP Pimpinan Perusahaan/Pemilik atau yangdikuasakan.

5. Foto Copy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak).6. Rekomendasi sebagai Produsen benih yang diterbitkan oleh

UPT Pusat/UPTD Provinsi yang menyelenggarakan tugas danFungsi Pengawasan dan Sertifikasi Benih TanamanPerkebunan.Perubahan

1. Surat Permohonan izin ditujukan kepada Gubernur KepulauanRiau melalui Kepala Dinas DPM-PTSP Provinsi Kepulauan Riaubermaterai Rp.6.000,-

2. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya (kecualiPerseorangan)

3. Surat Kuasa dari Pimpinan Perusahaan/Pemilik (KecualiPerseorangan)


5. Foto Copy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak).6. Rekomendasi sebagai Produsen benih yang diterbitkan oleh UPT

Pusat/UPTD Provinsi yang menyelenggarakan tugas dan FungsiPengawasan dan Sertifikasi Benih Tanaman Perkebunan.Perpanjangan

1. Surat Permohonan izin ditujukan kepada Gubernur KepulauanRiau melalui Kepala Dinas DPM-PTSP Provinsi Kepulauan Riaubermaterai Rp.6.000,-

2. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya (kecualiPerseorangan) Surat Kuasa dari Pimpinan Perusahaan/Pemilik(Kecuali Perseorangan)


4. Foto Copy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak).5. Rekomendasi sebagai Produsen benih yang diterbitkan oleh UPT

Pusat/UPTD Provinsi yang menyelenggarakan tugas dan FungsiPengawasan dan Sertifikasi Benih Tanaman Perkebunan.








* J.5 Izin Usaha Perkebunan Pengolahan (IUP-P).


Persyaratan Pelayanan 1. Surat Permohonan izin ditujukan kepada GubernurKepulauan Riau melalui Kepala Dinas DPM-PTSP ProvinsiKepulauan Riau bermaterai Rp.6.000,-

2. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya dariDepartemen Hukum dan HAM.

3. Mempunyai NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) dan DitjenPajak/Depkeu.

4. Mempunyai Surat izin Tempat Usaha (SITU) dari BKPM5. Rekomendasi kesesuaian dengan RTRW Kab/Kota dari

bupati/Walikota (untuk IUP-B) yang diterbitkan Gubernur.6. Rekomendasi Kesesuaian dengan rencana makro

pembangunan perkebunan Provinsi dari Gubernur (untuk IUP-P yang diterbitkan oleh Bupati/Walikota).

7. Izin Lokasi dari Bupati/Walikota yang dilengkapi dengan PetaDigitalcalon lokasi dengan skala 1;100.000 atau 1;50.000

8. Jaminan pasokan bahan baku yang diketahui oleh KepalaDinas yang membidangi perkebunan.

9. Mepunyai rencana kerja pembangunan usaha industripengolahan hasil perkebunan.

10. Izin lingkungan dari Gubernur atau Bupati/Walikota sesuaikewenangan.









Jangka Waktu - Verifikasi ± 10 hari- Pengumuman persetujuan masyarakat selama 7 hari kerja- Pengumuman melalui papan pengumuman dan website ± 30

hari menunggu masukan dari masyarakat secara tertulisdilengkapi dengan bukti dan dokumen pendukung.

- Permohonan dikaji ulang Gubernur / Bupati / Website ± 10hari

- Izin terbit setelah disetujuiBiaya/ Tarif Biaya Pengurusan izin Rp.0,-























* J.6 Izin Usaha Perkebunan untuk Budidaya (IUP-B).


Persyaratan Pelayanan 1. Surat Permohonan izin ditujukan kepada Gubernur KepulauanRiau melalui Kepala Dinas DPM-PTSP Provinsi Kepulauan Riaubermaterai Rp.6.000,-




bupati/Walikota (untuk IUP-B) yang diterbitkan Gubernur.6. Rekomendasi Kesesuaian dengan rencana makro pembangunan

perkebunan Provinsi dari Gubernur (untuk IUP-B yangditerbitkan oleh Bupati/Walikota).

7. Izin Lokasi dari Bupati/Walikota yang dilengkapi dengan PetaDigital calon lokasi dengan skala 1;100.000 atau 1;50.000

8. Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari InstansiKehutanan (apabila areal berasal dari kawsan hutan) dariDKLH-Meneg LH berupa AMDAL/UKL/UPL

9. Rencana kerja pembangunan kebun termasuk rencana fasilitasipembangunan kebun untuk masyarakat sekitar, rencanatempat hasil industry akan diolah.

10. Surat Pernyataan untuk:a. Sanggup memiliki sumber daya manusia, sarana,

prasarana dan untuk melakukan pengendalian OPTb. Sanggup memiliki sumber daya manusia, sarana,

prasarana dan sistem untuk melakukan pembukaan lahantanpa bakar serta pengendalian kebakaran

c. Kesediaan dan rencana kerja pembangunan kebun untukmasyararakat

d. Kesediaan dan rencana kerja kemitraane. Perusahaan belum menunguasai lahan melebihi batas luas

maksimum a. Sistem, Mekanisme, dan



































* J.7 Izin Usaha Perkebunan (IUP)


Persyaratan Pelayanan 1. Surat Permohonan izin ditujukan kepada Gubernur KepulauanRiau melalui Kepala Dinas DPM-PTSP Provinsi Kepulauan Riaubermaterai Rp.6.000,-




bupati/Walikota (untuk IUP-B) yang diterbitkan Gubernur.6. Rekomendasi Kesesuaian dengan rencana makro pembangunan

perkebunan Provinsi dari Gubernur (untuk IUP-B yangditerbitkan oleh Bupati/Walikota).

7. Izin Lokasi dari Bupati/Walikota yang dilengkapi dengan PetaDigital calon lokasi dengan skala 1;100.000 atau 1;50.000kepada Direktorat Jenderal Perkebunan dan Badan InformasiGeospasial (BIG)

8. Perkembangan teknis ketersedissn lahan dari instansikehutanan (apabila areal berasal dari kawasan hutan) dariDKLH-Meneg LH berupa AMDAL/UKL/UPL

9. Jaminan pasokan bahan baku yang diketahui oleh KepalaDinas yang membidangi Perkebunan

10. Rencana kerja pembangunan kebun dan unit pengolahan hasilperkebunan temasuk rencana fasilitasi pembangunan kebununtuk masyarakat sekitar.

11. Izin lingkungan dari Gubernur atau Bupati/Walikota sesuaikewenangan.

12. Membuat Surat Pernyataan untuk:a. Sanggup memiliki sumber daya manusia, sarana,

prasarana dan untuk melakukan pengendalian OPTb. Sanggup memiliki sumber daya manusia, sarana,

prasarana dan sistem untuk melakukan pembukaan lahantanpa bakar serta pengendalian kebakaran

c. Kesediaan memfasilitasi pembangunan kebun untukmasyarakat sekitar

d. Kesediaan dan rencana kerja kemitraan

e. Perusahaan belum menunguasai lahan melebihi batas luasmaksimum

b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur









K SEKTOR PENDIDIKAN

Bidang Perizinan

K.1 Izinpenyelenggaraan Pendidikan Luar Biasa.

a. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangkepemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2014 Nomor 5587) telah berubah beberapa kali terakhirdengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 perhatiannyakedua Surat Keputusan Nomor 23 Tahun 2014 tentangpemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Tahun2015Nomor 58, Tambahan Lembaga Negara Republik IndonesiaNomor 5679);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang StandarNasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4496);

3. Peraturan Pemerintahan Nomor 17 Tahun 2010 tentangPengelolaan dan penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2010 Nomor 23, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5105) TelahDibuka dengan Peraturan Pemerintahan Nomor 66 Tahun 2010tentang Pemulihan Atas Peraturan Pemerintahan Nomor 17Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan penyelenggaraan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112,Tambahan Lembaran Negara Indonesia Nomor 5157),

4. Peraturan Pemerintahan Nomor 8 Tahun 2016 tentangPenyandang Disabilitas (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2016 Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia

5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 33 Tahun 2008tentang Standar Sarana Dan Prasarana untuk Sekolah DasarLuar Biasa (SDLB), Sekolah Menengah Pertama Luar Biasa(SMPLB), Dan Sekolah Menengah Atas Luar Biasa (SMALB),

6. Peraturan Menteri Pendidikan dan Pendidikan Nomor 36 tahun2014 tentang penyelenggaraan, dan penutupan SatuanPendidikan Dasar dan Menengah (Berita Negara RepublikIndonesia Tahun 2014 Nomor 607);

Persyaratan Pelayanan 1. Surat permintaan bermaterai2. Akte tanah dan IMB (fc) 3. Akte pendirian yayasan 4. KTP penanggung jawab (fc) 5. Hasil studi kelayakan sekolah

a. Latar belakang dan tujuan pendirian sekolah b. Bentuk dan nama sekolah c. Lokasi sekolah dan dukungan Masyarakat d. Sumber peserta didik e. Guru dan tenaga kependidikan dan rencana

pengembangannya.f. Sumber pembiayaan selama lima tahun (5 Tahun)

dilengkapi infestasi penyelenggaraan, oprasional danproyeksi aliran dana.

g. Fasilitas lingkungan penunjang penyelenggaraanPendidikan.

h. Peta Pendidikan.i. Kesimpulan Studi Kelayakan

6. Rencana Induk Pengembangan Sekolah (RIPS): Visi dan Misi,kurikulum, peserta didik, ketenagaan, sarana dan prasarana,organisasi, pembiayaan, manajemen sekolah, rencanapertahapan pelaksanaan

7. SK Kepala sekolah dari yayasan 8. Surat keputusan penetapan komite sekolah oleh kepala sekolah

berdasarkan hasil musyawarah dengan masyarakat denganmelampirkan daftar hadir musyawarah

9. Kurikulum dan program kegiatan mengajar 10. Surat persetujuan dari masyarakat / sekolah sekitar.11. Daftar tenaga kependidikan dengan Menampilkan ijazah yang

telah di lengalisir (fc)12. Daftar tenaga non kependidikan dan lainnya dengan

melampirkan ijazah yang telah di legalisir (fc)13. Data Ruang: Ruang guru, Ruang Kepala Sekolah, Ruang kelas,

wc, perpustakaan.14. Data investaris sekolah. 15. Denah Sekolah 16. Peta Pendidikan Kecamatan. 17. Dukungan dan rekomendasi Pemerintah Daerah Kabupaten /

Kota18. Dukungan dan Rekomendasi Kecamatan Setempat.19. Dukungan dan Rekomendasi Kelurahan / Desa Setempat.









Jangka Waktu Penyelesaian 1 bulan apabila berkas dinyatakan sudah lengkap, dan pejabat ada ditempat.










Penanganan Pengaduan, A. PENGADUAN

Saran, dan Masukan 1. Prosedur Penyampaian PengaduanPengaduan disampaikan kepada Tim Pengelola PengaduanMasyarakat, baik secara langsung maupun melalui media,antara lain kotak pengaduan, email, HP dan Surat.











K.2 Izin penyelenggaraan pendidikan Sekolah Menengah Atas.

Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentan pemerintahDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014Nomor 5587) telah berubah beberapa kali terakhir denganUndang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 perhatiannya KeduaSurat Keputusan Nomor 23 Tahun 2014 tentang pemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Tahun2015 Nomor 58,Tambahan Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang StandarNasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4496),

3. Peraturan Pemerintahan Nomor 17 Tahun 2010 tentangPengelolaan dan penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2010 Nomor 23, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5105) telahberubah menjadi Peraturan Pemerintahan Nomor 66 Tahun2010 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintahan Nomor17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan penyelenggaraan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112,Tambahan Lembaran Negara Indonesia Nomor 5157);

4. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang SistemPendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4301)

5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2010 tentangPerubahan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan.

6. Peraturan Menteri Pendidikan dan Pendidikan Nomor 36 tahun2014 tentang kepustakaan daftaran, dan penutupan SatuanPendidikan Dasar dan Menengah (Berita Negara RepublikIndonesia Tahun 2014 Nomor 607);

7. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Republik IndonesiaNomor 060 / U / 2002 tentang Pedoman Pendirian Sekolah.

Persyaratan Pelayanan 1. Surat permohonan bermaterai 2. Akte tanah dan IMB (fc) 3. Akte pendirian yayasan4. KTP penanggung jawab (fc) 5. Hasil studi kelayakan sekolah:

a. Latar belakang dan tujuan pendirian sekolah b. Bentuk dan nama sekolah c. Lokasi sekolah dan dukungan Masyarakat d. Sumber peserta didik.e. Guru dan tenaga kependidikan dan rencana

pengembangannya f. Sumber pembiayaan selama lima tahun (5 Tahun)

dilengkapi infestasi penyelenggaraan, oprasional dan g. Fasilitas lingkungan penunjang penyelenggaraan

Pendidikan h. Peta Pendidikan i. kesimpulan Studi Kelayakan

6. Rencana Induk Pengembangan Sekolah (RIPS): Visi dan Misi,kurikulum, peserta didik, ketenagaan, sarana dan prasarana,organisasi, pembiayaan, manajemen sekolah, rencanapertahapan pelaksanaan

7. SK kepala sekolah dari yayasan 8. Surat keputusan penetapan komite sekolah oleh kepala sekolah

berdasarkan hasil musyawarah dengan masyarakat denganmelampirkan daftar hadir musyawarah

9. Kurikulum dan program kegiatan mengajar10. Surat persetujuan dari masyarakat / sekolah sekitar11. Daftar tenaga kependidikan dengan menampilkan ijazah yang


melampirkan ijazah yang telah di legalisir (fc) 13. Data ruang: Ruang guru, Ruang kepala Sekolah, Ruang kelas,

wc, perpustakaan. 14. Data investaris sekolah.15. Denah Sekolah.16. Peta Pendidikan Kecamatan. 17. Dukungan dan rekomendasi Pemerintah Daerah Kabupaten /

Kota18. Dukungan dan Rekomendasi Kecamatan Setempat.19. Dukungan dan Rekomendasi Kelurahan / Desa Setempat.









Jangka Waktu Kurang Lebih 15 hari kerja (dengan catatan pejabat berada ditempatdan lancarnya proses Pemeriksaan di Biro Hukum)





















Jaminan Keamanan Surat izin maupun rekomendasi dibubuhitanda tangan serta capbasah sehingga terjamin keasliannya


K.3 Izin penyelenggaraan pendidikan Sekolah Menengah Kejuruan.

Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014Nomor 5587) telah diubah beberapa kali terakhir dengan

Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 yang mengatur keduaperaturan tersebut.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang StandarPendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4496);

3. Peraturan Pemerintahan Nomor 17 Tahun 2010 tentangPengelolaan dan penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2010 Nomor 23, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5105) telahberubah menjadi Peraturan Pemerintahan Nomor 66 Tahun2010 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintahan Nomor17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan penyelenggaraan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112,Tambahan Lembaran Negara Indonesia Nomor 5157);

4. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang SistemPendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4301)

5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2010 tentangPerubahan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan.

6. Peraturan Menteri Pendidikan dan Pendidikan Nomor 36 tahun2014 tentang kepustakaan daftaran, dan penutupan SatuanPendidikan Dasar dan Menengah (Berita Negara RepublikIndonesia Tahun 2014 Nomor 607);

7. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Republik IndonesiaNomor 060 / U / 2002 tentang Pedoman Pendirian Sekolah

8. Keputusan Dirjen Pendidikan Dasar dan MenengahKementerian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 4678 / DIKEP/ MK / 2016 tentang Spektrum Keahlian Pendidikan MenengahKejuruan.

Persyaratan Pelayanan 1. Surat permintaan bermaterai 2. Akte tanah dan IMB (fc)3. Akte pendirian yayasan 4. KTP penanggung jawab (fc)5. Hasil studi kelayakan sekolah:

a. Latar belakang dan tujuan pendirian sekolahb. Bentuk dan nama sekolah c. Lokasi sekolah dan Masyarakat d. Sumber peserta didik. e. Guru dan tenaga kependidikan dan rencana

pengembangannyaf. Sumber pembiayaan selama lima tahun (5 Tahun)

dilengkapi infestasi penyelenggaraan, oprasional danpertunjukan aliran dana

g. Fasilitas lingkungan penunjang penyelenggaraan (saranaprasarana yang mumpuni) sesuai kejuruan yang akandiselenggarakan.

h. Peta Pendidikani. Kesimpulan Penelitian Kelayakan

6. Rencana Induk Pengembangan Sekolah (RIPS) Visi dan Misi,kurikulum, peserta didik, ketenagaan, sarana dan prasarana,organisasi, pembiayaan, manajemen sekolah, rencanapertahapan pelaksanaan

7. SK kepala sekolah dari yayasan 8. Surat keputusan penetapan panitia Sekolah dengan kepala

sekolah berdasarkan hasil musyawarah dengan masyarakatdengan melampirkan daftar hadir musyawarah

9. Kurikulum dan program kegiatan mengajar 10. Surat persetujuan dari masyarakat / sekolah sekitar 11. Daftar tenaga kependidikan dengan menampilkan ijazah yang


melampirkan ijazah yang telah di legalisir (fc) 13. Data Ruang: Ruang guru, Ruang kepala Sekolah, Ruang kelas,

wc, perpustakaan. 14. Data inventaris sekolah. 15. Denah sekolah. 16. Peta Pendidikan Kecamatan17. Dukungan dan Rekomendasi Pemerintah Daerah Kabupaten /

Kota18. Dukungan dan Rekomendasi Kecamatan Setempat 19. Dukungan dan rekomendasi Kelurahan / Desa Setempat. 20. Persyaratan khusus untuk SMK adalah kejelasan tentang

spektrum Pendidikan kejuruan yang akan dilaksanakan yaitutentang hal-hal yang berkaitan dengan keahlian, programkeahlian, dan keahlian yang sesuai dengan ketentuan berlaku









Jangka Waktu Kurang Lebih 15 hari kerja (dengan catatan bejabat berada ditempat dan lancarnya proses Pemeriksaan di Biro Hukum)










* L.SEKTOR SOSIAL

Bidang Perizinan

L.1 Izin Pengumpulan Uang atau Barang Wilayah Provinsi.

Dasar Hukum 1. Undang undang Nomor 9 Tahun 1961 tentang PengumpulanUang atau Barang;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1980 tentangPelaksanaan Pengumpulan Sumbangan;

3. Keputusan Menteri Sosial RI Nomor 01/HUK/1995 tentangPengumpulan Sumbangan untuk Korban Bencana;

4. Keputusan Menteri Sosial RI Nomor 56/HUK/1996 tentangPengumpulan Sumbangan oleh Masyarakat.

Persyaratan Pelayanan PERSYARATAN ADMINISTRATIF PERMOHONAN (REKOMENDASI)IZIN PUBA. SURAT PERMOHONAN

Surat permohonan dibuat di atas kertas berkop resmi (asli) danbermaterai Rp6.000 yang ditandatangani oleh penyelenggara.1. Surat Permohonan Rekomendasi Izin PUB

ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSPProvinsi Kepulauan Riau.

2. Surat Permohonan Izin PUBditujukan kepada Gubernur Kepulauan Riau c.q. KepalaDPMPTSP Provinsi Kepulauan Riau apabila pengumpulansumbangan akan diselenggarakan di lebih dari satukabupaten/kota di dalam Provinsi Kepri.

B. KETENTUAN ISI SURAT PERMOHONANSurat Permohonan (Rekomendasi) Izin PUB harus menyebutkanunsur-unsur sebagai berikut:a. nama dan alamat pemohon dan organisasi/kepanitiaan;b. waktu pendirian dan susunan pengurus

organisasi/kepanitiaan;c. kegiatan sosial yang telah dilaksanakan;d. maksud dan tujuan pengumpulan sumbangan dan usaha-

usaha yang telah dilaksanakan untuk tujuan tersebut;e. jangka waktu dan wilayah penyelenggaraan, serta wilayah

pengguna hasil pengumpulan sumbangan;f. cara penyelenggaraan pengumpulan sumbangan;g. cara penyaluran hasil pengumpulan sumbangan; danh. rencana pembiayaan secara terperinci.

C. LAMPIRAN SURAT PERMOHONANBerkas-berkas yang perlu dilampirkan oleh pemohon bergantungpada klasifikasi penyelenggara PUB.1. Badan Usaha dan Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS)

a. fotokopi akta notaris dan AD/ART;b. fotokopi akta pendirian, khusus bagi badan usaha;c. fotokopi tanda daftar LKS di Provinsi Kepulauan Riau;d. fotokopi bukti bahwa LKS telah melaksanakan kegiatan

dibidang Usaha Kesejahteraan Sosial sekurang-kurangnyasatu tahun; dan

e. uraian program & kegiatan.2. Kepanitiaan

a. fotokopi susunan pengurus kepanitiaan;b. surat keterangan dari kecamatan yang menerangkan

alamat kepanitiaan;c. uraian program & kegiatan; dand. fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

Catatan:Persyaratan administratif yang berupa fotokopi harus dilegalisir olehlembaga yang menerbitkan dokumen atau lembaga yang Berwenangsesuai dengan peraturan perundang-undangan.

a. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur








Jangka Waktu 10 Hari Kerja apabila berkas dinyatakan sudah lengkap.
























* L.2 Surat Tanda Pendaftaran Organisasi sosial/Yayasan/LSM-UKS wilayah Provinsi.

Dasar Hukumurat permohonandidalamnya terdapat p

a. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang OrganisasiKemasyarakatan;

b. Undang-undang Nomor 16 Tahun 2001 tentang Yayasansebagaimana telah dirubah dengan Undang-undang Nomor 28Tahun 2004;

c. Undang-undang Nomor 11 Tahun 2009 tentang KesejahteraanSosial.

d. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2013 tentangPelaksanaan Undang-undang tentang Yayasan.

e. Peraturan Menteri Sosial RI Nomor 184 Tahun 2011 tentangLembaga Kesejahteraan Sosial.

f. Keputusan Bersama Mendagri dan Mensos Nomor 78 Tahun1993 tentang Pembinaan Organisasi Sosial Lembaga SwadayaMasyarakat.

g. Keputusan Menteri Sosial RI No.40/HUK/KEP/X/1980 tentangOrganisasi Sosial.

Persyaratan Pelayanan 1. Sernyataan kebenaran dan keabsahan dkumen & data di ataskertas bermatrai Rp.6.000,-

2. Identitas Pemohon WNI: Kartu Tanda Penduduk (KTP), KartuKeluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA :KITAS/Visa, Paspor;

3. Jika yang mengajukan izin adalah Badan hukuma. Akta pendirian (Kantor Pusat dan kantor Cabang jika ada)

dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:- Kemekumham, jika PT dan Yayasan- Kementrian Koperasi, jika Koperasi- Pengadilan Negeri, jika CV

b. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkanoleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalamiperubahan.

c. NPWP Badan Hukum4. Jika dikuasakan

a. Surat Kuasa di atas kertas bermaterai Rp.6.000,-b. KTP orang yang diberkuasa

5. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD-ART) (foto Copy)

























1. Prosedur Pemberian Saran/MasukanSaran/Masukan disampaikan kepada Kepala Seksi

Pengaduan yang terkait dengan saran yang diajukan, baiksecara langsung maupun melalui media, antara lain kotakpengaduan, email, HP, dan surat.








* L.3 Rekomendasi Izin Pengumpulan Uang atau Barang Nasional.

Dasar Hukum 1. Undang undang Nomor 9 Tahun 1961 tentang PengumpulanUang atau Barang;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1980 tentangPelaksanaan Pengumpulan Sumbangan;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 2012 tentang Jenis dantarif atas Jenis PNBP yang berlaku pada Kemetrian Sosial;

4. Keputusan Menteri Sosial RI Nomor 40/HUK/KEP/X/1980tentang Organisasi Sosial;

5. Keputusan Menteri Sosial RI Nomor 01/HUK/1995 tentangPengumpulan Sumbangan untuk Korban Bencana;

6. Keputusan Menteri Sosial RI Nomor 56/HUK/1996 tentangPengumpulan Sumbangan oleh Masyarakat;

7. Peraturan Menteri Sosial RI Nomor 184 Tahun 2011 tentangLembaga Kesejahteraan Sosial

8. Keputusan Kepala Dinas Sosial Provinsi Kepulauan Riau Nomor268 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Publik Pada DinasSosial Provinsi Kepulauan Riau.

Persyaratan Pelayanan PERSYARATAN ADMINISTRATIF PERMOHONAN (REKOMENDASI)IZIN PUBA. SURAT PERMOHONANSurat permohonan dibuat di atas kertas berkop resmi (asli) danbermaterai Rp6.000 yang ditandatangani oleh penyelenggara.1. Surat Permohonan Rekomendasi Izin PUB

ditujukan kepada Kepala Dinas Sosial Provinsi Kepulauan Riau.2. Surat Permohonan Izin PUB

a. ditujukan kepada Gubernur Kepulauan Riau c.q. Kepala DinasSosial Provinsi Kepulauan Riau apabila pengumpulansumbangan akan diselenggarakan di lebih dari satukabupaten/kota di dalam Provinsi Kepulauan Riau; atau

b. ditujukan kepada Menteri Sosial RI c.q. Direktur JenderalPerlindungan dan Jaminan Sosial Kementerian Sosial RIapabila pengumpulan sumbangan akan diselenggarakan dilebih dari satu provinsi, atau diselenggarakan di ProvinsiKepulauan Riau tetapi pemohon berkedudukan di provinsilain.Surat Permohonan Izin PUB kepada Menteri Sosial RIdisampaikan ke Kementerian Sosial RI tanpa melalui DinasSosial Provinsi Kepulauan Riau.

B. KETENTUAN ISI SURAT PERMOHONANSurat Permohonan (Rekomendasi) Izin PUB harus menyebutkanunsur-unsur sebagai berikut:

a. nama dan alamat pemohon dan organisasi/kepanitiaan;b. waktu pendirian dan susunan pengurus

organisasi/kepanitiaan;c. kegiatan sosial yang telah dilaksanakan;d. maksud dan tujuan pengumpulan sumbangan dan usaha-

usaha yang telah dilaksanakan untuk tujuan tersebut;e. jangka waktu dan wilayah penyelenggaraan, serta wilayah

pengguna hasil pengumpulan sumbangan;f. cara penyelenggaraan pengumpulan sumbangan;g. cara penyaluran hasil pengumpulan sumbangan; danh. rencana pembiayaan secara terperinci.

C. LAMPIRAN SURAT PERMOHONANBerkas-berkas yang perlu dilampirkan oleh pemohon bergantung padaklasifikasi penyelenggara PUB.1. Badan Usaha dan Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS)

a. fotokopi akta notaris dan AD/ART;b. fotokopi akta pendirian, khusus bagi badan usaha;c. fotokopi tanda daftar LKS di Provinsi Kepulauan Riau;d. fotokopi bukti bahwa LKS telah melaksanakan kegiatan di

bidang Usaha Kesejahteraan Sosial sekurang-kurangnya satutahun; dan

e. uraian program & kegiatan.2. Kepanitiaan

a. fotokopi susunan pengurus kepanitiaan;b. surat keterangan dari kecamatan yang menerangkan alamat

kepanitiaan;c. uraian program & kegiatan; dand. fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

Catatan:Persyaratan administratif yang berupa fotokopi harus dilegalisir olehlembaga yang menerbitkan dokumen atau lembaga yang Berwenangsesuai dengan peraturan perundang-undangan.











Kepulauan Riau Produk Pelayanan a. Surat Kepala Dinas Sosial tentang Rekomendasi Izin PUB ke

Kementerian Sosial RI apabila permohonan izin PUB ditujukankepada Menteri Sosial RI; atau

b. Surat Kepala Dinas Sosial tentang Rekomendasi Izin PUB danSK Gubernur tentang Izin PUB apabila permohonan izin PUB

ditujukan kepada Gubernur.





















* L.4 Rekomendasi Undian Gratis Berhadiah.

Dasar Hukum 1. Undang-undang nomor 22 Tahun 1954 tentang Undian;2. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2000 tentang Pajak

Penghasilan;3. Peraturan Pemerintah Nomor 132 Tahun 2000 tentang Pajak

penghasilan atas Hadiah Undian

4. Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 2012 tentang Jenis danTarif atas Jenis PNBP yang berlaku pada Kementerian Sosial;

5. Keputusan Presiden RI Nomor 48 Tahun 1973 tentangPenertiban Penyelenggaraan Undian.

6. Peraturan Menteri Sosial Nomor 14A/HUK/2006 tentang izinundian;

7. Peraturan Menteri Sosial Nomor 19 Tahun 2014 tentangpetunjuk teknis Aplikasi Sistem Online pelayanan perizinanundian Gratis berhadiah dan pengumpulan uang atau barang.

8. Peraturan Menteri Sosial Nomor 22 Tahun 2015 tentangperubahan atas peraturan menteri Sosial nomor 11 tahun 2015tentang Standar Operasional Prosedur Pelayanan Izin undianGratis Berhadiah dan Pengumpulan Uang atau Barang DenganSistem Online.

9. Peraturan Menteri Sosial Nomor 6 Tahun 2017 tentang AgensiPenyelenggaraan Undian Gratis berhadiah;

10. Keputusan Kepala Dinas Sosial Provinsi Kepulauan Riau Nomor268 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Publik pada DinasSosial Provinsi Kepulauan Riau.

Persyaratan Pelayanan PERSYARATAN ADMINISTRATIF PERMOHONAN REKOMENDASI IZINPENYELENGGARAAN UGB1. SURAT PERMOHONANSurat permohonan dibuat di atas kertas berkop resmi (asli) danbermaterai Rp6.000 yang ditandatangani oleh penyelenggara danditujukan kepada Kepala Dinas Sosial Provinsi Kepulauan Riaudengan ketentuan harus menyebutkan unsur-unsur sebagai berikut:

a. nama badan dan alamat jelas yang masih berlaku;b. nama pemohon dan jabatan pada badan;c. jenis barang/jasa yang dipromosikan;d. mekanisme dan teknis penyelenggaraan undian;e. teknis penentuan pemenang;f. jangka waktu dan wilayah penyelenggaraan;g. tempat dan tanggal penyegelan kupon/sarana keleng kapan

hadiah (untuk undian gratis berhadiah langsung);h. tempat dan tanggal penyegelan dan penarikan (untuk undian

gratis berhadiah tidak langsung);i. daftar dan jenis hadiah yang diuraikan secara terperinci

mengenai jenis, jumlah, merek/tipe dan tahunpembuatannyadengan mempertimbangkan nilai manfaathadiah tersebut;

j. tanggal dan cara pengumuman hasil penarikan undianmelalui media massa.

2. LAMPIRAN SURAT PERMOHONANa. fotokopi akta pendirian atau akta notaris;b. fotokopi susunan pengurus/kepanitiaan;c. fotokopi anggaran dasar dan anggaran rumah tangga;d. fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP);e. fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP), khusus bagi

badan usaha di bidang perdagangan;f. surat kuasa bermaterai (jika pengurusan permohonan

dilakukan oleh agensi) dengan mencantumkan pernyataanbatas waktu berlakunya surat kuasa tersebut;

g. surat tugas jika pengurusan permohonan dilakukan olehpegawai yang ditunjuk; dan

h. contoh iklan/promosi.Catatan:Persyaratan administratif yang berupa fotokopi harus dilegalisir olehlembaga yang menerbitkan dokumen atau lembaga yang Berwenangsesuai dengan peraturan perundang-undangan.


TATA CARA PERMOHONAN REKOMENDASI IZINPENYELENGGARAAN UGB

a. Pemohon mengajukan Surat Permohonan Rekomendasi IzinUGB ke PTSP Provinsi Kepulauan Riau yang ditujukan kepadaKepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu SatuPintu Provinsi Kepulauan Riau di atas kertas bermateraidengan melampirkan semua persyaratan administratif.

b. Petugas PTSP Provinsi Kepri memeriksa kelengkapan berkaspemohon.

c. Jika berkas lengkap, petugas menyerahkan berkas tersebutkepada Kasi Non Perizinan untuk diteliti dan disampaikansecara berjenjang kepada Kabid Non Perizinan dan KadisDPMPTSP Provinsi. Jika berkas tidak lengkap, petugasmengembalikan berkas tersebut kepada pemohon untukdilengkapi.

d. Penelitian dan pemrosesan berkas secara berjenjang oleh Kasidan Kabid Non Perizinan dan Kadis DPMPTSP Provinsi Kepri.

e. Jika memenuhi syarat, PTSP Provinsi Kepri akan berkoordinasikepada Tim Teknis Dinas Sosial dengan memintakanmenugaskan dari Dinas Sosial untuk melakukan surveilapangan. Jika tidak memenuhi syarat, menyampaikan suratpenolakan kepada pemohon.

f. Petugas Dinas Sosial Provinsi melakukan survei lapangan kelokasi penyelenggaraan UGB, lalu melaporkan hasil surveikepada PTSP Provinsi.

g. Jika layak, maka PTSP akan menerbitkan Surat RekomendasiIzin UGB. Jika tidak layak, menyampaikan surat penolakankepada pemohon.

a. Penyampaian Surat Rekomendasi Izin UGB ke PTSP Provinsi.b. PTSP melanjutkan proses perizinan ke Kementerian Sosial

Republik Indonesia.Jangka Waktu 5 Hari apabila berkas dinyatakan sudah lengkap, dan ini belum/tidak

terhitung Survey di Lapangan.Biaya/ Tarif Biaya Pengurusan izin Rp.0,-


Produk Pelayanan a. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas PTSPb. Surat izin dari Kementrian Sosial Republik Indonesia.










Pengaduan disampaikan kepada Tim Pengelola Pengaduan

Masyarakat, baik secara langsung maupun melalui media,antara lain kotak pengaduan, email, HP dan Surat.












· lampiran : keputusan kepala dinas penanaman modal dan pelayanan terpadu satu pintu provinsi...

Documents