Lampiran 9

FORMAT DISCHARGE PLANNING

DISCHARGE PLANNING

No. Reg :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tanggal MRS :

Bagian/ruang :

Tanggal KRS :

Bagian/ruang :

Dipulangkan dari Rumah Akit Islam Yarsi Pontianak dengan keadaan :

Sembuh Pulang paksa / APS

Pindah ke RS lain Meneruskan dengan berobat jalan

A. Kontrol a. Waktu :b. Tempat :

B. Lanjutan Perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lain-lain) :

C. Aturan Diet/Nutrisi :

D. Obat-obatan yang masih diminum dan jumlahnya :

E. Aktivitas dan Istirahat :

Yang dibawa pulang (Hasil Laboratorium, Foto, ECG, obat, dan lain-lain) :

Lain-lain :

Pontianak,

Pasien/Keluarga Perawat

( ) ( )

Lampiran 9

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN DISCHARGE PLANNING

1. No. Reg

Diisi sesuai nomor Register pasien

2. Nama

Diisi sesuai nama pasien

3. Jenis kelamin

Diisi laki-laki/perempuan

4. Tanggal MRS

Diisi sesuai pasien masuk RS

5. Diagnosis MRS

Diisi oleh dokter berdasarkan pemeriksaan klinis

6. Tanggal MRS

Tanggal ditetapkannya pasien pulang oleh dokter

7. Diagnosis KRS

Diagnosis pasien berdasarkan pemeriksaan klinis setelah pasien diperbolehkan pulang.

8. Dipulangkan dari rumah sakit dengan keadaan

Diisi berdasarkan kondisi pasien pulang

9. Tanggal/Tempat kontrol

Diisi sesuai tempat dan kontrol dimana pasien kontrol

10. Lanjutan perawatan di rumah

Diisi perawatan lanjutan sesuai diagnosis sewaktu pulang (perawatan luka, gift, dan lain-

lain)

11. Aturan diet

Diisi berdasarkan anjuran dari ahli gizi

12. Obat-obat yang diminum dan jumlahnya

Diisi sesuai obat yang dibawa pulang aturannya, dosisnya, dan jumlahnya

13. Aktivitas dan istirahat

Diisi sesuai advis dokter tentang kegiatannya dan istirahatnya di rumah

14. Yang dibawa pulang (Hasil laboratorium, foto, ECG, obat, dan lain-lain)

Hasil dari pemeriksaan pasien yang diperbolehkan dibawa pulang

15. Lain-lain

Diisi hal di luar ketentuan di atas, misalnya obat-obat yang dihentikan