PEMERINTAH KABUPATEN BIREUENGAMPONG PULO KITONKECAMATAN KOTA JUANG KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / /SKU/ /201Geuchiek Gampong Pulo Kiton Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen, dengan Ini menerangkan:

Nama: FERRI YANTO, SE., MM Pekerjaan: Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Alamat: Jln. Meunasah Gp. Pulo Kiton Kec. Kota Juang Kab. Bireuen Agama: IslamBenar yang tersebut namanya di atas mempunyai usaha Warnet Nama usaha FENPIT TECHNOLOGY yang berlokasi di Gampong Pulo Kiton Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen dan usaha tersebut sudah berjalan sampai dengan sekarang.Demikian Surat Keterangan Tempat Usaha ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bireuen, 21 April 2014Geuchiek Gampong Pulo Kiton,( JAILANI M. NAMSA )PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG PULO KITONKECAMATAN KOTA JUANG KABUPATEN BIREUEN

SURAT PERNYATAAN LINGKUNGAN Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah pemilik tanah/bangunan disekitar Usaha Warnet FenPit Technology terletak di Gampong Pulo Kiton Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen.Dengan ini menyatakan bahwa di pihak kami tidak menaruh keberatan atas didirikanya Usaha Warnet FenPit Technology tersebut, dan apabila menjalankan usahanya terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, kami melakukan musyawarah dan mufakat.Demikian surat ini kami buat dengan tidak ada paksaan dari manapun, untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.Yang membuat pernyataan : Sebelah Utara berbatasan denganJalan Meunasah Pulo Kiton

Sebelah Selatan berbatasan dengan Rumah Marhayati Ali (. .) Sebelah Timur berbatasan dengan Jalan Meunasah Pulo Kiton Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah Tarmizi

(. .)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMILIK TANAH / BANGUNANSaya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama

: HASRUL UMRITempat/Tgl. Lahir: Bireuen Meunasah Dayah, 31 - 12 - 1982Pekerjaan

: PedagangAlamat

: Gampong Bireuen Meunasah Dayah Kecamatan Kota JuangDengan ini saya menyetujui dan tidak menaruh keberatan untuk membuat surat perizinan atas tanah/ bangunan milik saya, yang terletak di Gampong Meunasah Dayah atas nama Hasrul Umri.Demikian Surat Pernyataan Persetujuan ini saya buat untuk dipergunkan sebagaimana mestinya.

Formulir Permohonan Izin Gangguan/Hinder Ordonantie (HO) Baru

Nomor :............................

Bireuen, ____________________

Kepada Yth,

Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu

Satu Pintu (KP2TSP) Kabupaten Bireuen

di

T e m p a tDengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Direktur)/Penanggung Jawab/

Pemilik

: ___________________________________

Alamat/Tempat Tinggal: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Pekerjaan

: ______________________________ No. Tel./HP : ___________________________

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Gangguan/Hinder Ordonantie (HO) sebagaimana diatur dalam Qanun Kabupaten Bireuen Nomor 14 Tahun 2011, dengan keterangan sebagai berikut :

Nama Usaha

: __________________________________

Alamat Tempat Usaha: Jalan/Dusun: _____________________________________________________

Gampong: _____________________________________________________

Kecamatan: _____________________________________ Kabupaten Bireuen

Jenis Usaha

: ____________________________________________________________________

Luas Tempat Usaha: _________ X _________ = _________________ Meter2

Status Tanah / Bangunan: _______________________________________

Utara berbatas dengan: _____________________________________________________________

Selatan berbatas dengan: _____________________________________________________________

Timur berbatas dengan: _____________________________________________________________

Barat berbatas dengan: _____________________________________________________________

NPWPD/NPWRD

: __________________________

Status Surat Izin

: Baru

Perubahan

Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan :

1. Pas Photo terbaru berwarna pemilik usaha, ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;2. Foto Copy Sertifikat atau kepemilikan/penguasaan tanah dan/atau bangunan yang sah sebagai lokasi tempat usaha;

3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

4. Foto Copy Akte pendirian usaha bagi yang berbadan Hukum;

5. Asli dan Foto Copy tanda bukti lunas Pajak Bumi Bangunan (PBB) tahun berjalan;

6. Asli dan Foto Copy tanda lunas Retribusi Persampahan;

7. NPWPD / NPWRD;

8. Sket lokasi yang disahkan oleh Geuchik setempat;

9. Surat pernyataan gudang yang disahkan oleh Geuchik setempat (khusus untuk Kilang Padi);10. Surat pernyataan persetujuan dan tidak keberatan dari pemilik tanah/bangunan (apabila tempat usaha bukan milik sendiri);11. Surat pernyataan tidak keberatan dari warga (tetangga) yang berdiam disekitar tempat usaha;12. Surat keterangan domisili tempat usaha dari Geuchik setempat;13. Surat pernyataan pemohon izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan;dan14. Dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) / Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) / Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) / Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL).Demikian permohonan ini dibuat dengan keterangan yang sebenar-benarnya

Pemohon,

________________________

SURAT KETERANGAN SEWA MENYEWA Yang bertanda tangan dibawah ini adalah masing-masing:

1. Nama

: BAHARUDDINUmur

: Tahun

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Gampong Bireuen Meunasah Dayah Kecamatan Kota Juang

Kabupaten BireuenSelanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama

: NASRUDDINPekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Gampong Geudong-Geudong Kecamatan Kota Juang

Kabupaten BireuenSelanjutnya disebut Pihak Kedua

Bahwa benar Pihak pertama memberi sewa pakai sebidang tanah dan bangunan yang beralamat di jalan Cut Nyak Dhien Gampong Bandar Bireuen Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen Kepada Pihak kedua untuk membuka sebuah usaha Jualan Pakan Ternak dengan Nama Usaha TOKO BRAVO INDAH

Demikian Surat Keterangan Sewa Menyewa ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dengan catatan tidak dibenarkan Pihak Kedua untuk dijual fisik tanah dan di anggunankan pada Bank tanpa pengetahuan Pihak Pertama.

Pihak Pertama

Pihak Kedua

ASMADANI NASRUDDIN

Sket Lokasi

Bireuen, 21 April 2014

Geuchiek Gampong Pulo Kiton

JAILANI M. NAMSA

Materai

Rp. 6.000,-

Bireuen, 12 November 2013

Yang membuat pernyataan

(______________________)

Mengetahui,

Geuchiek Gampong Bandar Bireuen

ADNAN ADAM

.................................., - -20

Geuchiek Gampong,

____________________________

Materai

Rp. 6.000,-

RP.6.000