lampiran 1 surat nomor b-205/bps/2310/03/2021

Lampiran 1 surat nomor B-205/BPS/2310/03/2021

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Tempat, Tanggal Lahir

4 Pangkat/Golongan ruang TMT:

5 Jabatan Saat ini

6 Alamat Rumah

7 Telp rumah

8 Nomor HP

9 Alamat e-mail

10 Akun sosial media 1. facebook : 2. instagram : 3. twitter : 4. dst….

11 Hobi

12 Kemampuan berbahasa Inggris

II. RIWAYAT JABATAN

1. Jabatan/pekerjaan Yang Pernah dan Sedang Diemban

(termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat anda bekerja)

No Jabatan Tupoksi Rentang Waktu

Instansi

1

2

3 dst ……..

2. Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan

(diisi penugasan dalam 10 tahun terakhir, termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat anda bekerja)

No Penugasan Tupoksi Rentang Waktu

Instansi

1

2

3 dst …..

3. Penugasan sebagai Pengelola Anggaran

Pas foto 4X6

(diisi penugasan sebagai KPA, PPK,PPBJ, PPSPM dalam 10 tahun terakhir)

No Jabatan No. SK Rentang Waktu

Instansi/Satuan Kerja

1

2

3 dst …..

III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN, DAN PENGHARGAAN

1. Pendidikan Formal

No Jenjang

Sekolah/Akademi/

Perguruan Tinggi (termasuk jurusan)

Tahun Lulus

Kota/Negara Penghargaan yang

didapat

1 D4/S1

2 S2

3 S3

2. Pendidikan dan Pelatihan Yang Pernah Diikuti

No Nama Pendidikan

dan Latihan Penyelenggara/Kota Lama Diklat Sertifikasi

1

2

3 dst….

3. Penghargaan Yang Diperoleh

No Jenis Penghargaan Diberikan Oleh Tahun

1

2

3 dst …

IV. PENGALAMAN

1. Daftar kegiatan/organisasi yang pernah/sedang diikuti

No Nama Kegiatan/Organisasi Sebagai Rentang Waktu

Uraian Singkat Kegiatan/Organisasi

1

2

3 dst….

2. Pengalaman Penugasan ke Luar Negeri / Seminar Internasional

No Negara Tujuan Dalam Rangka

Rentang Waktu

Yang Menugaskan

1

2

3 dst….

3. Pengalaman Mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi

No Jenis Seleksi Terbuka/Formasi

jabatan Pada Instansi Tahun Sampai Dengan Tahapan

1

2

3 dst….

V. RIWAYAT KESEHATAN

No Jenis Penyakit Terindikasi sejak Tahun

Keterangan/tindakan

1

2

3 dst….

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

No Nama Tempat Lahir

Tanggal

Lahir

Tanggal

Menikah

Pekerjaan Keterangan

1

2

2. Anak

No Nama Tempat

Lahir

Tanggal Lahir

Tanggal

Menikah

Pekerjaan Keterangan

1

2

3 dst….

VII. KETERANGAN/INFORMASI LAIN

Demikian Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab.

………………., ……………. 2021

Yang Membuat Daftar Riwayat Hidup,

…………………………………… NIP. …………………….…………


FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI TERBUKA

JABATAN PIMPINAN TINGGI PADA BADAN PUSAT STATISTIK

Nama Lengkap :

NIP :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan terakhir :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tanggal lahir :

Alamat Lengkap :

Telepon/HP :

Jabatan lowong yang dilamar :

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen

persyaratan yang ditentukan.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

………………………………

NIP. ……………………………….


SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

NIP :


Jabatan saat ini :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang sekurang-kurangnya

dalam periode 5 (lima) tahun terakhir atau tingkat berat sekurang-kurangnya

dalam periode 10 (sepuluh) tahun terakhir dan bukan hukuman disiplin

terkait korupsi dan mempermalukan instansi;

2. Tidak sedang dalam proses penyelesaian pelanggaran disiplin tingkat sedang

atau berat dan;

3. Tidak sedang tersangkut kasus pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia

dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang

diambil oleh Panitia Seleksi, apabila pernyataan saya ini tidak benar.

……………………,……………2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai

Rp. 10.000

……………………………..

NIP …………………………………


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :


Jabatan saat ini :

Alamat :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki afiliasi dan/atau

menjadi anggota partai politik atau tidak pernah menjadi calon anggota legislatif dari

partai politik

Surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka

mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi

……….. formasi jabatan ………… Badan Pusat Statistik tahun 2021

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar‐benarnya.

…………………….., …………… 2021

Yang Membuat Pernyataan

……………………………….

NIP. ………………………………….

Meterai

10.000


PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda di bawah ini:

Nama :

NIP :


Tempat/Tanggal Lahir :

Jabatan saat ini :

Alamat :

Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi ……… formasi

Jabatan ………………., dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada Korupsi, Kolusi, dan

Nepotisme (KKN);

2. Tidak melakukan praktik KKN;

3. Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN dalam Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi ………… formasi

Jabatan ……. Badan Pusat Statistik;

4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Pengisian Jabatan

Pimpinan Tinggi ………… formasi Jabatan ………… Badan Pusat Statistik, yang

dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.

Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi

konsekuensinya.

…………., …………. 2021

Yang Membuat Pernyataan,

……………………

NIP. …………………….

Meterai

Rp. 10.000,-


SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

MENGIKUTI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI

PADA BADAN PUSAT STATISTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

Selaku pejabat pimpinan tinggi atasan langsung dari pegawai yang bernama:

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan persetujuan kepada pegawai

tersebut untuk mengikuti seleksi terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi ……

formasi jabatan ………. Badan Pusat Statistik Tahun 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

……………………,…. …………. 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai

Rp. 10.000,-

……………………………………………

NIP. …………………………….………

lampiran 1 surat nomor b-205/bps/2310/03/2021

Documents