lampiran -...

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI MAJALENGKA Nomor : 5 TAHUN 20152009

Tanggal : 22 April 201519 Maret 2009 Tentang : PEDOMAN PEMILIHAN DAN

PEMBERHENTIAN KEPALA DESA DI KABUPATEN MAJALENGKA.

BENTUK FORMULIR DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA

DI KABUPATEN MAJALENGKA

1. FORMULIR TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

2. SURAT PANGGILAN DAN PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA

3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

4. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

5. SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH

6. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA

7. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT KEPALA DESA SEBANYAK 3 (tiga) KALI

8. SURAT PERNYATAAN

9. DAFTAR PEMILIH

10. DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

11. REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR

12. BERITA ACARA UNDIAN NOMOR URUT

13. DAFTAR BAKAL CALON KEPALA DESA

14. BERITA ACARA PENJARINGAN

15. BERITA ACARA PENYARINGAN

16. BERITA ACARA PENGAJUAN BAKAL CALON KEPALA DESA UNTUK DILAKUKAN UJIAN SELEKSI

17. BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI CALON KEPALA DESA

18. DAFTAR CALON KEPALA DESA

19. PERINGATAN TERTULIS/PENGHENTIAN KEGIATAN KAMPANYE

20. BERITA ACARA SERAH TERIMA SURAT SUARA

21. BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA

22. BERITA ACARA PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN

23. PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS

24. CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN

SUARA

25. SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

26. BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA

27. SERTIFIKASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA

28. HASIL PEROLEHAN UNTUK TIAP CALON KEPALA DESA

29. FORMAT KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

30. SURAT SUARA

SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN MAJALENGKA,

ADE RACHMAT ALI

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,

GUN GUN M.D., S.H., M.Pd. NIP. 19680327 199603 1 003

1. FORMULIR TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

FORMULIR TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN .......

Nomor : ......

Nama Kepala :

Rumah Tangga

Alamat :

NO Nama Pemilih Yang di Daftar

Tanggal Lahir Status Perkawinan

Keterangan

Yang menerima, Petugas (Pengurus RT/RW/Kepala Dusun),

(.......................) (.......................................................)

........................................................... Potong disini

..............................................................

Formulir Tanda Bukti Pendaftaran Pemilih Pemilihan Kepala Desa ..... Kecamatan .....

Nomor : ......

Nama Kepala : Rumah Tangga

Alamat :

NO Nama Pemilih

Yang di Daftar

Tanggal Lahir Status

Perkawinan

Keterangan

Yang menerima, Petugas (Pengurus RT/RW/Kepala Dusun),

(.......................) (........................................................)

2. SURAT PANGGILAN DAN PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA

SURAT PANGGILAN DAN PEMBERITAHUAN

PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA .............

KECAMATAN .......................

Pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa di Desa

....................... Kecamatan .............................. diberitahukan kepada :

1. Nama Pemilih .....................................................................................

2. Nomor urut dalam daftar pemilih ....................................................... 3. Nomor Induk Kependudukan/Identitas ..............................................

Untuk memberikan suara pada :

Hari/Tanggal : .............................................................. Pukul : 07.00 s.d. .................................. wib Tempat/Alamat : ...............................................................

...............................................................

..............., ................. 20 .....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KETUA,

(...............................................)

Catatan : 1. Surat Panggilan ini harap dibawa pada hari dan tanggal di atas.

2. Pemilih yang menyandang cacat, diberi kemudahan dalam memberikan suara dapat dibantu oleh pendamping pemilih dengan melaporkan kepada Ketua Panitia Pemilihan dan mengisi formulir.

............................................... Potong disini .................................................... TANDA TERIMA

Telah disampaikan surat pemberitahuan waktu dan tempat pemungutan suara dari Panitia Pemilihan kepada :

Nama Pemilih : ............................................................ Tempat/Alamat TPS : ............................................................

................, .................... 20 ...

Yang menerima,

( ............................................. )

CAP

3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : ........................................................................ 2. Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................

3. Alamat Tempat Tinggal : ........................................................................ 4. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 5. Agama : ........................................................................

6. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *) b. Nama Isteri/Suami *) : 1) ....................*)

2) ....................*) 7. Pekerjaan : ........................................................................ 8. Riwayat Pendidikan : a. ..................................................................

b. .................................................................. c. ..................................................................

d. .................................................................. e. .................................................................. 9. Pengalaman Organisasi : a. ..................................................................

b. .................................................................. c. .................................................................. 10. Pengalaman Pekerjaan : a. ..................................................................

b. ................................................................. c. ..................................................................

11. Lain-lain : ......................................................................... .........................................................................

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... Peraturan Bupati Majalengka Nomor ... Tahun ... tentang

...............................................................

..............................................

Hormat saya,

(............................................)

*) Coret yang tidak perlu

4. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................

c. Tempat dan Tanggal

Lahir/Umur : ....................................................................

d. Pendidikan terakhir : ....................................................................

e. Alamat : ....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala

Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... Peraturan Bupati Majalengka Nomor ............ Tahun .......... tentang .............

Dibuat di ................................

pada tanggal ..........................

Yang membuat pernyataan,

(..........................................)

MATERAI

5. SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA DAN PEMERINTAH.

SURAT PERNYATAAN

SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH


a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................


Lahir/Umur : ....................................................................


e. Alamat : ....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai

Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala

Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... Peraturan Bupati Majalengka Nomor ............ Tahun .......... tentang .............

Dibuat di ................................ pada tanggal ..........................


(..........................................)

MATERAI

6. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA


a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................


Lahir/Umur : ....................................................................


e. Alamat : ....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon Kepala Desa untuk Pemilihan Kepala Desa ..................... Kecamatan ........................

Kabupaten Majalengka. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... Peraturan Bupati Majalengka Nomor ............ Tahun .......... tentang .............

Dibuat di ................................ pada tanggal ..........................


(..........................................)

MATERAI

7. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT KEPALA DESA SEBANYAK 3 (tiga) KALI

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA

SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN


a. Nama : ..........................................................

b. Jenis Kelamin : ..........................................................


Lahir/Umur : ..........................................................

d. Pendidikan terakhir : ..........................................................

e. Alamat : ..........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... Peraturan Bupati Majalengka

Nomor ............ Tahun .......... tentang .............

Dibuat di .................. pada tanggal ............


(................................)

MATERAI

8. SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN MENERIMA HASIL PILIHAN


a. Nama : ..........................................................

b. Jenis Kelamin : ..........................................................


Lahir/Umur : ..........................................................

d. Pendidikan terakhir : ..........................................................

e. Alamat : ..........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

a. akan menerima hasil perhitungan suara pada pemilihan kepala desa baik menang atau kalah dan tidak akan berbuat anarkis;

b. segala keterangan dalam kelengkapan yang dilampirkan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan;

c. bersedia dituntut dimuka pengadilan jika keterangan yang diberikan adalah

palsu/tidak benar. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... Peraturan Bupati Majalengka

Nomor ............ Tahun .......... tentang .............

Dibuat di ..................... pada tanggal ................


(.......................................)

MATERAI

9. DAFTAR PEMILIH

DAFTAR PEMILIH

PEMILIHAN KEPALA DESA ........... KECAMATAN .................. KABUPATEN MAJALENGKA PROVINSI JAWA BARAT

DUSUN/BLOK **)...................

NO URUT

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN/

IDENTITAS DIRI

NAMA PEMILIH

TEMPAT DAN

TANGGAL LAHIR

UMUR/ USIA

STATUS PERKAW

INAN (B/S/P)

JENIS KELAMIN

ALAMA/ TEMPAT

TINGGAL

KETE-

RANGAN Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ma

NO URUT

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN/

IDENTITAS DIRI

NAMA PEMILIH

TEMPAT DAN

TANGGAL

LAHIR

UMUR/ USIA

STATUS PERKAW

INAN

(B/S/P)

JENIS KELAMIN

ALAMA/

TEMPAT TINGGAL

KETE-

RANGAN Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

.........., ........................... 20 ......... Catatan : ................., .......................... 20 ..... Disahkan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa ................. Kecamatan .........................

Status Perkawinan : B = Belum nikah PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

S = Sudah nikah P = Pernah nikah Nama Tanda tangan Jenis Kelamin :

Lk = Laki-laki 1. Ketua ........................ ............................... Pr = Perempuan 2. Sekretaris ........................ ...............................

3. Anggota ...*) ........................

*) Disesuaikan dengan jumlah Anggota Panitia Pemilihan

**) Jumlah Form disesuaikan dengan jumlah

CAP

10. DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PEMILIHAN KEPALA DESA ........... KECAMATAN .................. KABUPATEN MAJALENGKA PROVINSI JAWA BARAT

DUSUN/BLOK **) ..............

.

NO

URUT

NOMOR INDUK

KEPENDUDUKAN/ IDENTITAS DIRI

NAMA

PEMILIH

TEMPAT

DAN TANGGAL

LAHIR

UMUR/

USIA

STATUS

PERKAWINAN (B/S/P)

JENIS

KELAMIN ALAMAT/

TEMPAT TINGGAL

KETE-RANGAN Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NO

URUT NOMOR INDUK

KEPENDUDUKAN/

IDENTITAS DIRI

NAMA PEMILIH

TEMPAT DAN

TANGGAL LAHIR

UMUR/ USIA

STATUS

PERKAWINAN (B/S/P)

JENIS KELA

MIN

ALAMAT/ TEMPAT

TINGGAL

KETE-

RANGAN Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

.........., ........................... 20 .........

Catatan : Disahkan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa

Desa ................. Kecamatan ...........................

Status Perkawinan :

B = Belum nikah PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA S = Sudah nikah P = Pernah nikah Nama Tanda tangan

Jenis Kelamin :

Lk = Laki-laki 1. Ketua ........................ Pr = Perempuan 2. Sekretaris ........................

3. Anggota ... *) ........................

*) Ditandatangani semua Anggota Panitia Pemilihan

**) Jumlah Form disesuaikan dengan jumlah

CAP

11. REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR

REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR

PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ............ KECAMATAN ............. KABUPATEN MAJALENGKA

NO

URUT

NAMA BLOK/DUSUN

PEMILIH TERDAFTAR KETERANGAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

1 2 3 4 5 7

JUMLAH

..................., .................. 20 ...

Disahkan dalam Rapat Panitia

Pemilihan PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Nama Tanda tangan

1. Ketua ...................... ..........................

2. Sekretaris ...................... .......................... 3. Anggota ....*) ......................

..........................

*) Disesuaikan dengan jumlah anggota

cap

12. BERITA ACARA UNDIAN NOMOR URUT

BERITA ACARA UNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA

PEMILIHAN KEPALA DESA ….....…. KECAMATAN .....…

Nomor : ............................................

Pada hari ini ................ tanggal ...... (...........) bulan ................. Tahun ...... (....................), Panitia Pemilihan Kepala Desa bertempat di :

Tempat Undian Nomor Urut : ..............................................................

Desa : .............................................................. Kecamatan : .............................................................. Kabupaten : Majalengka

Provinsi : Jawa Barat

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor ..... Tahun ..... tentang ............ telah melakukan pengundian nomor urut Calon Kepala Desa dalam

Pemilihan Kepala Desa ........... Kecamatan ............... dengan hasil undian sebagai berikut :

NO. NAMA NO URUT 1. ................................ .......... (.............................)

2. ................................ .......... (.............................) 3. *) ................................ .......... (.............................)

Demikian Berita Acara Undian Nomor Urut Calon Kepala Desa ini dibuat dan ditandatangani oleh Panitia Pemiliha dan Calon Kepala Desa/Saksi.


NO. NAMA TANDA TANGAN 1. Ketua ................................ ....................................... 2. Sekretaris ................................ .......................................

3. Anggota .... *) ................................ ....................................... CALON KEPALA DESA/SAKSI

NO. NO URUT NAMA TANDA TANGAN

1. ........ ................................ .......................................

2. ........ ................................ .......................................

3. *) ........ ................................ .......................................

*) Sesuaikan dengan jumlah Anggota/Calon/Saksi

cap

13. DAFTAR BAKAL CALON

DAFTAR BAKAL CALON KEPALA DESA

DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ................ KECAMATAN ............... KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN ...........

NO

PAS FOTO BAKAL CALON KEPALA DESA

NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA

ALAMAT

1 2 3 4

1

.........................

..............................

2

...........................

...........................

3

...........................

.............................

4 dst

..........................

.............................

....................., ...................... 20 .......

Disahkan dalam Rapat Panitia Pemilihan

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA, Nama Tanda tangan

1. Ketua ...................... ..........................

2. Sekretaris ...................... ..........................

3. Bendahara ...................... ..........................

4. Anggota ...*) ...................... ..........................


4 X 6 CM

4 X 6 CM

4 X 6 CM

4 X 6 CM

cap

14. BERITA ACARA PENJARINGAN

BERITA ACARA PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA


Nomor : ...........................................

Pada hari ini ................ tanggal ...... (...........) bulan ................. Tahun ......

(...............), Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... Kecamatan ..... bertempat di :

Tempat Penjaringan : ................................................................ Desa : ..............................................................

Kecamatan : .............................................................. Kabupaten : Majalengka

Provinsi : Jawa Barat Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor ....Tahun .....

tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor ..... Tahun ..... tentang ............ telah melakukan penjaringan Bakal Calon Kepala Desa yang telah mengajukan/memasukan lamaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa

dalam Pemilihan Kepala Desa ........... Kecamatan ............... dengan menerima lamaran Bakal Calon Kepala Desa sejak tanggal ..... sampai tanggal ....... bulan

....... Tahun ......... Berdasarkan hasil penjaringan terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang

mengajukan lamaran maka didapat Bakal Calon Kepala Desa sebagai berikut :

NO. NAMA ALAMAT

1. ................................ ....................................... 2. ................................ .......................................

3. *) ................................ ....................................... Demikian Berita Acara Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa ini dibuat dan

ditandatangani oleh Panitia Pemilihan.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,

Nama Tanda tangan

1. Ketua ...................... ..........................

2. Sekretaris ...................... ..........................

3. Bendahara ...................... .......................... 4. Anggota ....*) ...................... ..........................

*) Disesuaikan dengan jumlah Anggota

cap

15. BERITA ACARA PENYARINGAN

BERITA ACARA PENYARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA


Nomor : ………………………………………

Pada hari ini ................ tanggal ...... (...........) bulan ................. Tahun ......

(....................), Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... Kecamatan ..... bertempat di :

Tempat Penyaringan : .............................................................. Desa : ..............................................................


Provinsi : Jawa Barat Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor ..... tahun ......

tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor ..... Tahun ..... tentang ............ telah melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa yang telah mengajukan lamaran untuk menjadi Calon Kepala Desa dalam Pemilihan

Kepala Desa ........... Kecamatan ............... dengan melakukan penelitian terhadap kelengkapan administrasi dan kebenaran formilnya.

Berdasarkan hasil penelitian terhadap kelengkapan administrasi dan kebenaran formil dalam syarat administrasi yang diajukan oleh Bakal Calon

Kepala Desa, maka ditetapkan hasil penyaringan adalah sebagai berikut :

No Nama Alamat Lulus/Tidak Keterangan

1

2

3*

Demikian Berita Acara Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa ini dibuat dan ditandatangani oleh Panitia Pemilihan.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,

Nama Tanda tangan

1. Ketua ...................... ..........................

2. Sekretaris ...................... .......................... 3. Bendahara ...................... .......................... 4. Anggota ....*) ...................... ..........................

*) Disesuaikan dengan jumlah Anggota/Bakal Calon

cap

16. BERITA ACARA PENGAJUAN BAKAL CALON KEPALA DESA UNTUK DILAKUKAN UJIAN SELEKSI

BERITA ACARA PENGAJUAN BAKAL CALON KEPALA DESA UNTUK DILAKUKAN UJIAN SELEKSI


Nomor : ......................................................

Pada hari ini .............. tanggal ...... (...........) bulan ............... Tahun ...... (................), Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... Kecamatan ..... bertempat di :

Tempat Penyerahan : .............................................................. Desa : ..............................................................



Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor ..... Tahun ..... tentang ............ telah mengajukan Bakal Calon Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala

Desa ........... Kecamatan ............... kepada Tim Fasilitasi Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten, dengan daftar Bakal Calon Kepala Desa sebagai

berikut :

NO. NAMA ALAMAT

1. ................................ ....................................... 2. ................................ ....................................... 3. *) ................................ .......................................

Demikian Berita Acara Pengajuan Bakal Calon Kepala Desa ini dibuat dan

ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan dan Tim Fasilitasi Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten Majalengka.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DAN TIM FASILITASI PILKADES TINGKAT

KABUPATEN MAJALENGKA

Ketua, Ketua,

(..................................) (....................................)

*) Disesuaikan dengan jumlah Bakal Calon Kepala Desa

cap cap

17. BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI CALON KEPALA DESA

BERITA ACARA HASIL PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI

CALON KEPALA DESA KABUPATEN MAJALENGKA

Nomor : ............................................

Pada hari ini .............. tanggal ...... (...........) bulan ............... Tahun ......

(....................), Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor ..... Tahun ..... tentang pedoman Pemilihan dan Pemberhentian Kepala Desa di

Kabupaten Majalengka dan Keputusan Bupati Nomor ....... tentang ..............., telah melaksanakan kegiatan Uji Kompetensi dengan hasil sebagai berikut :

No Desa Nama Peserta HASIL/ SKOR NILAI

1. Desa .......... 1. ............................................... 2. ..............................................

3. .............................................. 4. ..............................................

5. ............................................. 6. dst

2. Desa .......... 1. ............................................... 2. ............................................... 3. ..............................................

4. .............................................. 5. .............................................. 6. dst

3. Dst

Demikian Berita Acara Pelaksanaan Uji Kompetensi Calon Kepala Desa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM FASILITASI PILKADES TINGKAT

KABUPATEN MAJALENGKA KETUA,

…………………………………….

18. DAFTAR CALON KEPALA DESA

DAFTAR CALON KEPALA DESA

DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ............ KECAMATAN ............... KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN ...........

NO

PAS FOTO CALON

KEPALA DESA

NAMA CALON KEPALA

DESA

ALAMAT

1 2 3 4

1

.........................

..............................

2

...........................

...........................

3

...........................

.............................

4

..........................

.............................

5

..........................

.............................

..............., ....................... 20 .......

Disahkan dalam Rapat Panitia PILKADES

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA, Nama Tanda tangan

1. Ketua ...................... ..........................

2. Sekretaris ...................... .......................... 3. Bendahara ...................... .......................... 4. Anggota ...*) ...................... ..........................


4 X 6 CM

4 X 6 CM

4 X 6 CM

4 X 6 CM

4 X 6 CM

cap

19. PERINGATAN TERTULIS/PENGHENTIAN KEGIATAN KAMPANYE

PERINGATAN TERTULIS/PENGHENTIAN KEGIATAN KAMPANYE*)

PEMILIHAN KEPALA DESA ................. KECAMATAN ................

Nomor : ...................................

Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk Pemilihan Kepala Desa ................

Kecamatan ................ Kabupaten Majalengka.

1. Dasar :

a. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang ............................;

b. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa .....................; c. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa ....; d. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor .... Tahun 20....

tentang Desa ....................;

e. Peraturan Bupati Majalengka Nomor ..... Tahun ..... tentang ......; f. Rapat Panitia Pemilihan ................................;

2. Memutuskan :

Memberikan peringatan tertulis/menghentikan kegiatan kampanye*) Pemilihan Kepala Desa kepada: Nomor Urut Calon Kepala Desa : ...........................................

Nama Calon Kepala Desa : ........................................... Sehubungan dengan telah dinyatakan melanggar ketentuan dalam tata

tertib kampanye Pemilihan Kepala Desa dengan tindakan pelanggaran sebagai berikut :

a. ............................................................................................... b. ............................................................................................... c. ...............................................................................................

3. Demikian untuk dilaksanakan

.............., ...................... 20 .....


Ketua,

(.......................................)

*) Coret yang tidak perlu

CAP

20. BERITA ACARA SERAH TERIMA SURAT SUARA

BERITA ACARA SERAH TERIMA SURAT SUARA


Nomor : ................................................

Pada hari ini ................ tanggal ...... (...........) bulan ................. Tahun ...... (...............), Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... Kecamatan ..... bertempat di :

Tempat Serah/Terima : ..............................................................

Desa : .............................................................. Kecamatan : ..............................................................

Kabupaten : Majalengka Provinsi : Jawa Barat

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor ..... Tahun ..... tentang

............ telah menerima Surat Suara Pemilihan Kepala Desa ........... Kecamatan ............... dari ....................... dengan jumlah Surat Suara

sebanyak ...... (...................) buah dalam keadaan utuh.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan dan ...................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA, .................................

Ketua,

(..................................) (...................................)

cap

21. BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA

BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA ........................ KECAMATAN .................. KABUPATEN MAJALENGKA

Nomor : ..............................................

Pada hari ini ............. tanggal ........ (.........) bulan .............. tahun 20.... (dua ribu .........), Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam pelaksanaan Pemilihan

Kepala Desa ............... Kecamatan .................. Kabupaten Majalengka melaksanakan rapat pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa yang dihadiri oleh para Calon Kepala Desa, saksi, panitia pengawas dan warga masyarakat

bertempat di :

Tempat Pemungutan Suara : .............................................................. Desa : .............................................................. Kecamatan : ..............................................................



............ telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : 1. Pemungutan Suara

A. Persiapan (Pukul 06.00 s.d. 07.00 wib) 1. Pemeriksaan TPS, pemasangan Daftar Calon Kepala Desa,

meletakan kotak suara sesuai dengan tempat yang telah

disediakan; 2. Pemanggilan pemilih untuk memasuki TPS sebanyak tempat duduk

yang disediakan; 3. Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandat dari Calon Kepala

Desa;

4. Menempatkan Calon Kepala Desa dan saksi ditempat yang telah disediakan;

5. …………………………………………………………………… dst B. Pelaksanaan pemungutan suara (Pukul 07.00 s.d. ……... wib)

1. Ketua Panitia Pemilihan membuka Rapat Pemungutan Suara pada

pukul 07.00 wib; 2. Pengucapan sumpah/janji Anggota Panitia Pemilihan, dipandu oleh

Ketua Panitia Pemilihan;

3. Membuka kotak suara dan memperlihatkannya pada semua yang hadir bahwa kotak suara dalam keadaan kosong;

4. Ketua Panitia Pemilihan melakukan penyegelan kotak suara; 5. Ketua Panitia Pemilihan menghitung jumlah surat suara yang ada

dan memberitahukannya pada semua yang hadir;

6. Ketua Panitia mengumumkan jumlah pemilih yang telah terdaftar dalam daftar pemilihan;

7. Ketua Panitia Pemilihan memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan suara/pemberian suara kepada pemilih yang hadir;

8. ...........................................................................................dst

II. A. Lampiran Berita Acara : 1. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa;

2. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa;

3. Catatan Pembukaan Kotak Suara dan Identifikasi Jenis Dokumen Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara;

4. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara.

5. ............................................................................................ dst

B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud huruf A merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini. Demikian Berita Acara Pemungutan Suara ini dibuat dan ditandatangani oleh

Panitia Pemilihan dan Calon Kepala Desa/Saksi.


NO. NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua ................................ ....................................... 2. Sekretaris ................................ ....................................... 3. Anggota .... *) ................................ .......................................

CALON KEPALA DESA/SAKSI

NO. NO URUT NAMA TANDA TANGAN 1. ........ ................................ .......................................

2. ........ ................................ ....................................... 3. *) ........ ................................ .......................................


cap

22. BERITA ACARA PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN

BERITA ACARA

PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN DALAM PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

Nomor : …………………………………………….

Pada hari ini ................ tanggal ...... (...........) bulan ................. Tahun ...... (....................), Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam pemungutan suara dan

penghitungan suara di : Tempat Pemungutan Suara : ..............................................................

Desa : .............................................................. Kecamatan : ..............................................................



............ telah menggunakan surat suara Pemilihan Kepala Desa cadangan sebanyak ............... (...............................) lembar untuk mengganti suara yang

keliru memilih pilihannya serta surat suara yang rusak. Demikian Berita Acara Penggunaan Surat Suara Cadangan ini dibuat dan

ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemiliha.

......................, ................. 20 ....


KETUA,

(.............................................)

CAP

23. PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS

PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS

YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ........... KECAMATAN ..............

Tempat Pemungutan Suara : ..............................................................



Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut:

Nama Saksi

Nomor Urut Calon Kepala

Desa

Isi Keterangan

..........................

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.............................................................

.............................................................

.............................................................

.............................................................

.............................................................

.............................................................

Kejadian khusus (peristiwa yang tidak wajar) berupa gangguan terhadap jalannya pemungutan dan penghitungan suara :

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.......................................................................................................................

......................, ..................... 20 ...


Ketua,

(...................................................)

Catatan : Ada atau tidak ada keberatan agar dicatat

CAP

24. CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA

CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA .......... KECAMATAN ...............



Desa : .............................................................. Kecamatan : ..............................................................


A. Data Pemilih

NO

URAIAN

KETERANGAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

JUMLAH (3+4)

1 2 3 4 5

1. Jumlah pemilih dalam salinan Daftar

Pemilih

2. Jumlah pemilih yang menggunakan

hak pilih berdasarkan salinan Daftar Pemilih

3. Jumlah pemilih yang tidak menggunakan hak pilih

B. Penggunaan Surat Suara

NO URAIAN JUMLAH

1 2 3

1. Jumlah Surat Suara

2. Surat Suara yang dikembalikan oleh

pemilih karena rusak atau keliru dicoblos

3. Surat Suara yang tidak terpakai

4. Surat Suara yang terpakai

C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah

NO URAIAN JUMLAH

1 2 3

1. Surat suara sah untuk seluruh Calon Kepala Desa

2. Surat Suara tidak sah

Jumlah (angka 1 + 2)

..............., ............................. 20...


KETUA,

(......................................................)

CAP

25. SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................... Alamat : ......................................................................................

Atas permintaan pemilih :

Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara Pemilihan Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala Desa .......................... Kecamatan .................. dan bersedia menjaga kerahasiaan

pilihan pemilih tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.

...................., .................. 20 .....


( ........................................)

26. BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA

BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA ........................ KECAMATAN .................. KABUPATEN MAJALENGKA

Nomor : ..........................................

Pada hari ini ............. tanggal ........ (.........) bulan .............. tahun 20.... (dua ribu .........), Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam pelaksanaan Pemilihan

Kepala Desa ............... Kecamatan .................. Kabupaten Majalengka melaksanakan penghitungan suara yang dihadiri oleh para Calon Kepala Desa, saksi, panitia pengawas dan warga masyarakat bertempat di :

Tempat Penghitungan Suara : ..............................................................


Provinsi : Jawa Barat Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor ... Tahun 20...

tentang Pemerintahan Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor ..... Tahun ..... tentang ............ telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

I. Penghitungan Suara ( ........ s.d. ........... wib)

A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Panitia

Pemilihan melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan

suara dan yang tidak memberikan suara berdasarkan salinan

Daftar Pemilihan; 2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak

terpakai, surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara tambahan;

3. Memasang catatan hasil perolehan suara untuk tiap Calon Kepala

Desa di Tempat Pemungutan Suara ukuran besar; 4. .................................................................................................dst

B. Pelaksanaan penghitungan suara. 1. Membuka surat suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah

surat suara yang digunakan oleh pemilih;

2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh masing-masing Calon Kepala Desa;

3. Mengumumkan dan mencatat surat suara yang tidak sah;

4. ..............................................................................................dst II. A. Lampiran Berita Acara :

1. Catatan Pelaksanaan Penghitungan Suara Untuk Pemilihan Kepala Desa;

2. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di

Tempat Pemungutan Suara; 3. Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Calon Kepala Desa di Tempat

Pemungutan Suara ukuran besar; 4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang

Berhubungan Dengan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;

5. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara.

6. ............................................................................................ dst

B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud huruf A merupakan bagian yang tidak terpisahkandari Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara Penghitungan Suara ini dibuat dan ditandatangani oleh

Panitia Pemilihan dan Calon Kepala Desa/Saksi.


NO. NAMA TANDA TANGAN 1. Ketua ................................ .......................................

2. Sekretaris ................................ ....................................... 3. Anggota .... *) ................................ .......................................


NO. NO URUT NAMA TANDA TANGAN 1. ........ ................................ .......................................

2. ........ ................................ ....................................... 3. *) ........ ................................ .......................................


cap

27. SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA

SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA

UNTUK CALON KEPALA DESA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA


Desa : ..............................................................

Kecamatan : ..............................................................

Kabupaten : Majalengka


A. SUARA SAH

NO

NOMOR DAN NAMA

CALON KEPALA DESA

PEROLEHAN SUARA SAH CALON KEPALA

DESA

1 2 3

1.

……………………………

Tulis dengan angka = ……………………….

Tulis dengan huruf = ………………………. ......................................................................

2.

……………………………..

Tulis dengan angka = ………………………. Tulis dengan huruf = ……………………….

......................................................................

3.

……………………………..

Tulis dengan angka = ………………………. Tulis dengan huruf = ………………………. ......................................................................

4.

……………………………..

Tulis dengan angka = ……………………….

Tulis dengan huruf = ………………………. ......................................................................

5.

……………………………..

Tulis dengan angka = ………………………. Tulis dengan huruf = …………………...….

......................................................................

Jumlah Perolehan Suara Sah untuk seluruh Calon Kepala

Desa

Tulis dengan angka = ………………………. Tulis dengan huruf = ………………………. ......................................................................

B. SUARA TIDAK SAH

NO URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH

1 2 3

SUARA TIDAK

SAH

Tulis dengan angka = …………………………………. Tulis dengan huruf = ………………………………….

......................................................................

........................, ……………………. 20 …..


NO. NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua ............................ ....................................... 2. Sekretaris ............................ .......................................

3. Anggota .... *) ............................ .......................................


NO. NO URUT NAMA TANDA TANGAN 1. ........ ............................. .......................................

2. ........ ............................. ....................................... 3. *) ........ ............................. .......................................


Catatan : Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan

huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua.

cap

28. HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP CALON KEPALA DESA

HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP CALON KEPALA DESA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ….. KECAMATAN ………





A. SUARA SAH DUSUN/BLOK ...............

NOMOR URUT DAN NAMA

CALON KEPALA DESA

PEROLEHAN SUARA

CALON KEPALA DESA RINCIAN

JUMLAH TIAP

BARIS

1 2 3 4

1.

…………………………………

JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON KEPALA DESA NOMOR

URUT 1.

2.

…………………………………

JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON

KEPALA DESA NOMOR URUT 2.

3.

…………………………………

JUMLAH SUARA YANG

DIPEROLEH CALON KEPALA DESA NOMOR

URUT 3.

4.

…………………………………

JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON KEPALA DESA NOMOR

URUT 4.

5.

…………………………………

JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON

KEPALA DESA NOMOR URUT 5.

JUMLAH PEROLEHAN SUARA SAH UNTUK SELURUH CALON KEPALA DESA.

B. SUARA TIDAK SAH DUSUN/BLOK ............

1 2 3 4

1.

…………………………………

JUMLAH SELURUH SUARA TIDAK SAH

C. REKAPITULASI JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON KEPALA DESA

NO. NAMA CALON

KEPALA DESA

DUSUN/BLOK

.....

DUSUN/BLOK

.... DST

JUMLAH

1 ............................

2 ............................

3 ...........................

4 ............................

5 ............................

TOTAL

Catatan :

1. Pada kolom 3 ditulis tally (III) tiap kolom 2. Pada kolom 4 ditulis angka 3. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom 4,

angka yang salah dicoret dan diperbaiki dengan angka yang benar, diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan.

4. Jumlah kolom harap disesuaikan

29. FORMAT KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ...............................

KECAMATAN ........ KABUPATEN MAJALENGKA

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ............

NOMOR ...... TAHUN ........

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......... ,

Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmm mmmmmm mmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm;

b. bahwa mmmmmmmmmmm mmmmm mmmmmmm

mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang ............. ;

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang ............... ; 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang ............. ; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang .... ;

4. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa ........................ ....................... ;

5. Peraturan Bupati Majalengka Nomor .... Tahun .... tentang

............... ; 6. ....................................................................;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm.

KEDUA : Mmmmmmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmm.

KETIGA : Mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di .............................

pada tanggal

KETUA PANITIA PEMILIHAN,

Nama tanpa gelar dan pangkat

CAP

30. SURAT SUARA

BENTUK DAN FORMAT SURAT SUARA

1. Bentuk surat suara adalah berbentuk persegi 4 (empat) dengan ukuran 33,02 cm x 21,5 cm dengan menggunakan kertas HVS 80 gr.

2. Ukuran tanda gambar untuk masing-masing calon adalah sama disesuaikan dengan jumlah calon kepala desa dan ukuran kertas secara proporsional.

3. Surat Suara memuat antara lain :

a. Logo Kabupaten Majalengka dengan gambar berwarna.

b. Tulisan SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .......*)

c. Kop Panitia yang memuat tulisan Nama Desa, Kecamatan, dan Kabupaten Majalengka, tanggal pemungutan suara serta tanda tangan

Ketua Panitia Pemilihan.

d. Tanda gambar memuat nomor ururt, photo dan nama calon.

e. ..... *) diisi dengan nama desa.

f. Barcode QR dengan sistem pengkodean dari Tim fasilitasi tingkat Kabupaten

MODEL SURAT SUARA

Calon 2 Calon 3

SURAT SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA

………………………..*)

PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA

DESA : ……………….. KECAMATAN : ………………..

KABUPATEN : MAJALENGKA

………….…., ………… 20 …

Ketua,

(……………..)

NO 1

NAMA CALON

No. 2

NAMA CALON

SURAT SUARA


………………………..*)

PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA

DESA : ……………….. KECAMATAN : ………………..


………….…., ………… 20 …

Ketua,

(……………..)

NO 1

NAMA CALON

NAMA CALON

NO 2

NAMA CALON

NAMA CALON

NO 3

NAMA CALON

NAMA CALON

Calon 4 Calon 5

SURAT SUARA


………………………..*)


DESA : ………………..

KECAMATAN : ……………….. KABUPATEN : MAJALENGKA

………….…., ………… 20 …

Ketua,

(……………..)

NO 1

NAMA CALON

NO 2

NAMA CALON

NO 3

NAMA CALON

NO 4

NAMA CALON

SURAT SUARA


………………………..*)

PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA

DESA : ……………….. KECAMATAN : ………………..


………….…., ………… 20 …

Ketua,

(……………..)

NO 1

NAMA CALON

NO 2

NAMA CALON

NO 5

NAMA CALON

NO 3

NAMA CALON

NO 4

NAMA CALON

lampiran -...

Documents