lampiran 1 - repository poltekkes kendari
TRANSCRIPT
Lampiran 1:
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada :
Yth. Saudara(i) Responden
Di-
Tempat
Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir di Program Studi D III
Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kendari, Maka Saya:
Nama : AHMAD IBRAH
NIM : P00320016002
Sebagai Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Kendari Program Studi D III
Keperawatan, Akan melakukan penelitian dengan judul “Asuhan Keperawatan
Pada Pasien Post Operasi Apendisitis Dalam Pemenuhan Kebutuhan
Aktivitas”.
Sehubungan dengan hal itu, saya mohon kesediaan saudara(i) untuk
berkenan menjadi subyek penelitian. Identitas dan informasi yang berkaitan dengan
saudara(i) dirahasiakan oleh peneliti. Atas partisipasi dan dukungannya
disampaikan terimakasih
Kendari, Juni 2019
Hormat Saya,
AHMAD IBRAH
Lampiran : 2
LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
MENJADI SUBJEK PENELITIAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Aamat :
Setelah mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan serta memahami
studi kasus yang akan dilaksanakan dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN POST OPERASI APENDISITIS DALAM PEMENUHAN
KEBUTUHAN AKTIVITAS”, dengan ini menyatakan bersedia untuk berperan
serta menjadi subyek penelitian dan bersedia melakukan terapi sesuai data yang
diperlukan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Yang Membuat Surat Pernyataan
Lampiran 3:
INSTRUMEN PENELITIAN
PENILAIAN KEMAMPUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS
a. Petunjuk penggunaan intrumen :
Pernyataan di bawah Berisi Kemampuan Aktivitas Klien Post Operasi
Appendisitis, Kuisioner ini terdiri dari 2 item, yaitu Kinerja Transfer & Bergerak
dengan Mudah. Masing-masing item tersebut terdiri dari pertaanyaan yang
menilai kemampuan klien untuk Baring, Duduk, dan Berdiri.
Isilah kuisioner sesuai kondisi saat dikaji.
Petunjuk pengisian kuisioner Untuk menilai intrumen
Isilah kuisioner dengan petunjuk pengisian instrument untuk
1. Kinerja Transfer :
Beri nilai 0, Jika klien dapat melakukan aktivtas dengan bantuan/tidak
melakukan dengan mandiri atau tidak melakukan sama sekali.
Beri nilai 1, Jika klien dapat melakukan aktivitas dengan mandiri/tanpa bantuan.
2. Bergerak Dengan Mudah :
Beri nilai 3, Jika klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri dan tanpa
bantuan sama sekalai baik oleh peneliti ataupun keluarga klien
Beri nilai 2, Jika klien dapat melakukan bantuan peneliti/keluarga
Beri nilai 1, Jika klien tidak dapat melakukan sama sekali tindakan yang
diberikan.
b. Instrument penelitian
1. penilaian hari ke 1
Nama : Jenis Kelamin : Tanggal :
Umur : Pekerjaan :
Penilaian
Hari ke-
dan
Tanggal
Kemampuan Melakukan Aktivitas
Kinerja Transfer Bergerak Dengan Mudah
Aktivitas
Dapat
Melak
ukan
Tidak
Dapat
Melak
ukan
Skor Aktivitas Skor
Kete
rang
an
1. Berbaring
a. Berpindah
posisi di
tempat tidur
b. Merubah
posisi
(terlentang,
miring
kanan/mirin
g kiri)
1
0
1. Berbaring
a. Berpindah
posisi di
tempat tidur
b. Merubah
posisi
(terlentang,
miring
kanan/miring
kiri)
3
2
Total :
Keterangan pada penilaian kinerja transfer : Skor 0 : Jika target dapat dilakukan tetapi dengan bantuan Skor 1 : jika target dapat di lakukan dengan mandiri
Keterangan pada penilaian bergerak dengan mudah :
skor 1 : Tidak dapat melakukan.
skor 2 : Dapat melakukan dengan bantuan.
skor 3 : Dapat melakukan sendiri dengan mandiri.
2. Penilaian hari ke 2
Nama : Jenis Kelamin : Tanggal :
Umur : Pekerjaan :
Penilaian
Hari ke-
dan
Tanggal
Kemampuan Melakukan Aktivitas
Kinerja Transfer Bergerak Dengan Mudah
Aktivitas
Dapat
Melak
ukan
Tidak
Dapat
Melak
ukan
Skor Aktivitas Skor
Kete
rang
an
1. Berbaring
c. Berpindah
posisi di
tempat tidur
d. Merubah
posisi
(terlentang,
miring
kanan/mirin
g kiri)
1
1
1.Berbaring
c. Berpindah
posisi di
tempat tidur
d. Merubah
posisi
(terlentang,
miring
kanan/miring
kiri)
3
2
2.Duduk
a. Berbaring ke
posisi
duduk
b.Posisi duduk
ke posisi
berbaring
0
1
2.Duduk
a. Perbaring ke
posisi duduk
b.Posisi duduk
ke posisi
berbaring
2
3
Keterangan pada penilaian kinerja transfer : Skor 0 : Jika target dapat dilakukan tetapi dengan bantuan Skor 1 : jika target dapat di lakukan dengan mandiri
Keterangan pada penilaian bergerak dengan mudah :
skor 1 : Tidak dapat melakukan.
skor 2 : Dapat melakukan dengan bantuan.
skor 3 : Dapat melakukan sendiri dengan mandiri
3. Penilaian hari ke 3
Nama : Jenis Kelamin : Tanggal :
Umur : Pekerjaan :
Penilaian
Hari ke-
dan
Tanggal
Kemampuan Melakukan Aktivitas
Kinerja Transfer Bergerak Dengan Mudah
Aktivitas
Dapat
Melak
ukan
Tidak
Dapat
Melak
ukan
Skor Aktivitas Skor Keter
angan
1.Berbaring
a. Berpindah
posisi di
tempat tidur
b. Merubah
posisi
(terlentang,
miring
kanan/miring
kiri)
1
1
1.Berbaring
a. Berpindah
posisi di
tempat tidur
b.Merubah
posisi
(terlentang,
miring
kanan/miring
kiri)
3
3
2.Duduk
a. Berbaring ke
posisi duduk
b.Posisi duduk ke
posisi
berbaring
1
4. Duduk
a. Perbaring ke
posisi duduk
b.Posisi duduk
ke posisi
berbaring
3
3
5. Berdiri
a. Posisi duduk
ke berdiri
b, Posisi berdiri
ke duduk
1
1
3.Berdiri
a. Posisi duduk
ke berdiri
b. Posisi berdiri
ke duduk
3
3
Total :
Keterangan pada penilaian kinerja transfer : Skor 0 : Jika target dapat dilakukan tetapi dengan bantuan Skor 1 : jika target dapat di lakukan dengan mandiri
Keterangan pada penilaian bergerak dengan mudah :
skor 1 : Tidak dapat melakukan.
skor 2 : Dapat melakukan dengan bantuan.
skor 3 : Dapat melakukan sendiri dengan mandiri.
Lampiran 4:
IZIN PENGAMBILAN DATA AWAL
Lampiran 5 :
SURAT KETERANGAN BEBAS ADMINISTRASI
Lampiran 6:
SURAT KETERANGAN BEBAS PUSTAKA
Lampiran 7:
IZIN PENELITIAN DARI POLTEKKES KEMENKES KENDARI
Lampiran 8:
IZIN PENELITIAN DARI BADAN LITBANG KOTA KENDARI
Lampiran 9:
SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN PENELITIAN
Lampiran 10 :
SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN PENELITIAN
DOKUMENTASI
Hari 1 : Berpindah Posisi Di Tempat Tidur
Hari ke 2 : Posisi Berbaring Ke Duduk
Hari ke 3 : Berdiri Dan Berjalan