lampiran 1repository.poltekkes-denpasar.ac.id/4944/9/lampiran... · 2020. 7. 8. · judul...

56

Lampiran 1

JADWAL KEGIATAN PENELITIAN

GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ASMA DENGAN

BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF DI RSUD KLUNGKUNG

TAHUN 2020

No Kegiatan

Waktu

Jan 2019 Feb 2019 Maret 2019 April 2019 Mei 2019 Juni 2019

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Penyusunan Proposal

2 Pengumpulan Proposal

3 Seminar proposal

4 Perbaikan proposal

5 Pengurusan izin

penelitian

6 Pengambilan Data KTI

7 Penyusunan KTI

8 Pengumpulan KTI

9 Ujian KTI

10 Perbaikan KTI

11 Penyerahan KTI

57

Lampiran 2

ANGGARAN BIAYA PENELITIAN GAMBARAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA PASIEN ASMA DENGAN BERSIHAN JALAN

NAPAS TIDAK EFEKTIF DI RSUD KLUNGKUNG

TAHUN 2020

Alokasi dana yang diperlukan dalam penelitian ini direncanakan sebagai berikut :

No Keterangan Biaya

A Tahap Persiapan

a. Printcopy laporan untuk bimbingan :

72 lembar x Rp.300 x 12 rangkap

Rp. 259.200,00

b. Print warna cover : 4 lembar x Rp.1000 Rp.4.000,00

c. Print warna lembar bimbingan: 2 x

Rp.1000

Rp.2.000,00

d. Printcopy untuk ujian proposal : 72

lembar x Rp.300 x 4 rangkap

Rp.86.400,00

e. Print warna surat : 18 lembar x Rp.1000 Rp.18.000,00

f. Revisi proposal : 72 lembar x Rp.300 x

1 rangkap

Rp.21.600,00

g. Map : 7 buah x Rp. 2000 Rp.14.000,00

h. Blinder clips : 12 biji x Rp.1000 Rp.12.000,00

i. ATK:

Pulpen pilot: 1 buah x Rp.3000

Rp.3.000,00

j. Transportasi: Rp.100.000,00

B Tahap Pelaksanaan

a. Pengurusan ijin penelitian Rp.150.000,00

b. Penggadaan Lembar Pengumpulan Data: Rp.4.800,00

58

Printcopy : 8 lembar x Rp.300 x 2

rangkap

c. Transportasi Rp.50.000,00

C Tahap Akhir

a. Penggadaan Laporan

Printcopy untuk bimbingan : 100 x

Rp.300 x 12 rangkap

Print warna lembar bimbingan: 2 x

Rp.1000

Print warna cover : 4 lembar x Rp.1000

Printcopy laporan untuk ujian : 100 x

Rp.300 x 4 rangkap

Printcopy lampiran penelitian : 20 x

Rp.300 x 4 rangkap

Rp.360.000,00

Rp.2.000,00

Rp.4.000,00

Rp.120.000,00

Rp.24.000,00

b. Revisi Laporan

Printcopy : 115 x Rp.300 x 1 rangkap

Rp.34.500,00

c. Print warna surat : 17 x Rp.1000 Rp.17.000,00

d. Transportasi: Rp.100.000,00

e. Biaya Tidak Terduga Rp.150.000,00

Total biaya Rp. 1.536.500

59

Lampiran 3

FORMAT PENGUMPULAN DATA DOKUMENTASI

Judul Penelitian : Gambaran Asuhan Keperawatan Pada Pasien Asma Dengan

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Di RSUD Klungkung

Tahun 2020

Kode Responden :

Tanggal Penelitian :

Petunjuk pengisian :

1. Bacalah setiap pertanyaan lembar observasi dengan teliti dan benar

2. Istilah pada kolom yang tersedia, dengan cara memberi tanda √ pada kolom

yang sesuai dengan dokumen pasien yang tertulis pada CM.

A. Pengkajian

No Pengkajian Keperawatan

Hasil Observasi

Subyek I Subyek II

Ya Tidak Ya Tidak

1 Gejala dan tanda mayor

a. Batuk tidak efektif √ √

b. Tidak mampu batuk √ √

c. Sputum berlebih √ √

d. Mengi,wheezing dan/atau ronkhi kering √ √

2 Gejala dan tanda minor

a. Dispnea √ √

b. Sulit bicara √ √

c. Orthopnea √

√

d. Gelisah √ √

e. Sianosis √ √

f. Bunyi napas menurun √ √

g. Frekuensi napas berubah √ √

60

h. Pola napas berubah √ √

B. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan (PES)

Hasil Observasi

Subyek I Subyek II

Ya Tidak Ya Tidak

1 Problem

Bersihan jalan napas tidak efektif √ √

2 Etiology

Fisiologis

a. Spasme jalan napas

√

√

b. Hipersekresi jalan napas √ √

c. Disfungsi neuromuskuler √ √

d. Benda asing dalam jalan napas √ √

e. Adanya jalan napas buatan √ √

f. Sekresi yang tertahan √ √

g. Hiperplasia dinding jalan napas √ √

h. Proses infeksi √ √

i. Respon alergi √ √

j. Efek agen farmakologis √ √

Situasional

k. Merokok aktif √ √

l. Merokok pasif √ √

m. Terpajan polutan √ √

3 Sign and Symptom

61

a. Batuk tidak efektif √ √

b. Tidak mampu batuk √ √

c. Sputum berlebih √ √

d. Mengi,wheezing dan/atau ronkhi kering √ √

e. Dispnea √ √

f. Sulit bicara √ √

g. Orthopnea √ √

h. Gelisah √ √

i. Sianosis √ √

j. Bunyi napas menurun √ √

k. Frekuensi napas berubah √ √

l. Pola napas berubah √ √

C. Perencanaan Keperawatan

Perencanaan Keperawatan

Hasil Observasi

Subyek I Subyek II

Ya Tidak Ya Tidak

Manajemen Jalan Nafas

Observasi

a. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,

usaha nafas)

√ √

b. Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling,

mengi, wheezing, ronkhi kering)

√ √

c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) √ √

Terapeutik

62

a. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan

head-tilt dan chin-lift (jaw-trust jika curiga ada

trauma servikal)

√ √

a. Posisikan semi fowler atau fowler √

√

b. Berikan minuman hangat √ √

c. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu √ √

d. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15

detik

√ √

e. Lakukan hiperoksigenasi sebelum

penghisapan endotrakeal

√ √

f. Keluarkan sumbatan benda padat dengan

forsep McGill

√ √

g. Beri oksigen, jika perlu √ √

Edukasi

a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika

tidak ada kotra indikasi

√ √

b. Ajarkan teknik batuk efektif √

√

Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik

√

√

Manajemen asma

Observasi

a. Monitor frekuensi dan kedalaman napas

√

√

b. Monitor tanda dan gejala hipoksia (mis.

Gelisah, agitasi, penurunan kesadaran)

√ √

c. Monitor bunyi napas tambahan (mis.

Wheezing, mengi)

√ √

d. Monitor saturasi oksigen √ √

Terapeutik

63

a. Berikan posisi semi fowler 30-45° √ √

b. Pasang oksimetri nadi √ √

c. Lakukan penghisapan lender bila perlu √ √

d. Berikan oksigen 5-6 liter via sungkup untuk

mempertahankan SpO2 ˃ 90%

√ √

e. Pasang jalur intravena untuk pemberian obat

dan hidrasi

√ √

f. Ambil sempel darah untuk pemeriksaan hidung

darah lengkap dan AGD

√

√

Edukasi

a. Anjurkan meminimalkan ansietas yang dapat

meningkatkan kebutuhan oksigen

√

√

b. Anjurkan bernafas lambat √ √

c. Ajarkan teknik pursued-lip breathing √ √

d. Ajarkan mengidentiikasi dan menghindari

pemicu (mis. Debu, bulu hewan, serbuk bunga,

asap rokok, polutan, suhu lingkungan ekstrem,

alergi makanan)

√ √

Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian bronkodilator sesuai

indikasi

√ √

b. Kolaborasi pemberian obat tambahan jika tidak

responsif dengan bronkodilator (mis.

prednisolone, methylprednisolone,

aminophylline)

√

√

64

D. Implementasi Keperawatan

Implementasi Keperawatan

Hasil Observasi

Subyek I Subyek II

Ya Tidak Ya Tidak

Manajemen Jalan Nafas

Observasi

a. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,

usaha nafas)

√ √

b. Memonitor bunyi nafas tambahan (gurgling,

mengi, wheezing, ronkhi kering)

√ √

c. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) √ √

Terapeutik

a. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan

head-tilt dan chin-lift (jaw-trust jika curiga ada

trauma servikal)

√ √

b. Memposisikan semi fowler atau fowler √

√

c. Memberikan minuman hangat √ √

d. Melakukan fisioterapi dada, jika perlu √ √

e. Melakukan penghisapan lender kurang dari 15

detik

√ √

f. Melakukan hiperoksigenasi sebelum

penghisapan endotrakeal

√ √

g. Mengeluarkan sumbatan benda padat dengan

forsep McGill

√ √

h. Memberi oksigen, jika perlu √ √

Edukasi

a. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,

jika tidak ada kotra indikasi

√ √

65

b. Ajarkan teknik batuk efektif √

√

Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik

√

√

Manajemen asma

Observasi

a. Memonitor frekuensi dan kedalaman napas

√

√

b. Memonitor tanda dan gejala hipoksia (mis.

Gelisah, agitasi, penurunan kesadaran)

√ √

c. Memonitor bunyi nafas tambahan (mis.

Wheezing, mengi)

√ √

d. Memonitor saturasi oksigen √ √

Terapeutik

a. Memberikan posisi semi fowler 30-45° √ √

b. Memasang oksimetri nadi √ √

c. Melakukan penghisapan lender bila perlu √ √

d. Memberikan oksigen 5-6 liter via sungkup

untuk mempertahankan SpO2 ˃ 90%

√ √

e. Memasang jalur intravena untuk pemberian

obat dan hidrasi

√ √

f. Mengambil sempel darah untuk pemeriksaan

hidung darah lengkap dan AGD

√

√

Edukasi

a. Menganjurkan meminimalkan ansietas yang

dapat meningkatkan kebutuhan oksigen

√

√

b. Menganjurkan bernafas lambat √ √

c. Mengajarkan teknik pursued-lip breathing √ √

d. mengajarkan mengidentiikasi dan menghindari

pemicu (mis. Debu, bulu hewan, serbuk bunga,

√ √

66

asap rokok, polutan, suhu lingkungan ekstrem,

alergi makanan)

Kolaborasi

a. Berkolaborasi pemberian bronkodilator sesuai

indikasi

√ √

b. Berkolaborasi pemberian obat tambahan jika

tidak responsif dengan bronkodilator (mis.

prednisolone, methylprednisolone,

aminophylline)

√

√

E. Evaluasi Keperawatan

No Evaluasi Keperawatan

Hasil Observasi

Subyek I Subyek II

Ya Tidak Ya Tidak

1 Bersihan jalan napas

Batuk efektif (skala 5: meningkat) √ √

Produksi sputum (skala 5: menurun) √ √

Mengi (skala 5: menurun) √ √

Wheezing (5: menurun) √ √

Dispnea (skala 5: menurun) √

√

Ortopnea (skala 5: menurun) √ √

Sulit bicara (skala 5: menurun) √ √

Sianosis (skala 5: menurun) √ √

Gelisah (skala 5: menurun) √ √

Frekuensi napas (skala 5: membaik) √ √

Pola napas (skala 5: membaik) √ √

67

Lampiran 4

FORMAT HASIL PENGUMPULAN DATA

DOKUMEN SUBYEK PERTAMA

Logo Pengkajian keperawatan Nama : Tn. W

Tgl lahir : 31-12-1964

No. RM : 147569 Tanggal : 13/4/19 sumber data : pasien keluarga □ Lainnya

Ruangan : Cermai

IDENTITAS PASIEN KEADAAN UMUM

Agama : Hindu □ Islam □ Katolik

□ Budha □ Konghucu □ lainnya Kesadaran : Compos mentis □

Coma □ Apatis □ Samnolen □ Saparocoma

Pendidikan : □ Tidak ada SD □ SMP □ SMA □ PT

GCS : E4 V5 M6

Pekerjaan : □ Tidak bekerja □ PNS

□ TNI/Polri Swasta □ lainnya

SpO2: 98%, Pernafasan: 26x/mnt,

Nadi: 80x/mnt, Tekanan darah:

130/80 mmHg, Suhu: 36 OC

Kewarganegaraan : WNI □ WNA Catatan :

Alamat saat ini : Kali Unda Lingkungan Pande

RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan utama saat ini : Sesak

Diagnosis medis saat ini : Asma serangan sedang + HHT+HT

Riwayat keluhan/penyakit saat ini : Pasien mengeluh sesak (+) sulit batuk (+) nyeri

saat kencing (+) dan BAK seret (+) sulit tidur (+)

Riwayat penyakit terdahulu :

a. Riwayat MRS sebelumnya? □ Tidak Ya, Lamanya 7 hr, alasan: Asma

b. Riwayat dioperasi : Tidak □ Ya, jenisnya : ……

c. Riwayat penyakit : □ Jantung □ Hipertensi □ DM tipe I/II □ Kelainan jiwa □ Epilepsi

□ Stroke Lainnya (Asma)

d. Riwayat alergi : Tidak □ Ya : jenis alergi : □ Obat □ Makanan □ lainnya, sebutkan ……… Tipe reaksi : ……

PSIKOSOSIAL

Status : Pernikahan : □ Single Menikah □ Cerai,

Tanggal bersama keluarga : Ya □ Tidak, jelaskan……

Riwayat kebiasaan : □ Merokok □ Alkohol □ lain-lain…. Jenis dan jumlah perhari Resiko mencederai diri sendiri : □ Tidak □ Ya

OBSERVASI (yang relevan telah dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan kondisi pasien saat ini)

Vital sign □ Neurological □ Neurovaskuler □ Gula darah □ Berat badan □ Tinggi

badan □ Urinalysis □ DL □ lainnya :

PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)

68

infus Intravena, dipasang di UGD tanggal 13/4/2019

□ central line (CVP), dipasang di ............. tanggal…/…/…

□ Dower Chateter, dipasang di ................. tanggal…/…/… □ Selang NGT, dipasang di ....................... tanggal…/…/…

□ Cytostomy Chat, dipasang di ................. tanggal…/…/…

□ Tracheostomy, dipasang di .................... tanggal…/…/… □ lain-lain…………………. dipasang di ............................. tanggal…/…/…

69

KONTROL RISIKO INFEKSI

Status : tidak diketahui □ Suspect □ diketahui : □ MRSA, □ TB, □ VRE, □ Infeksi

Opportunistik/tropic, □ lainnya……. Additional precaution yang harus dilakukan : □ Droplet, □ Airborn, □ Contact, □ Skin □ Contact Multi-Resistent Organisme PENILAIAN RESIKO JATUH

Item penilaian Jml

sko

r

Item penilaian Jml

sko

r

Item penilaian Jm

l

sko R

USIA RIWAYAT

JATUH a. Tidak pernah

b. Jatuh < 1 tahun

c. Jatuh < 1 bulan

d. Jatuh pada saat

dirawat sekarang

MOBILITAS a. Mandiri

b. Menggunakan

alat bantu

berpindah

c. Koordinasi/kesei

mbangan buruk

d. Dibantu sebagian

e. Dibantu penuh

a. Kurang dari

60 tahun 0 0

1 0

1

b. Lebih dari 60

tahun

c. Lebih dari 80

tahun

1

0

2

3

0

2 3

0

2 4

DEFISIT

0

1

2

2

3

KOGNISI a. Orientasi baik

b. Kesulitan

mengerti

perintah

c. Gangguan

memori

d. Kebingungan

e. Disoreintasi

0

2

2

3

3

POLA BAB/BAK a. Teratur

b. Inkontinensia

urine/feses

c. Nocturia

d. Urgensi/frekuensi

SENSORIS 0

a. Kacamata bukan bifokal

1

b. Kacamata

bifocal c. Gangguan

0

0 2

3 2

pendengaran

d. Katarak/gluko

ma

e. Hamper tidak

melihat/buta

AKTIVITAS a. Mandiri

b. ADL dibantu

sebagian

c. ADL dibantu penuh

0

2

3

0

PENGOBATAN a. > 4 jenis

b. Antihipertensi/h

ipoglikemik/ant

idepresan

c. Sedatif/psikotro

pika/narkotika

d. Infus

epidural/spinal

1

2

2

2

KOMORDIBITAS a. Diabetes/penyaki

t

jantung/stroke/IS

K

b. Gangguan saraf

pusat/perkinson

c. Pasca bedah 0-

24 jam

2

2

0

2 3

TOTAL KESELURUHAN SKOR KRITERIA RESIKO CEDERA/JATUH

4

(√) rendah 0-7 ( ) sedang 8-13 ( ) tinggi >

14

KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bicara : normal □ Serangan awal gangguan bicara, kapan

Bahasa sehari-hari : □ Indonesia, aktif/pasif Daerah, jelaskan Bali

□ Inggris, aktif/pasif □ lain-lain, jelaskan…….

Perlu penterjemah : tidak □ ya, Bahasa……. Bahasa isyarat : tidak □ ya

Hambatan belajar cara belajar yang disukai

□ bahasa □ cemas □ Menulis

□ pendengaran □ emosi □ kognitif □ Audio-Visual/gambar

□ hilang memori □ kesulitan bicara □ Diskusi

□ motivasi buruk □ tidak ada partisipasi dari caregiver □ Membaca

70

□ masalah penglihatan □ secara fisiologi tidak mampu belajar Mendengar

tidak ditemukan hambatan belajar □ kognitif □ demostrasi

Potensi kebutuhan pembelajaran : proses penyakit pengobatan/tindakan terapi/obat nutrisi □ lain-lain, jelaskan…………. KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAKAN ADL ( Activity Daily Life )

Personal Hygiene : Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh

Toileting : Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh

Berpakaian : Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh

Makan/Minum : Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh

Mobilisasi : Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh

Alat bantu : □ tongkat □ walker □ kursi roda □ penompang/brace □ protesis

Alasan : …………………. NYERI/KENYAMANAN

Nyeri : □ tidak ya : lokasi dada Intensitas (0-10) : 4 Jenis : □ akut □ kronis PERNAFASAN

Kesulitan bernafas : □ tidak ya, memakai O2 3 lt/mnt dengan : Nasal canule, □ Sungkup, □ Re-Breathing Mask, batuk INTEGRITY LUKA

tidak ada masalah □ rash □ lesi □ parut □ memar □ pucat □ kuning □ sianotik

□ berkeringat banyak

Resiko decubitus : tidak □ ya (pengisian form resiko decubitus) braden skor :…… Luka : tidak ada □ ya ada lokasi .................. pengisian perawatan luka □ perlu □ tidak STATUS NUTRISI

Berat badan :…… kg Tinggi badan :…….. cm, score MST : ………

□ muntah, □ sulit menelan, □ sulit mengunyah, □ NGT/TPN/PEG, □ kehilangan nafsu

makan, □ kaheksia, □ turun BB> kg dlm 6 bln, □ malnutrisi/malabsrobsi □ hamil/menyusui ket :………….. ELIMINASI

Masalah perkemihan : □ tidak ada, ada : □ stoma, □ stricture uretra, retensi urine, □

inkontinesia urine, □ dialysis,

Masalah defekasi : tidak ada, □ ada □ stoma, □ athresia ani, □ konstipasi, □ diare, □ inkontinesia alvi ORIENTASI PASIEN BARU (diberikan penjelasan mengenai)

lokasi ruangan, keamanan ruangan, tata tertib ruangan, waktu dokter visite,

jam berkunjung, administrasi awal, tempat ibadah, fasilitas ruangan¸ pelayanan gizi, kebersihan kamar, rencana perawat RENCANA KEPULANGAN PASIEN

Estimasi tanggal pemulangan :…/…/… pasien pulang ke : ………. Edukasi pasien pulang : 1)……………. 2)………….. 3)……….. 4)…………… MASALAH KEPERAWATAN (diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

a. Bersihan jalan napas tidak efektif

VERIFIKASI PASIEN Dengan ini saya/keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan rencana keperawatan yang berlaku

Tanda tangan pasien/keluarga tanda tangan perawat

(……………………….) (…………………….)

71

Logo Ilmu Penyakit Dalam Nama : Tn. W

Tgl lahir : 31-12-1946

No. RM : 147569

Ruangan : Cermai Tgl :13/04/19 jam :

Rujukan : □ ya dari □ RS ……………… □ puskemas : …………………..

□ Dr………………... □ lainnya : …………………..

□ Dx rujukan : ………………….

□ tidak □ datang sendiri diantar keluarga

Nama keluarga yang bisa dihubungi : …………………… No HP/telp : …………………

Alamat : Kali Unda Lingkungan Pande

Transportasi waktu datang : □ ambulan RSUD klungkung □ ambulan lain □ kendaraan lain :

RIWAYAT ALERGI □ tidak □ ya obat .................... gejala/reaksi alergi

Makanan ............ gejala/reaksi alergi

Lainnya /…......... gejala/reaksi alergi

ANAMNESA

1. Keluhan utama : sesak

2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluh sesak (+) sulit batuk (+) nyeri saat

kencing (+) dan BAK seret (+) sulit tidur (+)

3. Riwayat penyakit dahulu :

□ hipertensi □ kencing manis □ jantung asthma □ stroke □ liver □ ginjal

□ TBC paru □ lain-lainnya : ............

4. Riwayat pengobatan : Nama obat dosis lainnya

1. 1. 1. 2. 2. 2.

3. 3. 3. 5. Riwayat penyakit keluarga :

□ hipertensi □ kencing manis □ jantung □ asthma □ lain-lain :……………….

6. Riwayat social :

72

□ merokok □ minum alcohol □ lain-lainnya : …………….

NYERI/KENYAMANAN

Nyeri : □ tidak □ ya : lokasi ……….. Intensitas (0-10) :….....

Jenis : □ akut □ kronis

TANDA-TANDA VITAL

Keadaan umum : □ Baik □ Sedang Lemah □ Jelek gizi : □ Baik □ Kurang □ Buruk

GCS : E4 M5 V6 Tindakan Resusitasi : □ ya □ tidak

Tensi : 130/80 mmHg, Suhu Axila/Rectal:36oC/…. oC…. , BB : 68 kg, TB :153 cm, Nadi

:80 x/mnt Respirasi :26 x/mnt

Saturasi Oksigen :98 % pada □ Suhu ruangan : Nasal Canule □ NRB □ lainnya

PEMERIKSAAN FISIK :

Mata : Anemis …… □ Icterus….. □ Reflex Pupil :… □ Oedema Palpebrae …..

THT : □ Tonsil…… □ Pharing ……. □ Lidah ……….. Bibir : kering

Leher : □ JVP…….. □ pembesaran Kelenjar ............ □ Kaku kuduk +/-

Thoraks : □ Simetris/Asimetris ……………….

- Cor : □ S1, S2 ……… regular/ireguler □ Mur-mur………… □ Lain-lain ..….

- Pulmo □ Suara Nafas ……….. □ Ronchi …… Wheezing …..

Abdomen : □ Distensi: +/- □ Meteorismus: +/- □ Peristaltik: □ Normal □ meningkat

□ Menurun □ Ascites: +/

□ Hepar ……………. □ Lien …………..

Extremitas : □ Hangat/dingin ................ □ Oedema

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

2. EKG

3. X-Ray

DIAGNOSA KERJA/DIAGNOSA

BANDING

TERAPI TINDAKAN

73

RENCANA KERJA DISPOSISI

□ Boleh pulang, Jam Keluar … Wita Tgl :

Kontrol Poliklinik □ ya ……. Tgl :

□ tidak

Nama dan tanda tangan dokter ruangan

(………………………..)

nama dan tanda tangan DPJP

(…………………………..)

74

Logo Nama : Tn. W

Tgl lahir : 31-12-1964 ( L) / P

No. RM : 147569

Nomor dokumen

033/01.1/RI.II/2017

Nomor revisi 00

Ruang : Cermai Jam : 07.45

Kriteria evaluasi/nursing

outcame

1.1 Status pernafasan

a. tanda-tanda vital dalam batas normal

b. tidak ada dispnea/orthopnea

c. suara nafas tambahan berkurang

d. batuk berkurang

e. akumulasi sputum berkurang

1.2 Perfusi jaringan serebral

a. a. kesadaran meningkat

b. sakit kepala berkurang

c. muntah berkurang

d. gangguan kognisi berkurang

e. reflek saraf membaik

f. kegelisahan berkurang

g. agitasi berkurang

h. demam tidak ada

1.3 Tingkat nyeri


b. nyeri yang dilaporkan ringan

c. ekspresi nyeri wajah berkurang

d. mengerang dan menangis berkurang

1.4 Eleminasi urin

a. Inkontinensia urin tertangani

1.5 Eliminasi usus

a. Konstipasi berkurang

b. Pengeluaran feses tanpa bantuan

1.6 Resiko infeksi

a. tanda-tanda infeksi tidak ada (kalor, rubor, tumor,

dolor,fungiolesa)

1.7 Tingkat kecemasan

a. Rasa cemas yang disampaikan secara lisan

berkurang

b. Tanda-tanda vital dalam batas normal

c. Gangguan tidur ringan

d. Wajah tegang berkurang

1.8 Pergerakan, ambulasi

a. Gerakan otot sedikit terganggu

b. Gerakan sendi sedikit terganggu

c. Menopang berat badan sedikit terganggu

d. Mampu berjalan efektif secara bertahap

1.9 Status nutrisi: asupan makanan dan cairan

a. Asupan makanan secara oral lebih adekuat

75

b. Asupan cairan secara oral lebih adekuat

c. Asupan nutrisi parental adekuat

1.10 Komunikasi

a. Kemampuan Bahasa lisan sedikit terganggu

b. Kemampuan Bahasa non verbal sedikit terganggu

c. Kemampuan dalam Bahasa isyarat sedikit

terganggu

1.11 Perawatan diri : aktivitas sehari-hari

a. Makan dibantu sebagian

b. Memakai baju diabntu sebagian

c. Ketoilet dibantu sebagian

d. Mandi dibantu sebagian

e. Berpindah dibantu orang lain/dengan alat

1.12 integritas jaringan : kulit dan membrane mukosa

a. Integritas kulit tidak terganggu

b. Lesi pada kulit tidak ada

Intervensi keperawatan 1.1 Status pernafasan

a. Auskultasi suara nafas, catat area ventilasinya

menurun atau tidak ada dan adanya suara

tambahan

b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

dan mengurangi sesak nafas

c. Monitor status pernafasan dan oksigenasi

d. Ajarkan pasien bernafas pelan, dalam dan batuk

efektif bila kondisi memungkinkan

e. Kolaborasi pengeluaran secret dengan suction

1.2 Manajemen bersihan jalan napas tidak efektif

a. Monitor tanda dan gejala bersihan jalan napas tidak

efektif

b. Beri posisi semifowler

c. Beri oksigen

d. Ajarkan teknik batuk efektif

e. Edukasi pasien dan keluarga tentang penyebab

bersihan jalan napas tidak efektif

f. Kolaborasi dalam pemberian salmeterol sesuai

indikasi

1.3 Peningkatan perfusi serebral

a. Monitor tanda-tanda perdarahan

b. Monitor status neurologi

c. Monitor TIK pasien

d. Monitor TTV

e. Hindari fleksi leher

f. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi

1.4 Manajemen nyeri

a. Lakukan pengkajian nyeri

b. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien

mengenai nyeri

c. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri

d. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan

76

menangani nyerinya dengan tepat

e. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk

penurunan nyeri

f. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti

penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan

dan penanganannya

g. Kolaborasi dalam pemberian obat anti nyeri

1.5 Bantuan berkemih

a. Observasi kemampuan pasien mengenai keinginan

berkemih/bledder training

b. Kolaborasi dalam pemasangan kateter urin

1.6 Kontrol infeksi

a. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah

digunakan oleh pasien

b. Isolasi pasien yang terkena penyakit menular

c. Batasi jumlah pengunjung

d. Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga kesehatan

e. Anjurkan pasien mencuci tangan dengan tepat

f. Gunakan sabun antimikroba yang telah ditentukan

g. Lakukan tindakan yang menunjukkan pencegahan

bersifat universal

h. Pakai sarung tangan steril dengan tepat

i. Ajarkan pasien dan keluarga dalam mengenali

tanda infeksi dan cara menghindari infeksi pada

akses vaskuler

1.7 Perlindungan infeksi

a. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik

dan local

b. Monitor kerentanan terhadap infeksi

c. Monitor hasil lab granulosit, WBC, dan hasil-hasil

deferensial

d. Pertahankan tehnik isolasi yang sesuai

e. Ajarkan pasien dan keluarga cara menghindari

infeksi

f. Laporkan dugaan infeksi pada PPI

1.8 Manajemen konstipasi/impaksi

a. Monitor pola eliminasi pasien

b. Monitor tanda dan gejala konstipasi dan bising

usus

c. Berikan diet tinggi serat sesuai kondisi pasien

d. Anjurkan mobilisasi aktif/pasif

e. Edukasi pasien dan keluarga tentang penyebab

konstipasi pada pasien

f. Jelaskan pada pasien tentang penanganan

konstipasi dan komplikasinya

g. Kolaborasi dalam pemberian obat pencahar sesuai

indikasi

1.9 Pengurangan kecemasan

a. Kaji tingkat kecemasan pasien

77

b. Bantu pasien mengidentifikasi situasi yang

memicu kecemasan pasien

c. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan untuk meningkatkan kepercayaan

d. Berikan dukungan penggunaan mekanisme koping

yang sesuai

e. Anjurkan pasien untuk menggunakan tehnik

relaksasi sesuai kondisi pasien

b. Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien

1.10 Peningkatan koping

a. Evaluasi kemampuan pasien dalam membuat

keputusan

b. Berikan informasi yang actual mengenai

diagnosis, penanganan, dan prognose

c. Berikan pilihan-pilihan yang realistis mengenai

aspek perawatan

d. Kaji pengalaman pasien dalam mengatasi masalah

sebelumnya

1.11 Therapy latihan: control otot

a. Kaji kesiapan pasien untuk memulai aktivitas atau

latihan fisik

b. Orientasikan ulang pasien terhadap fungsi

pergerakan tubuh

c. Latih pasien secara visual untuk melihat bagian

tubuh yang sakit ketika melakukan ADL

d. Berikan petunjuk lngkah demi langkah untuk

setiap aktivitas motoric selama latihan atau ADL

e. Anjurkan pasien untuk mengulangi pergerakan

setiap kali latihan selesai dilakukan

f. Gunakan stimulasi sentuhan untuk mengurangi

kram otot

g. Monitor emosi pasien dan respon pasien saat

latihan

h. Monitor adanya nyeri sebelum dan sesudah latihan

i. Jelaskan pada keluarga tentang program dan

rasionalisasi latihan pada pasien

j. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik untuk

mengembangkan dan menerapkan program latihan

sesuai kebutuhan

1.12 Manajemen nutrisi

a. Tentukan status gizi psien dan kemampuan untuk

memenuhi kebutuhan gizi

b. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang

dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi

c. Ciptakan lingkungan yang optimal saat

mengkonsumsi makanan (nyaman,bersih,

berventilasi dan bebas dari bau)

d. Pastikan makanan disajikan dalam suhu yang

hangat saat dikonsumsi pasien

78

1.13 Pemberian makanan

a. Identifikasi diit yang disarankan

b. Identifikasi adanya gangguan menelan

c. Atur posisi kepala lebih tinggi dengan leher

sedikit fleksi kedepan saat makan untuk

mencegah aspirasi

d. Bila periu bantu suapin pasien atau anjurkan

keluarga untuk membantu menyuapi pasien

e. Berikan minum pada saat makan jika diperlukan

f. Tunda memberikan makanan jika pasien

kelelahan atau batuk-batuk

g. Cek sisa makanan dalam mulut selesai memberi

makanan

h. Catat asupan nutrisi pasien denga tepat

i. Observasi adanya muntah

j. Kolaborasi pemberian nutrisi parenteral/melalui

NGT jika pasien mengalami gangguan menelan

1.14 Peningkatan komunikasi: kurang bicara

a. Kaji kemampuan bicara pasien (artikulasi,

volume suara, dan kecepatan bicara)

b. Monitor emosi pasien terkait dengan gangguan

kemampuan bicara

c. Kenali emosi dan perilaku fisik pasien sebagai

bentuk komunikasi

d. Anjurkan pasien bicara pelan dan menggunakan

jawaban sederhana (ya/tidak)

e. Anjurkan pasien menggunakan Bahasa isyarat

dengan mengangguk / menggeleng

f. Sediakan metoda alternative menulis atau

membaca dengan cara yang tepat

g. Kolaborasi dengan keluarga dan ahli / terapis

Bahasa patologis untuk mengembangkan rencana

agar agar bisa berkomunikasi secara efektif

1.15 Peningkatan komunikasi: kurang pendengaran

a. Kaji fungsi pendengaran pasien

b. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tidak

berisik saat berkomunikasi

c. Lakukan komunikasi dengan berhadapan

langsung untuk memfasilitasi pembicaraan bibir

1.16 Berpakaian

a. Monitor kemampuan pasien untuk berpakaian

sendiri

b. Bantu pasien dalam memakai pakaian

c. Anjurkan pasien memakai pakaian yang tidak

ketat, dan mengganti pakaian setiap hari

d. Anjurkan pasien memilih pakaian yang menyerap

keringat

1.17 Bantuan perawatan diri: mandi/kebersihan diri a. Monitor kemampuan aktivitas pasien

79

b. Bantu pasien mandi atau ikutsertakan keluarga

dalam pemeliharaan kebersihan diri pasien

c. Monitor kebersihan diri pasien secara rutin

d. Jaga privasi pasien saat memandikan

e. Edukasi pada pasien/keluarga tentang

pentingnya memelihara kebersihan diri

1.18 Bantuan perawatan diri: eliminasi

a. Kaji kemampuan aktivitas pasien dalam eliminasi

b. Bantu pasien ketoilet jika kondisi memungkinkan

c. Bantu pasien dalam eliminasi

d. Jaga privasi pasien selama eliminasi

e. Ganti pakaian setelah eliminasi

f. Fasilitasi kebersihan toilet/alat-alat yang

digunakan untuk eliminasi pasien

g. Monitor kondisi pasien selama eliminasi

1.19 Bantuan perawatan diri, transfer

a. Kaji kemampuan pasien saat ini untuk

memindahkan diri sendiri (duduk,berdiri,miring

kanan dan kiri)

b. Pilih tehnik yang tepat untuk berpindah bagi

pasien

c. Identifikasi metode yang tepat sesuai kondisi

pasien

d. Demonstrasikan tehnik berpindah yang tepat

sesuai kondisi pasien

e. Gunakan alat bantu (kursi roda, tongkat, walker)

f. Berikan dorongan pada pasien untuk kemampuan

berpindah sendiri

g. Evaluasi kondisi pasien selama latihan

perpindahan

h. Kolaborasi dengan ahli terapis dalam pemilihan

alat bantu dan tehnik berpindah yang tepat

1.20 Manajemen tekanan

a. Berikan pakaian yang tidak ketat pada pasien

b. Letakan matras/Kasur terapeutik dengan cara

yang tepat

c. Lakukan massage pada punggung / daerah tubuh

yang tertekan

d. Balikan posisi pasien minimal 2jam sekali

e. Monitor area kulit dari adanya kemerahan atau

luka lecet

f. Monitor sumber tekanan dan gesekan

g. Kolaborasi dengan keluarga untuk mobilisasi pasien

sesuai kebutuhan

Evaluasi 1. Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal

2. Kesadaran pasien meningkat/Composmentis

3. Tidak ada dispnea/orthopnea

4. Batuk berkurang

5. Nyeri berkurang

80

6. Inkontinensia urin teratasi

7. Konstipasi berkurang

8. Tidak ada tanda-tanda infeksi

9. Kecemasan pasien berkurang

10. Mobilitas fisik meningkat

Logo CATATAN PERKEMBANGAN

PASIEN TERINTEGRASI Nama : Tn. W

Tgl lahir : 31-12-1964 ( L) / P

No. RM : 147569 Ruangan : Cermai Lembar ke :

Tgl Jam Profesi CATATAN PERKEMBANGAN S (Subyective) O (Obyective) A (Assesment) P (Planing)

Nama dan

paraf 13/4/19 08.00 Perawat S : Pasien mengeluh sesak, batuk

O : KU lemah, kesadaran CM , sulit batuk GCS

E4 V5 M6, S: 36O C, N: 80

x/mnt, TD: 130/100 mmHg,

RR: 26 x/mnt

A : Bersihan jalan napas tidak efektif

P : Lanjutkan Intervensi

- Memberi posisi semifowler

- Mengajarkan teknik batuk efektif

- Mengolaborasi dalam pemberian

salmeterol sesuai

13/4/19 11.20 Perawat S : Pasien mengeluh sesak, batuk


E4 V5 M6, S: 36O C, N: 88


RR: 25 x/mnt






salmeterol sesuai



E4 V5 M6, S: 36O C, N: 80

x/mnt, TD: 130/80 mmHg, RR:

25 x/mnt






salmeterol sesuai



E4 V5 M6, S: 36O C, N: 88


81

RR: 24 x/mnt






salmeterol sesuai 14/4/19 12.00 Perawat S : Pasien mengeluh sesak, batuk


E4 V5 M6, S: 36O C, N: 90


RR: 25 x/mnt






salmeterol sesuai



E4 V5 M6, S: 36O C, N: 90


RR: 26 x/mnt






salmeterol sesuai



E4 V5 M6, S: 36O C, N: 80


25 x/mnt






salmeterol sesuai



E4 V5 M6, S: 36O C, N: 76


24 x/mnt






salmeterol sesuai

82



E4 V5 M6, S: 36O C, N: 76


RR: 23 x/mnt






salmeterol sesuai



E4 V5 M6, S: 36O C, N: 76


23 x/mnt






salmeterol sesuai

83

FORMAT HASIL PENGUMPULAN DATA

DOKUMEN SUBYEK KEDUA

Logo Pengkajian keperawatan Nama : Ny.M

Tgl lahir : 31-12-1942

No. RM : 238756 Tanggal : 2/5/19 sumber data : pasien keluarga □ Lainnya

Ruangan : Cermai

IDENTITAS PASIEN KEADAAN UMUM

Agama : Hindu □ Islam □ Katolik

□ Budha □ Konghucu □ lainnya Kesadaran : Compos mentis □

Coma □ Apatis □ Samnolen □ Saparocoma

Pendidikan : □ Tidak ada SD □ SMP □ SMA □ PT

GCS : E4 V5 M6

Pekerjaan : Tidak bekerja □ PNS

□ TNI/Polri □ Swasta □ lainnya

SpO2: 97%, Pernafasan: 25x/mnt,

Nadi: 76x/mnt, Tekanan darah:

120/80 mmHg, Suhu: 36 OC

Kewarganegaraan : WNI □ WNA Catatan :

Alamat saat ini : Dawan Kaler

RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan utama saat ini : Sesak dan bengkak pada kedua kaki

Diagnosis medis saat ini : CHF + edema paru + asma

Riwayat keluhan/penyakit saat ini : Pasien mengeluh sesak (+) lemas (+) sulit

batuk (+) dan bengkak pada kedua kaki (+) sesak saat tidur terlentang (+)

Riwayat penyakit terdahulu :

e. Riwayat MRS sebelumnya? □ Tidak Ya, Lamanya 5 hr, alasan: Asma

f. Riwayat dioperasi : Tidak □ Ya, jenisnya : ……

g. Riwayat penyakit : □ Jantung □ Hipertensi □ DM tipe I/II □ Kelainan jiwa □ Epilepsi

□ Stroke Lainnya (Asma)

h. Riwayat alergi : Tidak □ Ya : jenis alergi : □ Obat □ Makanan □ lainnya, sebutkan ……… Tipe reaksi : ……

PSIKOSOSIAL

Status : Pernikahan : □ Single Menikah □ Cerai,

Tinggal bersama keluarga : Ya □ Tidak, jelaskan…… Riwayat kebiasaan : □ Merokok □ Alkohol □ lain-lain…. Jenis dan jumlah perhari Resiko mencederai diri sendiri : □ Tidak □ Ya

OBSERVASI (yang relevan telah dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan kondisi pasien saat ini)

Vital sign □ Neurological □ Neurovaskuler □ Gula darah □ Berat badan □ Tinggi

badan □ Urinalysis □ DL □ lainnya :

PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)

infus Intravena, dipasang di UGD tanggal 2/5/2019

□ central line (CVP), dipasang di ............. tanggal…/…/…

□ Dower Chateter, dipasang di ................. tanggal…/…/… □ Selang NGT, dipasang di ....................... tanggal…/…/…

□ Cytostomy Chat, dipasang di ................. tanggal…/…/…

□ Tracheostomy, dipasang di .................... tanggal…/…/… □ lain-lain…………………. dipasang di ............................. tanggal…/…/…

84

KONTROL RISIKO INFEKSI

Status : tidak diketahui □ Suspect □ diketahui : □ MRSA, □ TB, □ VRE, □ Infeksi

Opportunistik/tropic, □ lainnya……. Additional precaution yang harus dilakukan : □ Droplet, □ Airborn, □ Contact, □ Skin □ Contact Multi-Resistent Organisme PENILAIAN RESIKO JATUH

Item penilaian Jml

sko

r

Item penilaian Jml

sko

r

Item penilaian Jm

l

sko r

USIA RIWAYAT

JATUH e. Tidak pernah

f. Jatuh < 1 tahun

g. Jatuh < 1 bulan

h. Jatuh pada saat

dirawat sekarang

MOBILITAS f. Mandiri

g. Menggunakan

alat bantu

berpindah

h. Koordinasi/kesei

mbangan buruk

i. Dibantu sebagian

j. Dibantu penuh

a. Kurang dari

60 tahun 0 0

1 0

1

d. Lebih dari 60

tahun

e. Lebih dari 80

tahun

1

1

2

3

1

2 3

1

2 4

DEFISIT

0

1

2

2

3

KOGNISI f. Orientasi baik

g. Kesulitan

mengerti

perintah

h. Gangguan

memori

i. Kebingungan

j. Disoreintasi

0

2

2

3

3

POLA BAB/BAK e. Teratur

f. Inkontinensia

urine/feses

g. Nocturia

h. Urgensi/frekuensi

SENSORIS 0

a. Kacamata bukan bifokal

1

d. Kacamata

bifocal e. Gangguan

2

0 2

3 0

Pendengaran

d. Katarak/gluko

Ma

e. Hamper tidak

melihat/buta

AKTIVITAS d. Mandiri

e. ADL dibantu

sebagian

f. ADL dibantu penuh

0

2

3

2

PENGOBATAN e. > 4 jenis

f. Antihipertensi/h

ipoglikemik/ant

idepresan

g. Sedatif/psikotro

pika/narkotika

h. Infus

epidural/spinal

1

2

2

2

KOMORDIBITAS d. Diabetes/penyaki

t

jantung/stroke/IS

K

e. Gangguan saraf

pusat/perkinson

f. Pasca bedah 0-

24 jam

2

2

0

2 3

TOTAL KESELURUHAN SKOR KRITERIA RESIKO CEDERA/JATUH

9

( ) rendah 0-7 (√) sedang 8-13 ( ) tinggi >

14

KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bicara : normal □ Serangan awal gangguan bicara, kapan

Bahasa sehari-hari : □ Indonesia, aktif/pasif Daerah, jelaskan Bali

□ Inggris, aktif/pasif □ lain-lain, jelaskan…….

Perlu penterjemah : tidak □ ya, Bahasa……. Bahasa isyarat : tidak □ ya

Hambatan belajar cara belajar yang disukai

□ bahasa □ cemas □ Menulis

□ pendengaran □ emosi □ kognitif □ Audio-Visual/gambar

□ hilang memori □ kesulitan bicara □ Diskusi

□ motivasi buruk □ tidak ada partisipasi dari caregiver □ Membaca

85

□ masalah penglihatan □ secara fisiologi tidak mampu belajar Mendengar

tidak ditemukan hambatan belajar □ kognitif □ demostrasi

Potensi kebutuhan pembelajaran : proses penyakit pengobatan/tindakan terapi/obat nutrisi □ lain-lain, jelaskan…………. KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAKAN ADL ( Activity Daily Life )

Personal Hygiene : Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh

Toileting : Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh

Berpakaian : Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh

Makan/Minum : Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh

Mobilisasi : □ Mandiri Dibantu □ Ketergantungan Penuh

Alat bantu : tongkat □ walker □ kursi roda □ penompang/brace □ protesis

Alasan : …………………. NYERI/KENYAMANAN

Nyeri : □ tidak ya : lokasi dada Intensitas (0-10) : 4 Jenis : □ akut □ kronis PERNAFASAN

Kesulitan bernafas : □ tidak ya, memakai O2 3 lt/mnt dengan : Nasal canule, □ Sungkup, □ Re-Breathing Mask, batuk INTEGRITY LUKA

tidak ada masalah □ rash □ lesi □ parut □ memar □ pucat □ kuning □ sianotik

□ berkeringat banyak

Resiko decubitus : tidak □ ya (pengisian form resiko decubitus) braden skor :…… Luka : tidak ada □ ya ada lokasi .................. pengisian perawatan luka □ perlu □ tidak STATUS NUTRISI

Berat badan :…… kg Tinggi badan :…….. cm, score MST : ………

□ muntah, □ sulit menelan, □ sulit mengunyah, □ NGT/TPN/PEG, □ kehilangan nafsu

makan, □ kaheksia, □ turun BB> kg dlm 6 bln, □ malnutrisi/malabsrobsi □ hamil/menyusui ket :………….. ELIMINASI

Masalah perkemihan : tidak ada, □ ada : □ stoma, □ stricture uretra, □ retensi urine, □

inkontinesia urine, □ dialysis,

Masalah defekasi : tidak ada, □ ada □ stoma, □ athresia ani, □ konstipasi, □ diare, □ inkontinesia alvi ORIENTASI PASIEN BARU (diberikan penjelasan mengenai)

lokasi ruangan, keamanan ruangan, tata tertib ruangan, waktu dokter visite,

jam berkunjung, administrasi awal, tempat ibadah, fasilitas ruangan¸ pelayanan gizi, kebersihan kamar, rencana perawat RENCANA KEPULANGAN PASIEN

Estimasi tanggal pemulangan :…/…/… pasien pulang ke : ………. Edukasi pasien pulang : 1)……………. 2)………….. 3)……….. 4)…………… MASALAH KEPERAWATAN (diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

a. Bersihan jalan napas tidak efektif

VERIFIKASI PASIEN Dengan ini saya/keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan rencana keperawatan yang berlaku

Tanda tangan pasien/keluarga tanda tangan perawat

(……………………….) (…………………….)

86

Logo Ilmu Penyakit Dalam Nama : Ny.M

Tgl lahir : 31-12-1942

No. RM : 238756

Ruangan : Cermai Tgl :2/5/19 jam :

Rujukan : □ ya dari □ RS ……………… □ puskemas : …………………..

□ Dr………………... □ lainnya : …………………..

□ Dx rujukan : ………………….

□ tidak □ datang sendiri diantar cucu

Nama keluarga yang bisa dihubungi : …………………… No HP/telp : …………………

Alamat : Dawan Kaler

Transportasi waktu datang : □ ambulan RSUD klungkung □ ambulan lain □ kendaraan lain :

RIWAYAT ALERGI tidak □ ya obat ................... gejala/reaksi alergi

Makanan ............ gejala/reaksi alergi

Lainnya /…......... gejala/reaksi alergi

ANAMNESA

1. Keluhan utama : sesak dan bengkak pada kedua kaki

2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluh sesak (+) lemas (+) sulit batuk (+)

dan bengkak pada kedua kaki (+) sesak saat tidur terlentang (+)

3. Riwayat penyakit dahulu :

a. hipertensi □ kencing manis □ jantung asthma □ stroke □ liver □

ginjal

b. TBC paru □ lain-lainnya :…………

4. Riwayat pengobatan :

Nama obat dosis lainnya

1. 1. 1. 2. 2. 2.

3. 3. 3. 5. Riwayat penyakit keluarga :

a. hipertensi □ kencing manis □ jantung asthma □ lain-lain :……………….

6. Riwayat social :

87

□ merokok □ minum alcohol □ lain-lainnya : …………….

NYERI/KENYAMANAN

Nyeri : □ tidak □ ya : lokasi ……….. Intensitas (0-10) :….....

Jenis : □ akut □ kronis

TANDA-TANDA VITAL

Keadaan umum : □ Baik □ Sedang Lemah □ Jelek gizi : □ Baik Kurang □ Buruk

GCS : E4 M5 V6 Tindakan Resusitasi : □ ya □ tidak

Tensi : 120/80 mmHg, Suhu Axila/Rectal:36oC/…. oC…. , BB : 50 kg, TB :150 cm, Nadi

:76 x/mnt Respirasi :25 x/mnt

Saturasi Oksigen :97 % pada □ Suhu ruangan : Nasal Canule □ NRB □ lainnya

PEMERIKSAAN FISIK :

Mata : Anemis …… □ Icterus….. □ Reflex Pupil :… □ Oedema Palpebrae

….. THT : □ Tonsil…… □ Pharing ……. □ Lidah ……….. Bibir …….

Leher : □ JVP…….. □ pembesaran Kelenjar ............ □ Kaku kuduk +/-

Thoraks : □ Simetris/Asimetris ……………….

- Cor : □ S1, S2 ……… regular/ireguler □ Mur-mur………… □ Lain-lain ..….

- Pulmo □ Suara Nafas ……….. □ Ronchi …… Wheezing …..

Abdomen : □ Distensi: +/- □ Meteorismus: +/- □ Peristaltik: □ Normal □ meningkat

□ Menurun □ Ascites: +/

□ Hepar ……………. □ Lien …………..

Extremitas : □ Hangat/dingin ................ □ Oedema

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

4. Laboratorium

5. EKG

6. X-Ray

DIAGNOSA KERJA/DIAGNOSA

BANDING

TERAPI TINDAKAN

88

RENCANA KERJA DISPOSISI

□ Boleh pulang, Jam Keluar … Wita Tgl :

Kontrol Poliklinik □ ya ……. Tgl :

□ tidak

Nama dan tanda tangan dokter ruangan

(………………………..)

nama dan tanda tangan DPJP

(…………………………..)

89

Logo Nama : Ny.M

Tgl lahir : 31-12-1942 L/ ( P )

No. RM : 238756

Nomor dokumen

033/01.1/RI.II/2017

Nomor revisi 00

Ruang : Cermai Jam : 12.00

Kriteria

evaluasi/nursing

outcame



b. tidak ada dispnea/orthopnea

c. suara nafas tambahan berkurang

d. batuk berkurang

e. akumulasi sputum berkurang

1.2 Perfusi jaringan

serebral

a. a. kesadaran

meningkat

b. sakit kepala berkurang

c. muntah berkurang

d. gangguan kognisi berkurang

e. reflek saraf membaik

f. kegelisahan berkurang

g. agitasi berkurang

h. demam tidak ada

1.3 Tingkat nyeri


b. nyeri yang dilaporkan ringan

c. ekspresi nyeri wajah berkurang

d. mengerang dan menangis berkurang

1.4 Eleminasi urin

a. Inkontinensia urin tertangani

1.5 Eliminasi usus

a. Konstipasi berkurang

b. Pengeluaran feses tanpa bantuan

1.6 Resiko infeksi

a. tanda-tanda infeksi tidak ada (kalor, rubor,

tumor, dolor,fungiolesa)

1.7 Tingkat kecemasan

a. Rasa cemas yang disampaikan

secara lisan berkurang

b. Tanda-tanda vital dalam batas normal

c. Gangguan tidur ringan

d. Wajah tegang berkurang

1.8 Pergerakan, ambulasi

a. Gerakan otot sedikit terganggu

b. Gerakan sendi sedikit terganggu

c. Menopang berat badan sedikit terganggu

90

d. Mampu berjalan efektif secara bertahap

1.9 Status nutrisi: asupan makanan dan cairan

a. Asupan makanan secara oral lebih adekuat

b. Asupan cairan secara oral lebih adekuat

c. Asupan nutrisi parental adekuat

1.10 Komunikasi

d. Kemampuan Bahasa lisan sedikit terganggu

e. Kemampuan Bahasa non verbal sedikit

terganggu

f. Kemampuan dalam Bahasa isyarat

sedikit terganggu

1.11 Perawatan diri : aktivitas sehari-hari

f. Makan dibantu sebagian

g. Memakai baju diabntu sebagian

h. Ketoilet dibantu sebagian

i. Mandi dibantu sebagian

j. Berpindah dibantu orang lain/dengan alat

1.12 integritas jaringan : kulit dan membrane mukosa

c. Integritas kulit tidak terganggu

d. Lesi pada kulit tidak ada

Intervensi

keperawatan


a. Auskultasi suara nafas, catat area

ventilasinya menurun atau tidak ada

dan adanya suara tambahan

b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi dan mengurangi sesak nafas

c. Monitor status pernafasan dan oksigenasi

d. Ajarkan pasien bernafas pelan, dalam dan

batuk efektif bila kondisi memungkinkan

e. Kolaborasi pengeluaran secret dengan suction

1.2 Manajemen bersihan jalan napas tidak efektif

a. Monitor tanda dan gejala bersihan jalan napas

tidak efektif

b. Beri posisi semifowler

c. Beri oksigen

d. Ajarkan teknik batuk efektif

e. Edukasi pasien dan keluarga tentang

penyebab bersihan jalan napas tidak efektif

f. Kolaborasi dalam pemberian salmeterol

sesuai indikasi

1.3 Peningkatan perfusi serebral

a. Monitor tanda-tanda perdarahan

b. Monitor status neurologi

c. Monitor TIK pasien

d. Monitor TTV

e. Hindari fleksi leher

f. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai

indikasi

91

1.4 Manajemen nyeri

a. Lakukan pengkajian nyeri

b. Gali pengetahuan dan kepercayaan

pasien mengenai nyeri

c. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri

d. Dorong pasien untuk memonitor

nyeri dan menangani nyerinya

dengan tepat

e. Dukung istirahat/tidur yang adekuat

untuk penurunan nyeri

f. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti

penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan

dirasakan dan penanganannya

g. Kolaborasi dalam pemberian obat anti nyeri

1.5 Bantuan berkemih

a. Observasi kemampuan pasien mengenai

keinginan berkemih/bledder training

b. Kolaborasi dalam pemasangan kateter urin

1.6 Kontrol infeksi

a. Bersihkan lingkungan dengan baik

setelah digunakan oleh pasien

b. Isolasi pasien yang terkena penyakit menular

c. Batasi jumlah pengunjung

d. Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga

kesehatan

e. Anjurkan pasien mencuci tangan dengan tepat

f. Gunakan sabun antimikroba yang telah

ditentukan

g. Lakukan tindakan yang menunjukkan

pencegahan bersifat universal

h. Pakai sarung tangan steril dengan tepat

i. Ajarkan pasien dan keluarga dalam

mengenali tanda infeksi dan cara

menghindari infeksi pada akses vaskuler

1.7 Perlindungan infeksi

a. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi

sistemik dan local

b. Monitor kerentanan terhadap infeksi

c. Monitor hasil lab granulosit, WBC, dan

hasil-hasil deferensial

d. Pertahankan tehnik isolasi yang sesuai

e. Ajarkan pasien dan keluarga cara

menghindari infeksi

f. Laporkan dugaan infeksi pada PPI

1.8 Manajemen konstipasi/impaksi

a. Monitor pola eliminasi pasien

b. Monitor tanda dan gejala konstipasi dan

bising usus

92

c. Berikan diet tinggi serat sesuai kondisi pasien

d. Anjurkan mobilisasi aktif/pasif

e. Edukasi pasien dan keluarga tentang

penyebab konstipasi pada pasien

f. Jelaskan pada pasien tentang

penanganan konstipasi dan

komplikasinya

g. Kolaborasi dalam pemberian obat pencahar

sesuai indikasi

1.9 Pengurangan kecemasan

a. Kaji tingkat kecemasan pasien

b. Bantu pasien mengidentifikasi

situasi yang memicu kecemasan

pasien

c. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan untuk meningkatkan kepercayaan

d. Berikan dukungan penggunaan mekanisme

koping yang sesuai

e. Anjurkan pasien untuk menggunakan

tehnik relaksasi sesuai kondisi pasien

b. Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien

1.10 Peningkatan koping

a. Evaluasi kemampuan pasien dalam

membuat keputusan

b. Berikan informasi yang actual

mengenai diagnosis, penanganan,

dan prognose

c. Berikan pilihan-pilihan yang realistis

mengenai aspek perawatan

d. Kaji pengalaman pasien dalam mengatasi

masalah sebelumnya

1.11 Therapy latihan: control otot

a. Kaji kesiapan pasien untuk memulai

aktivitas atau latihan fisik

b. Orientasikan ulang pasien terhadap

fungsi pergerakan tubuh

c. Latih pasien secara visual untuk melihat

bagian tubuh yang sakit ketika

melakukan ADL

d. Berikan petunjuk lngkah demi langkah

untuk setiap aktivitas motoric selama

latihan atau ADL

e. Anjurkan pasien untuk mengulangi

pergerakan setiap kali latihan selesai

dilakukan

f. Gunakan stimulasi sentuhan untuk

mengurangi kram otot

93

g. Monitor emosi pasien dan respon

pasien saat latihan

h. Monitor adanya nyeri sebelum dan sesudah

latihan

k. Jelaskan pada keluarga tentang

program dan rasionalisasi latihan pada

pasien

l. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik untuk

mengembangkan dan menerapkan program

latihan sesuai kebutuhan

1.12 Manajemen nutrisi

a. Tentukan status gizi psien dan kemampuan

untuk memenuhi kebutuhan gizi

b. Tentukan jumlah kalori dan jenis

nutrisi yang dibutuhkan untuk

memenuhi persyaratan gizi

c. Ciptakan lingkungan yang optimal

saat mengkonsumsi makanan

(nyaman,bersih, berventilasi dan

bebas dari bau)

d. Pastikan makanan disajikan dalam

suhu yang hangat saat dikonsumsi

pasien 1.13 Pemberian makanan

a. Identifikasi diit yang disarankan

b. Identifikasi adanya gangguan menelan

c. Atur posisi kepala lebih tinggi

dengan leher sedikit fleksi kedepan

saat makan untuk mencegah aspirasi

d. Bila periu bantu suapin pasien atau

anjurkan keluarga untuk membantu

menyuapi pasien

e. Berikan minum pada saat makan jika

diperlukan

f. Tunda memberikan makanan jika

pasien kelelahan atau batuk-batuk

g. Cek sisa makanan dalam mulut

selesai memberi makanan

h. Catat asupan nutrisi pasien denga

tepat

i. Observasi adanya muntah

j. Kolaborasi pemberian nutrisi

parenteral/melalui NGT jika pasien

mengalami gangguan menelan

1.14 Peningkatan komunikasi: kurang bicara

a. Kaji kemampuan bicara pasien

(artikulasi, volume suara, dan

kecepatan bicara)

94

b. Monitor emosi pasien terkait dengan

gangguan kemampuan bicara

c. Kenali emosi dan perilaku fisik pasien

sebagai bentuk komunikasi

d. Anjurkan pasien bicara pelan dan

menggunakan jawaban sederhana

(ya/tidak)

e. Anjurkan pasien menggunakan Bahasa

isyarat dengan mengangguk /

menggeleng

f. Sediakan metoda alternative

menulis atau membaca dengan cara

yang tepat

g. Kolaborasi dengan keluarga dan ahli /

terapis Bahasa patologis untuk

mengembangkan rencana agar agar bisa

berkomunikasi secara efektif

1.15 Peningkatan komunikasi: kurang pendengaran

a. Kaji fungsi pendengaran pasien

b. Ciptakan lingkungan yang tenang

dan tidak berisik saat berkomunikasi

c. Lakukan komunikasi dengan berhadapan

langsung untuk memfasilitasi

pembicaraan bibir

1.16 Berpakaian

a. Monitor kemampuan pasien untuk

berpakaian sendiri

b. Bantu pasien dalam memakai pakaian

c. Anjurkan pasien memakai pakaian

yang tidak ketat, dan mengganti

pakaian setiap hari

d. Anjurkan pasien memilih pakaian yang

menyerap keringat

1.17antuan perawatan diri: mandi/kebersihan diri a. Monitor kemampuan aktivitas pasien

b. Bantu pasien mandi atau ikutsertakan

keluarga dalam pemeliharaan kebersihan

diri pasien

c. Monitor kebersihan diri pasien secara rutin

d. Jaga privasi pasien saat memandikan

e. Edukasi pada pasien/keluarga tentang

pentingnya memelihara kebersihan diri

1.18 Bantuan perawatan diri: eliminasi

a. Kaji kemampuan aktivitas pasien dalam

eliminasi

b. Bantu pasien ketoilet jika kondisi

memungkinkan

c. Bantu pasien dalam eliminasi

95

d. Jaga privasi pasien selama eliminasi

e. Ganti pakaian setelah eliminasi

f. Fasilitasi kebersihan toilet/alat-

alat yang digunakan untuk

eliminasi pasien

g. Monitor kondisi pasien selama eliminasi

1.19 Bantuan perawatan diri, transfer

a. Kaji kemampuan pasien saat ini untuk

memindahkan diri sendiri

(duduk,berdiri,miring kanan dan kiri)

b. Pilih tehnik yang tepat untuk

berpindah bagi pasien

c. Identifikasi metode yang tepat sesuai

kondisi pasien

d. Demonstrasikan tehnik berpindah yang

tepat sesuai kondisi pasien

e. Gunakan alat bantu (kursi roda, tongkat,

walker)

f. Berikan dorongan pada pasien untuk

kemampuan berpindah sendiri

g. Evaluasi kondisi pasien selama

latihan perpindahan

h. Kolaborasi dengan ahli terapis dalam

pemilihan alat bantu dan tehnik

berpindah yang tepat

1.20 Manajemen tekanan

a. Berikan pakaian yang tidak ketat pada pasien

b. Letakan matras/Kasur terapeutik

dengan cara yang tepat

c. Lakukan massage pada punggung / daerah

tubuh yang tertekan

d. Balikan posisi pasien minimal 2jam sekali

e. Monitor area kulit dari adanya

kemerahan atau luka lecet

f. Monitor sumber tekanan dan gesekan

g. Kolaborasi dengan keluarga untuk mobilisasi

pasien sesuai kebutuhan

Evaluasi 1. Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal

2. Kesadaran pasien meningkat/Composmentis

3. Tidak ada dispnea/orthopnea

4. Batuk berkurang

5. Nyeri berkurang

6. Inkontinensia urin teratasi

7. Konstipasi berkurang

8. Tidak ada tanda-tanda infeksi

9. Kecemasan pasien berkurang

10. Mobilitas fisik meningkat

96

Logo CATATAN PERKEMBANGAN

PASIEN TERINTEGRASI Nama : Ny.M

Tgl lahir : 31-12-1942 L/( P )

No. RM : 238756 Ruangan : Cermai Lembar ke :

Tgl Jam Profesi CATATAN PERKEMBANGAN S (Subyective) O (Obyective) A (Assesment) P (Planing)

Nama dan

paraf 2/5/19 12.10 Perawat S : Pasien mengeluh lemas dan sesak


E4 V5 M6, S: 36O C, N: 76


25 x/mnt






salmeterol sesuai

2/5/19 18.00 Perawat S : Pasien mengeluh sesak dan lemas


E4 V5 M6, S: 36O C, N: 76


25 x/mnt






salmeterol sesuai

3/5/19 06.30 Perawat S : Pasien mengeluh lemas


E4 V5 M6, S: 36O C, N: 80


24 x/mnt






salmeterol sesuai



E4 V5 M6, S: 36O C, N: 88


24 x/mnt





97


salmeterol sesuai 3/5/19 18.00 Perawat S : Pasien mengeluh sesak


E4 V5 M6, S: 36O C, N: 80


25 x/mnt






salmeterol sesuai

4/5/19 06.00 Perawat S : Pasien mengeluh sesak dan lemas


E4 V5 M6, S: 36O C, N: 80


25 x/mnt






salmeterol sesuai

4/5/19 12.00 Perawat S : Pasien mengeluh sesak


E4 V5 M6, S: 36O C, N: 78


25 x/mnt






salmeterol sesuai



E4 V5 M6, S: 36O C, N: 76


24 x/mnt





- Mengolaborasi dalam pemberian salmeterol sesuai



E4 V5 M6, S: 36O C, N: 76


22 x/mnt

98






salmeterol sesuai 6/5/19 08.00 Perawat S : Pasien mengeluh sesak dan lemas


E4 V5 M6, S: 36O C, N: 71


22 x/mnt






salmeterol sesuai

lampiran 1repository.poltekkes-denpasar.ac.id/4944/9/lampiran... · 2020. 7. 8. · judul...

Documents