Lampiran 5: Surat Kesediaan Lokasi KKN-PPM

SURAT PERNYATAN

PERSETUJUAN SEBAGAI LOKASI KULIAH KERJA NYATA

UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan : Kepala Kelurahan / Kelurahan Rejowinangun

Alamat :

Dengan ini menyetujui dana menerima mahasiswa Universitas Gadjah Mada Yogyakarta

dengan jumlah antara 20 sampai dengan 30 orang untuk melaksanakan Kuliah Kerja Nyata di

wilayah kami. Kuliah Kerja Nyata tersebut dilaksanakan pada tanggal 4 Juli 2014 sampai

dengan 31 Agustus 2014. Sebelum terjun ke lokasi KKN, mahasiswa dizinkan pula untuk

melakukan konsultasi terlebih dahulu.

Surat pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan untuk mengurus perizinan ke

Pemerintah Daerah Kota Yogyakarta.

Yogyakarta, ………………………………..

Camat Kotagede Kepala Kelurahan / Kelurahan Rejowinangun

(_________________________) (_________________________)

1