Lampiran 1.

RENCANA ANGGARAN PENELITIAN

No. Kegiatan Vol Satuan Harga satuan Total

1. Penyusunan proposal

a. Cetak revisi proposal 4 bendel Rp. 15.000 Rp. 60.000

b. Penggandaan proposal 4 bendel Rp. 15.000 Rp. 60.000

2. Perizinan studi pendahuluan 1 Buah Rp. 15.000 Rp. 15.000

3. Transport peneliti 5 Liter Rp. 8.000 Rp. 40.000

4.

`

ATK

a. Kertas 2 Rim Rp. 40.000 Rp. 80.000

b. Tinta printer 1 Buah Rp. 60.000 Rp. 60.000

5 Souvenir untuk responden 39 buah Rp. 3.000 Rp. 117.000

6 Pengadaan laporan KTI 2 Paket Rp. 100.000 Rp. 200.000

7 Penggandaan KTI

Cetak revisian KTI 4 buah Rp. 50.000 Rp. 200.000

Jilid KTI 5 buah Rp. 25.000 Rp. 125.000

CD 2 buah Rp. 7.500 Rp 15.000

TOTAL Rp. 972.000

Lampiran 2.

JADWAL PENELITIAN KARYA TULIS ILMIAH TAHUN 2017

NO KEGIATAN

WAKTU

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1. Penyusunan Proposal

KTI

2. Seminar Proposal KTI

3. Revisi Proposal KTI

4. Perijinan Penelitian

5. Persiapan Penelitian

6. Pelaksanaan Penelitian

7. Pengolahan Data

8. Laporan KTI

9. Sidang KTI

10. Revisi laporan KTI

Yogyakarta, Juli 2017

Peneliti

Lampiran 3.

PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

(PSP)

1. Saya adalah Khoirunnissa Nur Islamy berasal dari Poltekkes Kemenkes Yogyakarta D-III

Keperawatan dengan ini meminta anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam

penelitian saya yang berjudul “Gambaran Tingkat Kecemasan Keluarga Dengan Salah

Satu Anggota Keluarga Penderita Stroke Di Wilayah Kerja Puskesmas Godean I”.

2. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran tingkat kecemasan keluarga

dengan salah satu anggota keluarga penderita stroke di wilayah kerja Puskesmas Godean I

Yogyakarta tahun 2017.

3. Penelitian ini dapat memberi manfaat yaitu memberikan gambaran tingkat kecemasan

keluarga dengan salah satu anggota keluarga penderita stroke di wilayah kerja Puskesmas

Godean I.

4. Penelitian ini akan berlangsung selama bulan Maret 2017 sampai dengan April 2017 dan

kami akan memberikan kompensasi kepada anda berupa mangkuk.

5. Sampel penelitian yaitu keluarga yang merawat anggota keluarga dengan stroke di

wilayah Kerja Puskesmas Godean I dimana terdiri dari empat desa yaitu Desa Sidoluhur,

Desa Sidomoyo, Desa Sidomulyo dan Desa Sidoagung. Teknik pengambilan sampel

dengan cara total sampling.

6. Prosedur pengambilan bahan penelitian/data dengan cara survey atau mendatangi

langsung kerumah responden. Cara ini mungkin menyebabkan ketidak nyamanan yaitu

menyita 30 menit waktu responden tetapi anda tidak perlu khawatir karena peneliti

memberikan kompensasi berupa mangkuk.

7. Keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda pada penelitian ini adalah

menambah pengetahuan anda tentang gambaran tingkat kecemasan keluarga dengan salah

satu anggota keluarga penderita stroke.

8. Partisipasi anda bersifat sukarela, tidak ada paksaan, dan anda bisa sewaktu-waktu

mengundurkan diri dari penelitian ini.

9. Nama dan jati diri anda akan tetap dirahasiakan. Bila ada hal-hal yang belum jelas, anda

dapat menghubungi Khoirunnissa Nur Islamy dengan nomor telepon 087838505502.

Peneliti

Khoirunnissa Nur Islamy

NIM. P07120114018

Lampiran 4.

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yth.

Calon Responden Penelitian

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Khoirunnissa Nur Islamy

NIM : P07120114018

Pendidikan : DIII Keperawatan Poltekkes Yogyakarta

Sehubungan dengan penelitian yang akan saya lakukan dengan judul “Gambaran

Tingkat Kecemasan Keluarga dengan Salah Satu Anggota Keluarga Penderita Stroke Di

Wilayah Kerja Puskesmas Godean I” sebagai persyaratan mencapai derajat DIII

Keperawatan, maka memohon kesediaan ibu/bapak untuk menjadi responden pada penelitian

ini dengan mengisi kuesioner yang telah saya siapkan dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan

keadaan anda. Saya akan menjaga kerahasiaan atas semua informasi yang didapat dan data ini

akan digunakan untuk kepentingan penelitian semata.

Sebagai bukti kesediaan menjadi responden dalam penelitian ini, saya mohon

kesediaan anda untuk mengisi dan menandatangani lembar persetujuan yang telah saya

siapkan.

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kesediaan Ibu/bapak, saya ucapkan

terima kasih.

Yogyakarta, 2017

Peneliti

Khoirunnissa Nur Islamy

Lampiran 4.

LEMBAR KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (boleh inisial) : .…………………………………………..

Umur : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mendapat penjelasan mengenai

tujuan, manfaat dan prosedur dari penelitian berjudul “Gambaran Tingkat Kecemasan

Keluarga dengan Salah Satu Anggota Keluarga Penderita Stroke Di Wilayah Kerja

Puskesmas Godean I”.

Selanjutnya saya dengan ikhlas dan sukarela menyatakan ikut serta dalam penelitian

ini sebagai responden dan saya berhak untuk mengundurkan diri apabila terdapat suatu hal

yang merugikan saya.

Demikian persetujuan kesediaan menjadi responden ini saya buat dengan sebenar-

benarnya dan tanpa paksaan pihak manapun.

Responden,

Lampiran 5.

KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN TINGKAT KECEMASAN KELUARGA DENGAN SALAH SATU

ANGOOTA KELUARGA PENDERITA STROKE DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS GODEAN I

Petunjuk Pengisian

1. Bacalah pernyataan di bawah ini dengan teliti dan beri tanda √ pada kolom yang

anda pilih

2. Isilah identitas diri anda di kolom yang telah disediakan

3. Jika pernyataan dibawah sesuai dengan yang anda rasakan, beri tanda √ pada

kolom Ya

4. Jika pernyataan dibawah tidak sesuai dengan yang anda rasakan, beri tanda √ pada

kolom Tidak

5. Kuesioner yang telah diisi, mohon dikembalikan segera kepada peneliti

Terima kasih dan selamat mengisi

A. Identitas

Nama (inisial) :

Usia : tahun

Jenis Kelamin : ( ) perempuan ( ) laki-laki

Pekerjaan :

Pendidikan terakhir : ( ) tidak sekolah ( ) SMA

( ) SD ( ) DI/DII/DIII

( ) SMP ( ) S1/S2/S3

Hubungan dengan pasien :

Lama menderita stroke :

Bentuk keluarga : ( ) inti ( ) tunggal

( ) besar ( ) bersama

( ) campuran

Biaya perawatan : ( ) UMUM ( ) BPJS

B. Kuesioner

No. Pernyataan Ya Tidak

1. Saya merasakan firasat buruk terhadap klien/

penderita sehingga saya merasa takut

2. Saya mudah tersinggung jika ada yang

menanyakan kondisi klien/penderita

3. Saya sering merasa lesu dan tidak bisa istirahat

dengan tenang saat merawat klien/penderita

4. Saya sering gelisah dan mudah menangis jika

memikirkan kondisi klien/penderita

5. Saya merasa gelisah dan mudah terkejut jika

mendengar kondisi klien/penderita memburuk

6. Saya merasa takut pada orang banyak dan orang

asing

7. Saya merasa takut jika ditinggal sendirian dengan

klien/penderita

8. Saya sering mengalami mimpi buruk dan

terbangun di malam hari

9. Saya merasa tidur tidak nyenyak dan lesu saat

bangun

10. Saya merasa sedih jika memikirkan kondisi

klien/penderita

11. Perasaan saya sering berubah-ubah saat bersama

dengan klien/penderita

12. Saya merasa kaku pada otot saya

13. Saya merasa lemas dan penglihatan kabur

14. Saya sering merasa berdebar-debar dan nyeri dada

15. Saya merasa nyeri perut saat sebelum/sesudah

makan

16. Saya merasa mual dan muntah

17. Saya terkadang merasa sulit buang air besar

18. Berat badan saya menurun

19. Haid saya tidak teratur

20. Saya sering merasa pusing dan mudah berkeringat

Lampiran 6.

KUNCI JAWABAN

1. Responden membaca pernyataan yang tertera pada kuesioner dengan teliti dan

memberi tanda √ pada kolom yang responden pilih

2. Responden mengisi identitas diri di kolom yang telah disediakan

3. Jika pernyataan dibawah sesuai dengan yang responden rasakan, responden memberi

tanda √ pada kolom Ya

4. Jika pernyataan dibawah tidak sesuai dengan yang responden rasakan, responden

memberi tanda √ pada kolom Tidak

5. Kuesioner yang telah diisi, responden kembalikan segera kepada peneliti

6. Kategori jawaban :

<14 : tidak ada kecemasan

14-20 : kecemasan ringan

21-27 : kecemasan sedang

28-41 : kecemasan berat

42-56 : panik

7. Penilaian

Aspek yang diteliti Nomor soal Jumlah soal Skor penilaian

(Ya)

Gejala perasaan cemas 1, 2 2 8

Gejala ketegangan 3,4,5 3 12

Gejala ketakutan 6,7 2 4

Gejala gangguan tidur 8,9 2 8

Perasaan murung 10,11 2 4

Gejala gangguan fisik 12 1 1

Gejala gangguan

sensorik 13 1 1

Gejala gangguan

kardiovaskuler 14 1 2

Gejala gangguan

pernapasan 15 1 2

Gejala gangguan

pencernaan 16,17,18 3 12

Gejala gangguan tingkah

laku 19 1 1

Gejala gangguan

autonom 20 1 1

Total 20 56

Lampiran 7.

Lampiran 8.

Lampiran 9.